“Historia Clínica Sexual”

NOMBRE DE NACIMIENTO: NOMBRE QUE AHORA SUSTENTA:

EDAD: SEXO: GENERO: IDENTIDAD SEXO GENÉRICA:
RELIGION: GRADO DE PRACTICA:
OCUPACION ACTUAL:
SATISFACCION EN LA OCUPACIÓN ACTUAL:
ESCOLARIDAD:
EDO. CIVIL ACTUAL: NO. DE PAREJAS ESTABLES O MATRIMONIOS: Dos.

TIENE PAREJA ACTUALMENTE: Si. NOMBRE DE LA PAREJA:

EDAD: SEXO: RELIGIÓN: OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD:

NUMERO DE HIJOS: VARONES: MUJERES:

DE LA MISMA PAREJA: DE OTRAS PAREJAS:
NOMBRE DE HIJOS EDAD GENERO ESCOLARIDAD
1.- (Ninguno)

*AFICIONES INTELECTUALES:
*AFICIONES DEPORTIVAS:
*AFICIONES SOCIALES:
*LECTURAS PREFERIDAS:

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL CONSULTANTE:

MOTIVO DE LA CONSULTA

PADECIMIENTO O PROBLEMA ACTUAL

SURGIMIENTO

EVOLUCION

COMO LE AFECTA?

CAUSAS A QUE LO ATRIBUYE

QUIENES CONOCEN EL PROBLEMA?

RESULTADOS

HISTORIA FAMILIAR

NOMBRE DEL PADRE: VIVE: EDAD: FALLECIDO: CAUSAS:

ESCOLARIDAD: EDO CIVIL:

CARACTERÍSTICAS AFECTIVAS Y EMOCIONALES:

RELACIONES CON LA MADRE (ESPOSA O PAREJA):

RELACION CON EL CONSULTANTE

RELACION CON LOS HERMANOS

NOMBRE DE LA MADRE: VIVE: EDAD: FALLECIDA: CAUSAS:

EDO. CIVIL: RELIGIÓN: OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD:

CARACTERÍSTICAS AFECTIVAS Y EMOCIONALES

RELACION CON EL PADRE(ESPOSO-PAREJA)

RELACION CON EL CONSULTANTE:

RELACION CON LOS HERMANOS:

HERMANOS: HOMBRES: MUJERES: FALLECIDOS Y CAUSAS:

NOMBRE GÉNERO: EDAD ESCOLARIDAD

1.-

AMBIENTE FAMILIAR

CLIMA EN EL HOGAR:

DEMOSTRACIONES AFECTIVAS:

VERBALES:

CORPORALES:

CASTIGOS FISICOS DE QUE TIPO:

EJECUTADOS POR:

DEMOSTRACIONES AFECTIVAS ENTRE LOS PADRES:

DE QUE TIPO:

FRENTE A LOS HIJOS:

SE HABLABA DE SEXUALIDAD:

SE REPRIMIA LA SEXUALIDAD:

CON CUAL DE LOS PADRES SE RELACIONABA MEJOR?

PORQUE?

RECUERDOS MAS IMPORTANTES DE LA FAMILIA

INFANCIA:

AUTOIMAGEN INFANTIL:

SOCIABILIDAD EN LA ESCUELA:

AMISTADES MAS SIGNIFICATIVAS EN LA INFANCIA:

PERCEPCIÓN DE LOS ADULTOS DE SU COMPORTAMIENTO:

EDAD DEL PRIMER RECUERDO ERÓTICO:

EN QUE CONSISTIO?

FUE SORPRENDIDO POR ALGUIEN Y QUE ACTITUD TOMO?

COMO SE SINTIO?

EXPERIENCIAS INFANTILES MAS AGRADABLES:

EXPERIENCIAS INFANTILES MENOS AGRADABLES:

JUEGOS ERÓTICOS: EDAD DE INICIO:

EN QUE CONSISTIAN?

HABIA DESNUDEZ? HABIA TOCAMIENTOS?

CON QUIENES ERAN?
DONDE SOLIAN REALIZARLOS?

FUERON SORPRENDIDOS? POR QUIEN?

HUBO SANSIONES? DE QUE TIPO?

CUAL FUE LA VIVENCIA DEL JUEGO?

SIENTE QUE ESAS EXPERIENCIAS LE AFECTARON?

COMO?

