N° SOLICITUD: _________________

(Dejar en blanco. Se asignará a la recepción.)

SOLICITO: Programación de fecha y

hora de sustentación.

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE Elija un elemento.

S.R.:

Yo:
Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:

(Escriba sus nombres y apellidos completos exactamente como se encuentra en su DNI y en mayúsculas)

Identificado con código de matrícula N° Código; domiciliado en Dirección, teléfono Teléfono celular,
correo electrónico Correo electrónico; estudiante de la Escuela Académico Profesional de Elija un
elemento, de la modalidad Elija un elemento. y de la Elija un elemento.

Ante Usted, con el debido respeto me presento y expongo:

Que, deseando optar el Título Profesional por la modalidad de Elija una opción. y cumpliendo con todos
los requisitos exigidos. Solicito a Usted, ordenar a quien corresponda se prosiga con la programación de
fecha y hora de sustentación.

Por lo tanto, pido a Ud. acceda a mi solicitud por ser de justicia.

Adicionalmente, expreso con carácter de DECLARACIÓN JURADA que los datos consignados en la
presente solicitud son correctos y completos. Asimismo, manifiesto que tengo conocimiento que los
nombres y apellidos consignados serán utilizados para la emisión del diploma respectivo. Cualquier error
o falsedad consignado en dichos datos serán completa responsabilidad del estudiante.

Fecha: ________________________
(Dejar en blanco. Se asignará a la recepción.)

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Firma
DNI: DNI