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Oclusión Clínico

Relación céntrica y aumento de la dimensión vertical

oclusal: conceptos y técnicas clínicas – primera parte
dominic hassall1

Puntos clave
Considera los conceptos teóricos de
relación céntrica y aumento de la
dimensión vertical oclusal, y cómo
esto se puede lograr en la práctica
clínica.
Describe las técnicas establecidas
para registrar la relación céntrica y sus
posibles ventajas y limitaciones.
Introduce conceptos más recientes en el
registro de relaciones céntricas y sus
posibles ventajas y limitaciones.
Presenta pautas para registrar la
relación céntrica y aumentar la
dimensión vertical oclusal,
utilizando conceptos y técnicas
más recientes.

Resumen
Este artículo explora los aspectos teóricos y los procedimientos clínicos involucrados en el registro de la relación céntrica. Las técnicas
clínicas establecidas para registrar la relación céntrica se consideran y describen en la primera parte. El segundo artículo considera
conceptos más recientes de relación céntrica y técnicas clínicas para registrarla. Se consideran las bases de la relación céntrica para
aumentar la dimensión vertical oclusal y los aspectos clínicos del aumento de la dimensión vertical oclusal.

Introducción
Dos áreas potencialmente confusas para los dentistas
pueden ser el registro predecible y seguro de la
relación céntrica y el uso de este registro para
aumentar la dimensión vertical oclusal.1,2,3
Esta situación se ha desarrollado debido a la
variabilidad de la enseñanza en los planes de
estudio de pregrado, y los cursos de posgrado
pueden carecer de un enfoque de mente abierta
sobre el tema y anteponer el dogma y la adhesión
a filosofías oclusales estrictas al sentido común o
evidencia creíble.4,5,6,7
También existen posibles consideraciones
médico-legales, ya que existe una variedad de
filosofías y técnicas con respecto al registro de la
relación céntrica, particularmente en los EE. UU.,
donde los dentistas a menudo se consideran más
intervencionistas pero menos regulados que en el
Reino Unido.
Clínicamente, hay mucho en común con
diferentes filosofías, la principal diferencia a
menudo se relaciona con la posición teórica del
Especialista en Restauración, Prostodoncia, Periodoncia y
1
aparato de disco condíleo durante el registro de
relación céntrica y técnica clínica para registrar esta
posición.
La primera parte de este artículo revisa las técnicas
establecidas para registrar la relación céntrica, mientras
que la segunda parte considera el surgimiento del uso de
desprogramadores a largo plazo/planos de mordida
anteriores como ayuda para registrar la relación céntrica
y, por lo tanto, aumentar la dimensión vertical oclusal.
¿Qué es la relación céntrica?
La definición de relación céntrica ha cambiado con el
tiempo y sigue siendo un tema controvertido, que va
desde una posición posterior retruida hasta una
posición superior y una posición anterosuperior en la
que los cóndilos se articulan contra las vertientes
posteriores de las eminencias articulares.8,9
Sin embargo, puede ser más útil y clínicamente
relevante considerar las características clínicas de
la relación céntrica.
¿Cuáles son las características clínicas clave de la
relación céntrica?
• Es un camino hacia la oclusión céntrica. Esta es
la oclusión de los dientes antagonistas cuando
la mandíbula está en relación céntrica (esto
puede o no coincidir con la posición
intercuspídea máxima)9
• Debe ser una vía de cierre mandibular reproducible
que el paciente pueda lograr consistentemente, a
través de técnicas guiadas por el operador o
determinadas por el paciente.
• Debe ser fácil para el clínico registrar la
relación céntrica
• Debe ser una posición fisiológica no
forzada
• Es una relación entre arcadas que potencialmente
puede crear espacio para restauraciones
anteriores. A medida que la mandíbula se
reposiciona en relación céntrica, se ha postulado
que esto puede contribuir a la creación de espacio
anterior.10
¿Cuál es la relevancia clínica de la
relación céntrica?
Con la relación céntrica, estamos creando un camino
hacia la oclusión céntrica.

Endodoncia, Director, Dominic Hassall Training Institute,

Clínicamente, si esto:
Solihull, Reino Unido.
* Correspondencia a: Dominic Hassall Dirección de • Es una posición de bisagra puramente 1. Es una posición cómoda para el aparato
correo electrónico: dominichassall@sky.com
rotacional no traducida sobre el eje discal condilar y la musculatura
Papel arbitrado. horizontal transversal 2. Es una posición que el cerebro puede encontrar
Aceptado el 20 de julio de 2020 https://doi.org/
• Es una posición de la mandíbula independiente del contacto y consistentemente, cuando la oclusión ha sido
10.1038/s41415-020-2502-x
la posición de los dientes. reorganizada (una posición oclusal reorganizada).

