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Sala / Año (en que se inscriben) __________________________ Sección: _____________ Turno: ____________
Domicilio: ____________________________________________Localidad:______________________________
Domicilio: ____________________________________________Localidad:______________________________
Ocupación:_________________________Empresa:_________________________Te.:______________________
Domicilio: ___________________________________________Localidad:_______________________________
Ocupación:________________________Empresa:____________________________Te.: ____________________
Domicilio: ____________________________________________Localidad:______________________________
Ocupación:_________________________Empresa:_________________________Te.:______________________
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Firma de quien recibe la documentación Firma de Dirección (Con Fecha)
- (Esta inscripción sólo es válida para la Sala/año que se indica en el encabezamiento. En caso de repitencia, la inscripción estará
sujeta a las vacantes y a la consideración de la Dirección) -