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    de 1

    Ciudad ________ de 202X

    Sr. (es):
    Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
    Dirección General de Salud

    Autorización:
    Yo --------------- con documento de identidad número: ________ autorizo a Elvis
    José Rodríguez Páez con documento de identidad numero: ________ a que
    realice el retiro en mi nombre y recoja el medicamento________.

    Atentamente.

    ________ ________
    ________ ________
    (Firma y Huella Autorizante) (Firma y Huella del Autorizado)

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