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enfoque es aquel en el que los patrones de
contactos oclusales se cambian o
reconstruyen deliberadamente).
El paciente debería entonces ser capaz de
ubicarse, adaptarse y masticar en esta nueva posición
si construimos una oclusión correcta libre de
interferencias oclusales.
El hecho de que la relación céntrica sea una posición de
bisagra no traducida tiene importancia clínica, ya que el
registro de relación céntrica se puede utilizar junto con un
registro de arco facial para montar modelos/modelos en
el articulador semiajustable.11El pasador incisal puede
entonces modificarse en el articulador, aumentando la
dimensión vertical oclusal y reproduciendo la situación
clínica, ya que el movimiento del articulador y del cóndilo
es puramente rotacional. Se pueden usar articuladores
más complejos, pero consumen más tiempo y son
potencialmente más propensos a errores.12
Una vez que los modelos se han montado en
relación céntrica, esto permite realizar una serie
de procedimientos de restauración, estéticos y
oclusales, que incluyen:
• Análisis oclusal13
• Fabricación de un encerado de diagnóstico
estético funcional14
• Fabricación de férulas11,15
• Equilibrio oclusal simulado.dieciséis
Como la relación céntrica es independiente de la
posición del diente y de la oclusión actual, si ha
habido una pérdida generalizada significativa de la
superficie del diente o se ha desarrollado una
interferencia oclusal posterior significativa, la
posición intercuspídea actual no siempre se puede
usar o 'adaptar' a, como es el caso de la mayoría de la
odontología restauradora realizada. En consecuencia,
se requiere un enfoque 'reorganizado' y se debe
utilizar una relación céntrica. En esencia, se usa
cuando la dimensión vertical oclusal actual requiere
aumentar o la oclusión actual no funciona.
¿Cuándo se debe usar la relación
céntrica?
Cuándo se perderá la posición
intercuspídea actual
• Por pérdida generalizada de superficie dentaria
cuando se requiere aumentar la dimensión
vertical oclusal para rehabilitación estética y/o
funcional
• Rehabilitación de boca completa (ya veces de arcada
completa)
• Dentaduras completas
• Prótesis parciales (cuando la posición
intercuspídea no es definitiva).
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Oclusión
Cuando la posición intercuspídea actual
no funciona
• Debido a la pérdida generalizada de superficie
dental de moderada a severa cuando la
dimensión vertical oclusal requiere aumentar
para la rehabilitación estética y/o funcional
• Debido a una interferencia posterior importante
o interferencias que precipitan múltiples
restauraciones o fracturas dentales y se ha
tomado la decisión de reorganizar en lugar de
ajustar la oclusión
• Por el desarrollo de una oclusión plana
donde se pierde la posición
intercuspídea o el paciente no puede
ubicar una posición intercuspídea y se
decide reorganizar la oclusión.
En consecuencia, los dentistas pueden estar
Fig. 1 Calibres de hoja
registrando una relación céntrica en una serie de
situaciones clínicas que incluyen prótesis fijas
(soportadas tanto por dientes como por implantes),
prótesis completas y prótesis parciales.
Sin embargo, es difícil que un método de
registro se aplique a todas las situaciones clínicas.
Requisitos clínicos al
registrar la relación céntrica
¿Cuáles son los posibles ideales teóricos y clínicos
que nos gustaría alcanzar al registrar la relación Fig. 2 Dimensión vertical oclusal colapsada
céntrica?
y mala estética anterior
• Debe ser fácil realizar el registro/registro
de relación céntrica clínicamente 5. Mordida poderosa de Roth
• Debe ser una posición repetible 6. Guía del punto de la barbilla
• Debe ser fácil verificar la repetibilidad 7. Manipulación bimanual (con o sin plano de
del registro mordida anterior/uso de desprogramador)
• Debe ser una posición fisiológica no forzada 8. Desprogramador a largo plazo con contracción
determinada por el paciente que no corre el muscular pasiva.
riesgo de precipitar síntomas articulares o
musculares Las técnicas pueden ser determinadas/guiadas por
• La técnica debe producir un registro que el paciente o aquellas que son guiadas por el
facilite el montaje del modelo fácil y operador. Se han expresado preocupaciones con
preciso. respecto al uso de técnicas guiadas por el operador,
ya que existe la posibilidad de que el operador
Métodos de registro de la relación aplique una fuerza excesiva.17,18,19y la cantidad de
céntrica fuerza aplicada puede variar. Las técnicas
determinadas por el paciente generalmente permiten
Hay una variedad de métodos para registrar la que la musculatura del paciente aplique fuerza, por lo
relación céntrica. Sin embargo, no se considerarán que no es probable que exceda los límites fisiológicos
todos, ya que muchos no se usan mucho en la (lo que tiene el potencial de precipitar dolor articular
actualidad o son variaciones de una técnica. o muscular), lo que puede ser beneficioso.20
Los métodos para registrar la relación céntrica pueden
incluir: Medidores de hoja
1. Medidores de hoja El método de calibres de hoja21,22es una técnica popular y
2. Punta de la lengua al paladar blando establecida que es fácil de realizar clínicamente y está
3. Trazado del arco gótico determinada por el paciente. Para obtener un registro de
4. Myo-monitor relación céntrica, un número suficiente de
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Se colocan hojas de plástico flexibles entre los

