Fisioterapia en Especialidades Clinicas-seco-Online

TEMA 1. VALORACIÓN FUNCIONAL. VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIOR E INFERIOR.
CASO CLÍNICO 1-1
Desarrollo, ampliación y resolución del caso
Sujeto varón de 39 años, acude al servicio de fisioterapia tras tratamiento conservador de luxación
acromio-clavicular de grado II en el hombro derecho por caída de bicicleta. Desarrolle la valoración
funcional fisioterápica que le realizaría.
Se desarrollará una valoración funcional de esta articulación siguiendo los siguientes procesos:
1. Inspección: valorar la presencia de deformidades como puede ser el signo de la tecla. Comparar con
el hombro contralateral. Observar la presencia o no de derrame.
2. Palpación: palpar la musculatura de esta región y comparar con el hombro contralateral.
3. Valoración articular: realizar la valoración de la movilidad activa con goniometría y la movilidad
pasiva del hombro, comparando los resultados con los obtenidos en el hombro contralateral.
4. Valoración muscular: realización y registro de la valoración manual analítica de esta región. Así
mismo se valorará el volumen
5. Valoración neurológica: registro de los reflejos profundos del miembro superior afectado mediante
la comparación con los resultados con los obtenidos en el miembro superior contralateral. Se
realizarán las pruebas para valorar la sensibilidad superficial y profunda.
Se recomienda al lector la consulta de las tablas 1-1, 1-2, y 1-3, de este mismo capítulo.
Este caso clínico se relaciona con los contenidos tratados en el capítulo 9 de este manual y en el 10
(Traumatismos del hombro. Luxaciones esternoclaviculares, acromioclaviculares. Fracturas de clavícula y
omóplato.), del Vol. III.
TEMA 01 | ENLACES DE INTERÉS
 http://www.efisioterapia.net/articulos/generalidades-la-valoracion-fisioterapica-y-ortopedica
Generalidades de la valoración fisioterápica y ortopédica
AUTOR: Tamara Navarro,

estudiante de 2º de fisioterapia.
INTRODUCCIÓN. Condiciones generales para iniciar el examen físico. Valoración de la piel y el tejido celular
subcutáneo. Valoración de la articulación, valoración muscular y valoración ósea.
Imagen obtenida de:

http://www.disabiliforum.com/prodotti/img/fisioterapia.jpg
1. Recibir al paciente.
2. Entrevistar al paciente para la recogida de datos (anamnesis).
3. Exploración visual de la piel. Se realizará en un reciento cerrado que guarde la intimidad del
paciente, en un box. El box debe tener ciertas características que nos facilite el trabajo con el
paciente y, que, a la vez, proporcione tranquilidad y comodidad a nuestro paciente. Estas
características son:
 Debe haber una buena iluminación que nos permita observar la piel con claridad.
 El ambiente ha de ser cálido en invierno y fresco en verano para que el paciente esté cómodo.
Debemos procurar que el paciente no pase frío ni calor. También debemos tener en cuenta que el
paciente se encuentra en una posición estática y es más susceptible al frío que nosotros, que nos
encontramos en continuo movimiento.
 Aplicación de una manta-toalla que recubra al paciente lo máximo posible. Es preferible calentarla
previamente. La aplicaremos durante unos dos minutos aproximadamente.
 La clínica debe oler a las esencias de los productos que aplicamos. Debe de ser un olor agradable y
natural (no aplicar ambientadores).
 Debemos llevar a cabo una serie de medidas higiénicas, como mantener la clínica limpia y cambiar
las sábanas/papel en presencia del paciente.
 Ha de ser un lugar tranquilo y aislado de ruidos.
Para realizar la exploración visual pediremos al paciente que se desvista (únicamente se quitará la ropa de
la parte a tratar) y se tumbe en la camilla. No debemos obligar al paciente a quitarse la ropa si no quiere.
Para que se desvista, nos salimos fuera del box unos dos minutos y al volver lo cubrimos con una toalla,
dándole la posibilidad de mantener su intimidad. Es importante saber que al realizar la observación
siempre debemos seguir un orden riguroso (de craneal a caudal o de caudal a craneal). Una vez en la
camilla, lo primero que valoramos es el tejido celular subcutáneo.
 VALORACIÓN DE LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
La piel comprende varias capas (epidermis, dermis, hipodermis y tejido subcutáneo). El examen visual tiene
un carácter subjetivo y nos puede engañar, no es 100% fiable. Además, requiere que al paciente esté lo
suficientemente desvestido para observar la zona afectada y las zonas adyacentes. También podemos
comparar la zona afectada con la otra parte del cuerpo de nuestro paciente. La iluminación ha de ser
buena para que nos permita ver la piel con claridad. Al hacer una valoración debemos tener en cuenta:
-Pilosidad (vello corporal): Es variable en función del individuo. Si la cantidad de vello es excesiva puede
dificultar nuestro trabajo. La aparición de vello en zonas del cuerpo donde antes no lo había significa que la
actividad celular de esa región está activada, por lo que deberíamos remitirlo urgentemente al médico (ya
que podría tratarse de una enfermedad oncológica).
-Color de la piel: Depende de la presencia de melanina en la epidermis y la hemoglobina de los glóbulos

rojos que circulan por los vasos sanguíneos situados en la dermis. Tanto la palidez facial como la rojez de
los pómulos son signos de problemas vasculares. La hipervascularización de cualquier zona provoca su
enrojecimiento. La palidez de cara puede denotar anemia.
-Volumen: Determinados tejidos cutáneos y subcutáneos son especialmente extensibles y permiten la

infiltración o el estancamiento de diferentes líquidos. Una articulación se defiende de una agresión
expulsando líquido sinovial que produce un aumento del volumen de esta zona (inflamación) e imposibilita
la movilidad de pie (como mecanismo de defensa).
-Grosor de la piel: Existen zonas del cuerpo donde la piel es más fina y otras zonas donde es más rugosa.
Debemos tener en cuenta esta característica para poder detectar posibles anomalías.
-Humedad y temperatura de la piel. Según el grado de humedad la piel puede estar seca, ligeramente
húmeda, mojada o viscosa. En las zonas con más tendencia a la sudoración (por ejemplo, las axilas), la piel
suele ser más húmeda. También existe otro factor que influye, que son las secreciones de las glándulas
sudoríparas o sebáceas que proporcionan a la piel un aspecto graso.
-Observar si existen heridas, llagas, cicatrices, alguna escarificación,…
-Valorar los pliegues de flexión de nuestro paciente. Estos pliegues se localizan en zonas de flexión (pliegue
del codo, rodilla, axilas, subglúteo, muñecas,).
-Formaciones diversas: lunares, verrugas, quistes y una serie de formaciones venosas como las arañas
vasculares o los puntos rubís (cabos de venas). También podemos encontrarnos con petequias (puntuales y
pequeñas) y equimosis (de mayor extensión), que se tratan de extravasaciones de sangre a nivel de los
capilares.
PALPACIÓN Y MOVILIDAD DE LA PIEL.
Características que debemos apreciar al realizar un pliegue cutáneo:

 Extensibilidad
 Elasticidad
 Espesor
 Consistencia
 Movilidad de la piel con respecto a los tejidos subyacentes
 VALORACIÓN ARTICULAR:
Para realizar la valoración articular seguiremos los mismos pasos que para cualquier otra valoración:
 Observar. Inspeccionar visualmente si hay un aumento del volumen de la articulación, un eritema

(aumento de la coloración de la piel) o una deformación de la articulación. Lo compararemos
siempre con la parte homóloga.
 Palpación. Podemos también palpar la articulación para evaluar si hay un derrame articular que
provoca un aumento del volumen, evaluar la temperatura, la sensibilidad dolorosa o si al
movimiento produce crepitaciones (sonidos producidos al mover una articulación).
 Medición del ángulo articular. Se realiza mediante la medición del ángulo que forman dos piezas
óseas que se mueven. Para ello se va a utilizar el goniómetro o artrómetro universal, aunque
también se puede utilizar otros métodos para tomar medidas universales como la cinta métrica o el
péndulo. Tomaremos medidas angulares con respecto a una posición de referencia que
corresponde a la posición anatómica. Estas medidas nos sirven para valorar el grado de movimiento
del paciente.
Existen varios tipos de goniómetros:
o Goniómetro universal o artrómetro. Se trata de dos varillas que se unen en un eje. Dicha
unión forma un circulo graduado de 0º-360º o un semicírculo graduado de 0º-180º. Una de
las dos ramas permanecerá fija mientras la otra se mueve.
o Goniómetro basado en el principio de la irradiación permanente de la vertical.
o Goniómetro que utiliza una desviación magnética. Se trata de un brazo al cual le ponen una
brújula.
o Goniómetro eléctrico. Proporciona una señal en un papel milimetrado.
o VALORACIÓN MUSCULAR:
1. Observar la musculatura en sí, el aspecto y la forma del músculo.

2. Valoración palpatoria:
-Ejerciendo una serie de presiones-depresiones con los dedos. Puede realizarse con la yema de uno o
varios dedos o con toda la superficie de la mano.
-Presionar con las yemas de los dedos sobre el músculo y deslizar los dedos transversalmente respecto del
eje muscular longitudinal.
Podemos medir la musculatura midiendo la fuerza muscular, ya que de esta manera podemos ver la
capacidad del músculo para contraerse. Podemos valorar el grado de movimiento de nuestro paciente
mediante la escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall.
Escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall:
Grados Término Descripción
5 Normal Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es

capaz de mantener una resistencia máxima.
4 Buena Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es

capaz de mantener una resistencia moderada.
3 Regular Alcanza la amplitud total disponible de movimiento sólo contra la gravedad al

eliminar la resistencia.
2 Pobre Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad.
1 Vestigios Contracción visible o palpable sin movimiento muscular significativo.
0 Nula No se observa ni se siente contracción.
 VALORACIÓN ÓSEA:
Es tanto visual como palpatoria y se realiza a través de los tejidos que la recubren. Según la región el tejido
óseo puede resultar inaccesible, subcutáneo o en una situación intermedia.
o Observación de prominencias óseas y las formas concretas de los segmentos óseos,

comparándolo con la parte homóloga sana.
o Palpación, para ello la musculatura tiene que estar relajada. Podemos percutir en el hueso
para determinar alguna patología. Para medir la longitud entre dos salientes óseos
concretos usaremos la cinta métrica.
VALORACIÓN DEL TRONCO. Observación general, raquis cervical, raquis dorsal y caja torácica, raquis
lumbar, pelvis y cráneo.
¿Qué es el tronco? El tronco está formado por la caja torácica, la pelvis y los raquis cervical, dorsal y
lumbar. Es lo que no comprende ni las extremidades ni la cabeza. Durante la evolución del ser humano, el
raquis ha sufrido una serie de modificaciones debido al paso de una posición cuadrúpeda al bipedismo.
Filogenéticamente, el feto tiene una posición cifótica que va cambiando a lo largo de su desarrollo. A los 13
meses, el raquis del niño pasa a una posición rectilínea. A los 3 años de edad, comienza a marcarse la
lordosis lumbar. A los 8 años la columna vertebral tiene la forma definitiva, pero no es hasta los 10 años
cuando el niño adquiere las curvas del raquis propio de un adulto.
Existen una serie de requisitos para mantener la estática vertebral:
 Que la morfología en general de la vértebra sea correcta.

 Que exista un buen tono muscular.
 Un perfecto mecanismo nervioso.
OBSERVACIÓN GENERAL DEL TRONCO. Es importante seguir siempre un orden riguroso.
 De espaldas en bipedestación.
Trazar una línea con la plomada para observar si hay simetría bilateral. Ver si las espinas iliacas
posterosuperiores están a la misma altura (si no lo están puede deberse a una escoliosis o a una diferencia
de altura de los miembros inferiores). Observar en la zona lumbar si existe algún pliegue, relieve, estrías,
etc. Observar también la línea media, si se marcan mucho las apófisis espinosas, si hay un pliegue entre las
escápulas, si éstas están muy marcadas y a que nivel se encuentran, observar la altura de los hombros, etc.
Fijarnos en la musculatura del trapecio (ver si está tensa), observar la prominencia de C7, ver la altura de
las orejas ya que debido a una escoliosis se puede doblar la cabeza). También nos fijaremos en el ángulo
braquiotorácico o triángulo del talle: observaremos si son simétricos. Si existe una diferencia en la altura
de los hombros, el triangulo del talle será más pequeño en el lado del hombro que está mas bajo.
 De perfil en bipedestación.
Trazar una línea aproximada con la plomada desde el trago de la oreja que va a pasar por delante del
trocánter mayor y la rodilla. Observar la posición de la pelvis.
Trazar una línea imaginaria entre la espina iliaca anterosuperior y posterosuperior: si la pelvis se encuentra
hacia delante diremos que tiene anteversión pélvica; si por el contrario, se encuentra orientada hacia atrás
el paciente tiene retroversión pélvica.
Observar también donde cae la mano y la forma global de la espalda.
También es importante valorar las curvas fisiológicas del raquis para detectar posibles desviaciones de la
columna vertebral en el plano sagital (hiperlordosis, hipercifosis o rectificación de alguna de las columnas
que componen el raquis). Para ello utilizaremos el goniómetro posicionándolo en C6-C7 y L3-L4, puntos de
máxima curvatura de las lordosis cervical y lumbar.
Observar el pecho del paciente, el mentón, etc.
 De frente en bipedestación.
Observar las espinas iliacas anterosuperiores, la posición de las costillas, el pliegue de los senos, el relieve y
posición de las clavículas. También observaremos si existe tensión en la zona del músculo
esternocleidomastoideo y trapecio, la altura de las orejas y de los hombros.
VALORACIÓN DEL TRONCO:
- Medición de la flexión de cabeza: con una cinta métrica, medir la distancia entre la escotadura
supraesternal y el mentón.
- Medición de la inclinación lateral de la cabeza: utilizar la cinta métrica para medir la distancia entre el
borde posterior del acromion y el trago de la oreja.
- Rotación de cabeza: realizar la medición desde el borde posterior del acromion homolateral a la rotación
hasta el mentón.
Movimientos del raquis dorsal y lumbar. Medición por planos:
 Sagital? flexoextensión (podemos medir este movimiento separando el raquis dorsal del lumbar)
 Coronal? inclinación lateral
 Transversal? rotación
- Flexoextensión. Estudio del movimiento en el plano sagital.

* Test de Schober.
Trazamos una línea 10 cm. por encima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel de las espinosas y
pedimos al paciente que realice una flexión de tronco. De esta manera valoramos desde L3 a S1.
*Prueba de Schober Lasserre.

Consiste en marcar una línea 15 cm. por encima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel de las
espinosas, es decir, subimos 5 cm. más que en el método anterior. De esta manera, se valora de D12 a S1.
- Inclinación lateral. Mediciones en el plano coronal.

Pedimos al paciente que realice una inclinación lateral del tronco y medimos la distancia desde la 3ª
falange (dedo corazón) hasta el suelo. Otra posibilidad es realizando una marca en la piel del paciente y
medir desde esta marca hasta el suelo. Para asegurarnos de que el paciente no acompañe el movimiento
de una rotación de pelvis le pedimos que se apoye en la pared.
- Rotaciones. Movimiento en el plano transversal.

Tomamos como referencia dos salientes óseos: la espina iliaca anterosuperior contralateral a la rotación y
el reborde posterior del acromion homolateral a la rotación. Para evitar la rotación de la pelvis,
valoraremos este movimiento con el paciente en sedestación.
Para finalizar el examen físico del tronco realizaremos una palpación muscular de la musculatura del
tronco. En la cara anterior del tronco palparemos el pectoral mayor, el pectoral menor y el serrato mayor.
En la cara posterior, el trapecio, el dorsal ancho y el cuadrado lumbar.
VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS INFERIORES.
 Valoración global
 Valoración de la cadera
 Valoración de la rodilla
 Valoración del tobillo
 Valoración del pie
VALORACIÓN GLOBAL: El hombre, en su evolución, pasa de ser un animal cuadrúpedo a bípedo. Esto
conlleva una serie de modificaciones en sus rasgos anatomicomorfológicos. El elemento que ha sufrido
más variación en el paso de la cuadrupedia al bipedismo es la cadera.
El miembro inferior tiene tres funciones primordiales:
 Funciones estáticas: apoyo, equilibrio.

 Función dinámica: locomoción.
VALORACIÓN:
1. El examen debe realizarse en carga y descarga.

2. Al hablar de la mecánica funcional del miembro inferior debemos darle un enfoque estático de
estabilidad y dinámico de locomoción.
3. La función de los miembros inferiores no se puede disociar. Tienen una doble función: sostener el
peso de la carga y desplazarse.
4. El equilibrio es una parte fundamental en la valoración del miembro inferior.
5. Realizar la valoración de tal modo que los condicionantes sean los mismos (en similares
condiciones): realizar el examen a la misma hora, por la misma persona, utilizando los mismos
instrumentos de medición, con el paciente descansado, etc.
OBSERVACIÓN ESTÁTICA EN CARGA: - de frente

- de perfil
- de espaldas
-De frente.
Medir con un tallímetro la altura de los miembros inferiores desde la espina iliaca antero superior hasta el
suelo. Procurar que tenga la misma separación entre las piernas. En cambio, otros autores opinan que se
debe medir desde el trocanter mayor hasta el maleolo externo.
Observar si las rótulas divergen o convergen. Con la plomada, trazamos una línea desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el suelo para visualizar un posible varo o valgo de rodilla. Para realizar una medición
de un paciente con varo de rodilla mediremos la distancia entre los epicóndilos. Por el contrario, si
queremos valorar el valgo de rodilla mediremos la distancia entre los maleolos internos.
Observaremos también la alineación de las falanges del tarso con los metatarsos y si existe tensión en
alguno de los dedos (en este caso, los dedos parecen que se “agarren” al suelo).
-De perfil.
Trazar una línea de gravedad cuyo punto de origen esté 5 cm. por encima del trocánter mayor, de esta
manera podremos observar si existe hiperextensión (recurvatum) o flexo de rodilla. En la mujer se mide 4
cm. por encima y 1 cm. por detrás del trocánter mayor, ya que la forma de la pelvis femenina es distinta a
la pelvis masculina.
HIPEREXTENSIÓN O RECURVATUM
FLEXO DE RODILLA
Imágenes obtenidas de:

http://www.podoortosis.com/a_introduccion/e01.htm
Observar si las masas musculares están marcadas o son irregulares. También observaremos la planta del
pie (siempre en bipedestación) para saber si el apoyo es o no uniforme (para ello nos fijaremos en los
puntos donde apoya, ya que en ellos podemos observar la existencia de una marca blanca originada por la
presión).
-De espaldas.
En los talones, el calcáneo (inserción del tendón de Aquiles) hace un valgo fisiológico. Para valorar este
valgo fisiológico, debemos trazar una línea vertical que corresponda con el tendón de Aquiles y otra línea
siguiendo el recorrido del tendón de Aquiles. Después, mediremos el ángulo con un goniómetro para
observar posibles desviaciones:
* Ángulo > 5º ? pie plano.

* Ángulo < 5º ? pie cavo.
Valorar la tensión del tendón de Aquiles y palpar las masas musculares recordando que el gemelo interno
ha de ser más grande que el externo. En el hueco poplíteo, observaremos si el pliegue de flexión de la
rodilla está a la misma altura.
Analizar la masa muscular general del muslo y observar si los pliegues subgluteos se encuentran a la misma
altura y si un pliegue es más profundo que el otro (esto significa que apoya más peso en una pierna que en
la otra). Si existiera una diferencia de altura, deberíamos buscar el origen en la cadera o en la pierna.
OBSERVACIÓN ESTÁTICA EN DESCARGA:
- de frente
- de perfil
- de espaldas
Ventajas: en descarga el paciente no se cansa. Muchas veces hay deformidades o posiciones viciosas, la
observación en descarga me va a permitir diferenciar una posición viciosa de una patología.
-De frente.
En primer lugar, medimos la longitud del miembro inferior desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
borde inferior del maleolo enterno. Como recordaremos, existen autores que opinan que esta medición
debe realizarse desde el trocánter mayor. Si ambas piernas tienen igual medida, debemos localizar el
problema (si lo hay) en la cadera. Si por el contrario las piernas no midieran lo mismo, deberíamos localizar
donde está el problema de esta diferencia de longitud. Para ello, mediremos fémur, tibia y peroné por
separado.
 Fémur: realizar la medición desde el trocánter mayor hasta el epicóndilo externo.

