CENTRO DE ATENCION A LAS ADICCIONES

AD 24 HORAS “UN NUEVO AMANECER”

Calle. Tlatepexe, Metztitlán, Hgo,
Mpio. Metztitlán Hidalgo Tel: 7713037021

SOLICITUD Y AUTORIZACION DE TRASLADO

Yo Sr. (A) ______________________________________________

De Parentesco___________________________________________
Otorgo mi total y completa autorización, para que sea trasladado (a)
El Sr. (a) ______________________________________________________
Que se encuentra intoxicado (a) por Alcohol ( ) Drogas ( ). Solicito a esta Casa de Recuperación,
donde se le proporcionarán las atenciones necesarias para su desintoxicación y proceso de recuperación.

La decisión de traslado, es bajo mi absoluta responsabilidad y hago constar, que en ningún momento he
sido presionado (a) en la toma de la misma, pues fundamental y personalmente, lo hago solicitando ayuda
y apoyo, para que mi familiar sea trasladado (a) de mi domicilio a esta Casa de Recuperación, ya que se
encuentra en estado de intoxicación y ratifico que las personas a las que me dirigí solicitando ayuda para
el traslado, lo realizan única y exclusivamente a solicitud mía y bajo mi total responsabilidad, dado que
por su estado de intoxicación presenta un alto grado de agresividad, pues en las condiciones mencionadas
no cuenta con plena capacidad de decisión y razonamiento.

Estoy conforme con la ayuda que se me brinda y consciente que esta acción solicitada por mí para ser
conducido (a) a la Casa de Recuperación, es únicamente con la finalidad de ayudarlo (a) y auxiliarlo (a)
en la recuperación de las adicciones que éste (a) padece y en ningún momento con la intención de
perjudicarlo (a) o de causarle daño alguno.

Por lo tanto, las personas portadoras de esta autorización no están cometiendo un acto de arbitrariedad, ya
que solo me brindan un servicio, solicitado y autorizado por mi.

En virtud de la presente solicitud y carta responsiva, firmada por:

_______________________________________________________ Nos reservamos el derecho de
ejercer las acciones pertinentes, sean éstas, penales, civiles o en las que la autoridad competente nos
faculte, en contra de aquellas personas que trataran de actuar con dolo, amenazas o cualquier otro acto
que pusiera en riesgo tanto la calidad moral de esta casa de recuperación, como la propia integridad física
de cualquiera de sus miembros.

Queda estipulado que el internamiento del adicto (a) dentro de esta Casa de Recuperación es de común
acuerdo, entre el mismo (a) y sus familiares. Por lo tanto, el familiar responsable cuyos datos y firma
quedan asentados en esta carta, será el que vigile y atienda todo lo relacionado con el traslado y estancia
de dicho familiar, la única que puede solicitar su salida una vez cumplidas las normas y requisitos de esta
Casa de Recuperación.
Dirección y origen de traslado: ______________________________________________

Colonia: __________________________ Delegación ___________________________

C. P. ________________________ Teléfono: _________________________________

Hora de inicio del traslado: _________________________________________________

Hora de llegada a esta casa de recuperación: ___________________________________

Observaciones del traslado:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Nombre y firma del familiar responsable del traslado y estancia:

Nombre Firma

Nombre y firma del testigo del traslado

Nombre Firma

Nombre y firma de los servidores que efectúan el traslado.

Nombre Firma

Sello de la Casa de Recuperación

Firma de quien recibe

 CENTRO DE ATENCION A LAS ADICCIONES
AD 24 HORAS “UN NUEVO AMANECER”

Calle. Tlatepexe, Metztitlán, Hgo,

Mpio. Metztitlán Hidalgo Tel: 7713037021

Ingreso y Recepción del Usuario Registro No:

INFORMACION PERSONAL DEL USUARIO

Nombre: Ocupación:
Fecha de Ingreso: Hora de Ingreso:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Edad: Estado Civil:
DOMICILIO DEL USUARIO

Calle: No. Ext. No. Int.