“PUBERTAD Y ADOLESCENCIA”

AUTO DEFINICIÓN COMO ADOLESCENTE:

EDAD EN QUE SE INICIO LA PUBERTAD:

EDAD DE FINALIZACION DE LA ADOLESCENCIA:

EDAD DE LA PRIMERA EYACULACION NOCTURNA:

EDAD DE LA MENARCA:

EDAD DE APARICION DE LAS CARACTERÍSTICAS SEXUALES SECUNDARIAS:

SECUENCIA DE APARICION:

EDAD DEL PRIMER ORGASMO:

VIVENCIA DEL SUCESO:

BAJO QUE CIRCUNSTANCIAS SE DIO:

SOCIABILIDAD ADOLESCENTE:

RELACIONES AFECTIVAS ADOLESCENTES:

ENAMORAMIENTO:

EDAD DE LA PRIMERA MASTURBACIÓN:

VIVIENCIA DEL EVENTO

MASTURBACIÓN ENTRE AMIGOS:

INFORMACIÓN PREVIA SOBRE LA MASTURBACIÓN:

SENSACIONES DURANTE LA MASTURBACIÓN:

SENTIMIENTOS DESPUÉS DE LA MASTURBACIÓN:

TÉCNICAS UTILIZADAS

LUGARES DONDE SE EFECTUABA:

UTILIZACIÓN DE REVISTAS:

FANTASÍAS: OTROS:

FRECUENCIA MASTURBATORIA EN LA ADOLESCENCIA:

PERCEPCIÓN ACTUAL DE LA MASTURBACIÓN:
FRECUENCIA ACTUAL:

RELACIONES SEXUALES ADOLESCENTES:

RELACIONES HOMOSEXUALES ADOLESCENTES:

RELACIONES BISEXUALES ADOLESCENTES:

RELACIONES HETEROSEXUALES ADOLESCENTES:

REPERCUSIÓN DE LAS EXPERINCIAS HOMO- BISEXUALES:

EXPERIENCIAS MAS AGRADABLES EN LA ADOLESCENCIA

EXPERIENCIAS MENOS AGRADABLES EN LA ADOLESCENCIA

“JUVENTUD Y ETAPA ADULTA”

AUTODEFINICION COMO ADULTO:

RELACIONES SIGNIFICATIVAS DE PAREJA (CRONOLOGÍA):

RELACIONES AFECTIVAS (CARACTERÍSTICAS MAS IMPORTANTES)

CARACTERÍSTICAS DE LAS RELACIONES ERÓTICAS

“VIDA COITAL ADULTA”

EDAD DEL PRIMER COITO:

CON QUIEN SE REALIZO?

CIRCUNSTANCIAS EN LA QUE OCURRIO:

EXPECTATIVAS AL RESPECTO:

EXPECTATIVAS DE LA PAREJA SEXUAL:

CARACTERÍSTICAS DEL ORGASMO:

SENSACIONES DEL ORGASMO:

SENSACIONES DURANTE EL COITO:

SENSACIONES POSTCOITO:

LUGAR DEL SUCESO:

DESEMPEÑO SEXUAL RETROSPECTIVO:

HOMBRES

TENIA PROBLEMAS CON LA ERECCIÓN?

CUALES? CUANDO?

CON QUIEN?

A QUE LOS ATRIBUIA?

TENIA PROBLEMAS PARA LA PENETRACIÓN?

TENIA PROBLEMAS CON LA EYACULACION? CUALES?
EN QUE POSICIONES?

CON QUIEN(S)?

LE COSTABA TRABAJO EYACULAR O NO PODIA?

CUANDO?

CON QUIEN?

HABIA DIFERENCIAS CON OTRAS POSICIONES O CON LA MASTURBACIÓN?

OBTENIA EL ORGASMO: CON QUE FRECUENCIA?

CON QUIEN?

EN QUE SITUACIONES?

AMBOS SEXOS

CUALES ERAN SUS REACCIONES AL TERMINAR EL COITO?

EXISTIAN NERVIOSISMO, IRRITABILIDAD O DESASOSIEGO?

PORQUE?

FRECUENCIA COITAL ACTUAL?

GRADO DE SATISFACCIÓN CON ESTA FRECUENCIA:

QUE FRECUENCIA LE GUSTARIA TENER?

PORQUE?

ACTUALMENTE QUIEN INICIA LAS RELACIONES?

