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Código: FORM-CERTIF-16

Emisor: CERTIF-DISE
SOLICITUD DE EMISION DE ETIQUETAS Revisión: 09
Fecha: 18/10/17
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del 20
(Ciudad y fecha)

Señor Director
Dirección de Semillas
San Lorenzo
RNPS N°:………...
Por el presente solicito en nombre de la empresa
RUC: nos provea la cantidad de etiquetas de la campaña
agrícola: / a ser utilizadas en los envases de semillas de de categoría/s
detallada en la planilla.

Certificado de Análisis de Semillas (CAS) Peso por Cantidad


Fecha de Categoría/s Cantidad
Nº de Especie Variedad/s bolsa de
Laboratorio N° de Lote finalización Tipo de bolsas
análisis (Kg) etiquetas
del Análisis

DOCUMENTOS ADJUNTOS: AUTORIZACIÓN DEL OBTENTOR PARA VARIEDADES PROTEGIDAS; CERTIFICADO DE ANÁLISIS DE
SEMILLAS ORIGINAL. COMPLETAR LA SOLICITUD CON LETRA LEGIBLE.

RESPONSABLE TÉCNICO (RT): Firma, aclaración

VERIFICADA POR EL TÉCNICO/ JEFE DCS: Firma, aclaración

APROBADA POR EL TÉCNICO /JEFE DCS: Firma, aclaración y sello

AUTORIZADA POR EL JEFE DCS: Firma, aclaración y sello

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