Colonia: Delegación: C.P.
Teléfonos: Casa: Oficina: Celular:
CONDICIONES FISICAS, DE SALUD Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS OBSERVADAS Y DECLARADAS EN EL INGRESO

Hematomas: ( Si ) ( No ) Cicatrices ( Si ) ( No ) Heridas ( Si ) ( No )

Golpes ( Si ) ( No ) Tatuajes ( Si ) ( No ) Fracturas ( Si ) ( No )
Si presenta alguna lesión, menciones en qué parte del cuerpo y cómo ocurrió:

Fecha y sitio en donde se ocasionó o le ocasionaron las lesiones:

Le están o han sido administrados medicamentos, por prescripción médica. ( Si ) ( No )

Si la respuesta es afirmativa, mencione el tipo de medicamentos:

Se están entregando los medicamentos a esta institución: ( Si ) ( No )

Se está dejando la receta médica o copia de dicha receta: ( Si) ( No )
Es alérgico (a) a algún medicamento o alimento: ( Si ) ( No )
Mencione cuales:

Padece algún tipo de enfermedad crónica: ( Si ) ( No )

Mencione cuales:

Si es del sexo femenino la persona que se recibe para internamiento; Mencione si está embarazada
( Si ) ( No ) Mencione las condiciones y el tiempo de embarazo:
Alto riesgo: ( ) Normal: ( ) Tiempo:
INFORMACION COMPLEMENTARIA DEL USUARIO

Tuvo o tiene problemas de carácter legal: ( Si ) ( No )

Mencione cuales:
El traslado proviene de:
Es adicto (a) a: Alcohol: ( ) Drogas ( ) Consumidor Mixto ( )
Al momento de su ingreso en esta Institución se encuentra:
Drogado: ( ) Alcoholizado ( ) Ambos ( ) Sobrio ( )
Fue presentado (a) por:
 INFORMACION DEL RESPONSABLE DIRECTO DE LA INTERNACION DURANTE LA ESTANCIA DEL USUARIO

Nombre: Ocupación:
Fecha de Ingreso: Hora de ingreso:
Edad: Estado Civil:
Quien acredita su responsabilidad con credencial Tipo: No. Clave:
Y que declara tener el siguiente parentesco con el usuario:
Mismo que acredita con la siguiente documentación.
RELACIÓN DE PERTENENCIAS PERSONALES DEL USUARIO, QUE SE ENTREGAN AL
RESPONSABLE DIRECTO DE SU INTERNAMIENTO

Declaro bajo protesta de decir verdad, de que toda la información proporcionada por mi como
responsable directo tanto de su traslado, internamiento y tiempo que dure su estancia en este
Centro de Recuperación, es verídica y no tengo ninguna objeción de que la misma sea
corroborada. Asimismo, manifiesto reiteradamente que el Sr. o la Sra.
_______________________guarda el siguiente parentesco conmigo:
________________________________. Fue trasladado (a) a esta Casa estrictamente a petición
mía y bajo mi supervisión directa desde y durante su traslado hasta llegar e ingresarlo (a) a esta
casa, así como también quedo enterado (a) lo que se estipula en la carta correspondiente, lo que
me comprometo a cumplir en las condiciones de tiempo correspondiente y recibo también las
pertenencias personales que estipulan en esta carta de ingreso y recepción.

Enterado de la información descrita y una vez leída, la acepto en su totalidad con absoluta aceptación.
Por lo tanto, no habiendo inconveniente alguno firmo de conformidad.

NOTA: En caso de querer sacar a su familiar antes de los 90 días de estancia se le

cobrara $100 por día transcurrido dentro de la casa de recuperació n

Siendo (Horario)

Las: _______________________________
De: (fecha)

Día: ______________ Mes: ________________ Año: _________________

Acepto Responsable directo Responsable de la Casa

Nombre: _____________________ ____________________________

Firma: ___________________________ ____________________________

 CENTRO DE ATENCION A LAS ADICCIONES
A.D. 24 HORAS “UN NUEVO AMANECER”