 Tibia: medir desde el epicóndilo interno hasta el maleolo interno.
 Peroné: mediremos desde la cabeza del peroné hasta el maleolo externo.
Después, mediremos los volúmenes de la masa muscular.
 Valorar el volumen del muslo: medir el diámetro de la masa muscular 20 cm. por encima de la
rótula.
 Valorar el volumen del vasto externo: para ello, mediremos el diámetro 10 cm. por encima de la
rótula.
 Valorar el volumen del vasto interno: en este caso, la medición del diámetro se realiza 5 cm. por
encima de la rótula.
 Valorar el volumen de los gastrocnemios: mediremos 15 cm. por debajo de la rótula.
 Medir la posibilidad de un edema: se realiza 3 cm. por encima del maleolo externo (en caso de
edema, realizar un drenaje linfático y valorar el volumen antes y después)
VALORACIÓN DE LA CADERA: Articulación proximal del miembro inferior. Articulación coxofemoral y

elementos constituyentes de la zona. Esta formada por la unión de dos huesos coxales y el hueso sacro.
Cada hueso coxal resulta de la fusión de tres núcleos óseos primitivos: ilion, isquion y pubis. La cadera
separa el miembro inferior de la cavidad abdominal. Tiene como funciones sostener el peso del cuerpo y
repartirlo a los miembros inferiores. También actúa como protector de los órganos y visceras ubicados en
su interior. Es muy vulnerable y existe la necesidad de mantenerla estable. Es uno de los elementos que
más ha evolucionado del paso de la cuadrupedia al bipedismo.
Imagen obtenida de: http://www.umm.edu/surgeries_spanish/images/ency/fullsize/7015.jpg
OBSERVACIÓN GENERAL DE LA CADERA: La piel es más fina en la zona inguinal y más rugosa en la región
glútea. Los relieves óseos más característicos son: la espina iliaca anterosuperior, la cresta iliaca, el
trocánter mayor y la tuberosidad isquática.
A nivel ligamentoso podemos palpar la fascia lata. También es importante recordar los ligamentos
iliofemoral y pubofemoral (situados en la cara anterior) y el ligamento isquiofemoral (situado en la cara
posterior), que permiten una mejor coaptación de la articulación de la cadera.
La musculatura profunda de esta zona está formada por músculos delgados, poco densos y pequeños.
Mientras los músculos más superficiales son más voluminosos, más grandes y recubiertos de
tegumentarios (grasa).
El pliegue inguinal es el pliegue de flexión de la cadera, va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
pubis y separa el abdomen del miembro inferior. En este pliegue podremos palpar el tensor de la fascia
lata (lateral), el origen del recto anterior (a nivel intermedio) y el músculo sartorio (hacia medial). Los tres
tienen su origen en el pliegue inguinal.
Imagen obtenida de:

http://www.giovannichetta.it/img/tensorefascialata_80.jpg
De espaldas, observamos la región correspondiente al glúteo mayor, que llega más debajo de la nalga.
MEDICIÓN ARTICULAR DE LA CADERA:
 Flexoextensión: colocamos el eje del goniómetro en el trocánter mayor, la pala fija paralela al eje
longitudinal del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del fémur.
 Abducción-aducción: colocamos el eje del goniómetro en la espina iliaca anterosuperior, la pala fija
paralela al eje longitudinal del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del radio. Es más
fácil realizar la medición si lo hacemos en decubito supino.
 Rotación externa / interna: Se realiza con el paciente en sedestación o en decubito prono. Se coloca
el eje del goniómetro en la rótula, la pala fija en la vertical (perpendicular al suelo) y la pala móvil
paralela al eje longitudinal de la tibia.
VALORACIÓN DE LA RODILLA: Articulación intermedia del miembro inferior. Se trata de una articulación
bicondílea con un grado de movimiento en extensión y dos en flexión, ya que con la rodilla flexionada
permite realizar una pequeña rotación.
VALGO DE RODILLA
VARO DE RODILLA

http://www.podoortosis.com/a_introduccion/e01.htm
MEDICIÓN ARTICULAR DE LA RODILLA:
 Flexoextensión: Colocamos al paciente en decúbito prono y flexionamos su pierna sobre el glúteo.

Situamos el eje del goniómetro en el epióndilo lateral, la pala fija paralela al eje longitudinal del
fémur y la pala móvil paralela al eje longitudinal de la tibia. En el caso de la rodilla la extensión es
cero, pero mediríamos la hiperextensión o el flexo de rodilla en el caso de que la hubiera.
 Rotación: la rotación de la rodilla en flexión es mínima.
VALORACIÓN DEL TOBILLO Y DEL PIE: La articulación tibiotarsiana es la articulación distal del miembro
inferior, indispensable para la marcha. Es una tróclea, por lo que posee un único grado de movimiento: la
flexoextensión.
- Flexión dorsal (o dorsi flexión) / flexión plantar: colocamos la pala fija del goniómetro situada en línea
longitudinal desde el maleolo tibial hacia el epicóndilo medial y la pala móvil situada hacia la línea articular
de los metatarsianos con las falanges.

http://www.brianmac.demon.co.uk/musrom.htm
Además de la flexoextensión, podemos realizar movimientos alrededor del eje vertical de la pierna
(abducción y aducción) y de su eje longitudinal y vertical (eversión e inversión). Ambos movimientos están
limitados por los maleolos interno y externo.
Para medir la eversión y la inversión del pie, cogemos un folio y trazamos diferentes planos desde las
distintas posiciones. Después, calculamos el ángulo en el folio.
EVERSIÓN (pie pronado) INVERSIÓN (pie supinado)

http://www.physiopaed.de/n0ue.htm
También nos fijaremos en el apoyo del pie para detectar una posible existencia de un apoyo patológico del
mismo:
 Pie talo: pie fijado en flexión dorsal de tobillo (sólo apoya el talón).
 Pie equino: pie fijado en flexión plantar (apoya solamente el antepié)
VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES.
El miembro superior es el elemento diferenciador del bípedo, ya que antes solo servía de apoyo. Es el
elemento que funcionalmente ha sufrido una mayor transformación, siendo actualmente la extremidad
más versátil del hombre. Nos sirve para: comer, vestirnos, higiene personal, coger objetos, comunicación
no verbal, etc.
 Valoración global
 Valoración del hombro
 Valoración del codo
 Valoración de la muñeca
 Valoración de la mano
VALORACIÓN GLOBAL: Observar las diferentes estructuras, relieves óseos, masa muscular general, etc. Es
importante fijarnos en la posición y la altura de hombros, codos y manos. También nos fijaremos en el
ángulo braquiotorácico.
VALORACIÓN DEL HOMBRO: Es la articulación proximal del miembro superior y es la más móvil de todas
las articulaciones del cuerpo humano. Es una enartrosis que permite orientar el miembro superior en los
tres planos del espacio realizando los siguientes movimientos: flexoextensión, abducción-aducción y
rotación. Además, permite hacer un movimiento combinado de los tres anteriores, al que denominamos
circunducción.
El hombro tiene una posición superoexterna que permite observarlo desde diferentes planos:
 Cara anterior: observar la masa muscular de la porción anteroexterna y anterointerna del deltoides.
 Cara lateral: observar la “V” central de la porción media del deltoides (“V” deltoidea).
 Cara posterior: observar el volumen del deltoides en sus ramas posteroexterna y posterointerna.
También es preciso observar la musculatura escapulohumeral y subespinosa. Esta parte posterior
está atravesada por la espina de la escápula, por lo que palparemos el relieve de la escápula.
 Cara superior: forma un triángulo con la base cercana al cuello y el vértice próximo al acromion. El
lado anterior de este triángulo es la clavícula y el posterior la espina de la escápula. En medio, se
localizan fibras musculares de la porción superior del trapecio.
 Cara inferior: está oculta con el brazo en reposo a lo largo del cuerpo, es decir, cuando se estrecha
el ángulo braquiotorácico. Esta zona, la axila, es el pliegue de flexión del hombro. Para valorar esta
zona, apartaremos el brazo y observaremos el hueco axilar: la piel de esta zona es fina, elástica,
móvil, húmeda y con pilosidad abundante que recubre a la axila a partir de la pubertad.
La palpación de la piel de esta zona la haremos en sedestación, ya que es la mejor forma de abordar todas
las caras y porque, de esta manera, no limitamos ningún movimiento. Palparemos y observaremos si hay
alguna alteración vascular, estrías, cicatrices, etc. También es importante valorar la humedad de la zona
axilar, ya que en esta zona la piel es muy húmeda y debemos valorar si el paciente tiene un sudor normal o
no.
MEDICIÓN ARTICULAR DEL HOMBRO:
 Flexoextensión: el eje del goniómetro se coloca en la cara lateral de la cabeza humeral,

aproximadamente a la altura del acromion. La pala fija del goniómetro se coloca paralelo a la línea
media lateral del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del húmero. Hacemos el
movimiento del hombro en pasivo y medimos el ángulo. Después, lo valoramos en activo
pidiéndole al paciente que realice una flexión y una extensión de hombro (recordar utilizar siempre
el lenguaje adecuado para que nuestro paciente nos entienda perfectamente: “levante el brazo
todo lo que pueda”, “ahora estire el brazo para atrás hasta donde llegue”).
 Abducción-aducción vertical: el eje del goniómetro se coloca 1’3 cm. por debajo y por al lado de la
apófisis coracoides, en el punto medial de la cara anterior o posterior de la articulación
glenohumeral. La pala fija del goniómetro se coloca paralela al esternón y la pala móvil paralela al
eje longitudinal del húmero.
 Abducción-aducción horizontal: el eje del goniómetro se coloca en la parte superior del acromion,
la pala fija perpendicular al eje longitudinal del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del
húmero.
 Rotación externa / interna: para facilitar la medición, la realizaremos en decubito supino. El eje del
goniómetro se sitúa en el punto medio del olécranon, la pala fija en perpendicular al suelo de la
camilla y la pala móvil paralela al eje longitudinal del cúbito, apuntando hacia la apófisis estiloides.
VALORACIÓN DEL CODO: Articulación intermedia del miembro superior. Consta de dos porciones: braquial
y antebraquial. El codo humano difiere del de un cuadrúpedo, ya que es menos específico y más complejo.
MEDICIÓN ARTICULAR DEL CODO:
 Flexoextensión: ponemos el eje del goniómetro en el cóndilo lateral, la pala fija paralela al eje
longitudinal del húmero y la pala móvil paralela al eje longitudinal del cubito.
 Pronosupinación: partimos de una posición neutra y con el codo flexionado a 90º. Utilizamos un
bolígrafo para marcar la vertical, para ello pedimos al paciente lo coja con el puño cerrado.
Colocamos el eje del goniómetro en la articulación matecarpofalángica del 3er dedo (sobre el
nudillo), posicionamos la pala fija paralela al eje longitudinal de las falanges del 3er dedo y la pala
móvil en el eje longitudinal del bolígrafo.
VALORACIÓN DE LA MUÑECA: Articulación distal del miembro superior. La pronosupinación permite que
se pueda orientar en cualquier ángulo para coger o sujetar un objeto.
MEDICIÓN ARTICULAR LA MUÑECA:
 Flexoextensión: colocamos el eje del goniómetro en la apófisis estiloides del cúbito, la pala fija
paralela al eje longitudinal del cúbito y la pala móvil paralela al eje longitudinal de los
metacarpianos, en dirección a las falanges.
 Inclinación lateral o lateralización: colocamos el eje del goniómetro en el hueso semilunar, la pala
fija en la línea media del antebrazo y la pala móvil en el 3er mteracarpiano.
VALORACIÓN DE LA MANO: La mano está dotada de una gran riqueza funcional debido al movimiento de
oposición del pulgar. Su función principal es la prensión, caracterizada por un alto grado de perfección
diferencia al ser humano del resto de los animales
MEDICIÓN ARTICULAR LA MANO:
Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángicas: colocamos el eje del goniómetro en uno de los
laterales de la articulación metacarpofalángica (recordar que el goniómetro siempre ha de colocarse en la
cara externa o interna, nunca en las superficies de flexoextensión), la pala fija a lo largo del metacarpiano y
la pala móvil en dirección a la falange.
 Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: colocaremos el eje del goniómetro en la cara

externa o interna de la articulación, la pala fija en la falange proximal y la pala móvil en la falange
distal.
 Separación de los dedos: resulta muy difícil que este movimiento se limite.
 Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángicas: colocamos el eje del goniómetro en uno

de los laterales de la articulación metacarpofalángica (recordar que el goniómetro siempre ha de
colocarse en la cara externa o interna, nunca en las superficies de flexoextensión), la pala fija a lo
largo del metacarpiano y la pala móvil en dirección a la falange.
 Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: colocaremos el eje del goniómetro en la cara
externa o interna de la articulación, la pala fija en la falange proximal y la pala móvil en la falange
distal.
 Separación de los dedos: resulta muy difícil que este movimiento se limite.
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE(una o varias respuestas pueden ser correctas)

NTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE: 0 RESPUESTAS CORRECTAS DE 6 PREGUNTAS.
 El movimiento de flexión activa de cadera tiene una amplitud de:
o 45 grados.
o 100 -110 grados.
o 20 grados.
o 90 grados.
 De los siguientes instrumentos, ¿cuál no se utiliza en la medición instrumental de la fuerza

muscular en los miembros superior e inferior?
o Dinamómetro.
o Banco de Colson.
o Goniómetro.
o Los tres se pueden utilizar para la cuantificación de la fuerza muscular.
 De los siguientes movimientos de la rodilla, ¿cuál es clasificado exclusivamente como

movimiento pasivo?
o Flexión.
o Extensión.
o Varización.
o Oposición.
 El movimiento de rotación interna activa de hombro tiene una amplitud de:
o 45 grados.
o 40 grados.
o 70 grados.
o 90 grados.
 Durante la fase de palpación del miembro superior, ¿cuál de los siguientes músculos se palpará
en la región anterior del antebrazo?
o Extensor común de los dedos.
o Coracobraquial.
o Pronador redondo.
o Ninguno de los anteriores.
 De los siguientes reflejos, ¿cuáles se exploran en la valoración neurológica del miembro inferior?
o Reflejo tricipital.
o Reflejo aquíleo.
o Reflejo bicipital.
o Todos los anteriores.
TEMA 2. LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA.

CASO CLÍNICO 2-1
Varón de 37 años de edad, sanitario de profesión, que presenta dolor en el hombro derecho. Tras
exploración clínica se decide intervenir. Se le realiza una acromioplastia. Es dado de alta a las 48 horas. Se
recomienda rehabilitación y se realiza interconsulta. Comienza fisioterapia. Es dado de alta.
 ¿Está completa la historia?

 ¿Qué datos clínicos faltan?
 ¿Qué valoración habría que haberle realizado?
 ¿Qué habría que haber medido?
 ¿Con qué instrumentación?
 ¿Qué plan de tratamiento tendría?
 ¿Cuáles serían los datos que se deberían incorporar en la historia?
 ¿Sobre qué se basaría el tratamiento?
 ¿Habría que valorarlo de nuevo? ¿Por qué?
 ¿Cuándo se le volvería a valorar? ¿Precisaría de alguna norma, observación o consejo?
 ¿A quién se le informaría?
 ¿Cuándo se le daría el alta? ¿Por qué?
 ¿Se le acompañaría de algo?
 Gallego T. Evolución del concepto de diagnóstico en fisioterapia. Tendencias actuales:
https://youtu.be/-RbNSeN0i3k
Orden CIN 2135/2008 https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2008-12389
Blog sobre fisioterapia que aborda diferentes entradas sobre historia clínica de fisioterapia (HCF) desde
una visión clínica crítica: /http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia
Brandi, J. M., Porcel, J. Guía de Actos
Fisioterápicos. http://www.colfisio.org/guia_de_actos_fisioterapicos/indice.html
Diferentes formatos de historias clínicas de fisioterapia en pediatría: http://fisiomonica-
ms.blogspot.com.es/2011/03/formatos-de-historia-clinica-pediatrica.html
Ejemplo de historia clínica del Hospital Gregorio Marañón de
Madrid:http://www.efisioterapia.net/articulos/aplicacion-la-fisioterapia-la-enfermedad-parkinson
Descarga gratuita de diferentes programas para la implementación y gestión de historias clínicas de
fisioterapia (26 programas): http://www.portalprogramas.com/gratis/historias-clinicas-fisioterapia
Fisioterapia Sin Red. 1NFSR 2013: http://fisioterapiasinred.com/2nfsr/
AS.S DE OPCIÓN MÚLTIPLE: 0 RESPUESTAS CORRECTAS DE 6 PREGUNTAS.
 Señale el enunciado correcto:
o El diagnóstico en fisioterapia es realizar una identificación de un problema susceptible de ser
abordado desde la fisioterapia que se define en el marco de la CIE 10.
o El diagnóstico en fisioterapia supone identificar un problema susceptible de ser abordado
desde la fisioterapia, por tanto, es realizar un juicio crítico desde la valoración del paciente y de su
relación con el entorno.
 En relación con la valoración analítica, señale el enunciado correcto:

o Supone la toma de datos subjetivos y se divide en valoración del examen físico y valoración
funcional.
o Se realiza con la inspección, palpación, movilización y medición de magnitudes físicas.
 Dentro del MIFA, ¿detrás de qué apartado o fase se lleva a cabo el establecimiento de «objetivos
terapéuticos operativos»?
o Inmediatamente después del examen general y conocido el diagnóstico médico.
o Tras la valoración (analítica y funcional), habiendo realizado el diagnóstico.
 ¿Se puede llevar a cabo el tratamiento de fisioterapia sin conocer el diagnóstico médico?
o Sí, siempre que se conozca el diagnóstico de fisioterapia tras realizar una valoración exhaustiva
del paciente.
o No, es fundamental conocer el diagnóstico médico antes de iniciar cualquier tratamiento de
fisioterapia.
 ¿En qué consiste en la objetivación de la «valoración funcional»?

o En la implementación de cuestionarios o escalas validados para la obtención de datos objetivos
que relacionen al paciente con el entorno.
o En la contrastación con la familia de los datos de funcionalidad aportados por el paciente.
 La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la
historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus
riesgos y sus consecuencias. ¿En qué ley aparece recogida esta información?
o Orden CIN 2035/2008.
o Ley 14/2002.
TEMA 3. EL MÉTODO DE INTERVENCIÓN EN FISIOTERAPIA. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO. PLANIFICACIÓN CLÍNICA DEL
PROCEDIMIENTO DE FISIOTERAPIA.
CASO CLÍNICO 3-1.
Varón de 48 años de edad, sanitario de profesión, que presenta dolor en el hombro izquierdo. Tras
exploración clínica se decide intervenir. Se le realiza una toilette subacromial. Es dado de alta a las
48 horas. Se recomienda rehabilitación y se realiza interconsulta. Comienza fisioterapia. Es dado de alta.
 ¿Está completa la historia?

