CASO CLINICO

TRAUMATISMO CRANEOECEFALICO LEVE

El TCE se define como cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal,
secundario a un intercambio brusco de energía mecánica producido por accidentes de tráfico,
laborales, caídas o agresiones.
Paciente femenina de 19 años no refería hospitalizaciones ni cirugías previas.
Antecedente de haber tenido un accidente motociclista, llega por emergencia a el
establecimiento de salud la paciente llego inconsciente, hemorragia interna, entro en estado de
coma y fue ingresada inmediatamente a la sala de UCI, con realización de TC de cabeza, fue
diagnosticado un trauma craneoencefálico leve y una contusión hemorrágica temporal izquierda
en reabsorción.
Datos del paciente:
Paciente: Mayerlyn Alexandra Martínez Pilay
Fech. Nacimiento: 14-05-2003 Edad: 19 años 7 meces 5 días
Sexo: Femenino
Historia clínica No: 1314222942

Mediante este proceso el enfermero(a) se encarga del control de:

 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas

 Vigilar el nivel de conciencia
 Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow
 Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio
 Observar la existencia de quejas por jaquecas
 Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasia o dificultad para
encontrar las palabras

El paciente debe estar alineado, con la cabeza en posición neutra, evitando la extensión, flexión
o rotación cervical, para prevenir el aumento de PIC y mantener PPC en rango. La cama estará
en posición semifowler (cabecero 30-40º) siempre que no haya compromiso medular (en tal
caso será posición antitrendelemburg).

Algunas de las complicaciones médicas que pueden aparecer después de un traumatismo

craneoencefálico son:

 Coma.
 Shock hipovolémico o espinal.
 Convulsiones.
 Hemorragias internas.
 Epilepsia.
 Hipoxia.
 Edema pulmonar o cerebral.
 Hipotensión.
 Hipertensión intracraneal.
 Infecciones.

Motivo de consulta:
Acude a control

 Trauma cráneo encefálico leve

 Contusión hemorrágica temporal izquierda en estado de reabsorción

SIGNOS VITALES

I.M.C: 34.84 PR. MED: 61

TALLA: 156.5 PR. DIAST: 73

PESO: 84.1 PR. SIST: 36

EXPLORACION FISICA

Paciente con estrés postraumático + parálisis facial periférica izquierda

FARMACOTERAPIA E INDICACIONES

GABAPENTINA

Nombre comercial: Neurontin, Gralise

Presentación: cápsulas, tabletas, cápsulas de liberación prolongada (acción prolongada) y
solución oral (líquida).
Dosis: gabapentina capsula solido oral 300mg
Frecuencia: 24 horas Duración: 90 días Indicación: 1 capsula a las 8pm por 3 meces
Indicaciones terapéuticas: Gabapentina está indicada como monoterapia en el tratamiento
de crisis parciales con o sin generalización secundaria.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

FENITOINA

Nombre comercial: Epanutin® - Sinergina®

Presentación: cápsulas de liberación prolongada (acción prolongada), una tableta masticable.
Dosis: Fenitoina solido oral 100mg
Frecuencia: 8 horas Duración: 90 días Indicación: tomar 1tab cada 8/h por 3 meces
Indicaciones terapéuticas: Epilepsia tonicoclónica, epilepsia psicomotora, epilepsia focal
Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, anemia aplásica, lupus eritematoso, linfomas,
pacientes hipersensibles a la FENITOÍNA, pacientes hipersensibles a los compuestos de acción
efedrinita, pacientes con padecimientos coronarios severos, embarazo y lactancia.

QUETIAPINA

Nombre comercial: SEROQUEL Comprimido recubierto 100 mg.

Presentación: Quetiapina Mk Tabletas Recubiertas 100 mg Caja Con 30 Unidades.
Dosis: Quetiapina 25mg vía oral
Frecuencia: 12/h Duración: 18/d Indicación: 25mg vía oral cada 12/h por
15/d, luego 1 cada 24/h por 5/d y suspender.
Indicaciones terapéuticas: Se utilizan para tratar los síntomas de esquizofrenia o
convulsiones. Quetiapina comprimidos recubiertos con película, está indicado para:
 el tratamiento de prevención de esquizofrenia o convulsiones
 Para una mejora en la valoración objetiva y subjetiva del sueño.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes de
este medicamento.
 Está contraindicada la administración concomitante de inhibidores del citocromo

PREDNISONA

Nombre comercial: prednisona pharmabrand tablet 20 mg.