Calle. Tlatepexe, Metztitlán, Hgo,

Mpio. Metztitlán Hidalgo Tel: 7713037021

CARTA RESPONSIVA

Fecha ______________________________ Registro No:___________

Por medio de la presente, yo ___________________________________ hago constar que solicito a esta Casa de
Recuperación, se me brinde la ayuda, para coadyuvar en el proceso de recuperación de
__________________________________________________________
Con el que guardo el siguiente parentesco ____________________________________
Ya que padece la adicción a _________________________________________________
Mismo que fue trasladado (a) desde mi domicilio y bajo mi completa supervisión, hasta esta Casa de Recuperación,
donde siempre se le brindó un trato respetuoso y en ningún momento se atentó en contra de su integridad ni física
ni moral.

Asimismo, estoy enterado (a) de las normas y condiciones requeridas para que sea aceptado (a) en esta Casa de
Recuperación, y me comprometo a asistir tanto a las visitas familiares programadas por esta Institución, como a las
juntas informativas que periódicamente se efectúan y que forman parte del proceso de recuperación de los usuarios,
además de asistir a los llamados imprevistos que se me hagan, ya que éstos serán siempre relacionados con dicha
recuperación. Me comprometo a que si en alguna ocasión por causas ajenas a mi voluntad, no me fuera posible
asistir a estos eventos, mandare en mi lugar a uno de mis familiares o persona de mi absoluta confianza, lo que
previamente comunicaré a esta Institución.

Por lo anterior manifiesto que el internamiento de ______________________________________

es por propia voluntad, tanto de él (ella) como de la mía, y rechazo de manera rotunda, que en este internamiento
existiera algún tipo de inducción o presión por parte de los responsables o de alguno de sus miembros. Por lo tanto,
los libero de antemano de cualquier tipo de responsabilidad futura de carácter civil, penal o de cualquier otra
índole, ya que ellos solo acudieron en atención a la solicitud de ayuda girada por mi.

Acepto responsable directo Usuario

Nombre: ______________________ Nombre: ______________________

______________________________ ______________________________

Firma: _________________________ Firma: _________________________

 CARTA RESPONSIVA PARA MENORES DE EDAD

Fecha: ___________________________ Registro No: _____________

Por medio de la presente, yo ____________________________________ hago constar que solicito a esta Casa de
Recuperación, se me brinde el apoyo para coadyuvar en el proceso de recuperación
de: _______________________________________________________________________
Con el que guardo el siguiente parentesco: _______________________________________
Y padece la adicción a: _______________________________________________________

Mismo que por ser menor de edad, requiere de la autorización de sus padres o tutores, por lo que otorgo mi total y
plena autorización, para que esta Casa de Recuperación, ejerza la custodia del mismo durante el tiempo que
permanezca en esta Casa, como parte de su proceso de recuperación y libero de cualquier responsabilidad,
presente, futura, civil, penal o de cualquier otra índole, que pudiera derivar debido a su minoría de edad o cualquier
situación de carácter diverso, que también pudiera presentarse durante la estancia.

Reitero que ___________________________________ se interna en esta Casa de Recuperación única y

exclusivamente a solicitud mía y que los integrantes y responsables de esta Casa de Recuperación, en ningún
momento han ejercido presión o inducción alguna, que pudiera influir en la toma de esta decisión, ya que la
recepción de personas para su internamiento se lleva a efecto solo si se cumple con los requisitos de solicitud
voluntaria, tanto del posible usuario como de los responsables directos de su internamiento.

Acepto Responsable directo: Responsable de la casa:

Nombre: _____________________ _____________________________

Firma: ________________________ _____________________________

 INFORMACION GENERAL Y CONDICIONES DEL USUARIO

Nombre: Edad: Sexo: ( M ) ( F )

Fecha de ingreso : Fecha de Egreso:

Concluyó su tratamiento:
Mejora notable y positiva con el tratamiento: ( Si ) ( No )
Fue requerido por autoridades judiciales: ( Si ) ( No )
Fue decisión del responsable directo de interrumpir su tratamiento: ( Si ) ( No )
Otras causas:
Estado físico, mental del usuario (a) al egresar de esta Casa
C
A R
T A
Manifiesto que en esta fecha he retirado de manera voluntaria, a:

