FORMULARIO IDR-03

DIRECCIÓN GENERAL DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN

ENTREGA DE IMPLEMENTOS DEPORTIVOS Y RECREATIVOS PARA MENORES DE EDAD

NOMBRE DEL SOLICITANTE RESPONSABLE:____________________________________________________________________________ IMPLEMENTOS ENTREGADOS:___________________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE ENTREGA DE IMPLEMENTOS:______________________________________________________________________ MUNICIPIO DE ENTREGA DE IMPLEMENTOS:_______________________________________________________

Fecha de nacimiento Sexo Cantidad de

Edad Departamento de Municipio de Nombre del Caserío, Asentamiento, Cantón, Aldea,
No. Nombres y apellidos completos del beneficiario implementos
(años) Día Mes Año F M nacimiento nacimiento Colonia, Zona u otro (a) de RESIDENCIA
recibidos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nota: Debe adjuntar fotocopia legible del D.P.I. del solicitante responsable y anotar en el presente formulario de forma clara y legible toda la información solicitada.
Afirmo que lo escrito en el presente documento es verídico y autorizo al Ministerio de Cultura y Deportes realizar las acciones necesarias para su confirmación y quedo sujeto a las sanciones legales
derivadas de la inexactitud o falsedad de la información presentada.

Datos del solicitante responsable

Número Documento Personal de Identificación (DPI)

Nombres y Apellidos Firma