EGRESO MENSUAL FAMILIAR:

ALIMENTACION: $

VIVIENDA: $
SERVICIOS: $

TRANSPORTE: $

EDUCACION: $
OTROS EGRESOS: $
IV. SERVICIOS MEDICOS
IMSS ( ) ISSSTE ( ) ISSSTECALI ( ) SEGURO POPULAR( )

NINGUNO ( )
Los datos personales que nos proporcionen seran protegidos conforme a los dispuestos por la ley de transparencia y acceso a la

informacion publica para el estado de Caja California.

V. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
PROPIA ( ) DRENAJE RECAMARAS ( ) ESPECIFIQUE CUANTAS RECAMARAS
RENTADA ( ) AGUA POTABLE ( ) ( SALA
PRESTADA ( ) LUZ ELECTRICA ( ) COCINA
GAS O. BANO DENTRO ( )
TELEFONO () BANO FUERA ( )

MATERIAL DE VIVIENDA
BLOQUE ( ) MADERA ( ) OTRO MATERIAL, ESPECIFIQUE:

LADRILLO ( ) CARTON ( )
MATERIAL DEL PISO DE LA VIVIENDA

TIERRA () MADERA ()

FIRME DE CONCRETO ( ) OTRO MATERIAL, ESPECIFIQUE: .

CONDICION DE VIVIENDA: BUENA( ) REGULAR( ) MALA( )

Acude el C. , para el tramite de . Refiere al entrevistado que no cuenta con los

recursos necesarios para cubrir dicho gasto. De acuerdo a la information proporcionada por el entrevistado, se considera candidato para

recibir el apoyo.

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD, EL ENTREVISTADO MANIESTA QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON CIERTOS .

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE ELABORADO POR

Diego Ruben Susunaga Orozco

COORDINADOR DEL PROGRAMA TODOS CONECTADOS