De la misma forma, en que voluntariamente solicité su ingreso a esta casa de Recuperación, lo (a) retiro
de esta misma, por los motivos y condiciones descritas en esta carta de egreso. Por lo tanto, solo me resta
agradecer las atenciones prestadas tanto a mi familiar como a mi persona y ratifico que el trato que se le
brindó a mi familiar, fue siempre de respeto a su integridad, tanto físico, como moral, siempre objetiva y
dirigida al trato y atención de la adicción que mi familiar padece y por lo tanto a partir de esta fecha:
______________________________ libero a esta Casa de Recuperación, de cualquier responsabilidad
presente, futura o civil, penal o de cualquier otra índole, ya que reitero que el tiempo que mi familiar
permaneció en esta Institución, fue por voluntad y petición propia tanto de mi familiar como de la mía.
Por todo lo anterior no existe en lo absoluto alguna forma de reclamo, reproche e inconformidad, referente
al trato brindado durante la estancia de mi familiar y por lo tanto reconozco y firmo de conformidad esta
carta de egreso, reiterando mi agradecimiento a los integrantes y responsables de esta Casa de
Recuperación.

Responsable directo del internamiento Usuario

Nombre: ______________________ Nombre: ______________________
______________________________ ______________________________
Firma: _________________________ Firma: _________________________
______________________________ ______________________________

DE CONOCIMIENTO DE ABANDONO DEL USUARIO.

Fecha: Registro No:

Yo:____________________________________________Responsable directo del internamiento
De mi familiar de nombre: ________________________________________________________
Quien padece la adicción
De: __________________________________________________________________________

Y quien por lo mismo, su conducta y comportamiento emocional es de carácter desordenado, por

lo que he tomado la decisión de acudir a esta Casa de Recuperación, para solicitar su ayuda y
lograr su desintoxicación, así como dar inicio a su proceso de recuperación. He sido informado(a)
como parte de dicho proceso, que existe una serie de actividades y a lo largo del tratamiento, se le
proporcionará apoyo psicoterapéutico, tanto de grupo como individual, además de toda una gama
de terapias ocupacionales, talleres interactivos que le permitirán reconstruir su autoestima,
desarrollo de habilidades, y algunas otras en las que incluyen ciertos tipos de servicios, en donde
la asignación y desarrollo de los mismos le ayudarán a recobrar la auto confianza y que también
implica la potencializaciòn de muchas de sus habilidades olvidadas, |pero como el desarrollo de
estos servicios y actividades asignadas en su momento por los responsables de esta Casa de
Recuperación a los usuarios, requiere que se le otorgue un nivel de confianza, libertad de tránsito
y movimiento, tanto dentro como fuera de esta Institución. Existe, por lo tanto, el riesgo de que
dichos usuarios aprovechando la confianza otorgada, llegara tomar la decisión de abandonar la
Casa en forma imprevista pero permanente y por supuesto, sin la autorización de los responsables
de la misma.
Estoy enterado (a) conforme y consciente de estas posibilidades y por tanto de que esto llegara a
suceder, esta Casa lo hará de mi conocimiento.
Entiendo y acepto que a partir de que mi familiar llegara a abandonar la Casa de Recuperación,
sin autorización alguna de los responsables de dicha Casa a partir y justo en este momento deja de
existir responsabilidad por parte de la Casa de Recuperación y por lo tanto, deslindo de cualquier
responsabilidad civil, penal o da cualquier otra índole, a los miembros y responsables de la
misma; pues estoy consciente de que esto es una posibilidad dadas las condiciones emocionales
por las que atraviesa mi familiar a causa de su enfermedad. Por lo tanto, no existe inconveniente
alguno para rubricar esta carta, pues estoy plenamente convencido (a) que el único fin que
persigue esta Casa es el de luchar en contra de las adicciones y apoyar a las personas que las
padecen, así como a los familiares codependientes.

Responsable Moral del Internamiento Responsable de la Casa