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    Historial y Perfil Ocupacional Susenne Smith Roley, MS, OTRAL FAOTA with contbutons om Rosoan C, Schaal PhO, OTR, FAOTA ‘Acarodo a espafcl por Aleancra Rivas etsbete Beauty Betefeulle, Terapeutas Ocupectonalee (Para ser completado por los pasres o culdadores del nic) Fecha: \CION DF JA. ‘Nombre del no: Fecha de nacimiento: ‘Afios: Nombre de los padres: ‘Ocupacién de los padres PR Direccién: Con quién vive el nifio la mayor parte del tiempo? ‘SO Padres Bilégicos: Maroc Padre Cl Patrex Adoptivos (edad adoptado: ‘O Padres Adoptvos: O) Madre Padre) Hermanos: (N: 1D Abuelos 1D Otres (especiique !NFORMACION SOBRE LA DERIVACION +4 Quién derivé al nifo para la evaluacién? eee Razén de la derivacién: ee ¢Cudles son las preocupaciones y objetivos en lo que se refiere a su nifio? eCudndo tuvo tas primeras preocupaciones?: i 2 Qu fortalezas ve en su nitio? Pa En-una frase {Como describiria a-su hijo? ee ——_—_,-_

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