 ¿Qué datos clínicos faltan?
 ¿En qué campos profesionales se puede realizar un diagnóstico? ¿Cuál o cuáles serían?
 ¿Presenta alguna anomalía?
 ¿Y algún deterioro motor?
 ¿Y alguna alteración funcional?, ¿y algún hándicap?
 ¿Qué valoración habría que haberle realizado?
 ¿Qué CIF tendría?
1. Heerkens, Y. Diagnóstico en Fisioterapia. Debate entre el modelo biomédico y el modelo

biopsicosocial.
https://youtu.be/LNgBntR8sa8
2. Orden CIN 2135/2008 https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2008-12389
I Encuentro sobre Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud y Fisioterapia

 Señale el enunciado correcto:
o El diagnóstico en fisioterapia es realizar una identificación de un problema susceptible de ser
abordado desde la fisioterapia, sin tener en consideración el diagnóstico médico, pues éste se
define en el marco de la CIE 10 que supone la identificación de problemas en el ámbito del
deterioro o la disfunción.
o El diagnóstico en fisioterapia supone identificar un problema susceptible de ser abordado
desde la fisioterapia, por tanto, es realizar un juicio crítico desde la valoración del paciente y su
relación con el entorno y el diagnóstico médico es un dato más de la HCF.
 En relación con las funciones del fisioterapeuta y el modelo actual en el que se define el
diagnóstico en fisioterapia, señale el enunciado correcto:
o Las funciones del fisioterapeuta son describir, identificar, comparar y tratar problemas de salud
en el ámbito que le es propio.
o Las funciones del fisioterapeuta son la asistencia, la docencia, la investigación y la gestión,
dejando en gran medida el diagnóstico como entidad propia del especialista médico dentro de
modelos estructuralistas de análisis de la enfermedad.
 Dentro del MIFA, ¿detrás de qué apartado o fase se lleva a cabo el diagnóstico en fisioterapia?
o Inmediatamente después del examen general, pues la percepción subjetiva de los síntomas del
paciente es fundamental para construir el juicio crítico en fisioterapia.
o Tras la valoración (analítica y funcional) pues, en gran medida, y hasta ahora, la sumatoria de
datos obtenidos de la valoración era lo que se consideraba el diagnóstico en fisioterapia, aun sin
existir una taxonomía diagnóstica propia.
 ¿Cuál es el concepto que aporta Nagi al modelo de Wood sobre las distintas categorías de salud?
o El concepto de limitación funcional, quizá el corazón de la intervención fisioterapéutica de
forma general.
o El concepto de discapacidad, pues la alteración de las posibilidades de desarrollo de las
actividades de la vida diaria es un elemento clave para la fisioterapia.
 Señale el enunciado correcto en relación con el modelo diagnóstico de Shirley Sahrmann:

o El modelo cinesiológico, patocinesiológico y cinesipatológico podrían explicar el desarrollo de
un gran número de alteraciones en la estructura y la función.
o No se define ningún «eslabón débil» para entender cómo cada articulación se manifiesta
vulnerable en una determinada dirección del movimiento, sino que la alteración en la estructura es
lo que determina realmente el proceso patológico.
 ¿Qué supone para el diagnóstico en fisioterapia la Clasificación Internacional de Funcionamiento,

Discapacidad y Salud del año 2001?
o Esta clasificación realiza una propuesta de análisis de los procesos de salud-enfermedad por
componentes de salud, y propone una taxonomía diagnóstica que integra la estructura, la función y
la participación como elementos fundamentales para el diagnóstico fisioterapéutico.
o Esta clasificación supone una nueva categorización de los problemas desde el modelo
biopsicosocial, pero no permite abordar en sí mismo la posibilidad de realizar el diagnóstico en
fisioterapia en este contexto, pues es más bien una clasificación de ítems, pero no permite abordar
taxonomías diagnósticas.
TEMA 4. RAZONAMIENTO CLÍNICO EN FISIOTERAPIA DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.
CASO CLÍNICO 4-1.
Sujeto varón, de 42 años arquitecto, deportista, jugador de tenis, que acude al fisioterapeuta por dolor en
la región glútea y en la parte posterior y distal del muslo desde hace dos semanas.
Anamnesis
El paciente no refiere alergias medicamentosas, ni antecedentes familiares ni personales de interés.
En la entrevista clínica revela dolor, más acentuado al iniciar gestos que requieran realizar una amplia
zancada, sentarse o ponerse en cuclillas, así como hacer un gesto brusco involuntario.
Durante esta etapa el fisioterapeuta no posee los datos suficientes para concluir cuál es la etiología de la
lesión. Se debe continuar investigando la hipótesis con la exploración física.
Valoración
En la inspección general se le solicita al paciente que se coloque en decúbito supino en la camilla y se

observa cómo el pie homolateral está más rotado externamente que el pie contralateral.
En la exploración física el paciente describe un dolor profundo en la cadera y región glútea, según la escala
visual analógica del dolor (EVA) de 8/10. La exploración sensitiva está conservada y la exploración motora
indica disminución global en todos los movimientos de la cadera.
A la palpación, se observa contractura en la nalga y punto gatillo en el centro del glúteo que desencadena
los síntomas descritos anteriormente.
La prueba de los rotadores externos demuestra que están muy limitados, al contrario de sus antagonistas.
Se realizan las siguientes maniobras:
 Maniobra de Freiberg: se desencadena dolor en la nalga con la rotación interna forzada de la

cadera y en extensión de la extremidad.
 Maniobra de Pace: la abducción contra resistencia de la cadera afectada con el paciente sentado
genera dolor.
 Maniobra de Beatty: el paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera
flexionada realiza una abducción del muslo afectado y mantiene esa posición unos segundos, lo que
desencadena el dolor en la zona glútea.
Las alteraciones biomecánicas generan tensión del músculo piriforme e hipomovilidad de la articulación
sacroilíaca.
Al solicitar al paciente que deambule, se observa que la marcha la realiza con la pierna en rotación externa
y con una reducción de la longitud del paso.
Para formular la hipótesis, el fisioterapeuta debe considerar los mecanismos implicados para que se
desencadene la lesión y se agraven los síntomas.
Se consideran las hipótesis de los mecanismos tisulares y de los mecanismos adaptativos del dolor que se
relacionan con procesos fisiopatológicos y que originan modificaciones en los patrones de conducta. Una
vez valorado el paciente, el fisioterapeuta, en esta etapa de la investigación, revela que sus hábitos de
salud relacionados con el trabajo y las actividades deportivas que practica pueden estar influyendo en su
patología.
Entre las alteraciones observadas en la exploración física se observan anomalías al sentarse, en la posición
estática y en los patrones de movimiento, al reducir la longitud del paso por el dolor que genera.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es el siguiente:
 Bursitis isquioglútea.
 Bursitis trocantérica.
 Síndrome de isquiotibiales.
 Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca.
 Cuadros similares provocados por otros rotadores cortos, ejemplo: cuadrado lumbar.
 Hernia discal lumbar.
Diagnóstico
Las pruebas musculotendinosas resistidas son negativas, lo que descarta una tendinitis. La conducción del
nervio ciático está conservada y los estudios de imagen radiológica son negativos. Las pruebas ecográficas
revelan anormalidad del músculo piriforme y la electromiogafía es normal.
Una vez realizado el diagnóstico diferencial y tras haber valorado al paciente, se le diagnostica de síndrome
del piramidal.
El piramidal es un músculo pequeño, situado profundamente dentro de la región de la cadera y de la

región glútea. Se inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen
superior del foramen ciático mayor, y por fuera con el borde superior del trocánter mayor del fémur.
Conecta el sacro con el fémur. Cuando la cadera está en extensión, su función es rotador externo; sin
embargo, con la articulación de la cadera flexionada, el músculo se convierte en abductor del fémur.
Diagnóstico fisioterápico
El diagnóstico fisioterápico es el siguiente:
 Déficit para la deambulación.

 Discapacidad para iniciar la práctica deportiva.
Este diagnóstico se logra tras recopilar los datos y reconocer el patrón clínico que le lleva a formular el
diagnóstico.
Para alcanzar el diagnóstico, el fisioterapeuta estudia la hipótesis y la forma en la que el paciente

manifiesta la enfermedad. Esto puede generar nuevas hipótesis que facilitan el diagnóstico diferencial y
constituyendo el razonamiento narrativo.
Si se tiene en cuenta el razonamiento colaborativo, el fisioterapeuta formula el diagnóstico para dirigir sus
decisiones y acciones hacia la estrategia de razonamiento con fin terapéutico.
El razonamiento multidisciplinar contribuye a la formulación del diagnóstico.

Objetivos
Los objetivos son:
 Minimizar el dolor para que el paciente pueda reiniciar sus actividades de la vida cotidiana.
 Controlar los factores de riesgo que originan el mecanismo lesional.
 Determinar si existe alteración biomecánica y restaurar el funcionamiento normal del músculo.
Tratamiento
El fisioterapeuta se interesa por el paciente y colabora con él, logrando así el razonamiento colaborativo.
El fisioterapeuta inicia el razonamiento relativo al procedimiento para priorizar la metodología terapéutica

que va a seguir, y concluirá con un razonamiento dialéctico para educar al paciente, respetando
elrazonamiento ético.
Para abordar esta lesión se puede tratar con algunas o con la combinación de estas terapias.
 Masoterapia profunda.
 Estiramientos suaves.
 Métodos electroterápicos (transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS; ultrasonidos).
 Punción seca.
 Vendaje neuromuscular.
Si con estas técnicas no mejora, el facultativo clínico puede realizar, siguiendo el razonamiento
multidisciplinar, las siguientes terapias:
 Infiltraciones guiadas con ecografía.

 Inhibición del músculo con toxina botulínica.
La evolución del paciente se analiza según el razonamiento predictivo.
CASO CLÍNICO 4-2.
Paciente varón, de 37 años, deportista corredor de maratón, que refiere dolor desde hace diez días a la
altura del talón del pie derecho, más intenso al iniciar la marcha.
Anamnesis
Paciente sin antecedentes personales ni familiares de interés, que presenta dolor en el talón desde hace
diez días, coincidiendo con una competición de maratón y con el estreno de un calzado deportivo.
Valoración
En la exploración se objetiva un aumento del arco y dolor acentuado al flexionar el pie
Una vez valorado el paciente, se formulan las hipótesis que permitan analizar qué mecanismos han influido
en el desarrollo de la lesión, entre los que adquieren relevancia el tipo de actividad y el calzado
inadecuado.
Objetivos
Los objetivos son:
 Controlar los factores de riesgo que pueden influir en el mecanismo lesional.

 Disminuir la inflamación de la fascia.
 Minimizar el dolor.
 Aconsejar al paciente sobre el calzado adecuado.
Diagnóstico
Para llegar a diagnosticar esta entidad como fascitis plantar se han recopilado datos y se ha analizado el
patrón clínico de esta patología.
La fascia plantar es un ligamento largo y delgado que se encuentra directamente debajo de la piel en la
base de su pie. Este ligamento conecta el talón con la parte frontal de su pie y da soporte al arco de éste.
 Déficit para la deambulación

 Discapacidad para iniciar la práctica deportiva.
Siguiendo el razonamiento colaborativo, el fisioterapeuta formula el diagnóstico para dirigir sus decisiones
y acciones hacia la estrategia de razonamiento con fin terapéutico.
El razonamiento multidisciplinar contribuye en la formulación del diagnóstico.
Tratamiento
El fisioterapeuta sigue el modelo colaborativo con el paciente y prioriza la metodología terapéutica

siguiendo el razonamiento relativo al procedimiento, a la vez que educa al paciente según el razonamiento
dialéctico; todas las actuaciones se regirán por el razonamiento ético.
Para resolver esta lesión se puede tratar con algunas o con la combinación de estos procedimientos:
 Estiramiento de la fascia.
 Vendaje neuromuscular.
 Punción seca.
 Plantilla de descarga.
 Calzado adecuado.
La evolución del paciente se analiza según el razonamiento predictivo.
CASO CLÍNICO 4-3.
Paciente varón de 51 años, economista, que sufre intenso dolor e impotencia funcional en el gemelo
derecho desde hace 6 horas, tras golpearse mientras realizaba senderismo.
Anamnesis
Paciente sin alergias medicamentosas, no refiere antecedentes personales ni familiares de interés.

En la entrevista clínica revela que sufre desde hace 6 horas intenso dolor e impotencia funcional en el
gemelo derecho, tras golpearse mientras practicaba senderismo.
Estos datos no son concluyentes para conocer la etiología de la lesión, por lo que se deben seguir
estudiando las hipótesis que han podido ocasionarlo.
Valoración
El fisioterapeuta inspecciona la pierna para ver si existen signos de inflamación.
En la exploración se observa dolor a la palpación, al estiramiento pasivo y al estiramiento isométrico, según

la escala EVA de 8/10, y se valora la flexibilidad y rigidez de la pierna.
Para formular la hipótesis se tiene en cuenta los mecanismos tisulares que han originado la lesión, así
como los mecanismos adaptativos del dolor.
Objetivos
Los objetivos son:
 Disminuir el dolor.
 Controlar la inflamación.
 Recuperar la funcionalidad del paciente.
Diagnóstico
El diagnóstico es rotura fibrilar de grado II: desgarro moderado de las fibras con superficie menor a 1/3 del
músculo, con aponeurosis intacta y hematoma localizado menor de 3 cm.
 Déficit funcional para caminar.

 Discapacidad para realizar las actividades de la vida cotidiana
Para llegar a esta conclusión, el fisioterapeuta estudia la hipótesis y la forma en la que el paciente
manifiesta la enfermedad, lo que constituye el razonamiento narrativo.
Tratamiento
Se plantea un tratamiento en cuatro fases:
 Primera fase: aguda 24-28 horas. Se aplicará el protocolo PRICE (protección del área
lesionada, reposo, hielo, compresión y elevación), además de:
o Masoterapia superficial para favorecer el drenaje del miembro lesionado.
o Electroanalgesia.
o Ultrasonoterapia pulsátil para movilizar el edema, facilitar micromasaje celular, favorecer el
intercambio celular por medio de la difusión y mejorar la irrigación.
 Segunda fase, a partir del 3°-7º días:
o Termoterapia profunda para disminuir la viscosidad de los tejidos y mejorar la movilización y
nutrición celular y la reparación tisular.
o Cinesiterapia pasiva y estiramientos suaves y contracciones isométricas progresivas para
evitar la fibrosis y rigidez.
o Ejercicios aeróbicos como bicicleta o natación.
 Tercera fase, del 8º al 15º días:
o Onda corta.
o Técnicas de Cyriax en la cicatriz.
o Cinesiterapia activo asistida de intensidad progresiva.
o Ejercicios isométricos desde la posición de máximo acortamiento hasta el máximo
alargamiento.
o Actividad excéntrica.
o Iniciación al gesto deportivo (carrera suave).
 Cuarta fase, reanudación progresiva:
o Cinesiterapia activa asistida con ejercicios isotónicos de intensidad progresiva para finalizar
con ejercicios excéntrico.
o Ejercicios propioceptivos.
o Reeducar la carrera.
Durante toda la intervención con el paciente, el fisioterapeuta utiliza un modelo colaborativo. Inicia el
razonamiento relativo al procedimiento para llevar a cabo la metodología terapéutica, sin olvidar el
razonamiento dialéctico y ético. Con el razonamiento predictivo irá siguiendo la evolución del paciente.
CASO CLÍNICO 4-4.
Paciente de 43 años, de sexo femenino, con dolor en el tendón de Aquiles, desde hace dos semanas.
Directora de una sucursal bancaria y por las características de su profesión le aconsejan el uso de calzado
con tacón.
Anamnesis
Paciente que refiere dolor en el tendón de Aquiles, desde hace dos semanas, cuando permanece de pie y
que se acentúa al caminar. Sin alergias conocidas, ni antecedentes familiares ni personales de interés.
Los datos aportados no permiten concluir la etiología de la lesión y se debe valorar al paciente para llegar a
la hipótesis.
Valoración
En la entrevista la paciente refiere dolor e impotencia funcional, coincidiendo con el cambio de calzado.
En la exploración se observa dolor a la palpación según la escala EVA de 5/10 e inflamación del tendón.
La hipótesis indica los mecanismos tisulares que originan la lesión, así como el uso del calzado inadecuado
como agente causal de ésta.
Objetivos
Los objetivos son:
 Disminuir la inflamación.
 Aconsejar al paciente sobre el tipo de calzado adecuado.
Diagnóstico
El diagnóstico es tendinitis aquílea.
El diagnóstico fisioterápico es:
 Déficit funcional en la marcha.

 Discapacidad para las actividades laborales.
El diagnóstico se logra tras la recopilación de los datos y el patrón clínico de esta entidad patológica, que
lleva a la formulación del diagnóstico.
El razonamiento multidisciplinar permitirá confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
El fisioterapeuta prioriza una metodología terapéutica según el razonamiento relativo al procedimiento.

Educa a la paciente en la elección del calzado, siguiendo el razonamiento dialéctico, y se respetan los
criterios del razonamiento ético.
El tratamiento consistirá en:
 Crioterapia.
 Terapias manuales.
 Ultrasonoterapia.
 Utilización de calzado adecuado.
El razonamiento predictivo le permitirá prever la evolución del paciente.
1. www.prezi.com/ubch-5aachzz/razonamiento-clinico-en-fisioterapia/
2. www.ugr.es/~marroyo/docs/temas/pdf/1%20Razonamiento%20clinico%2027%20SEPT.pdf

 Señale la respuesta correcta:
o Las dimensiones esenciales del razonamiento clínico son conocimientos, cognición y
metacognición.
o El razonamiento interactivo forma parte de las estrategias de diagnóstico.
 Señale la respuesta incorrecta.

o El método científico se clasifica en método deductivo e inductivo.
o El razonamiento narrativo forma parte de las estrategias de procedimiento.
 Señale la respuesta correcta.
o Existen dos nuevas dimensiones en el concepto de razonamiento clínico.
o El reconocimiento de patrones es un modelo cognitivo que pertenece a un paradigma
empírico-analítico.

o Una de las fases del método científico es la difusión de los resultados.
o Las estrategias de predicción pertenecen a las estrategias de diagnóstico.

o El concepto de razonamiento clínico es un concepto antiguo que data del 1820.
o El razonamiento multidisciplinar es un modelo de razonamiento interactivo que pertenece a un
paradigma interpretativo.

o En las estrategias de predicción se tienen en cuenta las experiencias vividas por el paciente
durante su enfermedad para elaborar el diagnóstico
o En el modelo colaborativo destaca el papel que ejerce el paciente en la toma de decisiones
clínicas.
TEMA 3. EL MÉTODO DE INTERVENCIÓN EN FISIOTERAPIA. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO. PLANIFICACIÓN CLÍNICA DEL

PROCEDIMIENTO DE FISIOTERAPIA.
TEMA 4. RAZONAMIENTO CLÍNICO EN FISIOTERAPIA DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.
TEMA 5. FISIOTERAPIA GENERAL DE LAS FRACTURAS.
TEMA 5 | CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 5-1.
Mujer, 70 años, intervenida de fractura supracondílea de fémur izquierdo mediante osteosíntesis

placaLISS (Less Invasive Stabilization System). Aún no ha consolidado la fractura. No se autoriza la carga.
Miembro inferior izquierdo y miembro superior derecho con secuela de polio. No hacía uso de órtesis ni
ayuda para la marcha antes de la caída. Balance articular: Rodilla 0-90 grados. Balance muscular:
cuádriceps 1/5, previo a la fractura, psoas 3/5. Edema en el miembro inferior izquierdo.
Se debe demostrar conocimiento sobre:

1. Antecedentes lesionales de la paciente.
2. Valoración fisioterápica que se debe realizar el primer día del tratamiento fisioterápico.
3. Establecimiento de los objetivos que se desea conseguir.
4. Elección de los procedimientos fisioterápicos idóneos para la consecución de los objetivos.
5. Emplear las medidas terapéuticas y preventivas para evitar complicaciones locales de la fractura.
Solución
Se deberá realizar una correcta valoración fisioterápica y establecer los objetivos de la fase después de la
inmovilización, puesto que se permite la movilización de la articulación de la rodilla al haber sido
intervenida quirúrgicamente, aunque aún no se permita la carga.
Por tanto, se aplicarán procedimientos fisioterápicos para el tratamiento del edema del miembro inferior,
para recuperar la movilidad de la articulación femorotibial y femoropatelar, para recuperar la fuerza de la
musculatura del miembro inferior izquierdo, mantenimiento de musculatura del miembro superior
derecho (por secuela de poliomielitis), para mantener la sensibilidad propioceptiva, y medidas antiálgicas,
si fuera necesario.
A partir de que se permita la carga, se le deberá enseñar la marcha con apoyo de carga progresiva,
utilizando las paralelas y el andador, hasta que progresivamente se pueda ir retirando el andador
CASO CLÍNICO 5-2.
Niño de 10 años, que sufre caída de la bicicleta. Se diagnostica fractura supracondílea de codo derecho.
Intervenido quirúrgicamente, aplicación de osteosíntesis percutánea (aguja de Kirschner) con buena
evolución. Después del período de inmovilización con yeso, se remite a fisioterapia. ¿Cuál es el
procedimiento más adecuado que ha de seguir como fisioterapeuta?
Solución
Después de la valoración fisioterápica, se establecerán los objetivos fisioterápicos que se desea conseguir
de la fase posterior a la inmovilización. Fundamentalmente, serán la recuperación del rango de
movimiento del codo, la longitud normal de la musculatura acortada (si la hubiera), la recuperación de la
fuerza de la musculatura del brazo afectado y la funcionalidad global del brazo en sus actividades de la vida
diaria, escolares y deportivas. Buen pronóstico en general.
1. www.elergonomista.com/fisioterapia/pf03.html
2. www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/07_-_fisioterapia_en_traumatologia.pdf

 Señale cuál de las siguientes manifestaciones clínicas no es concluyente en una fractura ósea.
o Roce de los fragmentos entre sí.
o Hematoma.
o Movilidad anormal.
o Malposición evidente.
 Cuál de las siguientes medidas no aplicaría para prevenir el edema traumático:

o Colocación del segmento corporal afectado en posición de declive.
o Baños de contraste.
o Vendaje neuromuscular.
o Termoterapia superficial.
 Señale cuál de los diferentes tipos de vendaje neuromuscular sería el indicado para el
tratamiento del edema:
o Corte en X.
o Corte en I.
o En forma de «pulpo»
o Corte en donut.
 Señale la respuesta incorrecta:

o Nunca se deberán aplicar microondas en presencia de materiales de osteosíntesis
o El tratamiento fisioterápico de las fracturas se centra en el foco de fractura
o Se aplicará presoterapia para reabsorber el edema
o Después de una movilización bajo anestesia se deberá inmovilizar la articulación
 Cuál de los siguientes, no es un objetivo general del tratamiento fisioterápico de las fracturas:
o Evitar la pérdida del tono muscular.
o Recuperar la función para que el paciente pueda volver a sus actividades lo antes posible.
o Lograr una buena consolidación ósea sin deformidades.
o Prevenir la aparición de posibles complicaciones.
 Cuál de los siguientes tipos de pseudoartrosis no necesitaría tratamiento quirúrgico:

o Pseudoartrosis supurada.
o Pseudoartrosis atrófica.
o Pseudoartrosis hipertrófica.
TEMA 6. FISIOTERAPIA GENERAL DE LAS ARTICULACIONES. RIGIDEZ ARTICULAR. ARTROPLASTIAS.
CASO CLÍNICO 6-1.
Mujer de 75 años, obesa, con gonartrosis bilateral, intervenida de una de las rodillas mediante ATR hace
dos días, sin complicaciones en el postoperatorio. En la exploración física destaca inflamación en la rodilla
con leve derrame; cicatriz con grapas con buen aspecto, un balance articular de flesoextensión (50 grados-
20 grados) y un balance muscular en cuádriceps de 3/5 (apenas vence gravedad). Se adjunta radiografía.
Debe demostrar conocimiento sobre:
1. Objetivos que se deben plantearse en el postoperatorio inmediato.

