REPÚBLICA DE PANAMA

REPUBLIC OF PANAMA
AUTORIDAD MARITIMA DE PANAMA
PANAMA MARITIME AUTHORITY
CERTIFICADO MEDICo DE LA GENTE DE MAR
MEDICAL FITNESS STANDARDS CERTIFICATE FOR sEAFARERS

PANAMA
MARITIME AUTHORITY
Certifcate No.: ALCH-20161-2022

Este certifcado se emite en confomidad con las disposiciones de a regla v9 del Convenio STCW, 1978, enmendado, y la norma A-/2 del CTM, 2006,
enmendado, y certitca que la gente de mar es apta para el serviclo en et ma.

This certfcate is issued in accordance with the provisions of the regulation /9 of the 1978 STCW Convention, as amended and the standard A- V2 af the MLG,
2006, as amended, and certifnes that seatarers are f1 for sea service.

Apellldo Nombre Cédula/Pasaporte No.

Given Name(s): ld. Number/Passport No.
Surname
SUPRIHARM EDY C3902031

Fecha de Nacimiento(dd/mm/aaaa): Nacionalided: Sexo:

Date of Birth(dd/mm.yyy) Nationaliy Sex

15/11/1976 Indonesia Male

Yes No

Confrmación de que se examinaron los documentos de identidad en el ugar del

exámen?
Confirmation thet identification documents were checked at the point of examination

iLa audición cumple con el estándar?

Hearing meets standards?

La audición es satisfactoria sin ayuda?

Unaided hearing satisfactory?

iLa agudeza visual cumple con el estándar?

Visual acuity meets standards?

ila visión cromática cumple con el estándar?

Colour vision meets standards?

Fecha de la utima prueba de visión cromática (Año/Mes/Dia)? 2022-12-09

Date of last color vision test

Apto para cometidos de vigla?

Fit for look out duties?

restricciones respecto de la aptitud fisica? Si la respuesta es

Existen limitaciones o
"sf", dar detalles de las limitaciones o restricciones:
Limitations or restrictions on ftness?

el
Está el marino libre de Cualquier condición médica que pueda verse agravada por
servicio en el mar o discapacitarle para el desempeño de tal servicio o poner en
peligro la salud de otras personas a bordo?
Is the sealarer free from any medical condition ikely to be aggravated by service at sea or to render the
seatarers unt for such serice or to endanger the health of other persons on board?

Confirmo que he sido informado sobre el contenido del presente certificado y sobre el
derecho a solicitar una revisión del dictamen, con arreglo a lo dispuesto en el párrafo
6 de la Sección A-l/9. Firma de la Gente dadlat Saatarsu
I hereby, canfrm that I have been infarmed about the content of this certifícate and of the right to a
s Signature
review in accordance with the paragraph 6 of Section A-V9.

Fima y sello dobmegieL

Date of Issue 2022-12-10 reconoçisignaieand/Stampof
Expiration Date
Name of the recognized medical
2024-12-10
Herlina Artan
konaDrHERLINA ARFAN
practitioner: Slp:10/.15W3L-72.1005.02.003.R4/4/-1.779.3/e/2020
Reg: 73211219150820

1. El original de ésts certhcado deberá ectar dieporible durante el cervncio a bordo /Tne original of bhie carthcata must be kept avelatie wie
serving on board ship.
2 Encasode perdliade ssle certkcade,o thay deberle utcara bsaertas ya la Auhrkded Marltina de Perama.hcaeolks a b
certhcale, he holde shoud notty pornis and the Panera Marnime Auhoriy.
3. La autlenticiodad de éste certiticado puede ser verihoada oontaciando a h Autoridad Marbima de Panarmà/The authenticity o his certicale
can be vermed conlacting the Panana Maritime Authorty.