SERCICIO DE SALUD OCUPACIONAL DR.

RODRIGO ALVEAR

Instrumento para la Vigilancia de Factores de Riesgo STEPS

Marque con una X
1 Nombre del concesionario 1. Toyota
2. Hyundai
3. Nissan
4. Mazda
5. Cayambe
6. Tulcán

2 Fecha de llenado del instrumento Día, Mes, Año

3 Nombres y apellidos
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
4 Sexo 1 Hombre
2 Mujer

5 Edad en años cumplidos

6 ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha alcanzado?

1 Primaria completa
2 Secundaria completa
3 Estudios universitarios completos
4 Estudios universitarios incompletos
5 Estudios de posgrado

7 ¿De qué grupo étnico se considera? Marque con una x

1. Mestizo
2. Indígena
3.- Afrodescendiente
4. Blanco
8 Estado civil
1. Soltero
2. Casado
3. Unión libre
4. Separado o divorciado
5. Viudo

9 ¿Cuántas personas mayores de 18 años, incluyéndolo a usted, viven en su casa?

CONSUMO DE TABACO
10 ¿Fuma usted actualmente algún producto de tabaco, como cigarrillos, puros o pipas?
1. Sí
2. No
11 ¿Fuma usted a diario?
1. Sí
2. No
12 ¿A que edad comenzó usted a fumar a diario?
1. Edad en años
2. No recuerda
13 En el pasado, ¿fumó usted a diario?
1. Sí
2. No
14 ¿Qué edad (en años) tenía cuando dejó de fumar a diario?

15 ¿Consume actualmente algún tipo de tabaco sin humo [rapé, tabaco de mascar, betel]?
1. Sí
2. No
SERCICIO DE SALUD OCUPACIONAL DR. RODRIGO ALVEAR

16 En promedio, ¿cuántas veces al día consume….?

1. Rapé, vía oral
2. Rapé, vía nasal
3. Tabaco de mascar
4. Betel, bolo
5. Otro
17 Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos días fumó alguien en su casa cuando Ud. estaba presente?
0 días 1
1 a 2 días 2
3 a 4 días 3
5 a 6 días 4
7 días 5
18 Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos días fumó alguien en espacios cerrados en su lugar de trabajo (en el edificio, en la
estación de trabajo o una oficina en específico) cuando Ud. estaba presente?
0 días 1
1 a 2 días 2
3 a 4 días 3
5 a 6 días 4
7 días 5
No trabajo en un espacio cerrado 6
No sabe 7
CONSUMO DE ALCOHOL
19 ¿Ha consumido alguna vez alguna bebida que contenga alcohol, como cerveza, vino, aguardiente,
1. Sí
2. No
20 ¿Ha consumido alguna bebida que contenga alcohol, como cerveza, vino, aguardiente o sidra durante los ultimos 12
meses?
1. Sí
2. No
21 Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia ha tomado al menos una bebida alcohólica?
A diario 1
5-6 días a la semana 2
1-4 días a la semana 3
1-3 días al mes 4
Menos de una vez al mes 5
22 ¿En los ultimos 30 días, en cuántas ocasiones ha consumido alguna bebida que contenga alcohol, como cerveza, vino,
aguardiente?
Número

23 Durante los últimos 30 días, ¿cúanto usted consumió alcohol, en promedio, cúantos vasos estándar (de cualquier
bebida alcohólica) consumio en una ocasion?
Número

24 Durante los últimos 30 días, ¿Cuántas veces usted consumió:

Para hombres cinco o mas
Para mujeres cuatro o mas
Vasos estandar de bebidas alcoholicas en una sola ocasión?
Número

25 En los últimos 30 días, ¿cuando usted ha consumido una bebida alcoholica, qué tan a menudo lo ha hecho con las
comidas ( por favor, no incluir meriendas )?
1. Usualmente
2. A veces
3. Rara vez con comidas
4. Nunca con comidas
26 Durante los últimos 7 días, ¿cúantos vasos estándar (de cualquier bebida alcohólica) se ha tomado cada día?
Lunes Sábado
Martes Domingo
Miércoles
Jueves
Viernes
SERCICIO DE SALUD OCUPACIONAL DR. RODRIGO ALVEAR

DIETA
27 En una semana típica, ¿cuántos días come usted frutas?
Número de días

28 ¿Cuántas porciones de frutas come en uno de esos días?

Número de porciones

29 En una semana típica, ¿Cuántos días come usted verduras y hortalizas?

Número de días

30 ¿Cuántas porciones de verduras y hortalizas come en uno de esos días?