dientes anteriores para separar los dientes
posteriores. El medio de registro se coloca en las
superficies oclusales de los dientes posteriores
inferiores y el paciente cierra suavemente las
hojas para obtener el registro de relación
céntrica. La técnica es fácil de usar pero no causa
desprogramación muscular ni rompe la memoria/
engramas musculares.
Si el paciente aplica una presión suave, es poco
probable que la técnica exceda los límites fisiológicos
Fig. 4 Encerado de diagnóstico de las restauraciones
o provoque una desviación mandibular (lo que
Fig. 3 Hojas insertadas para aumentar la anteriores propuestas con una dimensión vertical
conduciría a un registro incorrecto de la relación
dimensión vertical en relación céntrica oclusal aumentada
céntrica) y se ha demostrado que el uso de calibres
de hoja da como resultado una actividad mínima del
masetero. músculos.23
Los calibres de hoja se pueden usar para pacientes
dentados o parcialmente dentados, pero su uso es
difícil con prótesis completas y la técnica provoca que
las prótesis se inclinen. La técnica no sería
aconsejable si existe la preocupación de que existe
una envoltura funcional restringida.24,25,26
Se debe tener precaución si hay una sobremordida
significativa, ya que existe la posibilidad de que los
Fig. 5 Se agrega acrílico en el consultorio a las superficies
dientes anteriores simplemente se deslicen sobre las
oclusales de la dentadura postiza parcial con hojas
hojas en el plano vertical. También se debe tener colocadas para aumentar la dimensión vertical
Fig. 6 Se agrega acrílico en el consultorio a las superficies
precaución con los dientes adoloridos/móviles, ya que
oclusales de prótesis parciales superiores e inferiores
esto puede causar una desviación mandibular al
realizar el registro de relación céntrica.
Las cuchillas de lengua y los medidores Woelfel de la Universidad

Estatal de Ohio funcionan de manera similar a los medidores de hoja,

pero no han demostrado ser tan populares.27,28

El uso de calibres de hoja para controlar la

dimensión vertical oclusal y registrar la
relación céntrica
Este caso demuestra el uso de calibres de hoja en
un paciente parcialmente dentado (Fig. 1). Las
Fig. 7 Dimensión vertical aumentada en relación céntrica,
superficies oclusales de las prótesis parciales creando espacio para restauraciones anteriores Fig. 8 Procedimiento quirúrgico de alargamiento de corona
existentes se habían desgastado, lo que resultó
en una pérdida de la dimensión vertical oclusal
(Fig. 2). Esto había resultado en desgaste y las restauraciones anteriores (Figuras 5, 6, 7 y 8). Se para registrar la relación céntrica para pacientes
fractura de los incisivos superiores y desgaste de realizó un alargamiento quirúrgico menor de la edéntulos en combinación con bordes
los bordes de los incisivos inferiores. El paciente corona de los incisivos para crear una mejor posición mandibulares y maxilares.30
solicitó rehabilitación estética de los dientes de los dientes relacionados con la cara (Fig. 9). Las
anteriores. Los calibres de hoja permitieron restauraciones monolíticas mínimamente invasivas Trazado del arco gótico (punta de flecha)