CUAL ES LA REACCION DEL QUE NO LAS INICIA, ANTE EL ACERCAMIENTO SEXUAL?

NIVEL DE INFORMACIÓN SEXUAL

CUALES FUERON TUS PRIMERAS INFORMACIONES SEXUALES?

A QUE EDAD?

QUIEN LAS PROPORCIONO?

LECTURAS SOBRE SEXO:

A QUIEN CONSULTAS TUS DUDAS SEXUALES?

POR QUE?

HABLAS SOBRE SEXUALIDAD CON TU(S) PAREJA(S):

SOBRE QUE TEMAS?

OPINIONES SOBRE LA SEXUALIDAD

QUE SIGNIFICAN PARA TI LAS RELACIONES SEXUALES?

QUE OPINAS SOBRE LA PROSTITUCION?

QUE OPINAS SOBRE LA VIRGINIDAD?

QUE OPINAS SOBRE LAS RELACIONES SEXUALES PREMARITALES?

QUE OPINAS SOBRE LAS RELACIONES SEXUALES EXTRAMARITALES?

QUE OPINAS SOBRE EL ABORTO?

QUE ES LO QUE ESPERAS DE LAS RELACIONES SEXUALES?

DESCRIBE TU PAREJA IDEAL:

TE EDUCARON COMO NIÑO O COMO NIÑA?

PORQUE LO CONSIDERAS ASI?

COMO DESCRIBIRIAS TUS ORGANOS GENITALES?

TE GUSTAN O NO?

PORQUE?

QUE ES LO QUE MAS TE ATRAE DE LAS PERSONAS DEL OTRO SEXO?

QUE ES LO QUE MENOS TE ATRAE DE LAS PERSONAS DEL OTRO SEXO?

QUE ES LO QUE MAS TE ATRAE DE LAS PERSONAS DE TU MISMO SEXO?

QUE ES LO QUE MENOS TE ATRAE DE LAS PERSONAS DE TU MISMO SEXO? Sus defectos físicos.

BISEXUALIDAD- HOMOSEXUALIDAD

CUAL HA SIDO LA RELACION AFECTIVA MAS IMPORTANTE CON PERSONAS DE TU PROPIO SEXO?

HAS SENTIDO DESEOS DE DEMOSTRAR TU AFECTIVIDAD A PERSONAS DE TU MISMO SEXO?

CUANDO?

HAS TENIDO ALGUNA VES JUEGOS ERÓTICOS CON PERSONAS DE TU MISMO SEXO?

CON QUE FRECUENCIA?

EN QUE CONSISTEN?

DESCRIBE LA PRIMERA EXPERIENCIA DE TIPO HOMOSEXUAL QUE HAYAS TENIDO?

COMO TE SENTISTE Y PORQUE?

CUAL FUE LA ULTIMA EXPERIENCIA SEXUAL CON PERSONAS DE TU PROPIO SEXO?

SI EN NUESTRA SOCIEDAD Y CULTURA, LAS RELACIONES SEXUALES CON PERSONAS DE TU MISMO SEXO
FUERAN ACEPTADAS LAS TENDRÍAS?

PORQUE?

ALGUNA VEZ HAS TENIDO EXPERIENCIAS SEXUALES AL MISMO TIEMPO CON PERSONAS DE AMBOS SEXOS? .

CUANTAS VECES?

COMO HAN SIDO?

LAS HAS TENIDO A NIVEL DE FANTASIAS?

DE QUE TIPO?

COMO TE HAS SENTIDO?

QUE OPINAS DE LA HOMOSEXUALIDAD FEMENINA?
QUE OPINAS DE LA HOMOSEXUALIDAD MASCULINA?

QUE OPINAS DE LA BISEXUALIDAD?

“AUTOIMAGEN”

COMO SE PERCIBE A SI MISMO?

COMO SE CONSIDERA FÍSICAMENTE?

AUTOPERCEPCION EMOCIONAL?

AUTOPERCEPCION INTELECTUAL

QUE ES LO QUE MAS LE GUSTA DE SI MISMO(A)?

QUE ES LO QUE MAS LE DISGUSTA DE SI MISMO (A)?

LE GUSTARIA CAMBIAR?

EN QUE ASPECTOS?

a).- En la Cuestión Física:

b).- En la Cuestión Emocional:

c).- En la Cuestión Intelectual:

PORQUE?

