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Código: R-FIN-GIP-003

Versión: 3
Fecha: Marzo de 2019

Filial de aplicación:
Perú FORMULARIO DE VINCULACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE PROPONENTES Y PROVEEDORES Página 1 de 2

Av. Jorge Chávez 154, piso 8, Oficinas 801 y 802, Centro Empresarial Miraflores II ,Miraflores, Lima. PBX +051 1 612 4747
DD MM AAAA
Por favor diligenciar todos los campos, en caso contrario indicar N/A. FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

Tipo de Vinculación PROPONENTE No Diligenciar los numerales 4 y 5 y enviar solo los documentos puntos A, B y C del numeral 3
1. DATOS GENERALES

Nombre o Razón Social RUC No.

Dirección Domicilio Principal Teléfono Fax


Ciudad o Provincia Domicilio Departamento o Domicilio País Domicilio
Correo Electrónico Código Postal Casa Matriz
Ciudad donde se suministra el Bien o servicio que
País Casa Matriz
bien o servicio a facturar suministra
2. DATOS RELACIÓN COMERCIAL 3. DOCUMENTOS ADJUNTAR (OBLIGATORIO)
A. RUC con información actualizada sobre actividad económica.
Tipo de Proveedor Persona Jurídica /Empresa Nacional
B. Certificado de Vigencia de Poderes (no mayor a 3 meses).
C. Copia del DNI, Pasaporte (extranjeros), Carnet de Extranjeria de los Representantes
Tipo de Industria Otro
Legales, Socios con participación mayor al 5% y Miembros de Junta Directiva (principales y
suplentes) .
Código CIIU de la actividad princip
D. Certificado de participación accionaria donde consten los socios con participación mayor
al 5% firmado por representante legal y/o contador público, según aplique. Listar nombre,
RUC o ID, porcentaje e indicar si cotiza en bolsa. Si el socio o accionista es otra entidad o
Funcionario solicitante o
persona jurídica, por favor suministre la participación accionaria de ésta, de modo que nos
Administrador de Contrato de
informe los beneficiarios finales.
FRONTERA ENERGY
E. Formato de Declaración de Conflicto de Interés.
F. Certificado de Cuenta Bancaria (no mayor a 3 meses).
4. INFORMACIÓN FISCAL
Régimen General Impuesto Renta Régimen Especial IR Otro

Buen Contribuyente No. Resolución Fecha


Agente de Retención No. Resolución Fecha
Agente de Percepción No. Resolución Fecha
Gravada o No Gravada con el IGV Tasa de IGV %

Sujeto a Retenciones de IGV Tasa de Reten.IGV %


Retención Renta a No Domiciliado Tasa de Ret.Renta %
Factura o Recibo por Honorarios Tasa de Reten.%
5. INFORMACIÓN FINANCIERA Pagos (Transferencia Electrónica)
5.1 CUENTA EN MONEDA NACIONAL
No. Cuenta Código interbancario Tipo de Cuenta
Entidad Bancaria
Ciudad o Provincia Departamento País
5.2 CUENTA EN MONEDA EXTRANJERA (SI APLICA)
No. Cuenta Código interbancario Tipo de Cuenta
Entidad Bancaria
Ciudad o Provincia Departamento País
5.3 CUENTA DETRACCIÓN MONEDA NACIONAL (SI APLICA)
No. Cuenta Código interbancario Tipo de Cuenta
Entidad Bancaria
Ciudad o Provincia Departamento País
6. INFORMACIÓN ADICIONAL

Contacto Nombre Completo Tipo de Doc. DNI, Pasaporte o RUC Nacionalidad Ciudad y País de domicilio

Representante Legal DNI


Representante Legal DNI
Representante Legal DNI
Representante Legal DNI
Socios con participación mayor al DNI
Socios con participación mayor al DNI
Socios con participación mayor al DNI
Miembro de Junta Directiva* DNI
Miembro de Junta Directiva DNI
Miembro de Junta Directiva DNI

*Si requiere relacionar un mayor número de socios con participación superior al 5%, o miembros adicionales de Junta Directiva por favor añada la cantidad de filas que requiera para completar la información.

Contacto Nombre Completo No. Celular Correo electrónico


Contacto Comercial
Contacto Financiero
7. VALIDACIÓN DE PEP
¿Es usted o alguna de las siguientes personas: representante legal (principal-suplente), socio con participación mayor al 5 %, miembro de Junta Directiva, o administrador de los contratos con Frontera, una Persona
Expuesta Políticamente (PEP), o lo fue durante los últimos dos años? SI (__) - NO (__). Si su respuesta es SI, describa nombre, entidad a la que pertenece o perteneció, cargo ocupado, fecha desde la que ocupa u
ocupó el cargo, y fecha hasta la que ocupó u ocupará el cargo. En caso de ser aplicable, indique también familiar PEP y tipo de relación con el funcionario de su compañía:

Nota: PEP hace referencia a personas expuestas políticamente; corresponde a aquellas personas y sus familiares que tengan alguno de los cargos definidos en las normas aplicables nacional o internacionalmente.
Son por ejemplo: Ministros, Congresistas, Alcaldes, Gobernadores, Concejales, Comandantes de Fuerza Pública, Directivos de Empresas del Estado, entre otros. Igualmente las personas que tienen a su cargo la
administración de recursos públicos.
Son considerados familiares los siguientes: cónyuge, compañero(a) permanente, padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, suegros, nueras, yernos, cuñados, hijos adoptivos, hijastros, padrastros o madrastras.

