FORMULARIO PARA REEMBOLSOS

AL CLIENTE POR ACH

Por este medio, yo como cliente de Acerta Compañía de Seguros, S.A., autorizo y confirmo
que acepto recibir por medio del Sistema de Transferencia Electrónica de Fondos entre
Bancos (ACH), todos los reembolsos de reclamos, devoluciones de saldos, otros pagos y
desembolsos a mi favor, a partir de la fecha. Para este fin procedo a completar el presente
formulario.

Cliente : Mahikol Tovar Vargas

Cédula o Ruc: AR701033

Dirección: Vista Alegre, Casco Antiguo, Plaza Ayin, apto 14
Tel. de Oficina: N/A
Celular: 68272758
E-Mail:
Mahikol.tovargas@gmail.com
Nombre del Banco: Banco General

Persona de Contacto: Mahikol Tovar Vargas

Nombre de la cuenta:
Mahikol Tovar Vargas
Tipo de cuenta: x
AHORRO ________ CORRIENTE _________

Nº de la cuenta:
04-79-98-123575-6

Firma del Cliente Contratante dueño de la cuenta o Representante Legal para personas
jurídicas / firma autorizada de la cuenta bancaria:

02-04-2023
__________________________________________ Fecha: _______________________

Adjuntar: copia de cédula.

Es responsabilidad del cliente, notificar de manera escrita a Acerta Seguros, de cualquier cambio en los datos
proporcionados en este documento, para lo cual deberá completar un nuevo formulario.

********************* PARA USO DE LA EMPRESA ********************

REGISTRADO POR: ___________________________ FECHA DE REGISTRO: ____________

Para cualquier consulta puede comunicarse con el Departamento de Finanzas, Cuentas por pagar, Teléfonos 307-
3000 ó 307-3065.

Edificio Acerta, Costa del Este, Calle Vista del Pacífico - Apartado Postal 0823-04175 – Panamá Tel. +507- 307-3000
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá

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