“AREA DE LA PAREJA”

QUE LE GUSTA MAS DE SU PAREJA?

QUE ES LO QUE MENOS LE ATRAE DE SU PAREJA?

QUE LE ATRAE FÍSICAMENTE DE SU PAREJA?

QUE LE ATRAE INTELECTUALMENTE DE SU PAREJA?

QUE LE ATRAE EMOCIONALMENTE DE SU PAREJA?

QUE LE ATRAE A TU PAREJA FÍSICAMENTE DE TI?

QUE LE ATRAE INTELECTUALMENTE DE TI?

QUE LE ATRAE AFECTIVAMENTE DE TI?

COMO LE GUSTARIA A TU PAREJA QUE FUESES TU?

QUE INTERESES COMUNES HAY ENTRE LOS DOS?

QUE ACTIVIDADES SON EXCLUSIVAMENTE DE TU PAREJA?

QUE ACTIVIDADES SON EXCLUSIVAMENTE TUYAS?

EMPATIZAS CON TU PAREJA?

EN QUE?

TU PAREJA EMPATIZA CONTIGO?

EN QUE?
SE RESPETAN MUTUAMENTE?

EN QUE COSAS?

NIVEL DE INDEPENDENCIA ENTRE LA PAREJA:

¿EN QUE CONSISTE ESA INDEPENDENCIA?

¿QUE OPINAS DE LA FIDELIDAD RESPECTO A TU PAREJA?

¿QUE OPINAS DE LA FIDELIDAD RESPECTO A TI MISMO(A)?

¿ERES CELOSO (A)?

¿PORQUE?

¿TU PAREJA ES CELOSA?

¿PORQUE?

HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES EXTRAPAREJA?

CUANTAS VECES?

COMO TE SIENTES AL RESPECTO?

LO SABE TU PAREJA?

PORQUE?

SI LO SABE O SUPIERA, COMO REACCIONARIA?

TU PAREJA HA TENIDO RELACIONES SEXUALES EXTRAPAREJA?

PORQUE?

COMO PAREJA HAN TENIDO RELACIONES SEXUALES EN GRUPO?

PORQUE?

VIVENCIA DE LA EXPERIENCIA A NIVEL PERSONAL Y DE PAREJA:

NIVEL DE PARTICIPACIÓN DE TU PAREJA EN TUS ASUNTOS

EXISTE ENOJO O RESENTIMIENTO ENTRE LA PAREJA?

PORQUE?

HAY RECHAZO DE ALGUN MIEMBRO DE LA PAREJA?

POR QUE?

COMO SE DA EL RECHAZO?

“RESPUESTA SEXUAL”

PRINCIPAL PROBLEMA:

OTROS PROBLEMAS:

DESDE CUANDO SE PRESENTAN?

CON QUIEN O QUIENES SE PRESENTA?

BAJO QUE CIRCUNSTANCIAS SE PRESENTAN?

A QUE LO ATRIBUYE?

EFECTOS SOBRE EL CONSULTANTE?

EFECTOS SOBRE LA RELACION DE PAREJA?

COMO SE DEFINE SEXUALMENTE ASI MISMO?

COMO DEFINE SEXUALMENTE A SU (S) PAREJA(S)

“FASE DE ESTIMULO SEXUAL EFECTIVO”

QUE COSAS SON LAS QUE MAS LE EXCITAN?

QUE ZONAS CORPORALES SON LAS QUE MAS LE EXCITAN EN EL MISMO (A):

QUE ZONAS CORPORALES DE TU PAREJA SON LAS QUE MAS TE EXCITAN?

COMO NOTAS QUE ESTAS EXCITADA?

EN QUE NOTAS QUE ESTA EXCITADA TU PAREJA?

QUE HACES PARA AUMENTAR LA EXCITACIÓN DE TU PAREJA Y QUE CAMBIOS SE PREDUCEN EN ELLA (EL)?

QUE HACE TU PAREJA PARA AUMENTAR TU EXCITACIÓN Y QUE TE SUCEDE?

QUE TE GUSTARIA QUE HICIERA TU PAREJA?

PERSISTE Y/O SE INCREMENTA LA ERECCIÓN Y LUBRICACIÓN?

SI SE PIERDE, PORQUE?

COMO SE PIERDE?

“FASE DE MESETA”

HAY CAMBIOS EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA?

CUALES?

HAY CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA?

CUALES?

