U.S.

Department of Health and Human Services

Centers for Disease Control and Prevention
Formulario de Salud para Ingreso a U.S.
OMB Control No.: 0920-1318

1. Número de vuelo *

AV04 BOG-MIA 13:00 

ANEXO A
PRUEBA DE LA VACUNA COVID-19 PARA LOS NO CIUDADANOS NO INMIGRANTES
DECLARACIÓN DE LOS PASAJEROS A LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

2.

Esta divulgación y declaración de los pasajeros cumple con los requisitos de la

Orden Enmendada de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos: Implementación de la
Proclamación Presidencial sobre el Avance de la Reanudación Segura de los
Viajes Globales durante la Pandemia de COVID-19.¹ Según las indicaciones de
los CDC y de la Administración de Seguridad en el Transporte (TSA), a través
de la serie de la Directiva de Seguridad 1544-21-03 y la serie de la Enmienda
de Emergencia 1546-21-02, y en consonancia con la Orden de los CDC de
aplicación de la Proclamación, todas las compañías aéreas u otros operadores
de aeronaves deben proporcionar las siguientes informaciones a todos los
pasajeros antes de que embarquen en un vuelo procedente de un país
extranjero con destino a los Estados Unidos.

REQUISITOS DE DIVULGACIÓN DE LAS AEROLÍNEAS Y OPERADORES

AÉREOS:
Tal y como exige la legislación federal de los Estados Unidos, todas las
compañías aéreas u otros operadores de aeronaves deben recoger el
 compañías aéreas u otros operadores de aeronaves deben recoger el
certificado del pasajero en nombre del Gobierno de los Estados Unidos.²

Prueba requerida de vacunación COVID-19 para pasajeros aéreos no

ciudadanos de EE.UU. y no inmigrantes
Según lo dispuesto por la TSA, incluso mediante una directiva de seguridad o
una enmienda de emergencia, todas las compañías aéreas y otros operadores
de aeronaves deben confirmar además uno de los siguientes datos para cada
pasajero no ciudadano que no sea inmigrante antes de que embarque en un
vuelo a Estados Unidos procedente de un país extranjero:
1. Prueba de estar completamente vacunado contra el COVID-19; o
2. Prueba de estar exceptuado del requisito de estar totalmente vacunado
contra el COVID-19.

¹ Este requisito (es decir, la prueba de estar totalmente vacunado contra la COVID-19) no
se aplica a los miembros de la tripulación de las compañías aéreas u otros operadores de
aeronaves si viajan con el fin de operar la aeronave o reposicionarse (es decir, que viajen
como pasajeros "deadhead"), siempre y cuando su asignación se realice en el marco de
un programa de salud y seguridad laboral de la compañía u operador aéreo que siga los
protocolos estándar de la industria aplicables para la prevención de la COVID-19,
conforme a las directrices pertinentes de los CDC.
² No es necesario que los niños menores de 2 años diligencien este certificado. La
compañía aérea u otro operador aéreo puede permitirles embarcar en un avión sin
necesidad de un certificado.

PRUEBA DE VACUNACIÓN COVID-19 PARA NO CIUDADANOS NO INMIGRANTES DIVULGACIÓN DE

PASAJEROS Y DECLARACIÓN A LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

La información proporcionada a continuación debe ser exacta y completa según el leal saber y entender de
la persona. De acuerdo con la ley federal de los Estados Unidos, la parte aplicable del certificado debe ser
completada por cada pasajero de 2 años o más y el certificado debe ser proporcionado a la aerolínea u
operador aéreo antes de embarcar en un vuelo a los Estados Unidos desde un país extranjero. El hecho de
no cumplimentar y presentar la parte correspondiente del certificado, o de presentar información falsa o
engañosa, podría provocar el retraso del viaje, la denegación de embarque o la denegación de embarque
en futuros viajes, o poner al pasajero o a otras personas en riesgo de sufrir daños, incluidas lesiones
corporales graves o la muerte. Cualquier pasajero que no cumpla con estos requisitos puede ser objeto de
sanciones penales. Proporcionar intencionadamente información falsa o engañosa puede dar lugar a multas
penales y a penas de prisión en virtud, entre otras disposiciones, del artículo 18 U.S.C. § 1001.
Proporcionar esta información puede ayudar a protegerle a usted, a sus amigos y familiares, a sus
 comunidades y a los Estados Unidos. Los CDC agradecen su colaboración.

Se debe completar un formulario de declaración para cada pasajero de 2 años o más que no sea
ciudadano de los EE. UU., persona nacional de los EE. UU., residente permanente legal no
inmigrante ("persona cubierta"), y quien busque ingresar a los Estados Unidos por avión.³ El
pasajero aéreo puede completar la declaración o un representante legal, como uno de los padres o
un tutor legal, puede completarla en su nombre. El pasajero también debe poder marcar todas las
casillas relacionadas con los requisitos aplicables para después del viaje - y cumplir con ellos - para
abordar un vuelo a los Estados Unidos.

