FICHA EMPRESA O PERSONA NATURAL

La empresa, y en su representación la persona que completa este documento (en todas sus hojas), declara, bajo juramento, que la información
que está proporcionando es veraz y completa, asumiendo desde ya toda la responsabilidad contractual o penal que se genere en caso de
detectarse perjurio u errores en la información proporcionada.

SE DEBE COMPLETAR TODA LA INFORMACION QUE SE SOLICITA DE ACURDO AL TIPO DE EMPRESA.

DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: NIT Completo Dirección Comercial: País Ciudad

Nombre Comercial de la Empresa: Actividad a desarrollar: Teléfono de Empresa

Nivel de riesgo al que cotizan: De 0 a 200 trabajadores

Seleccione el número
promedio de trabajadores que De 201 a 500 trabajadores
tiene la empresa : De 501 en adelante

DATOS DE CONTACTO
Representante legal de la empresa: Cargo que ocupa en la empresa: Teléfono: Email:

Persona encargada de SST de su empresa Cargo que ocupa en la empresa: Teléfono: Email:

Persona encargada plataforma SerCAE: Cargo que ocupa en la empresa: Teléfono: Email:

Marque con una X la linea de Negocio que lo Selecciones las actividades que realizara en la
contrata compañía Cliente (CEMEX)

Concreto Trabajo en Alturas

Cemento Izajes
Cadena de Suministro Confinados
Trabajo en Caliente
Trabajo Electrico / Energias peligrosas
Manejo de sustancias peligrosas
Mineria
Explosivos
Transporte de carga - Productos de Cemex
Otros: Indique el tipo de actividad:
 El envío

NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE CÉDULA

 Por favor complete esta ficha con los datos completos y pertin
El envío de estedocumento se acepta como declaración juramentada del empleador sobre la

DATOS DE TRABAJADORES (TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS)

FEHA DE NACIMIENTO EN CASO DE SER EXTRANJERO

NACIONALIDAD GENERO (M - F)
(DD/MM/AA) INDICAR PAÍS
atos completos y pertinentes por cada trabajador.
del empleador sobre la actividad del trabajador a ejecutar en Cemex Colombia.

S)

ACCIÓN TIPO DE TRABAJADOR

rabajador.
abajador a ejecutar en Cemex Colombia.

ACTIVIDAD EN SERCAE (Seleccionar una opción en TIPO TRABAJADOR

CARGO EN SU EMPRESA
para ACTIVAR este CAMPO)
 Seleccione en caso que el TRABAJADOR realice más de una actividad en

ALTURAS ELECTRICO ESPACIOS CONFINADOS IZAJES CALIENTE

ADOR realice más de una actividad en el servicio a CEMEX

MANEJO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS MINERIA EXPLOSIVOS TRANSPORTE DE CARGA

PLANTA CEMEX (A LA CUAL
INGRESA)
Diligencie los campos en blanco sí para la prestación del servicio ingresan vehículo o maquinaria de su empresa a las instala

CONCEPTO VEHÍCULO VEHÍCULO

(Seleccionar al menos una opción) (Seleccionar al menos una opción)

Tipo
Matrícula (Placa)
Marca
Modelo
N° Serie/ N° Bastidor

CONCEPTO REMOLQUE REMOLQUE

Tipo de remolque
Matrícula (Placa)
Marca
Modelo

CONCEPTO MAQUINARIA/EQUIPO MAQUINARIA/EQUIPO

Tipo
Matrícula
Marca
Modelo
o o maquinaria de su empresa a las instalaciones de Cemex Colombia.

VEHÍCULO VEHÍCULO VEHÍCULO

(Seleccionar al menos una opción) (Seleccionar al menos una opción) (Seleccionar al menos una opción)

REMOLQUE REMOLQUE REMOLQUE

MAQUINARIA/EQUIPO MAQUINARIA/EQUIPO MAQUINARIA/EQUIPO

VEHÍCULO CAMIÓN
(Seleccionar al menos una opción)

REMOLQUE
VOLQUETA
SEMIREMOLQUE
TRACTO-CAMIÓN

REMOLQUE

OTRO

MAQUINARIA/EQUIPO
General
Cabezote
Vehículo de transporte de carga o logística
Cisterna
Plancha
Volco
LISTADO DE CONTRATISTAS DE LA EMPRESA PRINCIPAL O, EN SU CASO, SUBCONTRATISTAS DE LA EMPRESA CONTRATISTA

IMPORTANTE
Si durante el transcurso del proyecto algunos de estos datos sufre modificaciones, dichas modificaciones deben quedar realizadas también en la presente ficha. El mandante de la subcontrata es responsable de que los datos aportados sean veraces y se encuentren actualizados.

Si una subcontrata finaliza su trabajo en faena, NO SE BORRA DEL LISTADO, simplemente se debe rellenar su fecha de fin de trabajos en la columna J.

Se van añadiendo los subconratistas DEBAJO DE LOS YA EXISTENTES, para así facilitar el control de las nuevas incorporaciones realizadas en la ficha.
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
NIT DE LA EMPRESA CONTRATISTA NOMBRE DE LA PERSONA DE CONTACTO CARGO DE LA PERSONA DE CONTACTO TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
CONTRATISTA