Anexo

DECRETO SUPREMO N° 044-2022-PCM

ACTA DE ENTREGA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA DE
LOS BIENES DE AYUDA HUMANITARIA ALIMENTARIA

La presente Acta de Entrega para la identificación de la población beneficiaria de los Bienes de Ayuda
Humanitaria Alimentaria tiene carácter de Declaración Jurada. El declarante es responsable de la veracidad
de la información consignada.
Llenar los datos con letra clara y no debe presentar borrones o correcciones.

I. DATOS DE LA UBICACIÓN DEL BENEFICIARIO

Departamento: Provincia:
Distrito: Urb./AAHH/Asoc.:
Dirección:

II. DATOS DEL BENEFICIARIO/A (Jefe de familia)

TIPO DE DOCUMENTO
NOMBRES APELLIDOS IDENTIDAD CELULAR
DNI:
C.E.:

III. CONTENIDO DE LA CANASTA DE ALIMENTOS

N° BIEN UNIDAD DE MEDIDA CANTIDAD

1 Arroz Pilado Superior KILOGRAMO 5
2 Hojuela de Avena KILOGRAMO 1
Firmado digitalmente por YAÑEZ
LAZO Carlos Manuel FAU
20135890031 hard 3 Fideo Tallarín Espagueti KILOGRAMO 1
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 18.10.2022 12:24:04 -05:00
4 Frijol Panamito Calidad 2 – Superior KILOGRAMO 2
5 Azúcar Rubia Doméstica KILOGRAMO 1
6 Aceite Vegetal Comestible LITRO 1
Conserva de Filete de Atún en Aceite
7 UNIDAD 2
Firmado digitalmente por NEGRETE
Vegetal de 170 g
VENEGAS Cesar Augusto FAU
20135890031 hard
Motivo: Doy V° B°
8 Bolsa para Armado de Canasta UNIDAD 1
Fecha: 18.10.2022 10:35:16 -05:00

Observaciones:

Firmado digitalmente por

ALVARADO CUETO Edgardo Aldo
FAU 20135890031 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 14.10.2022 17:40:40 -05:00

El día ______ del mes de ______________ del 2022, se procede a suscribir la presente Acta de Entrega
para la identificación de la población beneficiaria de los Bienes de Ayuda Humanitaria Alimentaria, en el
marco de lo dispuesto por el D.S. N° 044-2022-PCM.

(Beneficiario/a)
Firmado digitalmente por DÍAZ
DAGNINO Pedro Luis Pascual FAU
20135890031 soft
Motivo: Doy V° B°
FIRMA HUELLA (*)
Fecha: 14.10.2022 17:34:15 -05:00

(*) Sólo llenar en el caso de ser analfabeto (a).

Firmado digitalmente por SIERRA
SANJINES Cesar Augusto FAU
20135890031 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 14.10.2022 16:20:49 -05:00

PERÚ