CEDULA DE ENCUESTA FAMILIAR DIAGNÓSTICA

1. FECHA: anotar la fecha en la que se realiza la recolección de los datos a la

familia (30 de Marzo del 2016).
2. FAMILIA: anotar los apellidos de la familia, es decir, correspondientes a los
hijos del jefe de familia (Villalobos Elbort).
3. UNIDAD DE SALUD: escribir el nombre del centro de salud principal (CS El
Naranjal).
4. MUNICIPIO: escribir el nombre del municipio en el que se realiza el
diagnóstico familiar (Chinameca).
5. LOCALIDAD: escribir el nombre de la localidad en la que se encuentra
ubicada geográficamente la vivienda de la familia: (El Naranjal).
6. SECTOR: escribir el número y nombre del sector en el que se encuentra
ubicado la vivienda (4- El Naranjal).
7. MANZANA: escribir el número de la manzana a la que pertenece el
domicilio de la familia (#4).
8. ENCUESTADOR: escribir el nombre de la(s) persona(s) que se encargan
de encuestar a la familia (Nancy Irais Villalobos Elbort).
9. DOMICILIO: escribir el domicilio completo de la familia (Emiliano Zapata #4
col. El Naranjal, Chinameca).
10. VIVIENDA: número de la vivienda (#4).
11. INGRESO FAMILIAR MENSUAL APROX: preguntar y escribir el ingreso
mensual aproximado que aportan todos los familiares ($10,000).
12. COMPOSICIÓN FAMILIAR: en este apartado se enfocan especialmente a
cada miembro de la familia; se considera familia a todos los que viven en el
mismo terreno, pero se toman en cuenta los apellidos conformados por los
jefes de la familia.
13. DATOS GENERALES DE LOS INTEGRANTES: en este apartado se
escribirán los nombres, edad, fecha de nacimiento y sexo de cada
integrante de la familia; en caso de ser más de diez integrantes de familia,
se debe ocupar otra hoja para llevar un orden.
14. NOMBRES INICIANDO CON JEFE DE FAMILIA: se anotan los nombres
completos de los integrantes de la familia comenzando con el jefe familiar,
seguido de su esposa(o), hijos, abuelos, tíos, sobrinos, etc. (Arturo Gómez
Sánchez, Nancy Irais Villalobos Elbort, etc.).
15. EDAD: se escriben los años cumplidos a partir de 1 año, en caso de ser
bebés de meses se escribirá 11/12, 8/12, etc., pero en caso de ser recién
nacidos menor a un mes se escribirá 29/30, 15/30, etc.
16. F.NACIM: escribir la fecha de nacimiento de cada uno de los integrantes
(día/mes/año, 10/03/91)
17. SEXO: escribir H= hombre o M= mujer
18. PARENTESCO: señalar con una X que parentesco le corresponde a los
integrantes de la familia: padre, madre, hijo, abuelos, parientes (tíos,
sobrinos, etc.).
19. ESTADO CIVIL: indicar con una X el estado civil que le corresponde a cada
miembro de la familia mayor de 12 años: soltero, casado, unión libre,
divorciado, separado, viudo.
20. ESC: anotar la clave que le corresponde a la escolaridad de cada miembro
de la familia mayor de 3 años: A= analfabeta (mayores de 16 años), Pi=
primaria incompleta (sin certificado), Pc= primaria completa (con
certificado), S= secundaria (certificado), B= preparatoria o bachillerato
(certificado), T= técnico (diploma o constancia), Ts= técnico superior (título
o pasante), P= profesional (título o pasante), y Po= posgrados (título o
pasante).
21. RELIGIÓN: escribir la clave que le corresponde a la religión de cada
miembro de la familia: C= católica, T= testigo de jehová, M=mormón, Cr=
cristiano, A= adventista, O= otros.
22. MEDICIONES DE SALUD: en este apartado se trata de mediciones que se
le deben realizar a los miembros de la familia, sino quisiera realizarse las
mediciones escribir lo que menciona o checar su cartilla de salud y tomar
en cuenta sus mediciones de peso o talla no mayor a dos meses ; en caso
que no se encuentren la persona entrevistada debe dar un aproximado en
el peso y talla; en los niños menores de 5 años tomar en cuenta lo de su
cartilla de salud en peso y talla con una fecha no mayor a dos meses y no
se les checara la presión arterial; en caso de no encontrar a todos los
miembros escribir (--).
23. FEC.MED: anotar la fecha de medición con dia/mes/ año (13/02/16).
24. PESO (KG): anotar el peso en kilogramos (44.2; 3.5, etc.).
25. TALLA (M): anotar la talla obtenida en metros (1.62; 0.65; 1.90, etc.).
26. IMC: calcular y anotar el índice de masa corporal de cada individuo de
acuerdo al peso y talla obtenido.