2. Consejos que deben transmitir al paciente.
3. Protocolo terapéutico que se ha de seguir.
4. Si la flexión de rodilla no alcanza los 90 grados al mes de la cirugía, ¿cree que se debería consultar
con el médico? ¿Con qué fin?
ENLACES DE INTERÉS TEMA 6
 http://www.sportsknee.com/patient-education
 http://www.sportsknee.com/total-knee-replacement-computer-assisted-robotic-knee-
replacement-2
 http://www.sportsknee.com/total-hip-replacement-anterior-approach
 http://www.sportsknee.com/joint-replacements-ft-lauderdale-fl

 Una de las complicaciones más frecuentes de las artroplastias de rodilla es:
o La rigidez.
o La infección protésica.
 Señale la respuesta correcta respecto a las recomendaciones que se han de seguir en un paciente
intervenido de una fractura de cadera mediante una artroplastia competa:
o Procure dormir sobre el lado operado y sentarse en sillas bajas.
o Evite realizar movimientos combinados de flexión, aducción y rotación interna.
 Señale la respuesta correcta respecto a las artroplastias de cadera.

o Una de sus indicaciones son las fracturas de cadera de difícil consolidación.
o La artritis reumatoide es su principal indicación.
 En el procedimiento fisioterapéutico de las artroplastias de cadera:

o Hay que priorizar en el tratamiento la corrección de una posible mala alineación de la
extremidad intervenida.
o Habitualmente para el 8º día postquirúrgico el paciente intervenido camina por terreno
irregular con apoyo en dos muletas.
 Señale la respuesta incorrecta respecto a las artroplastias de rodilla:

o La capacidad de realizar las transferencias forma parte de los objetivos fisioterápicos.
o Una postura que se debe recomendar para aliviar el dolor es apoyar la rodilla intervenida sobre
una almohada para el descanso nocturno.

o Las prótesis cementadas se indican principalmente en persona jóvenes.
o Las prótesis no cementadas favorecen que se desarrolle la formación ósea.
VIDEO 6-01MOSTRAR
Vídeo 6-1. Artroplastia de rodilla.
https://www.medicapanamericana.com/materialesComplementarios/seco-ii-est/cap/1/6/Video%206-
01.mp4
TEMA 7. FISIOTERAPIA GENERAL DE LAS LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS: LESIONES MUSCULARES, LIGAMENTOSAS Y TENDINOSAS.
CASO CLÍNICO 7-1.
Varón de 23 años, jugador de fútbol, presenta tumefacción importante en el compartimento externo del
tobillo derecho, con dolor intenso y sin posibilidad de mover el pie ni de apoyar. Se ha torcido el pie hacia
una inversión forzada al apoyar.

1. El tipo de lesión que puede provocar esos síntomas en fase aguda.
2. El tipo de lesión y estructura lesionada a partir del mecanismo lesional descrito.
3. Qué objetivos se plantearía para el tratamiento en ese momento.
4. Cual debería ser la evolución normal de la lesión.
5. Qué objetivos se irían sucediendo en una evolución normal.
6. Qué técnicas se aplicarán en cada fase evolutiva según los objetivos.
Solución
El paciente presenta un mecanismo lesional traumático que posiblemente ha lesionado los ligamentos del
compartimento externo del tobillo derecho, por lo que presenta dolor, edema e impotencia funcional.
Inicialmente se debería aplicar el protocolo CRICER. Posteriormente, se plantearían los objetivos y se
aplicarían las técnicas descritas en el apartado de tratamiento de las lesiones ligamentosas traumáticas de
este capítulo.
1. www.raco.cat/index.php/Apunts/article/viewFile/164711/298964
2. www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129-articulo-
tratamiento-conservador-las-lesiones-ligamentosas-13066227

 ¿Cuál es la pauta de tratamiento en las lesiones musculares agudas?
o Reposo, hielo, elevación, compresión.
o Reposo, calor, elevación, compresión.
o Reposo, inmovilización, elevación, calor.
o Movilización precoz y hielo.

o El vendaje funcional se debe mantener como mínimo una semana en las lesiones ligamentosas.
o El masaje evacuatorio se comenzará una vez que la cicatriz del ligamento sea resistente.
o El trabajo propioceptivo se realiza con el objetivo de integrar el esquema motor y sensitivo de
la articulación afectada en la lesión ligamentosa.
o El masaje de Cyriax puede iniciarse desde la fase aguda entre los períodos de aplicación de
crioterapia.
 ¿Cuál es el objetivo del reposo que se indica durante los dos primeros días después de una lesión
muscular?
o Ayudar a que el hematoma se expanda por todo el tejido muscular
o Prevenir la formación de cicatrices excesivas y de recidivas de la lesión muscular.
o Favorecer que toda la sangre salga al exterior
o Ninguna de las anteriores
 Cuando se empieza a realizar ejercicios específicos de tipo isométrico, ¿cómo se recomienda su
realización?
o Dentro de los límites del dolor, en posición de acortamiento máximo del músculo.
o Dentro de los límites del dolor, en posición de estiramiento máximo del musculo.
o Dentro de los límites del dolor, en diferentes amplitudes articulares.
o Dentro de los límites del dolor, en posición neutra de estiramiento del músculo.
 En el tratamiento fisioterápico de la hiperlaxitud ligamentosa:

o Se realizará un trabajo muscular de los músculos agonistas al ligamento.
o El trabajo propioceptivo se realizará progresivamente en dificultad e intensidad.
o El objetivo terapéutico es suplir con la eficacia muscular la incapacidad de aportar estabilidad
articular del ligamento.
o Todas las respuestas anteriores son correctas.
 ¿Qué es falso sobre el trabajo excéntrico en las tendinopatías?

o Favorece una correcta alineación de las fibras de colágeno.
o Provoca un progresivo incremento de la resistencia del tendón.
o Inhibe la formación de fibroblastos para evitar fibrosis.
o Previene la formación de adherencias entre el tendón y los tejidos peritendíneos.
TEMA 8. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA Y PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.
CASO CLÍNICO 8-1.
Mujer, de 46 años de edad, limpiadora de profesión, que acude a consulta de atención primaria, por
presentar dolor en la cara lateral de antebrazo derecho, con sensación de hormigueo en pinza manual,
cuando realiza su trabajo habitual de «retorcer la fregona para escurrirla».
Esta mujer presenta una epicondilalgia derecha. Se le realizó tratamiento habitual de fisioterapia, así como
dos infiltraciones de corticoides, sin mejoría aparente. Posteriormente, se le realizó un estudio del puesto
de trabajo, y se observó el modo de «escurrir» la fregona, que lo realizaba de forma manual. Se le adaptó
el puesto de trabajo, facilitando un carro «escurre fregonas», de tal modo que sólo debía pisar un pedal
para realizar esta tarea. No volvió a presentar manifestaciones clínicas.
 Nacional Institute for Occupational Safety and Health http://www.cdc.gov/spanish/niosh/

 Centre for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/niosh/topics/ergonomics/#epid
 Organización Internacional del Trabajo: http://www.ilo.org/global/lang--es/index.htm
 European Commission. Major and Chronic
Diseases:http://ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/diseases/musculoskeletal/index_e
n.htm
 Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo: http://www.insht.es
 Global Alliance for Musculoskeletal Health. http://bjdonline.org/
 Journal of Ergonomics (open access). http://omicsgroup.org/journals/ergonomics.php
 Señale la respuesta correcta
o Los factores de riesgo más importantes en el trabajo son los de tipo físico, mientras que los
factores individuales y psicosociales son menos relevantes e influyen más en entornos no laborales.
o Los riesgos que comúnmente se aplican al entorno laboral pueden estar presentes en otros
entornos como el doméstico o escolar.

o El diseño y planificación de un programa preventivo requiere un detallado análisis de las
necesidades del grupo destinatario y un buen planteamiento de los objetivos que se desea
conseguir.
o Los programas preventivos en fisioterapia suponen únicamente la aplicación de técnicas de
fisioterapia y, por ello, se aplican en personas que ya presentan la enfermedad.

o Entre los factores individuales se encuentra el género, que implica que los hombres tienen más
enfermedades musculoesqueléticas que las mujeres.
o Factores como la edad o el género deben estudiarse con detenimiento, pues pueden encubrir
otros factores que inciden en la aparición de trastornos musculoesqueléticos

o La evaluación de un programa de educación para la salud es muy importante y por eso el
cuestionario, la técnica más relevante de recogida de datos, debe estar bien elaborado y pasarse
justo al final del programa.
o Existen distintos métodos de evaluación para poder valorar los tres tipos de aprendizajes:
conceptuales, procedimentales y actitudinales, por lo que es recomendable disponer de tiempo
adecuado para este proceso evaluativo.
TEMA 9. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DE LA CINTURA ESCAPULAR. FRACTURA DE LA ESCÁPULA. FRACTURA DE CLAVÍCULA.
CASO CLÍNICO 9-1.
Varón de 49 años de edad, con dolor crónico de hombro, que, tras una caída, sufre una fractura de
clavícula. Es tratado mediante cirugía con reducción abierta y fijación interna mediante placa. Tras 21 días
con inmovilización Gilchrist, inicia tratamiento de fisioterapia en el hospital.
Para resolver el caso, se propone el procedimiento detallado que se desarrolla (Figs. web 9-1 a 9-
23 yvídeos 9-1 a 9-47).
CASO CLÍNICO 9-2.
Varón de 49 años de edad, con dolor crónico de hombro, que, tras caída, sufre una fractura de extremidad
proximal de húmero. Es tratado mediante cirugía usando tornillos de bloqueo con apoyo medial. Tras 15
días con inmovilización Gilchrist, inicia tratamiento de fisioterapia en el hospital.
Para resolver el caso, se propone el procedimiento detallado que se desarrolla (Figs. web 9-1 a 9-
23 yvídeos 9-1 a 9-47).
CASO CLÍNICO 9-1.
Varón de 59 años de edad, diabético, que, tras caída por resbalón en el hielo, sufre una luxación
traumática anterior. Es tratado en urgencias mediante reducción cerrada e inmovilización, que fracasan. Se
realiza intervención de Bankart. Tras 21 días con inmovilización Gilchrist, inicia tratamiento de fisioterapia
en el hospital.
Para resolver el caso, se propone el procedimiento detallado que se desarrolla en (Figs. web 9-1 a 9-
23 yvídeos 9-1 a 9-47).
 http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fracturas-humero/
 Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique www.sofcot.fr
 Sociedad España de Cirugía Ortopédica y Traumatología www.secot.org
 Sociedad Española de Reumatología http://www.ser.es

 Señale la respuesta verdadera, se recomienda que:
o el tratamiento de las fracturas de clavícula comience muy precozmente y que la duración sea
de 2 a 3 meses.
o el tratamiento de las fracturas de clavícula no comience precozmente y que la duración sea de
2 a 3 meses.
o El tratamiento de las fracturas de clavícula comience muy precozmente y que la duración sea
de 2 a 3 semanas.
o el tratamiento de las fracturas de clavícula no comience precozmente y que la duración sea de
2 a 3 semanas.
 Señale la respuesta verdadera, en cuanto a las fracturas de escápula:

o El objetivo de la fisioterapia en un paciente joven es la recuperación incompleta de la
congruencia articular.
o El objetivo de la fisioterapia en un paciente joven es la funcionalidad parcial.
o El objetivo de la fisioterapia en un paciente mayor es evitar un hombro doloroso.
o El objetivo de la fisioterapia en un paciente mayor es con suficiente funcionalidad como para
no realizar las actividades de la vida diaria.
 En cuanto al manejo de las fracturas del extremo proximal de húmero, señale la respuesta
verdadera.
o La fisioterapia debe durar en torno a las 3semanas.
o La fisioterapia no debe ser lo más precoz posible.
o Normalmente, la fractura suele consolidar hacia el 45 día.
o Normalmente, la fractura suele consolidar hacia el 35º día.
 En cuanto al hombro inestable, señale la respuesta verdadera.

o Normalmente, un tratamiento de fisioterapia continuado durante tres semanas mejora mucho
la función.
o Normalmente, un tratamiento de fisioterapia intermitente durante 3 meses mejora mucho la
función.
o Normalmente, un tratamiento de fisioterapia continuado durante 3 meses no mejora mucho la
función.
o Normalmente, un tratamiento de fisioterapia continuado durante 3 meses mejora mucho la
función.
 En cuanto a la artroplastia de hombro, señale la respuesta falsa.

o El principal objetivo que se logra es antiálgico.
o Queda una limitación residual de la rotación interna.
o El resultado va ligado a una fisioterapia sistemática iniciada precozmente.
o La valoración final acontece a los seis meses.
Vídeo 9-1. Movilización de cápsula en tracción.
VIDEO 9-01-02MOSTRAR
Vídeo 9-1. Movilización de cápsula en tracción.
VIDEO 9-02MOSTRAR
Vídeo 9-2. Relajación miofascial mectoral menor (3).
VIDEO 9-03MOSTRAR
Vídeo 9-3. Relajación miofascial subescapular.
VIDEO 9-04MOSTRAR
Vídeo 9-4. Técnica de manos cruzadas (pectoral mayor) (2).
VIDEO 9-05MOSTRAR
Vídeo 9-5. Relajación miofascial dorsal ancho.

VIDEO 9-06MOSTRAR
Vídeo 9-6. Técnica telescópica para hombro.
VIDEO 9-07MOSTRAR
Vídeo 9-7. Movilización activo-asistida en decúbito supino.
VIDEO 9-08MOSTRAR
Vídeo 9-8. Movilización de escápula (1).
VIDEO 9-09MOSTRAR
Vídeo 9-9. Normalización cabeza humeral anterior (Söhier).
VIDEO 9-10MOSTRAR
Vídeo 9-10. Normalización cabeza humeral superior (Söhier).
VIDEO 9-11MOSTRAR
Vídeo 9-11. Pulsiones en silla (press-up) (1).
VIDEO 9-12MOSTRAR
Vídeo 9-12. Pulsiones en silla (press-up) (2).
VIDEO 9-13MOSTRAR
Vídeo 9-13. Técnica Snap para normalizar articulación acromioclavicular.
VIDEO 9-14MOSTRAR
Vídeo 9-14. Técnica articulatoria para c .v. dorsal (1).
VIDEO 9-15MOSTRAR
Vídeo 9-15. Técnica articulatoria para c.v. dorsal (2).
VIDEO 9-16MOSTRAR
Vídeo 9-16. Movilización analítica de clavícula.
VIDEO 9-17MOSTRAR
Vídeo 9-17. Activo-asistido en sedestación.
VIDEO 9-18MOSTRAR
Vídeo 9-18. Activo-asistido para rotación interna (poleas).

VIDEO 9-19MOSTRAR
Vídeo 9-19. Estabilización de escápula en pared (push-up).
VIDEO 9-20MOSTRAR
Vídeo 9-20. Descenso activo de cabeza humeral (1).
VIDEO 9-21MOSTRAR
Vídeo 9-21. Descenso activo de cabeza humeral (2).
VIDEO 9-22MOSTRAR
Video 9-22 Ejercicio de potenciación con tensor (1)
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VIDEO 9-25MOSTRAR
VIDEO 9-26MOSTRAR
VIDEO 9-27MOSTRAR
VIDEO 9-28MOSTRAR
VIDEO 9-29MOSTRAR
Video 9-29 Trabajo potenciación con banda elástica para rotación interna.
VIDEO 9-30MOSTRAR
Video 9-30 Trabajo potenciación con banda elástica para rotación externa.
VIDEO 9-31MOSTRAR
Video 9-31 Fondos sobre rodillas (1)

VIDEO 9-32MOSTRAR
Video 9-32 Fondos sobre rodillas (2)
VIDEO 9-33MOSTRAR
Video 9-33 Fondos sobre pies.
VIDEO 9-34MOSTRAR
Video 9-34 Fondos inestables sobre pies (1)
VIDEO 9-35MOSTRAR
VIDEO 9-36MOSTRAR
VIDEO 9-37MOSTRAR
Video 9-37 Lanzamiento de pelota contra pared.
VIDEO 9-38MOSTRAR
Video 9-38 Ejercicio pendular.
VIDEO 9-39MOSTRAR
Video 9-39 Tonificación con pesas (1)
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VIDEO 9-41MOSTRAR
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VIDEO 9-45MOSTRAR
Video 9-45 Tonificación (remo).
VIDEO 9-46MOSTRAR
Video 9-46 Propiocepción (7).
VIDEO 9-47MOSTRAR
Video 9-47 Propiocepción (8).
TEMA 10. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS Y LUXACIONES DE HÚMERO.
TEMA 10. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS Y LUXACIONES DE HÚMERO.