COMO SON LOS MOVIMIENTOS PÉLVICOS?

SE INCREMENTAN DICHOS MOVIMIENTOS?

CUANDO?

HAY MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS?

DONDE Y COMO SON?

SE INCREMENTA LA TENSIÓN SEXUAL?

COMO?

SE INCREMENTA LA TENSIÓN MUSCULAR?

COMO?

COMO SE SIENTE CUANDO ESTA EXCITADO AL MÁXIMO?

DESCRIPCION DEL PROPIO ORGASMO:

DESCRICION DEL ORGASMO DE LA PAREJA

SE ENTREGA COMPLETAMENTE DURANTE LA RELACION SEXUAL?

LE PREOCUPA SU DESEMPEÑO SEXUAL DURANTE EL COITO?

PORQUE LE PREOCUPA?

LE PREOCUPA EL DESEMPEÑO SEXUAL DE SU PAREJA DURANTE EL COITO?

PORQUE?

QUE PENSAMIENTOS O FANTASÍAS TIENE DURANTE EL COITO?

HAY CONTRACCIONES MUSCULARES DURANTE EL ORGASMO?

DONDE?

QUE CAMBIOS CORPORALES PERCIBE DURANTE EL ORGASMO?

“FASE DE RESOLUCIÓN”

SENSACIÓN POSTCOITAL PROPIA:

SENSACIÓN POSTCOITAL DE LA PAREJA:

POSICIONES COITALES MAS FRECUENTES:

QUE HACES DESPUÉS DEL COITO?

QUE HACE TU PAREJA DESPUÉS DEL COITO?

QUE TE GUSTARIA QUE OCURRIERA DESPUÉS DEL COITO?

“FASE DE ORGASMO”

HA TENIDO ORGASMOS?

COMO SON?

SI PERSISTE LA ESTIMULACIÓN HAY SENSACIÓN DE NO PODER EYACULAR?

COMO ES ESTA SENSACIÓN?

SIENTE QUE LA ESTIMULACIÓN ES SUSPENDIDA CUANDO AUN DESEA SEGUIR SIENDO ESTIMULADO(A)?

QUE SIENTE?

EYACULA? EN QUE MOMENTO EYACULA?

CUANTO TIEMPO TARDA EN EYACULAR?

SE LE DIFICULTA EYACULAR? COMO ES ESTA DIFICULTAD?

CUANDO SE PRESENTA?

CON QUE FRECUENCIA?

HAY MOLESTIA O DOLOR A LA PENETRACIÓN?

EN QUE CONSISTE LA MOLESTIA?

A QUE LO ATRIBUYE?

CON QUE FRECUENCIA SE PRESENTA?

HA UTILIZADO ALGUN MEDICAMENTO?

CUALES?
SE HA LOGRADO LA PENETRACIÓN?

MUJERES

HA HABIDO INTRODUCCIÓN DE DEDOS? CUANTOS?

HASTA DONDE? HAY MOLESTIAS:

AMBOS SEXOS

TIENE ORGASMOS DURANTE EL COITO? FRECUENCIA:

CUANTOS ORGASMOS HAY POR SESION?

SE ALCANZA EL ORGASMO POR MASTURBACIÓN?

FRECUENCIA:

TIPOS DE ORGASMOS Y TÉCNICAS?

FRECUENCIA ORGASMO COITAL:

SIEMPRE (10/10)

CASI SIEMPRE (7/10)

REGULAR(5/10)

CASI NUNCA (3/10)

NUNCA (0/10)

“PERIODO REFRACTARIO”

CUANTO TIEMPO DESPUÉS DEL COITO VUELVES A TENER DESEOS DE TENER RELACIONES SEXUALES?
Y TU PAREJA?

CUANTOS COITOS TIENES POR SESION?

CON QUE FRECUENCIA TE GUSTARIA TENER RELACIONES SEXUALES?

“DISFUNCIÓN SEXUAL”

CUAL ES TU PRINCIPAL PROBLEMA SEXUAL?

QUE HAS HECHO PARA SOLUCIONARLO?

EN QUE DISPOSICIÓN ESTA TU PAREJA DE AYUDAR?

COMO TE SIENTES ANTE EL PROBLEMA?

CUALES SON TUS EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO?

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DEL ESTUDIO SEXOLÓGICO:

DISFORIA DE GÉNERO – TRANSEXUALISMO PRIMARIO.