8.DECLARACIÓN DE LEGALIDAD DE ORIGEN DE LOS RECURSOS, Y DESTINO DE LOS FONDOS


Conozco que FRONTERA ENERGY CORP y sus distintas sucursales y/o filiales (en adelante ¨FRONTERA ENERGY¨), como sujeto responsable de contar con un sistema de autocontrol y gestión para la Administración
del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo y un Procedimiento Anti Corrupción, ha dispuesto para sus procesos de contratación el diligenciamiento del presente formato para quienes deseen
vincularse o seguir vinculados con ella.
(i) El origen de los recursos de la empresa que represento provienen de las siguientes actividades económicas (detallar ocupación, oficio, actividad o negocio):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dichos recursos
y los obtenidos de contratos con Frontera en ningún momento han tenido ni tendrán propósitos relacionados con actividades ilícitas, especialmente con aquellas relacionadas con el Lavado de Activos, la Financiación
del Terrorismo, cualquiera de sus delitos fuente o actividades asociadas.
(ii) La información que he suministrado en la solicitud y en los documentos que la soportan es veraz y autorizo su verificación por FRONTERA ENERGY. Me comprometo igualmente a actualizar la información aquí
consignada cuando FRONTERA ENERGY lo requiera o cuando se presente cualquier cambio en la información aquí suministrada.

Código: R-FIN-GIP-003
Versión: 3
Fecha: Marzo de 2019

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9. AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS

Por medio del presente documento y en cumplimiento de la legislación vigente, autorizo de forma previa, expresa y voluntaria a la sociedad FRONTERA ENERGY CORP (en adelante “FRONTERA ENERGY ”) para que
en su calidad de responsable del tratamiento de los datos personales recolecte, almacene, use, circule, suprima, comparta, actualice, retenga, procese y, en general, trate, de forma automatizada o manual, los
datos personales que de forma voluntaria, exacta, veraz e íntegra he entregado a FRONTERA ENERGY, así como para transferirla y/o transmitirla a su casa matriz y a sus filiales, subsidiarias, vinculadas, sucursales y
aliadas comerciales, de acuerdo con y para las siguientes finalidades: En general, para la acreditación, actualización, aseguramiento, análisis, asignación, capacitación, comunicación, control de acceso,
consolidación, defensa jurídica, estadística, evaluación, interacción, mejora, organización, mantenimiento, pago, registro, reporte, y gestión de las actuaciones, informaciones y actividades con relación a mi
condición de proponente, proveedor, cliente o contraparte contractual de FRONTERA ENERGY y, en especial, para realizar el proceso de verificación y debida diligencia con el fin de prevenir riesgos asociados con el
lavado de activos, la financiación del terrorismo o cualquiera de los delitos fuente relacionados, en cumplimiento de las disposiciones en materia de prevención de este riesgo.
Se me informó y tuve acceso a la Política de Tratamiento de Datos Personales y el Lineamiento de Protección de Datos Personales que se encuentra disponible para consulta en www.fronteraenergy.ca , y que de
acuerdo con las disposiciones vigentes, las respuestas a las preguntas que versen sobre datos sensibles y datos de niños y adolescentes son facultativas.
Como titular de los Datos Personales tengo derecho a conocer, actualizar, rectificar, suprimir, en los casos en que sea procedente revocar, solicitar prueba de la autorización otorgada y realizar consultas de forma
gratuita de mis datos personales a través del canal habilitado para la atención de consultas y reclamos en materia de Protección de Datos Personales, el correo electrónico datospersonales@frontraenergy.ca.
Los datos personales aquí suministrados serán tratados por FRONTERA ENERGY respetando su confidencialidad y en los términos aquí autorizados durante el período que subsista la relación comercial con FRONTERA
ENERGY o hasta que se solicite por los canales de comunicación establecidos por FRONTERA ENERGY que se abstenga de darle tratamiento, a menos que exista algún deber legal o contractual de permanecer en la
base de datos de FRONTERA ENERGY por un período adicional.

Manifiesto que la información y documentación suministrada para las finalidades señaladas


en este formulario, puede contener datos personales de empleados, socios, miembros de
Junta Directiva, proveedores o clientes de la compañía que represento, por lo cual certifico
que la misma ha sido obtenida de acuerdo a lo dispuesto en la legislación aplicable, y que la
compañía cuenta con las autorizaciones necesarias para el tratamiento, circulación y/o Firma Autorizada
transferencia de estos datos a FRONTERA ENERGY.
Acepto que FRONTERA ENERGY, no asume responsabilidad alguna por consecuencias
derivadas de información inexacta o errónea, que haya sido manifestada en el presente
formulario y los documentos anexos. Será nuestra responsabilidad mantener a FRONTERA
ENERGY informada por escrito, de cualquier cambio que se presente en la información aquí
suministrada y la documentación adjunta.                              Nombre del titular
            Cargo
N°de identificación
Email
Teléfono
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE NUESTRA COMPAÑÍA (Funcionario FRONTERA)
Número de la SOLPED o Sociedad 1
justificación de la creación Sociedades donde se prestará sus servicios o venta
Sociedad 2
de bienes
Área que solicita la vinculación Sociedad 3