CASO CLÍNICO 10-1.
Mujer de 17 años de edad que, en un partido de balonmano del campeonato regional, en una situación de
ataque, recibe un golpe muy fuerte en el brazo al ser bloqueada por la defensa y cae al suelo bruscamente.
Al pie de la cancha está el fisioterapeuta de la federación.
¿Cuál es la actitud que se debe seguir? ¿Cuál es la atención inmediata?
Una vez diagnosticada de fractura diafisaria, es tratada mediante yeso colgante. ¿Cuál será el
planteamiento de tratamiento?
Al cabo de tres semanas de tratamiento presenta dolor en el codo y cierta tumefacción, ¿por qué sucede
esto? ¿Cómo se debe proceder?
¿Qué es lo más importante al final del proceso de tratamiento?
La actitud inicial debe ser cautela, no alarmar, no provocar dolor. Una vez evaluada la situación y a la
jugadora, inmovilizar, mitigar el dolor y evacuar a la paciente a urgencias.
El planteamiento terapéutico está detallado en el capítulo 10.
Es posible, y más aún dado que es deportista, que el fisioterapeuta se haya excedido en la intensidad de los
ejercicios o en la resistencia de éstos, con el afán de recuperar a la jugadora lo más pronto posible. En
estos casos, hay que suspender la cinesiterapia contrarresistencia, y se realizar ejercitación en una piscina
terapéutica con ejercicios globales.
Al ser deportista, es relevante realizar una correcta readaptación al esfuerzo y un reentrenamiento del
gesto deportivo, volviendo a efectuar las mismas acciones y movimientos que realizó cuando se provocó el
accidente lesional.
 http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fracturas-humero/
 Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique www.sofcot.fr
 Sociedad España de Cirugía Ortopédica y Traumatología www.secot.org

 ¿Cuál suele ser el cuadro clínico habitual? Señale la respuesta correcta.
o Dolor.
o Impotencia funcional.
o Deformidad.
o Todas son correctas.
 ¿Cuál es la complicación inmediata más importante?

o Lesión del nervio cubital.
o Lesión del nervio radial.
o Lesión del nervio mediano.
o Lesión arteria radial.
 ¿Cuál es el tratamiento es de elección?

o El quirúrgico mediante placa.
o El conservador en todos los casos.
o El conservador habitualmente.
o El quirúrgico mediante clavo encerrojado.
 ¿Cómo se estructura el tratamiento de fisioterapia?
o Fase de inmovilización relativa y absoluta.
Fase de inmovilización absoluta, relativa y de recuperación funcional
o Fase de inmovilización absoluta, relativa y postinmovilización.

o Fase de inmovilización absoluta, relativa, postinmovilización y de recuperación funcional.
 ¿Cuándo ha de instaurarse el tratamiento de fisioterapia?

o Tardíamente.
o Según tolerancia del paciente.
o Lo más precoz posible.
o No es necesaria la fisioterapia.
 ¿Qué tipos de ejercicios están especialmente indicados en el tratamiento de estas fracturas?

o Cadena cinética abierta.
o Cadena cinética cerrada.
o Ejercicios de carga axial.
o Las respuestas «B» y «C» son las correctas.
Vídeo 10-1. Ejercicios de musculación del brazo, triceps y biceps, y antebrazo, con banda elástica o tensor.
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Vídeo 10-8. Ejercicios de musculación del brazo, tríceps y bíceps, y antebrazo, con banda elástica, tensor o
mancuernas, añadiendo cierta complejidad o con más resistencia distal.
VIDEO 10-09MOSTRAR
VIDEO 10-10MOSTRAR
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Vídeo 10-11. Artrólisis cerrada bajo anestesia debido a artrofibrosis del codo como complicación de la
inmovilización o del procedimiento de recuperación inadecuados.
VIDEO 10-12MOSTRAR
Vídeo 10-12. Potenciación del tríceps braquial mediante movimientos globales con resistencia distal.
VIDEO 10-13MOSTRAR
Vídeo 10-13. Potenciación muscular global. Nótese cómo la técnica reproduce movimientos activos
funcionales como la extensión con pronación.
VIDEO 10-14MOSTRAR
Vídeo 10-14. Ejercicio de potenciación muscular. Readaptación y refuerzo propioceptivo.

Figura Web 10.5. Movilizaciones activas libres o activo asistidas de articulaciones libres próximas a la
fractura (hombro y dedos). Flexión hombro desde el decúbito supino, vista frontal.
Figura Web 10.14. Ejercicios de corrección e higiene postural delante de espejo.

Figura Web 10.22. Termoterapia profunda mediante onda corta. Detalle
TEMA 11. FISIOTERAPIA EN LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR, MANEJO CONSERVADOR Y TRAS CIRUGÍA.
CASO CLÍNICO 11-1.
Mujer, profesora de instituto, de 48 años de edad, casada y nadadora ocasional, presenta un dolor en el
hombro de carácter brusco y repentino, provocado al realizar un sobreesfuerzo en el trabajo al mover una
puerta pesada. Desde ese momento, refiere un dolor de tipo constante y especialmente nocturno, que de
forma progresiva ha ido aumentando en intensidad. No existen antecedentes personales que puedan
afectar a la lesión, retrasar la recuperación o afectar al pronóstico. (Tabla web 11-1).
Diagnóstico
médico Diagnóstico CIE-9 – 727.6 – Rotura parcial del tendón supraespinoso.
Mujer, profesora de instituto, de 48 años de edad, casada y nadadora ocasional,

presenta un dolor en el hombro de carácter brusco y repentino, provocado al
realizar un sobreesfuerzo en el trabajo al mover una puerta pesada. Desde ese
momento, refiere un dolor de tipo constante y especialmente nocturno, que de
forma progresiva ha ido aumentando en intensidad. No existen antecedentes
personales que puedan afectar a la lesión, retrasar la recuperación o afectar al
Anamnesis pronóstico.
Se le solicita una prueba radiológica anteroposterior y lateral de hombro, en la

que aparece un acromion tipo I y no se informa de ningún dato relevante o de
interés. Posteriormente, se le solicita una prueba ecográfica en la que, como
aspecto más significativo, se informa de un pequeño foco hipoecoico localizado
Detalles de en la superficie bursal del tendón supraespinoso, en el segmento distal del
pruebas de tendón, de aproximadamente 6 mm de longitud y 3,4 mm de espesor,
imagen compatible con rotura parcial.
Las pruebas de valoración ortopédica de Jobe y de Hawkins se presentan
Valoración positivos y con dolor provocado. La prueba de Speed y las pruebas del
ortopédica infraespinoso, redondo y subescapular, se muestran negativos.
Durante la marcha y en la deambulación, se observa cómo la paciente aparece

con la extremidad superior ligeramente pegada al cuerpo, como actitud
defensiva derivada de la sintomatología que presenta y de la movilidad. En la
exploración física, la paciente refiere dolor agudo (Escala Visual Analógica de
70/100) a la palpación del área insercional del tendón supraespinoso, con la
extremidad superior en rotación interna y la mano por detrás de la espalda. El
dolor se produce con la movilización pasiva y activa, con limitación de la
movilidad en ambos movimientos. En ocasiones, coincidiendo con algunas
situaciones de abducción entre 70 y 120 grados, refiere una sensación de
Exploración pinchazo y calambre irradiado desde del hombro hacia el brazo. El balance
física, analítica y articular y muscular (escala de Daniel) se presenta reducido en todos los casos. El
funcional cuestionario DASH muestra un valor final de 86 puntos sobre 100.
Tabla 11-1. Desarrollo completo del caso clínico
Preguntas sobre el caso clínico
1. A la vista de la información revisada en el caso clínico, en relación con la conceptualización de la

lesión, ¿cuál es la causa o conflicto que genera la patología?
Solución
Conflicto secundario, relacionado con un incremento del tamaño de las formaciones anatómicas de dicho
espacio, causado por una calcificación o tendinopatía del manguito rotador.
2. ¿Considera usted que la elección de la prueba radiológica y ecográfica es adecuada para confirmar el
diagnóstico clínico o cree que sería necesaria la realización de una prueba de imagen más completa
como lo es la RMN?
Solución
Tercera etapa, tendinopatía degenerativa, que afecta generalmente a pacientes por encima de 40 años de
edad, evoluciona hacia la rotura parcial o completa de los tendones del manguito rotador. De éstos,
especialmente el tendón supraespinoso y el tendón del bíceps son los que presentan una mayor
afectación, con cambios óseos degenerativos asociados y un cuadro grave de dolor. En este caso, la
sintomatología dolorosa, que cursa con crepitación, puede presentarse tanto en reposo, especialmente
nocturno, como en la movilización, especialmente en rotaciones y abducción de 70 a 120 grados.
3. ¿Cuál de las etapas de evolución patológica cree que es la que mejor se ajusta al paciente en el
momento actual?
Solución
Tercera etapa, tendinopatía degenerativa, que afecta generalmente a pacientes por encima de 40 años de
edad, evoluciona hacia la rotura parcial o completa de los tendones del manguito rotador. De éstos,
especialmente el tendón supraespinoso y el tendón del bíceps son los que presentan una mayor
afectación, con cambios óseos degenerativos asociados y un cuadro grave de dolor. En este caso, la
sintomatología dolorosa, que cursa con crepitación, puede presentarse tanto en reposo, especialmente
nocturno, como en la movilización, especialmente en rotaciones y abducción de 70 a 120 grados.
4. Especifique la elección de un máximo de tres técnicas de fisioterapia que podrían ser utilizadas en el
tratamiento conservador de dicha paciente.
Solución
Laserterapia, corrientes tipo TENS, programa de movilizaciones y/o ejercicio siguiendo las fases
expuestas en el proceso conservador.
5. A la vista de la información revisada en el caso clínico, ¿justificaría el abordaje quirúrgico?

Solución
Actualmente no se aconsejaría el abordaje quirúrgico hasta haber descartado cualquier posibilidad de
mejoría por el tratamiento conservador.
6. Detalle un protocolo de ejercicio terapéutico para ser aplicado en el domicilio, especificando el tipo de
ejercicio, los condicionantes asociados a su ejecución, número de series y repeticiones, etcétera.
Solución
Existe una gran variedad de programas de ejercicios aplicados a esta situación. Generalmente, los
programas incluyen una pauta de estiramientos y otra de tonificación y/o fortalecimiento. Respecto a la
primera, es aconsejable un programa de estiramientos de la musculatura anterior y posterior del hombro,
así como de la parte anterior y posterior de la cápsula. La mayoría de los autores recomiendan su
realización diaria, manteniendo la posición de tensión entre 15 y 30 segundos, repetición de 3 a 5 veces,
con una pausa de 10 segundos entre cada estiramiento. Respecto a la segunda pauta, el programa de
fortalecimiento incluye ejercicios de activación, en diferentes grados, de la musculatura del manguito
rotador y de los músculos estabilizadores de la escápula.
No obstante, dada la situación actual del paciente, se aconseja iniciar el programa con series de
contracciones isométricas y ejercicios de automovilizaciones con elementos como un palo o una toalla,
realizados de forma controlada y progresiva. Posteriormente, con la amplitud pasiva recuperada, se
aconseja el inicio de la pauta tonificadora anterior.
7. Identifique dos contraindicaciones que deben ser tenidas en cuenta en la realización del programa
movilizador del paciente.
Solución
Tanto en el procedimiento conservador como en el abordaje posquirúrgico, se considera una
contraindicación absoluta el inicio cualquier programa de ejercicio terapéutico antes de haber
restaurado la amplitud articular pasiva de forma completa y antes de que el paciente sea capaz de
mantener de forma activa su cabeza humeral centrada en posición óptima.
Por otro lado, determinados modelos específicos de trabajo mecánico, como la poleoterapia y
suspensionterapia, suponen una contraindicación en este caso. A pesar de formar parte del conjunto
de recursos tradicionalmente utilizados en fisioterapia, los nuevos modelos de procedimiento
fisioterapéutico no los recomiendan o, al menos, no pueden sustituir en ningún caso la función
controladora del terapeuta.
8. Aplicando el modelo de transición terapéutica diseñado en el procedimiento posquirúrgico en este

caso clínico, identifique la fase en la que se encontraría este paciente.
Solución
Fase I, de recuperación articular y muscular con la implementación de técnicas de recuperación de
amplitudes articulares pasivas.
9. Identifique cuál debe ser el primer objetivo propuesto en la fase de recuperación de amplitudes
articulares pasivas.
Solución
Como punto importante para la progresión a las fases posteriores, se identifica la necesidad de
conseguir la posición cero o cénit para evitar el conflicto subacromial en la rehabilitación del hombro.
En esta posición se reduce el riesgo de conflicto por el alejamiento del troquíter respecto al acromion.
10. Identifique, de forma aproximada, a partir de qué plazo de días, desde el inicio del programa de
fisioterapia, un paciente con sutura del manguito rotador puede comenzar el ejercicio excéntrico
controlado por la resistencia del terapeuta.
Solución
A partir de los 60 días posteriores a la cirugía, aproximadamente. Después de que el paciente haya
recuperado las amplitudes pasivas y después de que controle el trabajo isométrico.
 Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor: http://www.sefid.es

 Sociedad Española de Reumatología: http://www.ser.es
 Sociedad Argentina de Hombro y Codo: http://www.hombroycodo.org.ar
 Sociedad Latinoamericana de Hombro y Codo: http://www.slahoc.com Sociedad científica de
especialistas latinaoamericanos en cirugía ortopédica de hombro y codo. Se puede acceder a sus
noticias y consultar su revista
 American Society for Shoulder and Elbow Therapist: http://www.asset-usa.org
 European society for shoulder and elbow rehabilitation: http://www.eusser.org
 Revista Apunts de Medicina de L’Esport: http://www.revista-apunts.com/es
Revista de medicina del deporte. Acceso abierto. Artículos sobre síndrome subacromial, valoración
y tratamiento.
 DASH: http://dash.iwh.on.ca
Sitio web oficial para el cuestionario Disability of the arm, shoulder and hand. Se pueden encontrar
las diferentes versiones disponibles, preguntas frecuentes acerca de su uso, descarga de ficheros,
puntuación, etcétera.
 American Academy of Orthopedic Surgeons: http://orthoinfo.aaos.org
Web oficial de la Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos. Existe información sobre lesiones
ortopédicas regionales. Sobre el hombro existen protocolos de acondicionamiento y rehabilitación
para el síndrome subacromial.
 Chartered Society of Physiotherapy: http://www.csp.org.uk
Sociedad profesional de fisioterapia en Reino Unido. Tiene publicado un documento sobre hombro
doloroso.
 Princetown University Medical: https://www.princeton.edu
Dirección web del Servicio de Médico de la Universidad de Princetown donde se puede acceder a
diferentes protocolos de rehabilitación ortopédico, entre ellos el del síndrome
subacromial:https://www.princeton.edu/uhs/pdfs/Shoulder-Rehab-ver2.pdf
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE (una o varias respuestas pueden ser correctas)

 Respecto al síndrome subacromial, es cierto que:
o El llamado «conflicto secundario» se debe a una configuración agresiva del acromion que
genera un estrechamiento del espacio por donde discurre el manguito rotador.
o Los pacientes cuya sintomatología se extiende más de tres meses suelen tener peor pronóstico
en el tratamiento.
o Los hallazgos observados en la RMN de un paciente son siempre proporcionales a la
sintomatología y a su estado clínico.
o El abordaje quirúrgico mediante artrotomía constituye una indicación fundamental en
pacientes jóvenes
 Indique la opción correcta, respecto a la valoración funcional del hombro en el síndrome

subacromial:
o Es importante porque aporta información acerca de cómo afecta la lesión a las estructuras
oseas y miotendinosas.
o En la escala de Constant-Murley y en el cuestionario DASH, las puntuaciones más altas
significan mejores resultados funcionales.
o Constituye un elemento fundamental para la planificación del tratamiento, ya que permite el
establecimiento de objetivos concretos y adaptados al paciente
o Una reducción de 8 puntos en el cuestionario DASH, tras el tratamiento conservador, se
considera un cambio clínico significativo.
 En la utilización del ejercicio terapéutico para el tratamiento de la patología del maguito rotador,
es cierto que:
o El trabajo excéntrico en las fases de regeneración debe centrarse fundamentalmente en el
dorsal ancho y en el trapecio superior
o La reeducación de la musculatura escapular y cervical se debe realizar al tiempo que el
fortalecimiento del supraespinoso y del deltoides.
o El trabajo que el paciente debe realizar en el domicilio es fundamental, por lo que suele haber
altas tasas de adherencia a los programas de ejercicios domiciliarios.
o Tras la cirugía, el paciente debe empezar a trabajar la movilidad activa de forma precoz y, en
fases posteriores, la propiocepción.
 Respecto al tratamiento de fisioterapia tras la cirugía en patología del manguito rotador, señale
la respuesta correcta:
o La posición «cénit» es la posición de equilibrio óptima para la rehabilitación de la articulación
glenohumeral y se consigue manteniendo al paciente con una abducción horizontal de 45 grados y
flexión de hombro inferior a 120 grados.
o La contracción de pectoral mayor y del dorsal ancho en la abducción activa glenohumeral
ayudan a reducir la posibilidad de conflicto subacromial del manguito rotador.
o La presencia de puntos gatillo miofasciales no suele ser frecuente y en tal caso no dificulta el
inicio de la movilización activa.
o El empleo del trabajo isocinético es fundamental para la completa recuperación
postoperatoria.
 En el síndrome subacromial, es cierto que:

o No existe evidencia clara del efecto de las ondas de choque extracorpóreas sobre la
disminución de las calcificaciones intratendinosas
o La clasificación CIF es un instrumento para determinar el impacto funcional de la patología en la
capacidad funcional de la persona, pero no tiene en cuenta el aspecto social ni el entorno donde
vive.
o El cuadro clínico se presenta de manera objetiva entre los 70 y 120 grados de abducción de
hombro.
o En la tercera etapa de evolución los tendones que más sufren son bíceps y el supraespinoso.
 Respecto a la realización de ejercicios por parte del paciente tras el abordaje quirúrgico del
síndrome subacromial, es cierto que:
o Es importante el inicio precoz del fortalecimiento muscular, trabajando musculatura como el
angular de la escápula y el trapecio superior y medio
o Los programas de ejercicio en el domicilio suelen tener buenos resultados debido a la elevada
adherencia.
o Las técnicas de recuperación de la elevación activa deben comenzar cuando el paciente sea
consciente de la colocación activa de la cabeza humeral y haya recuperado una gran parte de la
amplitud pasiva.
o El trabajo excéntrico del supraespinoso y del deltoides a partir del primer mes tras la cirugía
contribuye a fortalecer la cicatriz conjuntiva y a mejorar la resistencia de los tendones.
Tabla 11-1. Desarrollo completo del caso clínico
Diagnóstico
médico Diagnóstico CIE-9 – 727.6 – Rotura parcial del tendón supraespinoso.
Mujer, profesora de instituto, de 48 años de edad, casada y nadadora ocasional,

presenta un dolor en el hombro de carácter brusco y repentino, provocado al realizar
un sobreesfuerzo en el trabajo al mover una puerta pesada. Desde ese momento,
refiere un dolor de tipo constante y especialmente nocturno, que de forma
progresiva ha ido aumentando en intensidad. No existen antecedentes personales
Anamnesis que puedan afectar a la lesión, retrasar la recuperación o afectar al pronóstico.
Se le solicita una prueba radiológica anteroposterior y lateral de hombro, en la que

aparece un acromion tipo I y no se informa de ningún dato relevante o de interés.
Posteriormente, se le solicita una prueba ecográfica en la que, como aspecto más
significativo, se informa de un pequeño foco hipoecoico localizado en la superficie
Detalles de bursal del tendón supraespinoso, en el segmento distal del tendón, de
pruebas de aproximadamente 6 mm de longitud y 3,4 mm de espesor, compatible con rotura
imagen parcial.
Las pruebas de valoración ortopédica de Jobe y de Hawkins se presentan positivos y

