Colegio Mdico Dominicano

[Ley 68-03 / GO 10215]

Junta Diretiva Nacional
Dic. 2011 Dic. 2013

FORMULARIO DE MIEMBRO TITULAR

DATOS PERSONALES

Cedula:

Pasaporte__________________

Apellidos:

Nombres:

Nacionalidad: Dominican@

Otra: ___________________

Fecha de Nac: D______M______A_________, Si es dominicano especifique la

Provincia de Nacimiento_________________________________
Estado:
Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado ( ) Viudo/a ( ) Unin Libre Sexo ( ) M ( ) F
Direccin Domicilio:

Edificio____________________Apartamento___________Sector________________________
Ciudad_____________________Provincia___________________________________________
Telfonos: __________________Celular________________Trabajo______________________
E-mail:__________________________Pagina Web___________________________________

Por un Mejor Presente y Futuro para l@s Mdic@s

Paseo de l@s Mdic@s Esq. Modesto Daz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom.
Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 Mail. CMD@verizon.net.do

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DATOS PROFESIONALES
Graduacin: D______M______A_________, Universidad: __________________________
Pas_________________________________
Estudios Superiores:
En esta columna TIPO coloque el nmero correspondiente.
1. Mdico General 2. Diplomado
3. Maestra
4. Especialidad
5. Sub-Especialidad 6. Otros.
Tipo

Nombre

Ciudad/Provincia

Telfono

Cargo

Es profesor universitario? SI ( ) NO ( )
Indicar en que Universidad imparte_________________________________________
DATOS LABORALES
Lugar de Trabajo:
En esta columna TIPO coloque el nmero correspondiente.
1. MSP
Tipo

2. IDSS
Nombre

3. Privado

4. Militar

Ciudad/Provincia

Tiene Consultorio Privado? SI ( ) NO (

5. Pblico
Telfono

Cargo

), de ser Afirmativa su respuesta indicar:

Institucin: ________________________________________________
Telfonos: ___________________ Direccin:________________________________________

Por un Mejor Presente y Futuro para l@s Mdic@s

Paseo de l@s Mdic@s Esq. Modesto Daz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom.
Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 Mail. CMD@verizon.net.do

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Favor incluir nombres, apellidos, firmas y nmeros de carnet de dos mdicos

que estn al da en el pago de sus cuotas en el CMD, quienes avalaran su
ingreso a esta institucin como miembro titular.
Nombres y Apellidos

No. de
Carnet

Firma

Ultimo Pago
(Uso del
CMD)

TOMAR EN CUENTA
Al Momento de depositar las documentaciones deben de traer lo siguiente:
1234567-

Original y Copia del Exequtur.

Original y Copia del Diploma de la Legalizacin del Juego COMPLETO de la MESCYT.
Original y Copia del Record de Nota 1-1.
Original y Copia de la Certificacin de Grado 2-1.
Original y Copia de la Certificacin de Titulo 4-1 / 5-1.
2 Fotos 2x2.
Presentar la Original y dejar Copias de la Cedula.

Costo: RD$1,000.00 de la Inscripcin

RD$ 300.00 Carnet

RD$200.00 por la Carta de Certificacin

Firmo este documento dando mis datos personales y de mi profesin con el propsito de
participar como miembro del CMD.

___________________________
Firma del Solicitante

_________________________
Fecha

NO LLENAR ESTE ESPACIO

APROBADO POR: _______________________
FECHA: _______________________

Por un Mejor Presente y Futuro para l@s Mdic@s

Paseo de l@s Mdic@s Esq. Modesto Daz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom.
Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 Mail. CMD@verizon.net.do

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PLANES SOCIALES Y SEGURO DE VIDA

DATOS GENERALES
Cedula:

Pasaporte__________________

Apellidos:
Nombres:
Nacionalidad: Dominican@

( )

Otra: ___________________

Fecha de Nac: D______M______A_________, Si es dominicano especifique la

Provincia de Nacimiento_________________________________
Estado:
Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado ( ) Viudo/a ( ) Unin Libre Sexo ( ) M ( ) F
Direccin Domicilio:

Edificio____________________Apartamento___________Sector________________________
Ciudad_____________________Provincia___________________________________________
Telfonos: __________________Celular________________Trabajo______________________
E-mail:__________________________________Pagina Web___________________________

Favor de llenar el siguiente espacio con los datos de las personas que usted quiere sean
beneficiadas con su seguro de vida en caso de muerte natural o accidental.
NOMBRES Y APELLIDOS

_______________________________________

Firma del Solicitante

PARENTESCO

PORCENTAJE

___________________________________

Fecha

Por un Mejor Presente y Futuro para l@s Mdic@s

Paseo de l@s Mdic@s Esq. Modesto Daz, Zona Universitaria, Santo Domingo, Rep. Dom.
Tels. : (809) 533-4602 / 533-4686 / 533-8700 Fax: (809) 535-7337 Mail. CMD@verizon.net.do