PERMISO PARA REALIZAR FOLIO:

TRABAJOS EN ALTURAS.
PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DEL TRABAJO.
INSTRUCCIONES:
A. Llenar el permiso verificando que las medidas requeridas se cumplan.
B. Recabar firmas requeridas para iniciar el trabajo.
C. Colocar el permiso en un lugar visible en el área de trabajo.
Fecha: Hora de Inicio: Hora Término:
Ubicación(lugar exacto):
Trabajo a realizar:
Personas que realizarán el trabajo: Interno Externo: _________________________.
Personas que realizarán el
FIRMA. APTO.
trabajo: (Nombre)

OBSERVACIONES:

Persona responsable que solicita el trabajo (Nombre y Firma):

Supervisor de área (Nombre y Firma):

Encargado de Salud Ocupacional (Nombre y Firma):

Responsable de Seguridad (Nombre y Firma):

Las firmas avalan que las medidas y recomendaciones de seguridad indicadas en el

procedimiento de trabajo en alturas han sido cumplidas, que la zona circundante fue
examinada y por lo tanto autorizada la ejecución del trabajo.
De no cumplirse cualquiera de las medidas de seguridad marcadas en el procedimiento para
trabajo en alturas, se debe negar el permiso hasta que la situación sea corregida.
 Controles a implementar antes de iniciar los trabajos en alturas.
 Se verificó que el área se encuentre limpia, segura, se eliminaron riesgos: eléctricos, químicos,
mecánicos, físicos y existe suficiente espacio para trabajar.
 El material y las herramientas necesarias para el trabajo están en buen estado.
 Los equipos/escaleras no bloquean puertas, pasillos y equipo vs incendios.
 Señalamiento y acordonamiento completo y extendido en el área.
 El personal ejecutante está capacitado para realizar trabajos en alturas.
 Se verifico que el Equipo de Protección Personal está en buen estado y es el adecuado.

Andamios.
 Se encuentran en buenas condiciones de uso y completos.
 Andamios firmes, estables y cada tablón amarrado.

Escaleras.
 Se encuentran en buenas condiciones de uso.
 La escalera es la adecuada para el trabajo a realizar.
 Escalera con inclinación segura y amarrada.
 Los zapatos se encuentran en buenas condiciones.
Trabajos sobre techos.
 El piso del techo es firme, estable y de resistencia suficiente.
 Línea de vida instalada para todas las zonas de trabajo.
 Las áreas bajo las obras están protegidas, acordonadas y señaladas.

Trabajos encima o sobre maquinaría y equipo.

 Maquina parada y protegida (Aplico candadeo y/o Bloqueo).
 Acceso superior autorizado, zonas de riesgo protegidas.
NOTAS:
• Por lo menos dos personas realizaran el trabajo.
• Desconectar todo equipo energizado al término de sus labores.
• El personal de seguridad podrá detener el trabajo en cualquier momento considerando que existe riesgo de
trabajo para el personal o las instalaciones.
• Al termino del trabajo se debe entregar este permiso al departamento correspondiente.
• No se debe iniciar un trabajo en alturas si el Permiso no cuenta con todas las firmas de autorización.
• El permiso solo es válido el mismo día de su elaboración en un período de 8 horas (si el trabajo se extiende a
el periodo dicho se debe realizar un nuevo permiso).