Valoración con dolor provocado. La prueba de Speed y las pruebas del infraespinoso, redondo y
ortopédica subescapular, se muestran negativos.
Durante la marcha y en la deambulación, se observa cómo la paciente aparece con la

extremidad superior ligeramente pegada al cuerpo, como actitud defensiva derivada
de la sintomatología que presenta y de la movilidad. En la exploración física, la
paciente refiere dolor agudo (Escala Visual Analógica de 70/100) a la palpación del
área insercional del tendón supraespinso, con la extremidad superior en rotación
interna y la mano por detrás de la espalda. El dolor se produce con la movilización
pasiva y activa, con limitación de la movilidad en ambos movimientos. En ocasiones,
coincidiendo con algunas situaciones de abducción entre 70 y 120 grados, refiere
Exploración una sensación de pinchazo y calambre irradiado desde del hombro hacia el brazo. El
física, analítica y balance articular y muscular (escala de Daniel) se presenta reducido en todos los
funcional casos. El cuestionario DASH muestra un valor final de 86 puntos sobre 100.
TEMA 12. FISIOTERAPIA EN DOLOR CRÓNICO DE HOMBRO. CAPSULITIS RETRÁCTIL DEL HOMBRO.
CASO CLÍNICO 12-1.
Mujer, de 48 años de edad, profesora de enseñanza básica, presenta como síntomas principales rigidez en
el brazo derecho, disminución de la amplitud de movimiento y de la fuerza muscular, todas ellas iniciadas
6 meses atrás. La paciente describió que al dormir sobre el miembro superior derecho se levantaba con
fuertes dolores en el hombro. No tuvo ningún trauma directo que justificase los síntomas presentados. La
paciente tiene diabetes y la única cirugía a la que se sometió fue de varices.
En la evaluación se observó que el cuadro doloroso no se presentaba de forma constante, ya que aparecía
en movimientos específicos de abducción del hombro por encima de los 90 grados, flexión y rotación
lateral del hombro con limitación de movimientos. No presentaba parestesia, el dolor se agudizaba con el
movimiento y presentaba en la escala visual analógica del dolor intensidad fuerte (8/10-EVA).
¿Qué cuadro clínico presenta? ¿De qué tipo es? ¿Cómo podría clasificarse? ¿En qué etapa de desarrollo se
encuentra? ¿Qué tratamiento ha de aplicarse?
La paciente presenta diversos factores de riesgo: es mujer y diabética.
La diabetes mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2, es una de las condiciones que más a menudo se
asocian a la prevalencia de la capsulitis adhesiva, que aumenta cuanto mayor es la duración de la diabetes
y que complica de forma importante su tratamiento (Arkkila et al., 1996; Thomas et al., 2013; McDougall y
Brown, 2007; Balci et al., 1999).
Wong y Tanb (2010) refieren que esta condición es más frecuente en mujeres con edades comprendidas
entre los 40 y 60 años.
Por el tiempo de evolución y por el cuadro clínico doloroso se establece el período: en la fase 1, la paciente
muestra dolor en el hombro, con inicio insidioso y una duración inferior a 3 meses. En esta fase, el dolor
está presente sobre todo en reposo y aumenta con el movimiento (abducción, rotación lateral y medial). La
fase 2 se manifiesta entre los 3 y 9 meses tras los síntomas iniciales descritos. Esta fase se caracteriza por
un dolor crónico exacerbado que se agudiza con el movimiento.
En cuanto al tratamiento, según la evidencia científica disponible actualmente, el uso de TENS sobre
puntos de acupuntura, el entrenamiento funcional de la escápula y el tratamiento de los puntos gatillo son
eficaces para la disminución del dolor de hombro, por lo que se recomienda su utilización en la práctica
clínica.
Presenta, por tanto, una capsulitis adhesiva. Sistémica. En fase final 1-prinicpio de la 2. Se puede plantear
un tratamiento funcional que suele resultar efectivo y, si fracasa, artroscopia.
 http://www.ombro.med.br/
 http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/frozen-shoulder/basics/definition/con-
20022510
 http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00071
 http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00065

 El dolor crónico presenta:
o Duración limitada.
o Causa conocida.
o Continuidad y es recurrente.
o a+b.
o Todas incorrectas.
 En la fase 2 de la capsulitis adhesiva, se puede observar:

o Sinovial hipervascularizada, cápsula articular más estrecha y con fibrosis, y deposición
organizada de colágeno.
o Sinovial hipovascularizada, cápsula articular más estrecha y con fibrosis, y deposición
desorganizada de colágeno.
o Cápsula hipervascularizada, sinovial más estrecha y sin fibrosis, y deposición desorganizada de
colágeno.
o Sinovial hipervascularizada, cápsula más estrecha y con fibrosis, y deposición desorganizada de
colágeno.
o Cápsula hipervascularizada, sinovial más estrecha y con fibrosis, y deposición desorganizada de
colágeno.
 Las principales consecuencias del dolor crónico pueden ser:

o Aumento de la autoestima.
o Disminución de la capacidad inmunológica.
o Mejoría de las relaciones interpersonales.
o Estrés.
o b + d.
 La capsulitis adhesiva tiene como principales características:

o Limitación de los movimientos de flexión y rotación lateral.
o Rigidez.
o Dolor al dormir sobre el lado no afectado.
o a + b.
o a + b + c.
 En cuanto a la epidemiología, la capsulitis adhesiva:

o Afecta más a los hombres que a las mujeres.
o Tiene como factor intrínseco la cirugía.
o Es frecuente antes de los 40 años.
o Todas son incorrectas.
 La clasificación de la capsulitis adhesiva se subdivide en:
o Primaria y secundaria (o idiopática).
o Primaria, cuando existe asociación con otras dolencias.
o Primaria (o idopática) y secundaria (intrínseca, extrínseca y sistemática).
o Extrínseca, cuando es desencadenada por una lesión en el propio hombro.
o a + b.
 La fase 3 de la capsulitis adhesiva está comprendida entre:

o 3 y 9 meses.
o Menos de 3 meses.
o 9 a 12 meses.
o Todas correctas.
o Todas erradas.
 Los principales objetivos del tratamiento de la fase 1 son:

o Reducir la inflamación.
o Alargar las estructuras contracturadas.
o Eliminar el dolor.
o a + c.
o Rodas correctas.
TEMA 13. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS Y LUXACIONES DE CODO.
CASO CLÍNICO 13-1.
Mujer de 30 años que acude a la consulta de fisioterapia con el miembro superior derecho inmovilizado
mediante cabestrillo. Informa de que sufrió una fractura de olécranon mientras practicaba deporte hace
4 semanas y que fue intervenida quirúrgicamente. Aporta radiografía inicial y de seguimiento. ¿Cuál sería
el procedimiento que se debe emplear en este caso desde el punto de vista de la fisioterapia?
El alumno debe demostrar conocimiento sobre:
1. La exploración física de la paciente: signos y síntomas referidos.

2. Las pruebas complementarias aportadas: reconocer el tipo de intervención quirúrgica realizada y la
disposición del material de osteosíntesis.
3. Las pautas terapéuticas seguidas por la paciente hasta el momento de la valoración.
4. La fase del tratamiento en la que se encuentra la paciente.
5. Los objetivos terapéuticos que se desea conseguir.
6. Las estrategias de tratamiento que se podrían emplear para alcanzar cada objetivo.
7. ¿Qué se debe evitar?
8. Posibles complicaciones del tratamiento y su prevención.
https://youtu.be/00lfS__ZZLA

 En el caso de una fractura epicondílea en fase de inmovilización absoluta, se debe prestar
especial cuidado a:
o El edema.
o El dolor.
o Las movilizaciones activas de muñeca.
o Ninguna es correcta.
 Señale la respuesta falsa en relación con la colocación del miembro superior en elevación:
o Es una medida antiedematosa.
o Está contraindicada en el caso de luxaciones complejas.
o Ayuda a prevenir algunas complicaciones de los traumatismos de codo.
o Se puede combinar con la aplicación de crioterapia.
 Cuál de los siguientes no es un objetivo terapéutico de las fracturas de codo en la fase de

inmovilización relativa:
o Recuperar la movilidad articular en todo su rango.
o Favorecer la consolidación del foco de fractura.
o Disminuir el dolor.
o Prevenir la aparición de deformidades y rigideces.
 Señale la respuesta incorrecta. Entre las medidas terapéuticas que se pueden aplicar en la fase de
postinmovilización se encuentran:
o Vendaje compresivo.
o Potenciación muscular analítica.
o Reeducación propioceptiva con carga.
o Ninguna es incorrecta.
 Respecto al déficit de movilidad que puede existir como consecuencia de un traumatismo en la
articulación del codo es cierto:
o Puede prevenirse mediante movilizaciones activas precoces.
o Se puede deber a causas intraarticulares y periarticulares.
o Son necesarias movilizaciones de cinesiterapia pasiva analítica específica.
o Todas son ciertas.
 Desde un punto de vista funcional, el déficit de qué movimientos se considera más limitante:
o Flexión de codo.
o Extensión de codo.
o Flexión y pronación.
o Extensión y pronación.
TEMA 14. FISIOTERAPIA EN: LESIONES DE PARTES BLANDAS Y DESAJUSTES MECÁNICOS DEL CODO.
CASO CLÍNICO 14-1.
Sujeto varón, de profesión administrativo, de 39 años de edad. La mayor parte de la jornada laboral la
dedica al trabajo con ordenador (mecanografiado en teclado con ambas manos y utilización del ratón con
la mano derecha). Presenta dolor en la cara interna del codo derecho desde hace 6 meses. El dolor es
intenso a la palpación de la epitróclea y unos centímetros más caudal y anterior. Refiere un dolor difuso en
la cara interna del antebrazo y parestesias frecuentes en la cara palmar del 4º y 5º dedo. Al principio, el
dolor se producía tras la jornada laboral, pero ahora el dolor es cada vez más intenso y permanece durante
todo el día. El paciente vincula la aparición del dolor con el cambio de su mesa de trabajo, más alta que la
anterior.
1. Las posibles estructuras alteradas.

2. La lesión que puede tener.
3. Músculos que están relacionados con la aparición de esta lesión y músculos cuyos puntos gatillo
refieren dolor en esa zona.
4. Nervios periféricos que pueden estar comprometidos en algún desfiladero o canal de la región del
codo.
5. Articulaciones de la región del codo que pueden presentar restricciones de la movilidad y que
puedan estar relacionadas con la aparición de dolor.
6. Pruebas de evaluación específicas para confirmar o descartar las estructuras afectadas y las
disfunciones presentes.
7. Protocolo de tratamiento propuesto para las alteraciones musculares, articulares y neurales
implicadas en la lesión del paciente.
1. www.traumatologiahellin.wordpress.com/ejercicios/ejercicios-tras-traumatismo-de-codo/
2. www.cto-am.com/rhb_codo.htm
o La epitrocleítis está relacionada con el sobreuso de los músculos extensores de la muñeca y
supinadores.
o La fisiopatología de las epicondilalgias es común. La contracción repetida y el sobreuso de la
musculatura producen microdesgarros y tendinosis en su inserción y, al ser zonas
hipovascularizadas, no se reparan correctamente.

o Las aplicaciones electromagnéticas, como la iontoforesis y la laserterapia, y las aplicaciones
mecánicas, como los ultrasonidos y las ondas de choque, son consideradas intervenciones eficaces
en las epicondilalgias, pero no como procedimientos únicos, sino coadyuvantes.
o El trabajo excéntrico ha mostrado ser la opción más eficaz de ejercicio terapéutico en el
tratamiento de las epicondilalgias.
o En una epicondilitis es conveniente la evaluación y tratamiento de los puntos gatillo
miofasciales de los músculos primer radial, segundo radial, extensor común de los dedos,
supinador corto y cubital posterior.
o La prueba del nervio radial se realiza con rotación externa, abducción y extensión de hombro,
extensión de codo, supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos.

o En la exploración de los deslizamientos en lateralidad del codo, si hay una restricción hacia el
valgo, existirá una disfunción en lateralidad interna, y el tratamiento se realizará mediante una
manipulación de alta velocidad y baja amplitud hacia el varo de codo.
o En la valoración de la pronación/supinación, si el movimiento se realiza con una inclinación
cubital de la muñeca, se analiza de forma más selectiva la articulación radiocubital proximal.

o El nervio cubital se puede ver comprometido en la región del codo en el túnel cubital y el
músculo cubital anterior.
o El nervio radial se puede atrapar en la región del codo en su paso cerca del bíceps braquial, a
través del pronador redondo y en el flexor superficial común de los dedos.
 Señale la correcta:
o Las pautas para los ejercicios en las epicondilalgias de Vicenzino incluyen evitar el aumento de
los síntomas, mantener una correcta postura, controlar la cantidad de actividades adicionales del
paciente, controlar la adherencia del paciente al tratamiento, aportar un tiempo de descanso
suficiente y evitar la aparición de dolor muscular tardío.
o La manipulación de Mills para la epicondilitis se realiza con la aplicación de una fuerza manual
que provoca un deslizamiento lateral del codo (alineación articular), que se mantiene mientras el
paciente realiza una contracción de los músculos epicondíleos.
TEMA 15. FISIOTERAPIA EN: FRACTURAS DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO.

CASO CLÍNICO 15-1.
Paciente mujer de 55 años, con fractura de Colles. Diagnóstico: fractura articular distal del radio. El
mecanismo de lesión fue una caída en la calle en una zona resbaladiza; apoyó la mano, de forma que el
codo quedó en extensión y la mano en flexión dorsal. Se necesita fijación de la fractura del radio y tras la
cirugía llega a fisioterapia después de 1 mes 3 meses de inmovilización.
¿Podría describir las pautas generales que se deben realizar y los objetivos principales sobre los que se
sustentará toda la intervención fisioterápica tras la exploración fisioterápica y el análisis de toda la
información aportada por la paciente?
SOLUCION
 Verificar el estado de los nervios mediano y cubital

 Recuperar amplitudes articulares sin reproducir el mecanismo lesional
 Integrar la muñeca en las actividades de la vida diaria
 Fortalecer músculos estabilizadores de la muñeca
 http://traumatologiahellin.wordpress.com/ejercicios/ejercicios-de-mano-y-muneca/
 Canadian Orthopaedic Association: http://www.coa-aco.org/
 Canadian Orthopaedic Foundation: http://www.canorth.org
 American Academy of Orthopaedic Surgeons: http://www.aaos.org
 American Orthopaedic Society for Sports Medicine: http://www.aossm.org/tabs/Index.aspx
 American Academy of Orthopaedic Surgeons: http://www.aaos.org/
 National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases: http://www.niams.nih.gov

 Señale la respuesta incorrecta
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria inmediata, uno de los
objetivos es evitar la atrofia de los músculos del miembro superior que no se inserten en el foco de
fractura.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria inmediata, uno de los
objetivos es mantener la movilidad de las articulaciones suprayacentes y subyacentes.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria inmediata, se trabajarán
las cadenas de irradiación de energía a partir del miembro superior sano.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria inmediata, se realizarán
diagonales de Kabat.

o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria secundaria, uno de los
objetivos es ganar rango articular en pronosupinación y flexoextensión de codo y muñeca.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria secundaria, se realizarán
técnicas neuromusculares, ya que se busca la relajación de la musculatura antagonista durante la
ganancia articular.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria secundaria no se realizará
trabajo de las cadenas funcionales del miembro superior mediante movimientos de motricidad
fina, fuerza y velocidad.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria secundaria, se realizará
tratamiento miofascial en puntos gatillos hiperactivados.

o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria secundaria, una de las
precauciones es no efectuar pronosupinación contrarresistencia distal.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase postoperatoria consolidada, una de las
precauciones es no efectuar presiones en compresión flexión ni varo-valgo.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase consolidada, se reentrenará la resistencia
y fuerza muscular global del miembro afectado.
o En las fracturas de los huesos de antebrazo, en la fase consolidada, se trabajará mediante
ejercicios de pliometría.
o En la fractura de Colles, en los primeros 30 días poscirugía, no es necesario educar al paciente
sobre los movimientos de hombro, codo y dedos para evitar posibles complicaciones.
o En la fractura de Colles, se debe quitar progresivamente el sistema de inmovilización, una vez
trascurridos los primeros 30 días.
o En la fractura de Colles, tras el primer mes, se debe trabajar la sensibilidad de todo el miembro
superior.
o En la fractura de Colles, tras los primeros 45 días se debe fortalecer la musculatura de forma
estática, excéntrica y concéntrica.

o En fracturas estables del escafoides, no está indicada, como primera opción, la inmovilización
ortopédica antebraquiopalmar, durante al menos 12 semanas.
o En la fractura del escafoides carpiano, en la fase no consolidada, uno de los objetivos es
prevenir la rigidez en las articulaciones de la cadena superior
o En la fractura del escafoides carpiano, en la fase de restablecimiento progresivo de presión,
uno de los objetivos es la retirada progresiva de la ortesis.
o En la fractura del escafoides carpiano, está indicada, como primera opción, la inmovilización
ortopédica antebraquiopalmar, durante al menos 12 semanas.

o En las fracturas de antebrazo, en general, es conveniente comenzar con el tratamiento
fisioterápico desde el primer momento, así como establecer claros objetivos a corto, medio y largo
plazo.
o En las fracturas de antebrazo, en general, es conveniente destacar la importancia del trabajo
propioceptivo y la educación del paciente.
o Una fractura de la epífisis supone una lesión del cartílago de crecimiento, en niños.
o Las personas mayores presentan menor riesgo de sufrir una mala consolidación en fracturas de
la epífisis del radio.
TEMA 16. FISIOTERAPIA EN: LUXACIONES Y LESIONES TENDINOSAS DEL CARPO Y MANO.
CASO CLÍNICO 16-1.
Paciente operado de tenotomía traumática del flexor profundo en 4º y 5º dedos de la mano izquierda,
hace 2 semanas. Se le realizó una sutura tendinosa con hilo de acero. Manifiesta su deseo de
reincorporarse a su trabajo de manera inmediata y solicita el alta voluntaria, ya que trabaja de camarero
con contrato eventual.
¿Se le deberá dar el alta solicitada?, ¿en qué fase de cicatrización tendinosa se encuentra?, ¿cuál sería el
plan de trabajo fisioterapéutico más adecuado para él?
Solución
No. Porque está aún en la primera fase.
En los primeros 21 días, se realizará:
 Movilización pasiva analítica y global. Protección tendinosa (férula). Efecto de tenodesis. Recorrido
tendinoso de 3 a 5 mm (suficiente para evitar adherencias).
 Ventajas de la movilización pasiva: baja incidencia de rotura postoperatoria; lucha contra el flexo de
articulaciones interfalángicas.
 Movilización en deslizamiento tendinoso para lesión de flexores: Codo en flexión/pronación
(relajación de músculos flexores).
o Movilización pasiva en flexoextensión de la articulación interfalángica distal, es decir, se
realizará un deslizamiento analítico del flexor común profundo con respecto al flexor común
superficial.
o Movilización pasiva en flexoextensión de la articulación interfalángica proximal
(deslizamiento de ambos tendones respecto al canal digital).
 http://www.fisioterapia-online.com/
 http://www.efisioterapia.net/
 http://www.fisionet.net/web/inicio.php

