Formato devolución persona física

Ciudad de México a, 26/10/21

AXA Seguros S.A. de C.V.

Nombre del solicitante: _________________________________________________

MARIA DEL PILAR ESPINO MARTINEZ
RFC del solicitante: ____________________________________________________
EIMP751012ER1
Número de póliza: _____________________________________________________
130266254101
Ramo: _______________________________________________________________
AUTOS

Medio de devolución requerido:

 Bonificación a token domiciliado

 Orden de pago (ODP)
 Transferencia a cuenta CLABE

Cuenta: 1080322479
CLABE: 072180010803224798
Institución bancaria: BANORTE
RFC del titular de la cuenta: E I MP 7 5 1 0 1 2 ER 1
Titular de la cuenta: MARIA DEL PILAR ESPINO MARTINEZ

En caso de solicitar la devolución a través de un medio distinto al que se efectuó el
pago, indicar el motivo en las observaciones:
Observaciones:

MARIA DEL PILAR ESPINO MARTINEZ

_______________________________
Nombre completo y firma del solicitante

Por medio del presente manifiesto que la información plasmada en el presente documento ha sido
proporcionada y verificada por el suscrito, asumiendo la responsabilidad en caso de error en dicha
información y deslindando de toda responsabilidad a la aseguradora.
AXA Seguros S.A. de C.V.
Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, CDMX, México.
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx