SOLICITUD DE CERTIFICADO

EA-AR-FR-004

Versión: 06 Fecha: 15-03-2022 Página: 1 de 1

Medellín, Día _____ Mes _____ Año ________

Datos completos del estudiante, graduado, egresado o retirado:

Nombres. ______________________________________ Apellidos: _____________________________________________

Documento de identidad No. ___________________________________ De: _______________________________________

Programa que estudia (o estudió): _________________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________ Teléfono: _____________________________

E-mail: ______________________________________________________ Celular: _______________________________

Marque con una equis (X) el 1, 2, 3 o 4 según corresponda:

1. ___ ESTUDIANTE N.º del Carné (opcional): _____________________ Nivel: ________________________________

2. ___ EGRESADO Fecha de Egreso: ______________________

3. ___ GRADUADO Fecha de Grado: _______________________

4. ___ RETIRADO Fecha de Retiro: _______________________ Semestres Cursados: ________________________

Firma del solicitante: ________________________________________

CERTIFICADO A SOLICITAR: Se debe especificar el tipo de certificado requerido; Ejemplos: constancia de estudio (actual o
anterior), certificado para la EPS, certificado de calificaciones por semestre cursado (actual o anterior), certificado de acta de
grado, certificado de plan de estudios, promedio académico (acumulado o semestral) valor cancelado por matrícula (actual o
anterior), etc.

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

En caso de requerirse destinatario diligenciar el siguiente campo, de lo contrario dejar en blanco:

Destinado a: _____________________________________________
___________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________

Espacio reservado para diligenciar por la Institución Universitaria Colegio Mayor de Antioquia

o Pendiente de pago
o Balance Académico
o Información desactualizada
o Otros
o Observaciones: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
o
Art 71 Parágrafo. Este certificado sólo se expedirá a quienes hayan cumplido con los requisitos que exija la
Institución.
 SOLICITUD DE CERTIFICADO

EA-AR-FR-004

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