Número de porciones

31 ¿Qué tipo de aceite o grasa se utiliza generalmente en su casa para preparar la comida?
1. Aceite vegetal
2. Manteca de animal
3. Mantequilla
4. Otro
5. Ninguno en particular
6. No uso ninguno
7. Otro
32 En una semana típica, ¿Cuántas comidas come usted fuera de su casa? Número

ACTIVIDAD FÍSICA

33 ¿Exige su trabajo una actividad física intensa que implica una aceleración importante de la respiración o del ritmo
cardíaco, como [levantar pesos, cavar o trabajos de construcción] durante al menos 10 minutos consecutivos?
1. Sí
2. No

34 En una semana típica, ¿cuántos días realiza usted actividades físicas intensas en su trabajo?
Número

35
En uno de esos días en los que realiza actividades físicas intensas, ¿cuánto tiempo suele dedicar a esas actividades?
Horas Minutos

36 ¿Exige su trabajo una actividad de intensidad moderada que implica una ligera aceleración de la respiración o del ritmo
cardíaco, como caminar deprisa [o transportar pesos ligeros] durante al menos 10 minutos consecutivos?
1. Sí
2. No

37 En una semana típica, ¿cuántos días realiza usted actividades de intensidad moderada en su trabajo?
Número

38 En uno de esos días en los que realiza actividades físicas de intensidad moderada, ¿cuánto tiempo suele dedicar a esas
actividades?
Horas Minutos

PARA DESPLAZARSE
En las siguientes preguntas, dejaremos de lado las actividades físicas en el trabajo, de las que ya hemos tratado. Ahora
me gustaría saber cómo se desplaza de un sitio a otro. Por ejemplo, cómo va al trabajo, de compras, al mercado, al
lugar de culto

39 ¿Camina usted o usa usted una bicicleta al menos 10 minutos consecutivos en sus desplazamientos?
1. Sí
2. No
SERCICIO DE SALUD OCUPACIONAL DR. RODRIGO ALVEAR

40 En una semana típica, ¿cuántos días camina o va en bicicleta al menos 10 minutos consecutivos en sus
desplazamientos?
Número

41 En un día típico, ¿cuánto tiempo pasa caminando o yendo en bicicleta para desplazarse?
Horas Minutos

EN EL TIEMPO LIBRE

Las preguntas que van a continuación excluyen la actividad física en el trabajo y para desplazarse, que ya hemos
mencionado. Ahora me gustaría tratar de deportes, fitness u otras actividades físicas que practica en su tiempo libre.

42 ¿En su tiempo libre, practica usted deportes/fitness intensos que implican una aceleración importante de la respiración
o del ritmo cardíaco como [correr, jugar al fútbol]] durante al menos 10 minutos consecutivos?
1. Sí
2. No

43 En una semana típica, ¿cuántos días practica usted deportes/fitness intensos en su tiempo libre?
Número
44
En uno de esos días en los que practica deportes/fitness intensos, ¿cuánto tiempo suele dedicar a esas actividades?
Horas Minutos

¿En su tiempo libre practica usted alguna actividad de intensidad moderada que implica una ligera aceleración de la
45 respiración o del ritmo cardíaco, como caminar deprisa, [ir en bicicleta, nadar, jugar al volleybal] durante al menos 10
minutos consecutivos?
1. Sí
2. No

En una semana típica, ¿cuántos días practica usted actividades físicas de intensidad moderada en su tiempo libre?
46

Número

47 En uno de esos días en los que practica actividades físicas de intensidad moderada, ¿cuánto tiempo suele dedicar a esas
actividades?
Horas Minutos

COMPORTAMIENTO SEDENTARIO

La siguiente pregunta se refiere al tiempo que suele pasar sentado o recostado en el trabajo, en casa, en los
desplazamientos o con sus amigos. Se incluye el tiempo pasado [ante una mesa de trabajo, sentado con los amigos,
viajando en autobús o en tren, jugando a las cartas o viendo la televisión], pero no se incluye el tiempo pasado
durmiendo.

48 ¿Cuánto tiempo suele pasar sentado o recostado en un día típico?

Horas Minutos

ANTECEDENTE DE PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA

49 ¿Recibe actualmente alguno de los tratamientos o de los consejos indicados a continuación, prescrito por un médico u
otro profesional de la salud, por tener la tensión arterial elevada?

Medicamentos tomados durante las últimas dos semanas 1. Sí 2. No

Dieta especial para disminuir el consumo de sal 1. Sí 2. No
Consejo o tratamiento para perder peso 1. Sí 2. No
Consejo o tratamiento para dejar de fumar 1. Sí 2. No
Consejo para hacer más ejercicio 1. Sí 2. No
SERCICIO DE SALUD OCUPACIONAL DR. RODRIGO ALVEAR

50 Durante los últimos 12 meses, ¿ha visitado a algún curandero debido a ese problema de tensión alta o hipertensión?
1. Sí
2. No

51 ¿Está tomando algún medicamento tradicional o a base de hierbas para su tensión alta?
1. Sí
2. No

ANTECEDENTE DE DIABETES
52 ¿Le han medido el azúcar en la sangre?
1. Sí
2. No
53 ¿Le ha dicho algún médico u otro profesional de la salud que tiene usted Diabetes?
1. Sí
2. No fue Sí
Si la respueta anterior
54 ¿Le dijeron eso en los últimos 12 meses?

