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  • Ficha Pacientes (00e)

    Cargado por

    Adela Fuentes
    11 vistas3 páginas
    Este documento es una ficha de solicitud de atención en una clínica psicológica. Solicita información personal del paciente como nombre, RUT, fecha de nacimiento, domicilio, estado civil, educación y ocupación. También pide detalles sobre cómo se enteró de la clínica, teléfonos de contacto, si tiene convenio de pago, valor a pagar y motivo de la consulta. Indica que se debe ingresar por la calle Ejército 278 y contar con pase de movilidad al día.

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    CLINICA PSICOLOGICA

    Grajales 1775
    Fono : 6762870 - 6762868
    E-mail : clinica.psicologica@udp.cl
    Santiago
    FICHA Nº
    SUPERVISION :

    FECHA Y HORA SOLICITUD :


    NOMBRE Y APELLIDOS

    RUT F. NACIMIENTO: Edad:


    DOMICILIO Comuna Puente Alto
    ESTADO CIVIL MAIL:

    PERSONA RESPONSABLE

    COMO SUPO DE LA CLINICA


    ESTUDIOS :
    OCUPACION

    TELEFONOS DE CONTACTO

    CONVENIO (SI) (NO)

    VALOR A PAGAR $

    UDP (SI) (NO)

    MOTIVO DE LA CONSULTA

    HA RECIBIDO ATENCION DE PROFESIONALES


    PSICOLOGO
    NEUROLOGO
    PSIQUIATRA
    OTROS
    NOTA: SE DEBE INGRESAR POR EJERCITO N° 278, CONTAR CON PASE DE MOVILIDAD AL DIA.

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