aumentar la dimensión vertical oclusal (Fig. 3) y e.max Press y Stain se fabricaron de acuerdo con el Esta técnica determinada por el paciente se ha descrito

registrar la nueva dimensión vertical oclusal y la concepto de carillas de 360 grados,29 para su uso tanto en pacientes dentados como edéntulos

relación céntrica en una dimensión vertical y restauraciones compuestas para los incisivos y se basa en el seguimiento de los movimientos

adecuada para realizar un encerado diagnóstico inferiores (Figuras 9 y 10). mandibulares.31,32Implica que se agreguen placas de metal

de las restauraciones anteriores propuestas. a los bordes de cera superior e inferior, y la placa inferior

(Figura 4). Luego se agregó acrílico de consultorio punta de la lengua al paladar blando tiene un pasador central. El paciente replica movimientos

a las superficies oclusales de las dentaduras Este método determinado por el paciente implica excursivos que son trazados por el alfiler. Requiere

postizas parciales, con el paciente mordiendo instruir al sujeto para que toque su lengua lo más relativamente mucho tiempo y, en casos desdentados, se

ligeramente el mismo número de hojas que las posterior posible a su paladar blando. Con la práctica, requieren bases acrílicas estables y retentivas para

utilizadas para el registro del encerado la técnica es relativamente fácil de dominar para la trazados precisos. Existe el potencial para

diagnóstico. Esto creó el espacio interoclusal para mayoría de los pacientes y se usa comúnmente

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Fig. 9 Sonrisa restaurada con mayor

dimensión vertical en nueva oclusión céntrica Fig. 10 E.max Press Carillas de 360 grados (incisivos superiores)

las lenguas grandes para provocar el movimiento base y los

movimientos excursivos verdaderamente reproducibles son a

menudo difíciles de recrear por parte de los pacientes.33

Myo-monitor
El myo-monitor (Figuras 11 y 12) y dispositivos
similares son esencialmente dispositivos de
estimulación de los músculos mandibulares que usan
estimulación eléctrica transcutánea para
desprogramar la musculatura orofacial y crear lo que
Fig. 11 El myo-monitor
se ha denominado una vía de cierre mandibular de
orientación neuromuscular.34Está determinado por el
paciente y los defensores argumentan que logra dificultades en la introducción del medio de registro
tanto la relajación muscular como una posición de relación céntrica mientras el operador está
mandibular neuromuscular reproducible.35Se ha guiando la mandíbula.
argumentado que la estimulación solo actúa
periféricamente sobre los músculos orofaciales y Guía del punto de la barbilla Fig. 12 El myo-monitor conectado al sujeto

masticatorios, y no desprograma los engramas Esta tecnica41(Fig. 13) es similar a la técnica de

centrales. También se ha argumentado que la mordida poderosa de Roth, pero es más simple y
oclusión céntrica resultante siempre es anterior a similar al método de guía de tres dedos en la Manipulación bimanual
técnicas como la manipulación bimanual, que punta del mentón.42Ambas técnicas solo se El principio detrás de esta técnica guiada por
conduce a dientes anteriores largos para mantener recomiendan para pacientes dentados, pero se el operador43es permitir la guía de los cóndilos
una posición intercuspídea anterior.34También existe encuentran dificultades prácticas al introducir el anterosuperiormente dentro de la fosa
la preocupación de que los cóndilos no estén medio de registro mientras se guía la mandíbula glenoidea (Fig. 14).
completamente asentados y que la posición de la en relación céntrica. Esto se lleva a cabo con el paciente en decúbito
mandíbula no sea reproducible debido a las supino y el operador sentado detrás del paciente. Los
variaciones diarias en la actividad muscular.36 pulgares se colocan sobre el mentón (sobre la sínfisis
mentoniana) y los dedos sobre el borde inferior de la
Técnica de mordida de poder de Roth mandíbula. El operador empuja hacia abajo con los
Esta tecnica37utiliza una combinación en la que el pulgares y hacia arriba con los dedos. Él
sujeto coloca la lengua en el paladar y el operador
guía la mandíbula inferior desde el frente del
paciente con el paciente en posición supina. El
pulgar y el índice izquierdos se colocan sobre los
dientes superiores, el pulgar derecho se coloca en
la cara superior del mentón, mientras que el
segundo y el tercer dedo se colocan a lo largo del
borde inferior de la mandíbula. El brazo del
operador se pone rígido y se aplica presión desde
el hombro al inclinarse. Ha demostrado ser
repetible.38
pero ha sido criticado como una posición
forzada y no fisiológica.39,40Su uso está limitado
Fig. 13 Técnica de guía del punto del mentón Fig. 14 Técnica de manipulación bimanual
a pacientes dentados y existen prácticas