 La luxación de la articulación carpometacarpiana más frecuente ocurre en:
o Dedo pulgar.
o Dedo índice.
o Dedo medio.
o Dedo anular.
 En las luxaciones interfalángicas el trabajo de movilización se hará:

o Sólo en sus movimientos fisiológicos.
o En abducción.
o En todos los planos y ejes.
o En rotación
 En la cirugía tendinosa de extensores, la férula de inmovilización se pondrá:
o Dorsal.
o Plantar.
o Palmar.
o Cubital.
 El mejor material para confección de una férula manual es:

o Plástico termomoldeable.
o Lámina de acero inoxidable.
o Escayola.
o Madera.
o Cartón grueso.
 En una tendinitis de De Quervain se debe tratar:

o Mano.
o Brazo.
o Cuello.
o Todas son ciertas.
 La atrofia que se ha de combatir en patología del pulgar es de la musculatura:

o Tenar.
o Hipotenar.
o Lumbricales.
o Interóseos.TEMA 17. FISIOTERAPIA EN: LA MANO DOLOROSA.
CASO CLÍNICO 17-1.
Varón de 76 años, que ha sufrido dos ictus cerebrales, el último de ellos hace 8 meses; presenta gran dolor,
tumefacción y espasticidad en su hemicuerpo izquierdo, con afectación especialmente intensa de su mano.
Nota: presumir probable evolución positiva de la afectación.
Lo primero que hay que hacer es definir el proceso de diagnóstico fisioterapéutico, para lo cual habrá que
realizar una anamnesis completa y una valoración exhaustiva, para posteriormente establecer los objetivos
de orientación del tratamiento.
En segundo término, hay establecer el tratamiento siguiendo las distintas fases, ya sean iniciales,
intermedias, o en fases avanzadas.
ENLACES DE INTERÉS TEMA 17
 http://www.fisioterapia-online.com/
 http://www.efisioterapia.net/
 http://www.fisionet.net/web/inicio.php
 En la mano tenemos un total de:
o 17 huesos.
o 34 huesos.
o 27 huesos.
o 22 huesos.
 El dedo más importante de la mano es:

o El índice.
o El medio
o El anular
o El pulgar.
 El diagnóstico del síndrome de la mano dolorosa comienza por:

o Evaluación articular.
o Evaluación muscular.
o Evaluación del dolor.
o Anamnesis.
 En las movilizaciones activas de la mano, el sentido del trabajo es:

o De distal a proximal.
o De proximal a distal.
o De anterior a posterior.
o De medial a lateral.
 Para el trabajo de la sensibilidad al dolor, se emplean:

o Alfileres.
o Cuchillas de afeitar.
o Estiletes.
o Una superficie roma.
 La sensibilidad espacial se conoce con el nombre de:

o Topognosis.
o Estereognosis.
o Morfognosis.
o Tropognosis.
TEMA 18. FISIOTERAPIA EN TRAUMATISMOS DE LA CINTURA PÉLVICA.
ANEXO 18-1. Traumatismos del anillo pelviano. Complicaciones.
En los traumatismos del anillo pelviano se pueden producir complicaciones derivadas de las fracturas. Se
diferencian en complicaciones generales y complicaciones específicas.
Específicas
Se describen a continuación las complicaciones más importantes, específicas en las fracturas de pelvis.
En fracturas de pelvis
Choque hipovolémico.
La pelvis está formada de hueso esponjoso muy vascularizado y está cubierto por numerosos vasos de
pared delgada y de calibre reducido; la fractura de la pelvis, con una rotura del anillo, puede ser la
responsable de una hemorragia importante. De hecho, algunos pacientes requieren entre 30 y 40 unidades
de sangre para reponer a esta pérdida de sangre e incluso otros mueren a consecuencia de ella.
Rotura de la uretra
La uretra, con frecuencia, se ve afectada en su porción más distal, próxima al diafragma pélvico (véase,
volumen III, capítulo 38), en las fracturas de las ramas púbicas o en la separación de la sínfisis púbica. El
paciente puede presentar hemorragia en el meato urinario y retención de orina, lo que hace sospechar de
este tipo de traumatismos.
Lesiones de otras vísceras.
También se ha descrito afectación de otras vísceras pélvicas, como el recto y la vejiga en las fracturas
inestables del anillo pelviano. En el caso de las fracturas del ilion, se pueden acompañar de lesión en el
colon sigmoideo.
No obstante, una pelvis fracturada, a menudo supone un traumatismo más en los casos de accidentes o en
pacientes politraumatizados que presentan lesiones múltiples y donde las lesiones intraperitoneales se
producen con frecuencia y deben ser diagnosticadas.
Lesiones neurológicas.
Suceden en asociación con fracturas que afectan al sacro. Si éste sufre fractura horizontal han de coincidir
con los agujeros de conjunción, para que estas lesiones neurológicas acontezcan. Sin embargo, las
fracturas verticales sí presentan con frecuencia afectación en mayor o menor medida de una o varias raíces
nerviosas.
Dolor de espalda.
Tras la recuperación de una fractura de la pelvis, con frecuencia los pacientes presentan dolor en la zona
lumbopélvica, que es más común en aquellos traumatismos que afectan a la articulación sacroilíaca.
Este dolor mejora de forma importante con el tratamiento de fisioterapia, no obstante, en los casos más
severos y persistentes es necesario realizar una artrodesis de la articulación sacroilíaca.
Disfunción eréctil.
Los pacientes varones con fracturas en la pelvis pueden presentar disfunción eréctil, por afectación de la
inervación pudenda, ya que el recorrido de este nervio discurre en el interior de la pelvis.
Modificaciones estructurales.
En muchos casos, cuando una pelvis femenina ha sufrido una fractura, pueden aparecer problemas
posteriores durante el parto y es pertinente, en estos casos, realizar una cesárea electiva.
En fracturas de acetábulo
Las complicaciones más importantes específicas de las fracturas de acetábulo se detallan a continuación.
Parálisis del nervio ciático.
El nervio ciático presenta un recorrido próximo a la articulación coxofemoral y puede estar dañado en
aquellos casos en los que esta articulación se luxa. También puede ocurrir en su salida por la escotadura
ciática, la recuperación total del nervio requiere varios meses.
Necrosis avascular.
La irrigación de la cabeza del fémur puede sufrir daños al producirse una fractura-luxación de la cadera,
que puede derivar en una necrosis avascular.
síntomas se presentan, el paciente refiere dolor en la cadera y, en ocasiones, llega a ser insoportable. Por
lo general precisa de tratamiento quirúrgico.
Generales
Este apartado se limitará a destacar las complicaciones que, de una manera u otra, tienen relación con la
fisioterapia. Se clasifican en complicaciones locales, regionales y sistémicas.
Complicaciones locales
Estas complicaciones son las propias de la fractura y las derivadas del fracaso de la osteosíntesis.
Infección
Tanto se puede producir en una fractura abierta como en una cerrada. Retrasa y/o altera el proceso de
consolidación de la fractura. Esta complicación supone un retraso en el inicio del tratamiento de
fisioterapia, dependiendo del tipo de fractura y del tipo de tratamiento quirúrgico. En general, el
fisioterapeuta mantendrá la movilidad de las articulaciones adyacentes, el estado muscular global con
ejercicios de las extremidades, se incluirán ejercicios respiratorios en aquellos pacientes con reposo
absoluto o encamados y será necesario vigilar la reagudización del dolor durante el tratamiento. Si la
fractura es abierta habrá que realizar la movilización con guantes, manteniendo en todo momento la
asepsia general.
Refractura.
A veces se dan sin que puedan ser evitadas, por problemas de estrés local de la osteosíntesis, no obstante,
hay que tener presente que como profesionales se puede contribuir en su reaparición debido a un
inadecuado uso de los brazos de palanca.
Para evitarlas será necesario:
 Colocar pesos proximales y, si puede ser, por encima del foco de fractura.
 Hacer resistencias manuales por parte del fisioterapeuta para controlar mejor la acción.
 Evitar movilizaciones bruscas y muy forzadas o en forma de cizalla.
Retraso de la consolidación
Es un incidente evolutivo del foco de fractura en el que el callo óseo no aparece en los plazos previstos,
aunque al final consolida sin suponer una variación en el tratamiento. Por tanto, se consolidará, pero lo
hará más tarde. En cuanto al papel del fisioterapeuta en esta recuperación, debe tener en cuenta esta falta
de consolidación para no realizar ejercicios que contribuyan a un mayor retraso, por lo que se debe
favorecer la consolidación con medios físicos que se verán más adelante, en el apartado 4.1 sobre el
tratamiento de fisioterapia para cada tipo de fractura.
No se debe mover el foco de fractura: brazos de palanca cortos tanto en las tomas de las movilizaciones
como en la aplicación de resistencia en la potenciación muscular.
Seudoartrosis
Es la presencia de movilidad patológica del foco de fractura, similar a la que hay en una articulación. Es un
fracaso del proceso de consolidación en el que no existe posibilidad para dicha consolidación. Llegado este
caso, el tratamiento es médico: se refractura el hueso y se vuelve a tratar mediante osteosíntesis. En este
período, no se realiza ningún tratamiento de fisioterapia, salvo el posible mantenimiento del trofismo
(intervención quirúrgica programada), pero tras la intervención y la osteosíntesis, se abordará como una
nueva fractura.
En algunos casos, se optará por no hacer ningún tratamiento médico (no se reinterviene) y es necesario un
trabajo analítico para estabilizar la movilidad anómala y hacer funcional la extremidad.
Rigidez
Se diferencian tres fases:
 Reductible: limitación por causa, sobre todo, activa. Se solucionará de manera fácil con el
tratamiento de fisioterapia.
 Irreductibilidad relativa: debido a una retracción fibrosa, adherencias de partes blandas, etc. Es
posible reducirla por medios físicos, aunque a veces quedan ciertas secuelas.
 Irreductibilidad: puede darse la situación en la que una articulación no se pueda mover en todo su
recorrido. En estos casos se habla de anquilosis y se puede optar por medidas terapéuticas como la
movilización bajo anestesia o la artrolisis.
Inestabilidad articular.
Es frecuente tras las luxaciones, con un tratamiento funcional incorrecto, y después de una fractura con
afectación de partes blandas articulares. Habrá que conocer el mecanismo de producción del traumatismo
para valorar qué estructuras han fallado y guiarse siempre por la exploración para ver qué musculatura
sería necesaria potenciar de forma analítica. Además de la potenciación, será necesario un tratamiento
propioceptivo y la reeducación de los movimientos lesiónales de la articulación afectada.
Complicaciones regionales
Se producen a consecuencia de la lesión de las partes blandas que acompañan a la fractura: vasos, nervios,
músculos, tendones.
Síndrome compartimental.
Aunque este síndrome no corresponda a la pelvis, en fracturas inestables, sobre todo, se trata de pacientes
politraumattizados y se puede encontrar, por tanto, en el miembro inferior afectado.
Miositis osificante.
Masa osificada que aparece en los tejidos cercanos a una articulación y puede comportar una limitación
funcional. El fisioterapeuta puede facilitar su aparición con movilizaciones forzadas y posturas muy
extremas mantenidas por encima del límite del dolor. Parece que el mecanismo de formación se debe a un
aumento de la aportación sanguínea, causado por un traumatismo repetido sobre la zona y favorecido por
un incremento de la temperatura (termoterapia profunda), masaje intenso, lesión secundaria a una
movilización forzada y brusca, etc. Todo ello provocará una vasodilatación y que llegue más calcio a la zona
de la lesión. Principalmente, las fibras de colágeno tipo II, que entre otras funciones tienen la misión de
captar el calcio, se encuentran con un aumento de este calcio, que se capta cuando se produce la
calcificación. El fisioterapeuta debe tener en cuenta cuáles son los factores que pueden favorecer su
formación y evitarlo en la medida que sea posible. En caso de aparición, hay que derivar el paciente al
médico y, en caso de confirmación, aplicarle medidas de mantenimiento del arco articular, de la fuerza
muscular y medidas antiálgicas.
Cicatrices propias de las fracturas.

La cicatriz, después de una fractura abierta o de un tratamiento quirúrgico, puede dar lugar a una
limitación de la movilidad y de la funcionalidad de la extremidad, en este caso inferior, por lo que habrá
que realizar un tratamiento analítico según el caso (masoterapia cicatricial, terapia miofascial, vendaje
neuromuscular, etcétera).
Lesiones nerviosas.
Las lesiones nerviosas no siempre se presentan en el momento del traumatismo, también pueden aparecer
en un momento posterior, cuando el paciente está inmerso en el tratamiento de fisioterapia. Si el
fisioterapeuta trata a un paciente que presenta pérdida de fuerza y alteración de la sensibilidad, bien
desde el principio, pero que no se recupera en los plazos establecidos o bien porque aparezca durante el
tratamiento, se deberá derivar al médico para su valoración.
Lesiones vasculares
En relación con el tratamiento de fisioterapia, habrá que prevenir y estar alerta en caso de que aparezcan
estas lesiones durante el tratamiento. El profesional debe estar atento a cambios de temperatura y
coloración. Una zona distal fría, pálida y sin pulso puede ser indicativa de lesión vascular arterial. Si la zona
distal se presenta caliente y cianótica, se sospechará una lesión venosa. En cualquier caso, ante la
sospecha, hay que derivar el paciente al médico para su valoración.
Úlceras por decúbito.
La úlcera empieza siendo sólo una compresión del tejido cutáneo y subcutáneo en una prominencia ósea.
A causa de esta compresión, se produce una disminución de la aportación sanguínea, que junto con la
persistencia de la presión y otros factores asociados (problemas de diabetes, de coagulación, cicatrización,
etc.), provocarán la isquemia de los tejidos. Aparecerá en aquellos casos en los que los pacientes estén
encamados durante un período prolongado a causa de la fractura.
El tratamiento de fisioterapia se centra en: realizar cambios posturales pautados, coordinados con los
profesionales de enfermería y con la familia, evitar posiciones inadecuadas y realizar masaje circulatorio.
Está contraindicada la aplicación de estimulación eléctrica sobre la zona.
Osteoporosis.
Es la pérdida de masa ósea. Puede ser postraumática (debido a la inmovilización) o fisiológica (pérdida
global de minerales en todo el organismo). Aquí se tratará únicamente la osteoporosis secundaria a la
inmovilización por fractura; su prevención es fundamental. Sabiendo que es una complicación muy
frecuente, hay que llevar a cabo un tratamiento precoz, con ejercicios isométricos durante la
inmovilización y carga de la extremidad tan pronto como sea posible. Una vez instaurada, habrá que
prevenir y/o tratar el edema con ejercicios de perfusión tisular, drenaje linfático manual, vendaje,
elevación del miembro, etc (ya que el edema favorece la rigidez y, por tanto, la inactividad que lleva a la
pérdida de masa ósea), además de la movilización de las articulaciones adyacentes e indicaciones
higiénico-dietéticas en sus actividades de la vida diaria. Esta educación sanitaria es fundamental para el
paciente. En la osteoporosis servirá para prevenir las refracturas y frenar el proceso, en la medida de lo
posible. Se aplicará magnetoterapia lo antes posible para favorecer la formación de tejido óseo
Complicaciones sistémicas
Es importante recordar que, ante la aparición de estas complicaciones, están contraindicados el calor local
y seco, las movilizaciones forzadas (por el peligro de fractura) y la carga total inmediata, ya que deberá ser
progresiva en kilos y tiempo.
Flebitis.
Es considerada como la inflamación de la pared interna de una vena, sobre todo después de una
intervención quirúrgica. Se puede dar en cualquier paciente (más frecuente en las personas mayores). Así
pues, tan pronto como sea posible, es necesario que el paciente se mueva y consiga una posición erguida
(será beneficioso, en cualquier caso), sea cual sea el problema que haya tenido, pero nunca bruscamente,
siempre de forma progresiva.
La prevención se basará en el control postural y en la elevación de la extremidad, masaje de derivación
circulatoria, vendaje elástico, movilización pasiva y ejercicios activos precoces, ejercicios respiratorios
globales y bipedestación progresiva y deambulación precoz. Una vez establecido el cuadro, el
fisioterapeuta realizará control postural, vendaje elástico, reposo de la extremidad y crioterapia suave
(durante 5 minutos cada 2 horas). Posteriormente, se procederá a una movilización suave y lenta de la
extremidad inferior y ejercicios isométricos de un segundo de contracción y el doble de relajación. Unas
tres o cuatro veces al día durante 5 minutos cada vez, valorando siempre la reacción del paciente. Están
contraindicados el calor profundo y los ejercicios activos y contrarresistidos.
Tromboflebitis.
Se define como la disminución de la luz vascular debido a diversos factores como trastornos de la
coagulación sanguínea, el decúbito, la edad, la medicación, etc. El tratamiento de fisioterapia se basará en
el control postural, vendaje elástico, reposo de la extremidad y ejercicios respiratorios. Está contraindicada
la bipedestación inmediata (deberá utilizarse el plano inclinado).
Tromboembolia pulmonar.
Es la oclusión completa de un vaso sanguíneo por un coágulo. El cuadro clínico presenta dolor local en el
centro del pecho, detrás del esternón, opresivo y parecido al de un infarto, o dolor bien localizado en un
lado del tórax que aumenta al inspirar. El tratamiento se reducirá a ejercicios respiratorios, reposo
funcional y bipedestación progresiva con plano inclinado. Progresivamente se hará una adaptación al
esfuerzo. Está contraindicada la bipedestación inmediata y rápida.

Caso clínico 18-1.
Paciente que ha sufrido un traumatismo de gran violencia que ha provocado una fractura por compresión
anteroposterior.
1. ¿Qué complicación especifica puede presentar este tipo de fracturas?
Solución
Rotura de la uretra.
2. ¿Qué debe tener en cuenta desde el punto de vista fisioterapéutico?

Solución
Que es un paciente politraumatizado y se deben tratar todas las lesiones asociadas a la fractura de
pelvis.
CASO CLÍNICO 18-3.
El paciente anterior llega a un centro de fisioterapia 3 semanas después, para que se le realice la
reeducación de la marcha y subida y bajada de escaleras.
1. ¿En qué fase está del tratamiento de fisioterapia?
Solución
En la fase postinmovilización.
2. ¿Cómo ha venido el paciente? ¿Y por qué?
Solución
En silla de ruedas porque no puede apoyar
3. ¿Cuáles son los objetivos de dicha fase?
Solución
Continuar con la profilaxis antitrombotica, iniciar la verticalización, aumentar las amplitudes
articulares, potenciar la musculatura y conseguir la marcha.
4. ¿En cuánto tiempo como mínimo conseguirá realizar el apoyo completo? Razona su respuesta.
Solución
En un período mínimo de seis semanas, período en el que ya se puede realizar apoyo completo en
estas fracturas.
CASO CLÍNICO 18-4.
Trabaja usted en una mutua y le asignan a un paciente con fractura vertical de pelvis por caída de gran
altura. ¿La presencia de qué complicaciones sistémicas de la fractura debe valorar antes del tratamiento de
fisioterapia?
Solución
La flebitis, tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar.
CASO CLÍNICO 18-5.
En la fase de inmovilización relativa, en el tratamiento de fisioterapia de las fracturas de pelvis inestables,

¿puede el paciente iniciar el apoyo parcial con muletas?
Solución
No, a partir del mes y medio, si no hay complicación alguna, iniciará la carga parcial con muletas.
CASO CLÍNICO 18-6.
Cuando hay un retraso en la consolidación de una fractura, ¿qué se puede hacer para intentar acelerar ese
proceso?
Solución
Utilizar medios físicos para que produzcan la fijación de calcio en el callo de la fractura, tales como:
irrigación a través del masaje circulatorio, compresión mediante presiones suaves perpendiculares al foco
de fractura y, en el período de inmovilización, aplicar magnetoterapia.
CASO CLÍNICO 18-7.
¿Qué complicación posfractura de pelvis puede poner en riesgo la vida del paciente?
Solución
Solución
La hemorragia, sobre todo en fracturas inestables de pelvis.
 http://www.backpaineurope.org/

 ¿Cuál es la lesión o complicación más grave asociada a la fractura de pelvis?
o Hemorragias.
o Lesión de uretra.
o Lesión de vejiga.
o Afectación nerviosa.
 En las fracturas de acetábulo, el sujeto podrá apoyar completamente:

o Tras el período de inmovilización absoluta.
o Justo cuando inicia el tratamiento de fisioterapia.
o No antes de las 6 semanas de la lesión.
o Ninguna de las anteriores es cierta.
o
 Las fracturas de acetábulo se pueden clasificar en:
o Fracturas por compresión y por cizallamiento.
o Fracturas por compresión anteroposterior, fracturas por compresión lateral y fracturas por
cizallamiento.
o Fracturas simples y fracturas complejas.
o b y c son ciertas.
 Una de las complicaciones específicas en las fracturas de pelvis es el dolor de espalda,

concretamente la zona lumbopélvica, si no se resuelve con fisioterapia quú opción médica existe:
o Artrodesis de la articulación sacroilíaca.
o Reintervención de fractura.
o Movilizaciones de fragmentos óseos en zig-zag.
o Ninguna de las respuestas anteriores.
 ¿Qué complicaciones locales de las fracturas de pelvis, susceptibles de tratamiento de

fisioterapia, pueden aparecer?
o Rigidez articular.
o Refractura.
o Inestabilidad articular.
o Todas las anteriores.
 Para evitar la refractura en fracturas de acetábulo:

o Se realizarán resistencias manuales forzadas en forma de cizalla.
o Se realizarán resistencias manuales nunca forzadas en forma de cizalla.
o Se realizarán resistencias manuales forzadas.
o Ninguna de las anteriores respuestas son ciertas.
 El tratamiento de fisioterapia de las fracturas de la pelvis, se realiza en cuatro fases:

o Fase de inmovilización absoluta, relativa, de postinmovilizacion y de recuperación funcional.
o Fase de inmovilización, de movilización, de recuperación y de recuperación funcional.
o Fase de inicio, de intermedio, final y de readaptación.
o Ninguna es cierta.
 La profilaxis antitrombótica, el mantenimiento de los arcos articulares, el mantenimiento del

tono muscular y la adaptación al sistema de inmovilización son los objetivos de cuál de las
siguientes fases del tratamiento de fisioterapia en las fracturas de pelvis:
o Fase de inmovilización relativa.
o Fase de inmovilización absoluta.
o Fase postinmovilización.
o Fase de recuperación funcional.
 En fracturas de acetábulo con hundimiento, tras el tratamiento quirúrgico, el paciente pasará a
sedestación entre:
o Las 24-48 horas posintervención.
o A los 3 días.
o Entre los 15 y 20 días.
o Entre los 20 y 30 días.
 En las fracturas de pelvis sin desplazamiento el tratamiento será:

o Quirúrgico.
o Conservador.
o Ortopédico.
o La respuesta correcta es b y/o c.
TEMA19. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS ESTREMIDAD PROXIMAL DE FÉMUR Y LUXACIONES DE CADERA.
CASO CLÍNICO 19-1.
Mujer, de 70 años de edad y diagnóstico de osteoporosis. Sufrió una caída desde su propia altura, tras un
paso en falso cuando se dirigía a casa, y quedó inmediatamente incapacitada para andar. Fue trasladada al
hospital, donde se le realizaron exámenes complementarios (radiografías), tras lo cual fue diagnosticada de
fractura intertrocantérea. Refirió que ya había tenidos episodios anteriores de caídas y que se sentía con
falta de equilibrio. Se le prescribió un analgésico y fue dirigida hacia el quirófano donde se le colocó
material de osteosíntesis.
En el primer día del postoperatorio se le observó un edema generalizado, alteración cardíaca y aumento de
la temperatura. Presentaba una grave limitación de la amplitud de todos los movimientos pasivos de la
articulación afectada y evidenciaba más dolor en el movimiento de aducción. La fuerza muscular del lado
contralateral se presenta sin alteración, de grado 4. Presentaba limitación grave en la movilidad en el lecho
y limitación completa al apoyar la pierna. Dolor generalizado en todo el miembro inferior derecho valorada
en 7 sobre 10 en la Escala Visual Analógica (EVA). La palpación revelaba falta de sensibilidad en la región
anterolateral del coxis. Fueron utilizadas dos escalas para evaluar el estado actual de la paciente, la escala
de Harris y la Nonarthritic Hip Score, con el objetivo de realizar una reevaluación antes de obtener el alta
hospitalaria, de modo que fuera posible verificar la evolución del cuadro clínico y funcional.
En la tabla 20-2, se muestra la evaluación según el modelo de la Clasificación Internacional de

