Atrapamiento del dedo índice de la mano derecha

Fecha: 09/06/2021 Lugar: Pozo PCP 2905 LCI- GCT

Siendo las 09:18 am, antes de iniciar con la actividad

de mantenimiento preventivo del cabezal y variador
de velocidad en el pozo 2905 LCI, el mecánico de la
cuadrilla de PCP - MASA se aproxima a la unidad PCP
sin guardas de protección y back spin, sufriendo
atrapamiento contra la polea del motor en el dedo
índice de la mano derecha.
¿CONSECUENCIA REAL DE LO SUCEDIDO?:
Amputación dedo índice derecho con incapacidad y
seguimiento médico.

• Intervenir equipo en movimiento - con back spin (Giro Inverso)

de la unidad PCP.

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS O RAÍCES

ACTO O CONDICIÓN INSEGURA
1.17 Ubicación en la línea de peligro El trabajador Interviene equipo PCP
(Disciplina de pensamiento)
1.1 El procedimiento No es aplicado Comportamiento ineducado
correctamente por la persona, (no
lo cumple)
5.7 Inadecuado aislamiento del
proceso o equipo
4.10 Toma de decisiones
inapropiada o falta de análisis
(criterio).
DESCRIPCIÓN
en movimiento sin identificar
peligros, no espera del tiempo
suficiente para finalización de
backspin (Giro inverso) y retira
guardas de protección de las
correas.
adoptado por el trabajador al
realizar actividad de Lubricación de
correas durante el back spin.
Falta de implementación de
controles de riesgo para la
ejecución de la actividad.
El trabajador realizar actividad sin
autorización.
CAUSAS BÁSICAS
17. Cultura y Liderazgo de la
Gerencia/Supervisión
17.12 Programación, planificación
inadecuada de trabajo.
20. Control del Trabajo (MCT).
20.4 No se siguieron los controles
especificados en el análisis de
riesgos y/o procedimiento.
17. Cultura y Liderazgo de la
Gerencia/Supervisión
17.7 Identificación y evaluación
deficiente de exposiciones a
pérdida.
Información y Conocimiento
11. Prácticas Seguras del Trabajo
20. Control del Trabajo (MCT).
20.5 Cambio del alcance del trabajo
DESCRIPCIÓN
Actividad de Lubricación de
correas no hace parte de la
planeación y programación de
la actividad de mantenimiento
preventivo.
El procedimiento para
actividades de intervención de
pozo en falla o una actividad de
mantenimiento preventivo no se
realizan con equipos en
movimiento, incumplimiento el
paso a paso del procedimiento
que indica esperar que termine
el backspin y aplicación SAS
antes de intervenir.
El SAS es un control que no se
aplicó, comprobó y aseguro,
porque la actividad incluye
cambio de empaques y con el
SAS mecánico es más
complicado realizar la actividad.
La actividad de lubricación de
correas no estaba en el alcance
del permiso de trabajo
autorizado y orden de
mantenimiento.

• NUNCA ingrese o intervenga equipos con partes rotativas o en movimiento sin guardas de protección.
• NUNCA se debe retirar las protecciones (guardas) de seguridad del cabezal PCP, hasta que el back spin (Giro inverso) termine.
• NUNCA realice una actividad o intervenga un equipo, si no ha analizado los riesgos que se generan, así corresponda a una
falla inesperada del equipo.
• NUNCA realice una actividad o tarea diferente a la contemplada en la planeación, procedimiento, orden de mantenimiento.
• NUNCA realice una actividad sin el uso de los EPP específicos requeridos.
• SIEMPRE que se acerque o se aproxime a un equipo o unidad de PCP para verificar/ejecutar una actividad asegure tener un
posición adecuada y plataformas de trabajo que le permitan realizar maniobra sin ninguna dificultad.
• SIEMPRE debe aplicar SAS mecánico para los equipos que puedan generar movimiento.
• Dar cumplimiento a las tres reglas que salvan vida:
o 1. Línea de peligro: No ubicarse en un equipo en movimiento y respetar los controles establecidos.
o 2. Control de trabajo: Verificar que todos los controles asociados a los riesgos del trabajo fueron aplicados y
cumplimiento al procedimiento de trabajo.
o 3. Aislamiento de Energía: Compruebo y aseguro que las energías peligrosas estén aisladas y bloqueadas.