27. T/A: anotar la cifra obtenida de la toma de presión arterial en personas
mayores de 15 años (160/90), 122/80, etc.).
28. FC: anotar la cantidad obtenida de la frecuencia cardiaca en un minuto en
personas mayores de 5 años en caso que se dejen checar (68, 70, 85, etc.).
29. DERECHO-HABIENCIA: escribir una X en lo correspondiente por cada
integrante de la familia: SSA= secretaria de salud, centros de salud, seguro
popular; IMSS, IMSS solidaridad, ISSTE, PEMEX, MARINA, OTROS=
ejemplo SEDENA; y PRIVADA.
30. OPORTUN: escribir SI o No de acuerdo a lo que mencionen de cada
integrante en cuanto los beneficios de oportunidades o prospera.
31. AUTOME: anotar SI o NO si cada uno de los integrantes consumen
medicamentos en caso de enfermedad sin tener alguna receta médica.
32. OCUPACIÓN: escribir una X en el tipo de ocupación que le corresponde a
cada integrante de la familia mayor de 3 años; en caso contrario anotar (--);
hogar, estudiante, campesino, obrero, empleado, artesano, comerciante,
profesional, otros.
33. ANT.HRDF: anotar una X en los antecedentes heredofamiliares de los
integrantes, es decir, si sus padres o abuelos de cada uno ha padecido
diabetes, hipertensión, tuberculosis y oncológicos (cualquier tipo de
cáncer).
34. ANT.PATOL: anotar una X en los antecedentes patológicos de cada uno de
los integrantes de la familia, es decir, si le han practicado alguna cirugía
(QX), alérgico (a), diabético (a), hipertenso (a), con tuberculosis; padece o
padeció algún tipo de cáncer (ONCOLOG); padece insuficiencia renal
crónica (IRC).
35. GINECO-OBSTETRICOS: este apartado es solo para las mujeres, excepto
el IVSA (inicio de vida sexual activa) que se le preguntara con mucho
respeto a hombre y mujeres mayores de 15 años en caso que estén
presentes, caso contrario anotar (--).
36. EMBARAZ: anotar X en caso de que una integrante mujer en edad fértil
(edad de 15 a 45 años) se encuentre embarazada al momento de la
entrevista.
37. GESTAS: escribir el número de embarazos que mencionan sobre cada
integrante mujer en edad fértil, contando que hayan sido partos, cesáreas y
abortos.
38. PARA: escribir el número de partos fisiológicos o naturales que ha tenido
una integrante mujer en edad fértil.
39. ABORTOS: escribir el número de abortos que ha tenido una integrante
mujer en edad fértil.
40. CESÁREA: escribir el número de cesáreas que ha tenido una integrante
mujer en edad fértil.
41. MENARCA: anotar la edad en la que se presentó su primera menstruación
de cada integrante mujer mayor de 12 años.
42. IVSA: escribir la edad del inicio de vida sexual activa de todos los
integrantes de la familia mayores de 15 años, en caso contrario anotar (--).
43. C.EMB: marcar con una X si la mujer embarazada lleva control de
embarazo actualmente.
44. LM<1año: marcar con una X en las madres que estén proporcionando
lactancia materna a sus hijos menores de 1 año.
45. PLANIFICACIÓN FAMILIAR: escribir una X en el método de planificación
familiar que utilizan los integrantes de la familia que ya iniciaron vida sexual
(orales, inyectables, DIU, preservativo femenino o masculino, salpingoclasia
u operación en las mujeres, vasectomía u operación en los hombres, otros
o ninguno).
46. PROMOC: este apartado trata de la promoción a la salud; y se debe anotar
X si cada uno de los integrantes de la familia ha recibido pláticas, visitas o
cursos sobre promoción de la salud en sus casas, escuelas o trabajos.
47. ESTADO DE SALUD DE LOS INTEGRANTES: en este apartado se
obtendrán datos sobre el estado de salud de los integrantes de la familia y
sobre aspectos de su vivienda.
48. NOMBRES INICIANDO CON JEFE DE FAMILIA: solo repetir en el mismo
orden los nombres de los integrantes de la familia sin apellidos.
49. ESTADO DE SALUD: este apartado trata sobre la morbilidad de los
integrantes de la familia.
50. ENFR.ULT.MES: anotar en la primera hilera SI o NO se enfermaron cada
uno de los integrantes de la familia en el último mes previo a la entrevista,
seguido de la enfermedad o enfermedades que padecieron.
51. MEDICO: escribir SI o NO acudieron al médico por esas enfermedades que
padecieron durante el último mes previo a la entrevista.
52. ENFR.ULT.AÑO: anotar en la primera hilera SI o NO se enfermaron cada
uno de los integrantes de la familia en el último año previo a la entrevista,
seguido de la enfermedad o enfermedades que padecieron.
