DECLARACIÓN JURADA

YO, YAQUELINE FRANCO QUINAYAS, IDENTIFICADA CON PASAPORTE Nº AQ081695, Y CON

DOMICILIO REAL EN JR. ANTUNEZ DE MAYOLO MZ. T LT. 10 DEL DISTRITO DE YARINACOCHA,
PROVINCIA DE CORONEL PORTILLO, DEPARTAMENTO DE UCAYALI.

DECLARO BAJO JURAMENTO

RESIDIR EN LA DIRECCIÓN ANTES INDICADA, GOZAR DE BUENA SALUD, NO PADECER

ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS, QUE PUEDA SER IMPEDIMENTO PARA OBTENER MI
RESIDENCIA EN EL PERÚ. ASIMISMO NO CUENTO CON ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES
NI JUDICIALES EN EL PERÚ NI EN EL EXTRANJERO.

CASO CONTRARIO ME HARE ACREEDOR A LAS SANCIONES QUE LA LEY Y SU REGLAMENTO

ESTABLECEN.

PUCALLPA, 06 DE MARZO DEL 2015

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Firma del solicitante
YAQUELINE FRANCO QUINAYAS
PASAPORTE Nº AQ-081695
Correo: sebastian201594@gmail.com
Telf.: (#) 996893695