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Luego, el paciente abre y cierra y el operador
debe sentir que la mandíbula se 'desliza' en
relación céntrica. La técnica también se puede
realizar con desprogramación.13
Ha demostrado ser una técnica popular para pacientes
dentados, ya que se han demostrado registros
consistentes de relación céntrica.44,45
Hay una serie de posibles problemas y
preocupaciones con la técnica.
Posibles problemas y preocupaciones con
la manipulación bimanual
1. Es una técnica difícil de dominar inicialmente
para muchos clínicos
2. Es una técnica difícil de enseñar
3. Es una técnica difícil de realizar si no se lleva a cabo
durante un período de tiempo.
4. Puede ser difícil controlar la manipulación
bimanual mientras se introduce el medio de
grabación de relación céntrica.
5. No es una posición fisiológicamente relajada.
Como potencialmente no es una posición
fisiológicamente relajada, existen preocupaciones
con la técnica para la recaída mandibular anterior que
puede dañar los dientes/restauraciones o provocar el
desarrollo de síntomas musculares o articulares. Esta
posición de relación céntrica también puede estar
sujeta a la adaptación y remodelación del cóndilo/
disco.46,47
Ha sido la experiencia clínica del autor, con
pacientes que han sido restaurados usando un
abordaje oclusal reorganizado usando
manipulación bimanual, que durante un
período de años, es posible manipularlos
bimanualmente en una nueva posición de
relación céntrica. No sería irrazonable suponer
que esto se debe a la remodelación del
aparato del cóndilo/disco.
También hay pacientes que son fáciles de
manipular bimanualmente pero que pueden sufrir un
desplazamiento anterior posterior a la restauración.48
Estos pacientes pueden incluir:
1. Pacientes con pérdida de superficie dentaria
generalizada severa que han asumido una
relación incisal de clase III
2. Pacientes con restauraciones maxilares anteriores
sobrecontorneadas en la cara palatina
3. Pacientes que han sido previamente
restaurados en relación céntrica
4. Pacientes diagnosticados con envoltura
funcional restringida.
También existe la posibilidad de que los dientes
posteriores entren en contacto durante el registro de
la relación céntrica y el registro pueda verse
influenciado por la memoria muscular/engramas,
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Oclusión
lo que lleva a un registro de relación céntrica
incorrecto desviado.
También hay casos en los que los métodos
determinados por el operador para registrar la
relación céntrica, como la manipulación bimanual,
pueden tener el potencial de producir un registro
de relación céntrica inexacto (debido a tensión/
espasmo muscular o al disco que se encuentra
anterior al cóndilo) o empeorar lesiones
articulares o orofaciales preexistentes. síntomas o
condiciones musculares.
Tales instancias podrían incluir:
• Tensión o dolor en los músculos masticatorios
• Dolor o ruidos en la articulación temporomandibular
• Rango limitado de movimiento mandibular
• Resistencia muscular a la manipulación
bimanual
• Envolvente de función restringida.
Resumen
Hay una variedad de técnicas establecidas disponibles
para registrar la relación céntrica, y pueden ser
necesarios diferentes enfoques para pacientes
dentados y desdentados. La manipulación bimanual
ha demostrado ser popular para el paciente dentado,
pero el papel de las técnicas guiadas por el operador
ha sido cuestionado debido a problemas fisiológicos y
al potencial de recidiva anterior de la mandíbula.
También hay dificultades prácticas para llevar a cabo
la grabación. Los medidores de hoja han sido a
menudo la técnica guiada por el paciente de elección
para los pacientes dentados. La técnica de la punta de
la lengua al paladar blando guiada por el paciente se
usa a menudo para prótesis completas, que tienen la
ventaja de una prueba de cera para verificar la
posición de relación céntrica y la dimensión vertical
oclusal. Para cualquiera de las técnicas descritas, es
necesario asegurar la salud de los músculos
orofaciales y de la articulación temporomandibular
antes del registro de la relación céntrica. La aparición
de métodos más determinados por el paciente para
registrar la relación céntrica para pacientes dentados
se considerará en la segunda parte.
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