Presentación: Viene envasada como tableta, tableta de liberación retardada, una solución
(líquido), y una solución concentrada para tomar por vía oral.
Dosis: Prednisona de 20mg vía oral.
Frecuencia: 12/h Duración: 7/d Indicación: Tomar 1tab cada 12/h por 3/d luego ½ tab
cada 12/h por 3/d, luego ¼ tab cada 12/h por 3/d, luego ¼ tab cada 24/h por 3/d y suspender
Indicaciones terapéuticas: Está indicada en el tratamiento de diversas enfermedades
reumáticas del colágeno, endocrinas, dermatológicas, alérgicas, oftalmológicas, respiratorias,
hematológicas y otras que respondan a la corticoterapia.
Contraindicaciones: Está contraindicada cuando existe hipersensibilidad al principio activo
tuberculosis activa, diabetes mellitas, infección activa, úlcera péptica, crisis hipertensiva,
hemorragia activa del tubo digestivo.

BETAHISTINA

Nombre comercial: Fidium, Serc.

Presentación: Caja con 20 tabletas de 16 mg. Caja con 20 tabletas de 24 mg.
Dosis: Betahistina 16mg via oral
Frecuencia: 6/h Duración: 31/d Indicación: Tomar 1/4 tab cada 6/h por un mes
Indicaciones terapéuticas: Tratamiento del vértigo (con náusea y vómitos)
Contraindicaciones: La betahistina está contraindicada en pacientes con feocromocitoma o
úlcera gastroduodenal.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

 PERCEPCIÓN DE LA SALUD
Se considera PATRÓN ALTERADO ya que el paciente percibe su estado de salud como
afectado herida reciente puede presentar riesgo de infección.

 NUTRICIONAL- METABÓLICO
. El PATRÓN está ALTERADO por la falta de la integridad cutánea, por la herida. Lleva a cabo
una dieta equilibrada.

 ELIMINACIÓN
Sin alteración.

 ACTIVIDAD- EJERCICIO
El PATRÓN se encuentra ALTERADO porque tras la intervención la presión intracraneal se
puede ver comprometida y puede verse en riesgo su recuperación tras varios días de ingreso.

 SUEÑO – DESCANSO
ALTERADO, el paciente precisa medicación para conciliar el sueño.

 COGNITIVO – PERCEPTIVO
El PATRÓN ESTÁ ALTERADO debido a la necesidad de educación para la salud.
  AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
El PATRÓN ESTÁ ALTERADO la paciente sufre ansiedad desde que es consciente de su
estado.

 ROL – RELACIONES
Sin alteración

 SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Sin alteración

 ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

El PATRÓN se encuentra ALTERADO por la falta de afrontamiento de la situación de la
paciente.

 VALORES – CREENCIAS
Sin alteración

PLAN DE CUIDADOS

NANDA - RIESGO DE INFECCIÓN

NOC - Control del riesgo

NIC - Control de infecciones

Actividades:

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo
se deben notificar al cuidador.
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
NANDA: MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD

NOC: Conducta de fomento de la salud

NIC: Educación para la salud

Actividades:

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la

motivación para seguir conductas saludables.
 Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y
conductas saludables.
NANDA: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
NOC: Curación de la herida por primera intención.

NIC: Cuidados del sitio de incisión

Actividades:

Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.
NANDA: DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL

NOC: Estado neurológico

NIC: Monitorización de los signos vitales

Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según

corresponda.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
 Monitorizar escala Glasgow.
NANDA: RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA

NOC: Preparación para el alta: vida independiente.

NIC: Planificación para el alta

Actividades:

Determinar las capacidades del paciente para el alta.

Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
Ayudar al paciente, familiares y allegados en la planificación de los ambientes de apoyo
necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.
NANDA INSOMNIO

NOC: Sueño

NIC: Mejorar el sueño

Actividades:

 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
 Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que
favorezca la vigilia, según corresponda.
 Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de
sueño/vigilia del paciente.
NANDA: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

NOC: Conocimiento: régimen terapéutico

NIC: Enseñanza: proceso de la enfermedad

Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de

enfermedad específico.
 Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
 Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.
NANDA: ANSIEDAD

NOC: Autocontrol de la ansiedad

NIC: Mejorar el afrontamiento

  Actividades:

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
NANDA: AFRONTAMIENTO INEFICAZ

NOC: Afrontamiento de problemas

NIC: Apoyo en la toma de decisiones

Actividades:

 Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.    

 Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
 Proporcionar la información solicitada por el paciente.
 Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras personas.
 Servir de enlace entre el paciente y la familia.
 Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.