FEDERACIÓN BOLIVIANA DE CICLISMO

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA 2023

FECHA DE SOLICITUD: 15/08/2023

CATEGORÍA O FUNCIÓN: SUB 5 SIN PEDALES

UCI ID: __ ____________

1. MODALIDAD:
(Marque con una X su especialidad)
RUTA: PISTA: MTB: X BMX: PÓ LIZA DE SEGURO/EMPRESA: API-LP-
000678-00-2023/ NACIONAL SEGUROS

2. DATOS PERSONALES:
Apellido: VILCA LOZANO Nombre: CARLOS FELIPE
Nº CI: 16396918 Lugar de expedició n: TARIJA
Fecha de Nacimiento: 22 De Octubre De Lugar de nacimiento: TARIJA
2019
G.S. RH: “O” RH + Género: MASCULINO Nacionalidad: BOLIVIANA
Email: gabrielalozano177@gmail.com Celular: 75184522
Direcció n de Residencia: CALLE FINAL TAPIETI BARRIO SAN FRANCISCO
Teléfono: 75184522 Municipio: GRAN CHACO Ciudad: YACUIBA
Departamento: TARIJA País: BOLIVIA

¿Le ha sido otorgada una licencia por otra Federació n Nacional? En caso afirmativo precisar
por cual: ______________

2.1. DATOS DEL TUTOR LEGAL y/o DATOS PARA REFERENCIA: (llenar todos menores y
mayores
Apellidos: LOZANO ACOSTA Nombre: WENDY GABRIELA
Nº CI: 7256116 Lugar de expedició n: TARIJA
Email: gabrielalozano177@gmail.com Celular: 75184522

3. CLUB DEPORTIVO:
Nombre: CLUB CICLISMO LAPACHO
Direcció n: Calle Santa Cruz Esq. Teléfono: 75309542
Cochabamba
Técnico: JOSE E. BUSTAMANTE MAIRE Asociació n: Asociació n Municipal De
Ciclismo Yacuiba

4. EQUIPO:
Nacional: Continental: Profesional: Pro Tur:

___________________________________ ____________________________________________
 FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DEL CLUB DEPORTIVO

_____________________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO DE LA ASOCIACIÓN DEPARTAMENTAL DE CICLISMO

ADJUNTAR COPIA DE A PÓLIZA DEL SEGURO

(Requisito indispensable para la solicitud)

 Si la póliza de seguro vence en marzo del 2023, deberán solicitar la

renovación de la misma)