REGISTRO

PETAR PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Código: JU-SSO-STD-016.F01 Versión: 0 Páginas: 1 de 1
Área: Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional Fecha: 28-03-2020 Registro N°:

FECHA DE EMISIÓN DEL PERMISO: VALIDEZ DEL PERMISO: FECHA: HORA: DESDE: HASTA:
EMPRESA: ________________________________________________________________
SITIO ESPECÍFICO DEL TRABAJO: _______________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
A. N° DE ORDEN DE TRABAJO:____________
B. PELIGROS EN EL TRABAJO: C. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:
(Identificados en la reunión previa y colocados en el IPERC Continuo)
SÍ NO
DEFICIENCIA DE OXIGENO (menos del 19,5%) a) Casco de Seguridad
EXCESO DE OXÍGENO (más del 23,5%) b) Guantes de __________
GASES O VAPORES INFLAMABLES (más del 10% de flamabilidad) c) Botas de Seguridad
PARTICULAS DE POLVO INFLAMABLES d) Gafas de Seguridad
PELIGROS MECÁNICOS e) Protector auditivo
GASES O VAPORES TÓXICOS (nivel mayor al límite permisible) f) Overol
CHOQUE ELÉCTRICO g) Mascarilla con filtro
MATERIALES PELIGROSOS PARA LA PIEL h) Arnés y Línea de vida
ATRAPAMIENTO SE REQUIEREN EQUIPOS DE COMUNICACIÓN El equipo de comunicación se encuentra
CAIDAS A NIVEL Y/O DESNIVEL funcionando:
OTROS ESPECIFICAR: ________________________________ Buen estado y buena señal: SI____ NO ___
___________________________________________________________
E. EQUIPOS DE EMERGENCIA DURANTE LABOR:
D. PREPARACIÓN PARA LA ENTRADA: SI NO
EXISTEN RIESGOS DE INCENDIOS SCBA o máscara con línea de aire
NOTIFICÓ A LAS ÁREA DE LA SUSPENSIÓN DE ENERGIA Detectores de gases
SE COLOCARON LOS AVISOS Trípode de rescate
SE PURGÓ, LIMPIÓ EL ESPACIO, VENTILÓ Camillas verticales de rescate
SE COLOCARON BRIDAS Botiquín de Primeros Auxilios
SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJOS ADICIONALES Línea de vida - Cuerdas
SE REALIZÓ LA NOTIFICACIÓN DE RIESGOS A LOS TRABAJADORES Extintores
SE COLOCÓ SENALIZACIÓN, DEMARCACIÓN Otros especificar: ____________________________

F. PRUEBA DE GASES
Hora
Sustancia Condiciones aceptables
N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6

Oxígeno O2 19,5% y 23,5%

Inflamabilidad Menor10% LEL
H2S Menor 10 ppm
CL2 Menor 0,5 ppm
CO Menor 35 ppm
SO2 Menor 2 ppm
Calor *F / * C
Otro

PRUEBA DE GASES REALIZADA POR:

NOMBRE FIRMA

MARCA DEL EQUIPO: __________________________________ FECHA DE CALIBRACIÓN: ______________________________________________

PERSONAL INGRESANTE CARGO FIRMA

VIGÍA DE ESPACIO CONFINADO CARGO FIRMA

CÓDIGO Y NOMBRE DEL PETS: _________________________________________________________________

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________

SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: __________________________________________________

Nombre completo y firma

JEFE DEL ÁREA: ___________________________________________________________

Nombre completo y firma

PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO

FECHA Y HORA DE FINALIZACIÓN: ________________________ APROBADO EL TRABAJO A SATISFACCION: SI______ NO ________ .

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR RESPONSABLE:_________________________________________________________________________