DECLARACION JURADA DE ESTRUCTURA DE PROPIEDAD Y

PARTICIPACIÓN - BENEFICIARIOS FINALES (C. N° 57/2017 UAF)

En a Don(ña)

Rut: ,nacionalidad

en su calidad de representante legal de la empresa:

Rut : , Domiciliada en

Ciudad País de Constitución: Teléfono

Tipo de entidad Anónima Colectiva En Comandita Limitada EIRL ISFL SPA Otra:

A) A la fecha el capital de la sociedad representada está distribuido entre sus socios como sigue: Marcar si declara

NOMBRE O RAZON SOCIAL SOCIOS R.U.T. % PART. I EM

B) Es socio(a) de las siguientes sociedades colectivas comerciales (tipo 2) : Marcar si declara

RAZON SOCIAL DE LA SOCIEDAD R.U.T. % PART. I EM

C) Es socio(a) gestor de las siguientes sociedades en comanditas (5) : Marcar si declara

D) Es socio(a) o accionista con más del 2% del capital o utilidades de las sociedades anónimas (tipo 3), de Marcar si declara
responsabilidad limitada (tipo 4), u otras (tipo 6), no incluidas en puntos B) y C).
RAZON SOCIAL DE LA SOCIEDAD R.U.T. % PART. I EM

E) Es miembro o coparticipe de las siguientes comunidades o sucesiones. : Marcar si declara

RAZON SOCIAL DE LA SOCIEDAD R.U.T. % PART. I EM

F) NO PARTICIPO EN NINGUN TIPO DE SOCIEDAD Marcar si declara

I E M- I: INGRESA – E: ELIMINA – M: MODIFICA

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 Beneficiarios Finales (Circular N° 57 – Unidad de Análisis Financiero (UAF)
Se entenderá como beneficiarios Finales a la(s) persona(s) natural(es) que finalmente posee, directa o indirectamente, a través de sociedades u otros mecanis-
mos, una participación igual o mayor al 10 % del capital o de los derechos a voto de una persona jurídica determinada. Asimismo, se entenderá como Beneficia-
rio Final a la(s) persona(s) natural(es) que, sin perjuicio de poseer directa o indirectamente una participación inferior al 10% del capital o de los derechos a voto
de una persona jurídica, a través de sociedades u otros mecanismos, ejerce el control efectivo de la persona o estructura jurídica.
G) Beneficiarios Finales con una participación igual o mayor al 10 %: Identifique las personas naturales que tienen Marcar si declara
una participación en la persona jurídica declarante mayor al 10 %.
NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

DOMICILIO CIUDAD PAIS

1

NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

2 DOMICILIO CIUDAD PAIS

NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

3 DOMICILIO CIUDAD PAIS

NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

4
DOMICILIO CIUDAD PAIS

H) Control Efectivo con participación menor al 10%: Identifique a las personas naturales que, sin perjuicio de poseer directa o indirectamente Marcar si declara
una participación inferior al 10%, ejerce el control efectivo de la persona o estructura jurídica declarante. En caso que ninguna persona o
personas sean identificadas como personas que ejercen el control de la estructura jurídica, identificar a la(s) persona(s) natural(es) que
detentan la gerencia de la entidad.
NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

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1

NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

DOMICILIO CIUDAD PAIS

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NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

DOMICILIO CIUDAD PAIS

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NOMBRE COMPLETO R.U.T. - ID DV % PART. I EM

DOMICILIO CIUDAD PAIS

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I) Se reitera información de beneficiarios finales de declaración jurada de fecha ____/___/___; en cuanto a que no ha habido cambios Marcar si declara
en los beneficiarios finales de la persona o estructura jurídica arriba individualizada.d.

El Declarante se obliga a comunicar de inmediato y por escrito al Banco, cualquier modificación, cambio o alteración que en el futuro experimenten los datos
consignados, que han dado lugar a la presente declaración. Si a consecuencia de esta declaración o del incumplimiento de la obligación que asume el
declarante en el párrafo anterior, el Banco determina el monto de las obligaciones de este deudor en forma errada, que no corresponda a la realidad, y ello
diere lugar a la aplicación de sanciones o multas por los organismos fiscalizadores o controladores, el declarante resarcirá al Banco de todos los desembolsos
que tuviere que hacer por cualquier concepto, con más sus intereses a la tasa máxima que la ley le permita cobrar, quedando facultado para cargar el monto de
las multas, gastos e intereses en la cuenta corriente y/o de ahorro del declarante o para descontarlos de cualquiera otros depósitos o dineros que le pertenez-
can, todo, sin perjuicio de ejercitar las acciones civiles o penales que pudieren corresponder.
El Declarante autoriza a BancoEstado a entregar la información de la Circular UAF N°57 a otras entidades obligadas por el art. 3 de la Ley 19.913, que manten-
gan una relación comercial con el Banco y que en virtud de ello presten un producto o servicio al Declarante
NOTA: El artículo 45 bis de la Ley General de Bancos señala: "El que obtuviere créditos de instituciones de crédito, públicas o privadas, suministrando o
proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividad o estado de situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a
la institución, sufrirá la pena de presidio menor en sus grados medio a máximo".

FIRMA DEL DECLARANTE

USO EXCLUSIVO DEL BANCO

OFICINA RECEPTORA CODIGO DE EJECUTIVO

FIRMA DEL SUBGERENTE / EJECUTIVO DE CUENTAS

I E M- I: INGRESA – E: ELIMINA – M: MODIFICA Página 2/2