³ Nos referimos a todo pasajero que no sea un ciudadano, persona nacional, residente permanente legal o
inmigrante en los Estados Unidos como "persona cubierta" porque está cubierto por la Proclamación
Presidencial y la Orden enmendada de los CDC: Implementación de la Proclamación Presidencial para la
reanudación segura de los viajes internacionales durante la pandemia de COVID-19. Este término no se
aplica a los miembros de la tripulación de aerolíneas u otros operadores de aeronaves si dichos miembros
de la tripulación y operadores cumplen con todos los protocolos estándar de la industria para la prevención
del COVID-19, conforme a las directrices pertinentes de los CDC.

3. Yo, doy fe de (Seleccione una): *

Emma Franco Clavijo

4. Pregunta

En mi nombre

5. En nombre de:

Escriba su respuesta
:
 6. A. COMPLETAMENTE VACUNADO (Si marca la casilla A, pase a la página
de la firma y firme el formulario para completar la declaración).

Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre estoy declarando está) total-
mente vacunado contra COVID-19.

7. B. NO ESTÁ TOTALMENTE VACUNADO O NO ESTÁ DISPUESTO A

PRESENTAR UNA PRUEBA DE VACUNACIÓN

Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) exceptuado del re-
quisito de presentar la prueba de estar completamente vacunado contra COVID-19
sobre la base de uno de los siguientes aspectos (marque sólo una casilla, según
proceda):

Viajes diplomáticos y oficiales de gobiernos extranjeros (rellenar sólo C, luego fir-

mar el formulario para completar el certificado).

Niño de 2 a 17 años (rellene sólo la letra D, luego firme el formulario para comple-
tar el certificado).

Participante en determinados ensayos de la vacuna COVID-19, según determinen

los CDC (rellene sólo la sección D, y luego firme el formulario para completar la
declaración).

Contraindicación médica a una vacuna COVID-19 aceptada, según lo determinado

por los CDC (completar sólo E, luego firmar el formulario para completar la
atestación).

Excepción humanitaria o de emergencia, según lo determinado por el CDC y docu-

mentado por una carta oficial del Gobierno de los EE.UU. (rellenar sólo F, luego fir-
mar el formulario para completar la atestación).

Titular de un visado de no inmigrante válido (excluyendo los visados B-1 o B-2) y

ciudadano de un país extranjero con disponibilidad limitada de la vacuna COVID-
19, según lo determinado por los CDC (rellenar sólo F, luego firmar el formulario
para completar la atestación).
:
 Miembro de las Fuerzas Armadas de EE.UU. o cónyuge o hijo (de 2 a 17 años) de
un miembro de las Fuerzas Armadas de EE.UU. (pase sólo a la línea de la firma,
luego firme el formulario para completar la declaración).

Tripulante marítimo que viaja con un visado de no inmigrante C-1 y D (rellene sólo
la F, luego firme el formulario para completar la declaración).

Persona cuya entrada redunda en el interés nacional de los Estados Unidos, según
lo determinen el Secretario de Estado, el Secretario de Transporte, el Secretario de
Seguridad Nacional o las personas que éstos designen (rellene sólo la letra G y, a
continuación, firme el formulario para completar el certificado).

8. C. EXCEPCIÓN: Viajes diplomáticos y oficiales de gobiernos extranjeros

Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre estoy declarando está) exento
del requisito de presentar un comprobante de estar completamente vacunado
contra la COVID-19 y he coordinado para hacer lo siguiente (debe marcar todas
las casillas en la sección C y luego firmar la declaración).

Hacerme (o hacerse) un prueba viral de COVID-19 entre 3 y 5 días despueés de

llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga documentación de haberme (o
haberse) recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días; y

Ponerme (o ponerse) en aislamiento por 5 días completos y usar de forma adecua-

da una mascarilla que se ajuste bien cuando esté cerca de otras personas durante
el periodo de aislamiento y durante 5 días adicionales después de terminar el aisla-
miento, ● Si el aislamiento de la prueba viral después de la llegada es positivo, o
● Si presento (o esta persona presenta) sínto-
mas de COVID-19.
:
 9. D. EXCEPCIONES:
Niños de 2 a 17 años
Participante en ciertos ensayos de la vacuna COVID-19 según lo
determinado por los CDC

Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre estoy declarando está) exento
del requisito de presentar la prueba de estar completamente vacunado contra el
COVID-19 y de que he tomado las siguientes medidas (debe marcar todas las casi-
llas de la sección D y luego firmar la declaración).

