ACTA DE EXTRACCION Y LACRADO DE MUESTRA DE SANGRE

--- En el distrito de Llata- Provincia de Huamiles, siendo las_______ horas del día 20 de
Abril del 2021, presentes en el Hospital de Llata, el instructor S3 PNP HUAMAN
CERVANTES Noe, RMP. Sergio Rogato PINEDO RAMIREZ, Fiscal Adjunto Provincial de la
2da. FPPC – Huamalies y la persona de Hermogenes FRANCISCO JORGE (34),
identificado con DNI N° 44233379 y el laboratorista de turno del Hospital Lata, se procede a
efectuar la presente diligencia. ------------------------------------------------------------
Se procede a sacar las muestras de sangre de la siguiente manera. ------------------------

- Un (01) tubo de plástico transparente con tapa roja conteniendo muestras de

sangre extraída a la persona de Hermogenes FRANCISCO JORGE (34),
identificado con DNI N° 44233379.

Se procede a ingresar en un sobre amarillo y lacrado en sus bordes con cinta

adhesiva lo siguiente:
- Un (01) tubo de plástico transparente con tapa roja conteniendo muestras de
sangre extraída a la persona de Hermogenes FRANCISCO JORGE (34),
identificado con DNI N° 44233379, para la Pericia del análisis del Dosaje Etílico. -

---Siendo las______ horas del mismo día, se concluyó la presente diligencia, la

misma que luego de ser leída y encontrándose conforme en todas sus partes firman
los presentes en señal de conformidad. --------------------------------------------

EL INSTRUCTOR CONDUCTOR

RMP LABORATORISTA