53. MEDICO: escribir SI o NO acudieron al médico por esas enfermedades que
padecieron los integrantes en el último año previo a la entrevista.
54. HIG Y HAB. CONS: este apartado se preguntará sobre los
hábitoshigiénicos y de consumo de cada uno de los integrantes de la
familia; anotando las siguientes claves en aseo personal, lavado de dientes,
alcohol, tabaco y café: 1= diariamente, 2= dos veces por semana, 3= cada
semana, 4= cada 15 días o no contestó, 5= no consume o no lo realiza; en
el caso de DROGA: anotar SI o NO.
55. FAMILIA: en este aparto se abordará sobre el dialecto de la familia y la
morbilidad.
56. DIALECTO: se escribirá si en la familia se habla algún dialecto y anotar cual
es el nombre de la lengua indígena.
57. A.PASAD.MURIO.MENOR: anotar SI o NO murió un menor de edad (<18
años) el año pasado; y escribir de que murió (infección, cáncer, paro
cardiaco, etc.).
58. A.PASAD.MURIO.ADULT: anotar SI o NO murió un adulto (> o = 18 años)
el año pasado; y escribir de que murió (infección, IRC, cáncer, etc.).
59. EJERCI: escribir la clave de acuerdo a lo que mencionan de cada
integrante de familia: 1= diariamente, 2= dos veces por semana, 3= cada
semana, 4= cada 15 días o no contestó, 5= no consume o no lo realiza.
60. ESTADO VACUNAL: revisar las cartillas de los miembros de la familia y
anotar con una X si tienen la aplicación de las siguientes vacunas de
acuerdo a su edad (BCG, anti hepatitis B, pentavalente, rotavirus,
neumococo conjugada, influenza, SRP, DPT, VPH, Sabin (contra
poliomielitis), TD, SR, TDPA y neumococo polivalente (adultos).
61. MATERIALES DE VIVIENDA: referente al lugar donde habita la familia.
62. PISOS: seleccionar con una X en el tipo de material del que está hecho el
piso (tierra, cemento firme, madera, mosaico u otro como el mármol y no
especificado.
63. PAREDES: seleccionar con una X el tipo de material del que están hechas
las paredes: material ligero (cartón, plástico), material precario (lamina),
material sólido (cemento, ladrillo), no especificado.
64. TECHOS: seleccionar con una X el tipo de material del que está hecho el
techo de la vivienda: material ligero (cartón, plástico), material precario
(lamina), material sólido (cemento, ladrillo), no especificado.
65. AGUA: anotar una X en la opción que mencione la familia de donde obtiene
el agua (entubada, pozo, noria, cisterna, rio y lluvia).
66. EXCRETA: marcar con una X la opción que señale la familia donde
depositan la excreta (fosa séptica, letrina, ras de suelo, drenaje o W.C.).
67. LUZ: escribir SI o NO cuenta con luz eléctrica la familia.
68. BASURA: indicar con una X la forma de desechar la basura que se genera
en la vivienda (red municipal, enterramiento, incineración, tiradero).
69. General: contiene apartados de cuartos, fauna y flora, fuego.
70. NO. CUARTOS: indicar el número de cuartos para dormir de la vivienda de
la familia.
71. ANIMALES DOMÉSTICOS: indicar SI o No tienen animales domésticos en
la vivienda, excepto gatos y perros.
72. GATOS: indicar el número de gatos que tiene la familia en la vivienda.
73. PERROS: indicar el número de perros que tiene la familia en la vivienda.
74. Fauna nociva: indicar con una X en caso de observar fauna nociva en el
hogar (cucarachas, ratas, etc.).
75. JARDÍN: escribir SI o No tienen jardín dentro del terreno de la vivienda.
76. FUEGO: indicar con una X la forma en que obtienen el fuego (gas, leña o
carbón).
77. ALIMENTACIÓN: indicar con la siguiente clave la frecuencia del consumo
de los tipos de alimentos (1= diariamente, 2= dos veces por semana, 3=
cada semana, 4= cada 15 días o no contestó, 5= no consume o no lo
realiza).
78. HIGIENE: indicar con la siguiente clave la frecuencia con la que se realiza
el aseo en el hogar y en el jardín, en caso de no tener jardín escribir (--); las
claves son 1= diariamente, 2= dos veces por semana, 3= cada semana, 4=
cada 15 días o no contestó, 5= no consume o no lo realiza.
79. AGUA/BEBER: indicar con una X como obtienen el agua para beber en el
hogar (hervida, desinfección con cloro o garrafones).
80. MED.TRADIC: indicar con SI o No, en caso de utilizar o acudir con una
partera, curandero, yerbera, huesero, boticarios y otras formas de medicina
tradicional.
81. FIRMA SUPERV: lugar para que el supervisor del grupo firme después de
haber revisado los formatos.