1. Sí
2. No

55 ¿Recibe actualmente alguno de los tratamientos o de los consejos indicados a continuación, prescrito por un médico u otro profesional
de la salud, por tener diabetes?
Insulina 1. Sí 2. No
Tratamiento oral (medicación) tomada durante las últimas 2 semanas 1. Sí 2. No
Dieta especial por prescripción médica 1. Sí 2. No
Consejo o tratamiento para perder peso 1. Sí 2. No
Consejo o tratamiento para dejar de fumar 1. Sí 2. No
Consejo para hacer más ejercicio 1. Sí 2. No

56 Durante los últimos 12 meses, ¿ha visitado a algún curandero debido a ese problema de diabetes?
1. Sí
2. No

57 ¿Está tomando algún medicamento tradicional o a base de hierbas para su diabetes?

1. Sí
2. No

58 ¿Cuándo fue la última vez que tuvo un examen de ojos como parte de su control para la diabetes?
1. En los últimos dos años
2. Hace más de dos años
3. Nunca

HISTORIA FAMILIAR
59 ¿Alguno de los miembros de su familia (cosanguíneos) ha sido diagnosticado con las siguientes enfermedades?
Diabetes o azúcar en la sangre 1. Sí 2. No
Tensión elevada 1. Sí 2. No
Derrame cerebral 1. Sí 2. No
Cáncer o tumor maligno 1. Sí 2. No
Colesterol alto 1. Sí 2. No
Infarto cardíaco temprano 1. Sí 2. No

MEDICIONES FÍSICAS
60 Estatura en cm

61 Peso en Kg

62 (Sólo mujeres) ¿Está usted embarazada? 1. Sí 2. No

63 Perímetro de cintura en cm
SERCICIO DE SALUD OCUPACIONAL DR. RODRIGO ALVEAR

TENSIÓN ARTERIAL
64 Tamaño del brazalete utilizado
1. Pequeño
2. Mediano
3. Grande

65 Lectura 1
Sistólica (mm Hg)
Diastólica (mm Hg)

66 Durante las dos últimas semanas, ¿ha tomado medicamentos recetados por un médico u otro profesional de la salud por tener la
tensión elevada?

1. Sí
2. No

PERÍMETRO DE CADERAS Y RITMO CARDÍACO

67 Perímetro de caderas en cm

68 Pulso por minuto

69 Glicemia en ayunas mmol/L

70 Hoy. ¿Ha tomado ustes insulina o algún otro medicamento que haya sido prescribido por un médico u otro profesional de la salud para
aumentar la glicemia sanguínea?
1. Sí
2. No

71 Colesterol total mmol/L

72 Durante las ultimas dos semanas, ¿ Ha recibido usted tratamiento para Colesterol alto con medicamentos prescritos por
un medico u otro profesional de la salud?
1. Sí
2. No

73 Triglicéridos mmol/L

74 Colesterol HDL mmol/L

TAMIZAJE DE SALUD

75 Un examen de sangre oculta en heces es un examen que se utiliza para saber si hay sangre en las heces. Alguna vez le
han hecho este análisis?

1. Sí
2. No

76 Una colonoscopía es un examen médico en el cual un tubo es introducido por el recto para poder visualizar el intestino para saber si hay
alteraciones o problemas. Alguna vez le han hecho este tipo de examen?
1. Sí
2. No

77 Un examen médico del recto es un examen en el cual un médico o profesional de la salud realiza con unos guantes para explorar la
próstata del paciente y saber su tamaño, la forma, o la dureza. ¿Alguna vez le han realizado algún examen de este tipo?

1. Sí
2. No
SERCICIO DE SALUD OCUPACIONAL DR. RODRIGO ALVEAR

78 ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron un examen de los pechos?

1. Hace un año o menos
2. Entre uno ó dos años
3. Hace más de dos años
4. Nunca
5. No recuerda

79 Una mamografía es una radiografía de cada seno para investigar la posibilidad de cáncer en los pechos.
¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una mamografía?
1. Hace un año o menos
2. Entre uno ó dos años
3. Hace más de dos años
4. Nunca
5. No recuerda

80 Un Papanicolau o una prueba citológica es un examen para detectar cáncer en el cuello del útero. ¿Cuándo fue la última vez que le
hicieron un Papanicolau?
1. Hace un año o menos
2. Entre uno ó dos años
3. Hace más de dos años
4. Nunca
5. No recuerda