Ser sometido a una prueba viral de COVID-19 3-5 días después de llegar a los Es-
tados Unidos, a menos que tenga (o la persona tenga) documentación de haberse
recuperado de COVID-19 en los últimos 90 días; y

Aislarse durante 5 días completos y llevar una mascarilla bien ajustada cada vez
que esté (o esta persona esté) cerca de otras personas durante mi periodo de ais-
lamiento (o el de esta persona) y durante 5 días más después de terminar el aisla-
miento, ●si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es positivo, o
● si desarrollo (o esta persona desarro-
lla) síntomas de COVID-19.
:
 10. E. EXCEPCIÓN: Contraindicación médica a una vacuna COVID-19
aceptada según lo determinado por CDC

Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre estoy declarando está) exento
del requisito de presentar un comprobante de que estoy (o está) completamente
vacunado contra COVID-19 y de que he tomado las siguientes medidas (debe mar-
car todas las casillas de la sección E y luego firmar la declaración).

Hacerme (o hacerse) una prueba viral de COVID-19 entre 3 y 5 días después de

llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga documentación de haberme (o ha-
berse) recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días; y

ponerme (o ponerse) en aislamiento por 5 días completos y usar de forma adecua-

da una mascarilla que se ajuste bien cuando esté cerca de otras personas durante
el periodo de aislamiento y durante 5 días adicionales después de terminar el aisla-
miento, ● si el resultado de la prueba viral después de la llegada es positivo, o ●
si presento (o esta persona presenta) síntomas de COVID-19.
:
 11. F. EXCEPCIONES:
•Excepción humanitaria o de emergencia según lo determine el CDC;
•Titular de un visado de no inmigrante válido (excluyendo los visados B-1
o B-2) y ciudadano de un país extranjero con disponibilidad limitada de la
vacuna COVID-19, según determinen los CDC; o
• Miembro de una tripulación marítima que viaja con un visado de no
inmigrante C-1 y D

Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre estoy declarando está) exento
del requisito de presentar la prueba de estar completamente vacunado contra la
COVID-19 y de que he tomado las siguientes medidas (debe marcar todas las casi-
llas en F y luego firmar la declaración).

Hacerme (o hacerse) una prueba viral de COVID-19 entre 3 y 5 días después de

llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga documentación de haberme (o ha-
berse) recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;

ponerme (o ponerse) en aislamiento por 5 días completos y usar de forma adecua-

da una mascarilla que se ajuste bien cuando esté cerca de otras personas durante
el periodo de aislamiento y durante 5 días adicionales después de terminar el aisla-
miento, ● si el resultado de la prueba viral después de la llegada es positivo; o ●
si presento (o esta persona presenta) síntomas de COVID-19; y

vacunarme (o vacunarse) completamente contra el COVID-19 dentro de los 60

días de haber llegado a los Estados Unidos, o tan pronto como sea posible des-
pués de la llegada, según sea médicamente adecuado, si tuviera la intención de
quedarme (o quedarse) en los Estados Unidos por más de 60 días.
:
 12. G. EXCEPCIÓN: Persona cuya entrada es de interés nacional para los
Estados Unidos

Yo estoy (o la persona en cuyo nombre estoy declarando está) exento (o exenta)

del requisito de presentar un comprobante de que estoy (o está) completamente
vacunado/a contra el COVID-19 y he coordinado para hacer lo siguiente (debe
marcar todas las casillas en la sección G y luego proceder a firmar la declaración).

Hacerme (o hacerse) una prueba viral de COVID-19 entre 3 y 5 días después de

llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga documentación de haberme (o ha-
berse) recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;

ponerme (o ponerse) en aislamiento por 5 días completos y usar de forma adecua-

da una mascarilla que se ajuste bien cuando esté cerca de otras personas durante
el periodo de aislamiento y durante 5 días adicionales después de terminar el aisla-
miento, ● si el resultado de la prueba viral después de la llegada es positivo, o ●
si presento (o esta persona presenta) síntomas de COVID-19; y

Aislarse durante 5 días naturales completos y llevar una mascarilla bien ajustada
cada vez que esté (o esta persona esté) cerca de otras personas durante mi perio-
do de aislamiento (o el de esta persona) y durante 5 días más después de terminar
el aislamiento si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es positivo,
o si desarrollo (o esta persona desarrolla) síntomas de COVID-19;

vacunarme (o vacunarse) completamente contra el COVID-19 dentro de los 60

días de haber llegado a los Estados Unidos, o tan pronto como sea posible des-
pués de la llegada, según sea médicamente adecuado, si tuviera la intención de
quedarme (o quedarse) en los Estados Unidos por más de 60 días.

13. Nombre *

Emma Franco Clavijo

:
 14. Firma *

Emma Franco Clavijo

15. Fecha *

20/2/2023

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