Funcionamiento (CIF). ¿Qué procedimiento de fisioterapia se emplearía? ¿Qué evaluación según el modelo
CIF se espera tenga al final del tratamiento?
El tratamiento está descrito en el apartado 6.2 del tema.
 http://www.therapyed.com/

 ¿Qué tipos de fractura se dan en el extremo proximal del fémur? Señale la respuesta correcta.
o Fractura de la cabeza y cuello del fémur.
o Fractura transtrocantérica.
o Fractura diafisaria.
o A+ B.
 ¿Cuáles de los siguientes son factores de riesgo para las fracturas proximales del fémur? Señale la
respuesta correcta.
o Ser joven.
o Alteraciones de la agudeza visual.
o Osteoporosis.
o B+C.
o Todas son falsas.
 El tratamiento clínico de las fracturas de la extremidad proximal del fémur en los ancianos es
preferentemente:
o Conservador.
o Quirúrgico.
o Terapéutico.
o No hay tratamiento.
o Ninguna de las anteriores.
 El tratamiento de fisioterapia debe inicarse:

o Tan pronto el paciente salga del quirófano.
o Después de 2 días de hospitalización.
o 24 horas tras la intervención quirúrgica.
o Sólo cuando el paciente ya está en tratamiento ambulatorio.
 En el período hospitalario, ¿cuál es la carga máxima que puede soportar el miembro fracturado?
o 10 % de la carga total.
o 40 %.
o 50 %.
 En el período hospitalario, en las fracturas operadas se autoriza el cambio de posición de pie tras:
o 24 horas.
o 48 horas.
o 72 horas.
o Al tercer día.
o Depende del grado de consolidación de la fractura.
TEMA 20. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DIAFISARIAS DE FÉMUR.
CASO CLÍNICO 20-1.
Pepe es un paciente de 40 años que presenta una fractura en el tercio medio del fémur se le realiza un
tratamiento quirúrgico siguiendo la técnica del enclavado medular. Por favor, describa los objetivos y
pautas del tratamiento fisioterápico.
El tratamiento quirúrgico ha desplazado al ortopédico porque presenta mayor número de ventajas, como
la reducción anatómica, estabilización, movilización precoz o acortar los plazos de hospitalización. Para el
desarrollo de este caso práctico se ha realizado el siguiente esquema que se va a desarrollar a
continuación:
Fase postoperatoria:
Los objetivos de este período de inmovilización van a ser los siguientes:
 Prevenir la seudoartrosis.
 Disminuir el edema postraumático y posquirúrgico.
 Disminuir todas aquellas secuelas que pueda provocar la inmovilización.
 Aumentar las amplitudes articulares que estén limitadas e iniciar la marcha y la deambulación.
 Iniciar la marcha con carga parcial y deambulación.
El tratamiento de esta fase se explica a continuación.
Fisioterapia respiratoria.
Medidas antiedematosas.
Esto se va a llevar a cabo para, como su propio nombre indica, evitar la formación del edema. Esta
circunstancia, al igual que el hematoma, es muy frecuente debido a la inmovilización sufrida por el
paciente:
 Vendaje compresivo: ejercer una compresión progresiva en la extremidad inferior, desde la parte
distal a la proximal, para favorecer el retorno venoso y paliar o prevenir la aparición de otras
complicaciones. Es importante saber que no se debe acabar el vendaje de manera descendente,
pues dificultaría el retorno venoso. y que los trayectos ascendentes van a llevar una mayor
compresión que los descendentes.
 Crioterapia: aplicación de frío como método terapéutico. Es un importante antiinflamatorio y
analgésico para patologías como la fractura. Cuando existe una intervención quirúrgica, la zona va a
estar muy caliente durante algunos meses, por lo que la aplicación de frío será muy beneficiosa
para el paciente. Lo puede colocar el fisioterapeuta o el mismo paciente en casa, aproximadamente
durante10 minutos, con un descanso mínimo entre aplicaciones de media hora.
 Perfusión tisular. En términos sencillos, la perfusión efectiva significa que el flujo de la sangre en la
región afectada es insuficiente. Cuando el flujo sanguíneo a una región en particular disminuye,
hace que el suministro nutricional también llegue de manera reducida a las células, al igual que el
oxígeno. Por ello, es importante una correcta perfusión tisular, para que los tejidos con un nivel de
oxígeno y nutrientes correcto puedan regenerarse de manera Esto se a lograr, por ejemplo,
facilitando el retorno venoso mediante un drenaje venoso o mediante drenajes linfáticos.
 La posición de declive va a favorecer un correcto retorno venoso, lo que beneficia la oxigenación y
nutrición del tejido afectado.
Instrumentación para ganar amplitudes articulares.
Suspensiones axiales concéntricas para la cadera. Ésta se realiza con el paciente en decúbito supino, el
anclaje será perpendicular a la articulación que se desea trabajar, en este caso la cadera.
Ejercicios isométricos.
Todos los ejercicios se van a repetir de 8-10 veces durante tres series.
 Cuádriceps. Hay varias opciones, entre las cuales encontramos:

 Paciente en decúbito supino con una almohada bajo el hueco poplíteo, se le pide que la apriete lo
máximo posible, aguante esa posición durante 10 segundos y relaja durante otros 5 segundos.
 Continua en decúbito supino y se pide al paciente que eleve el miembro afectado tan sólo
10 grados, que aguante arriba y baje de manera controlada.
 Con el paciente en decúbito prono, simplemente se le resistir la extensión de la cadera
 Glúteos. Como se sabe, los glúteos son los principales abductores de la cadera, por lo que este
ejercicio isométrico se va a basar en resistir al paciente dicho movimiento.
Ejercicios de tonificación muscular de los miembros superiores.
Movilizaciones pasivas.
Estas movilizaciones, con el paciente en decúbito supino, van a ser principalmente de cadera y rodilla:
 Pasados 3 o 4 días de la operación, se podrá realizar cinesiterapia pasiva de flexoextensión de

cadera. Si responde bien, pasados unos días se sumará la abducción y aducción.
 Rodilla: la movilización pasiva de la rótula en todos sus movimientos (craneocaudal, transversal y
oblícua). Para ello se realizará la movilización pasiva de la rodilla junto con una flexoextensión de
rodilla completa. Siempre suave y siguiendo la regla del no dolor.
Trabajar ejercicios de coordinación y propiocepción.
Se trabajarán las disociaciones de las cinturas escapulares y pélvica para conseguir que el paciente vuelva a
realizar la marcha. Se colocará al paciente en decúbito supino, con las piernas flexionadas y las manos
entrelazadas en alto. Se llevarán las piernas hacia un lado y las manos hacia otro de manera sucesiva.
Fase de recuperación funcional:
Se prosigue con las pautas anteriores y se añaden los siguientes apartados:
 Ejercicios activos de la cadera y de la rodilla con leve resistencia aplicada por encima del trazo de
fractura para los movimientos de la cadera. Es decir, se aplicará la leve resistencia en el tercio
proximal del fémur y se pedirá al paciente flexión de cadera, también extensiones con el paciente
en decúbito prono. Estas contratomas se realizarán por encima del tramo de fractura para evitar la
complicación fundamental de estas fracturas que es la seudoartrosis.
 A los 10 dias, inicio deambulación (marcha/báscula, marcha con muletas con apoyo parcial).
 Verticalización progresiva con ayuda de paralelas y espalderas. Se iniciará con el trabajo de carga
progresiva con la báscula en las paralelas, seguido del trabajo con dos muletas o con la ayuda de
paralelas para realizar la marcha y, posteriormente, se utilizará la ayuda de una única muleta hasta
poder dejarlas por completo.
 Ejercicios de hidrocinesiterapia: se puede trabajar la carga parcial de la marcha sin efecto de la
gravedad gracias al agua. Se le solicitará al paciente que realice desplazamientos andando por el
agua, hacia delante y hacia atrás. A continuación, se le pondrán tobilleras de peso, de forma que le
cueste algo más de trabajo. Finalmente, el paciente se irá sumergiendo cada vez menos, para que
acabe fuera de la piscina aguantando el 50 % de su peso, hasta conseguir que apoye el 100 % de su
peso.
CASO CLÍNICO 20-2.
Paciente varón de 29 años de edad, que tras accidente de tráfico, presenta fractura diafisaria de fémur. Se
le realiza enclavamiento medular cerrojado (véase Fig. 1), para observar la evolución del callo de la
fractura. ¿Qué complicaciones podría presentar? ¿Qué tratamiento de fisioterapia se podría realizar?
Figura 1
A. Día cero. Ingreso en urgencias.

 Tratamiento inicial. Enclavamiento endomedular.
C. Control a los dos meses.

Control a los dos meses.
D. Control a los cuatro meses


Solución
 Si la radiografía de control postoperatoria, es satisfactoria, la evolución es correcta y el fémur será
capaz de soportar el peso del tronco y extremidades superiores. Se introducirá el trabajo de carga
parcial y progresiva con la ayuda del control de la carga del peso en la báscula en las paralelas. Se
aumentará la carga parcial un 10% del peso del paciente cada semana.
 A partir de la segunda semana el hematoma se reabsorbe y la tracción consigue estirar los
fragmentos fructuarios. La contractura muscular que teníamos al principio se convertirá en una
atrofia muscular progresiva por la inactividad. Se puede tratar mediante electroestimulación.
 Al cabo de 3-4 semanas los extremos de la fractura están solidarizados debido a esto la tracción
será ejercida sobre rodilla lo que podría provocar rigidez, que se subsanará con la disminución del
peso de tracción inicial. Estaría indicado en este caso, la fibrolisis diacutánea.
 En caso de que la inmovilización fuera demasiado breve y tuviera un apoyo precoz se podría
producir un callo vicioso en varo y una pseudoartrosis por fracaso de la consolidación. Las
complicaciones más frecuentes en las personas que sufren una fractura del tercio medio del fémur
son pseudoartrosis y rigidez de rodilla.
 http://www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top6.html. Descripción Coxal, fémur y patela.

 http://www.sre.urv.es/formacio/fmcs/patologia/tema1212/femur02.htm. Fracturas diafisaria de
fémur.
 https://www.secot.es/visor/caso.php?id=248&Anual=2012 Domínguez Lorenzo D. Fractura
espontanea en el tercio medio del fémur en paciente joven.

 Indique qué factor de riesgo existe para disminuir la consolidación de la fractura del tercio medio
del fémur.
o Persona fumadora.
o Carga axial.
o Magnetoterapia.
o Cinesiterapia pasiva.
 Señale la respuesta falsa.

o La clasificación de Vancouver sirve para conocer la calidad de fijación del vástago y la calidad
ósea.
o La clasificación de Vancouver sirve para conocer la localización de la fractura.
o La clasificación de Vancouver es la clasificación más utilizada para el seguimiento y
comunicación de las FFP.
o Las fracturas tipo B, según la clasificación de Vancouver, son las más infrecuentes.
 Señale la respuesta verdadera:
o El vendaje de yeso pelvipédico, está recomendado para pacientes que pueden ser operados por
motivos locales o generales.
o La tracción continua está recomendada en adultos.
o La placa atornillada está recomendada para fracturas de bisel corto y con tercer fragmento en
las que el enclavado no resulte fiable.
o El enclavado endomedular está recomendado en fracturas transversales y oblicuas de bisel
corto.
 Señale la respuesta verdadera.

o Las movilizaciones activas de cadera y rodilla están indicadas para prevenir la seudoartrosis.
o El masaje de derivación circulatoria no se va a realizar para disminuir el edema postraumático y
posquirúrgico.
o El uso de sistemas de suspensión axial está indicado para disminuir secuelas que pueda
provocar la inmovilización y aumentar las amplitudes articulares que estén limitadas.
o La magnetoterapia no está indicada para mejorar la consolidación del callo de fractura.

o La complicación más frecuente en la fractura del tercio medio del fémur es la seudoartrosis.
o La complicación más frecuente en la fractura del tercio medio del fémur es la rigidez de rodilla.
o La atrofia no se debe tratar mediante electroestimulación.
o La fibrolisis diacutánea se puede utilizar para evitar dolores miofasciales de rodilla.
TEMA 21. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DE LA RODILLA. FRACTURAS INTRAARTICULARES.
Caso clínico 21-1.

Varón de 25 años, jugador de tenis semiprofesional, que sufrió un accidente de moto hace tres meses y
que por ello padece una secuela de fractura supracondílea. Hasta el momento ha seguido un protocolo de
recuperación funcional exhaustivo en un centro de fisioterapia y actualmente se encuentra en la fase de
reeducación muscular. Plantee 10 ejercicios para lograr eliminar la amioatrofia comparativa, objetivo
propio de dicha fase de tratamiento.
Puesto que el paciente lleva varios meses realizando fisioterapia, el fisioterapeuta conoce perfectamente
las características de su patología, así como las del propio sujeto. Además, se entiende que al plantearse en
este caso clínico una fase de recuperación muscular, el paciente se encuentra asintomático y con la
fractura consolidada al completo, de ahí que se mencione secuela de fractura supracondílea.
Los ejercicios que se plantean son los siguientes:
 En decúbito supino, se eleva unos 30 cm la pierna afectada con la rodilla extendida con un lastre
infrapatelar colocado. Ejecución lenta. Se pueden añadir isometrías de 5 segundos a lo largo del
recorrido. Se potencia el cuádriceps.
Igual en decúbito prono para potenciar los isquiotibiales. El mismo ejercicio en decúbito
contralateral para potenciar los abductores, y en decúbito supino con rotación externa de cadera
para potenciar aductores.
 En decúbito supino, con un rodillo debajo de la rodilla (altura máxima 15 cm), se extiende la pierna
sin levantar la rodilla del cojín. Se usa un lastre infrapatelar. Se mantenemos una isometría en la
extensión. Se potencia el cuádriceps.
 En bipedestación y apoyados en una baranda para mantener el equilibrio, se realizan puntillas con
elevación rápida, se mantiene durante 3 segundos y se desciende lentamente. Se trabajan los
gemelos.
 Prensa bipodal. Extensión rápida, se mantiene la extensión durante 3 segundos y flexión lenta. No
se sobrepasan los 90 grados de flexión. Trabajo del cuádriceps.
 Sentadillas con apoyo bilateral o monopodal en progresión. No se baja más de 90 grados, aunque
preferiblemente se comienza con 30 grados de flexión. Realización lenta al subir y bajar. Se puede
incluir una isometría de 5 segundos en el punto máximo de flexión. Trabajo del cuádriceps.
 Step. Duración: 10 minutos. Trabajo del cuádriceps, glúteos y gemelos.
 Bicicleta. Duración: 10 minutos, progresando a 20 minutos. Trabajo del cuádriceps, gemelos y tibial
anterior si se ejecuta el pedaleo técnico.
Caso clínico 21-2.
Mujer de 60 años, osteoporótica, que tras una caída sufrió fractura de la meseta tibial externa por
hundimiento, hace 2 mes. Tratada por medios conservadores. Llega a la consulta en una fase de
postinmovilización ayudada por dos bastones para caminar, aunque no los emplea correctamente. No ha
hecho fisioterapia antes, salvo elevaciones de la pierna extendida que le recomendaron. Podría plantear
cinco objetivos específicos, de manera justificada, para comenzar la recuperación funcional desde este
momento.
1. Si se pretenden lograr los objetivos marcados en el caso clínico anterior, se debe aplicar una serie
de procedimientos para cada uno de ellos. ¿Podría enumerar qué métodos emplearía en cada caso
para esta paciente?
2. ¿Podría desarrollar un protocolo de actuación basado en la hidrocinesiterapia para la paciente del
caso clínico 21-2? Plantee al menos dos objetivos y tres ejercicios para alcanzar cada uno de ellos.
Desarrollo del caso clínico complementario 21-2
 Para desarrollar el caso clínico se debe comenzar analizando las características del paciente y el
estado en el que se encuentra actualmente mediante una valoración funcional.
 Por otro lado, es vital conocer exactamente el tipo de fractura, revisando las pruebas
complementarias aportadas e informes de quirófano y consulta médica para conocer las
peculiaridades que se han de tener en cuenta.
 Conocer el nivel de unión y/o consolidación del hueso. En este caso, se entiende que se ha dado la
unión, pero aún no está del todo consolidada puesto que se parte de un nivel bajo de densidad
ósea.
 Fomentar la consolidación ósea completa, especialmente porque la paciente padece osteoporosis.
 Disminuir o erradicar los síntomas dolorosos, inflamación, edemas, etc. Puesto que la paciente ha
estado inmovilizada de manera conservadora y no ha realizado fisioterapia hasta ahora, son
aspectos que persisten con total seguridad.
 Movilizar el complejo articular de la rodilla dentro de sus posibilidades. La rótula es posible que
esté fijada y se le debe prestar especial atención.
 Tonificar la musculatura implicada, sobre todo el cuádriceps y, si es posible, los isquiotibiales.

 Mantener activos los músculos y articulaciones no afectadas. Por ejemplo, trabajar los miembros
superiores facilitará la marcha asistida con bastones.
Ampliación del caso clínico complementario 21-2
 Los objetivos planteados deben ir acorde con la osteoporosis que padece inicialmente la paciente.
Por ello se aplicará magnetoterapia y se evitarán grandes esfuerzos con palancas largas de
movimiento.
 La paciente tendrá dolor, inflamación, edema, etc., para lo que se debe aplicar electroterapia
analgésica y antiinflamatoria como ultrasonidos o láser si son problemas localizados o corrientes
tipo TENS o interferenciales (la magnetoterapia mencionada en el punto anterior también será de
utilidad). La masoterapia de drenaje y circulatoria son apropiadas.
 Se trabajará la movilidad desde que comience el tratamiento, tanto de la rótula como de la
articulación femorotibial. Para ello se realizarán movilizaciones pasivas forzadas de la rótula con
desplazamientos laterales, longitudinales y oblicuos. Además, se realizará cinesiterapia activa
asistida de la flexoextensión de la rodilla.
 Se procurará que la pierna se tonifique, especialmente el cuádriceps. Para ello se realizarán
diversos ejercicios en decúbito supino, como, por ejemplo:
o Isometría de cuádriceps. 10 series de 10 repeticiones con contracciones de 5 segundos y
descanso de igual tiempo. Entre cada serie se deben realizar, con ayuda o activo libre,
flexoextensiones suaves con el talón apoyado en la camilla.
o Elevación de la pierna extendida. 10 series de 5 repeticiones, se eleva en 1 segundo, se
mantiene arriba durante 2 segundos y desciende en 2 segundos., con descanso de
5 segundos. No se debe elevar más de dos cuartas.
Se trabajarán de igual forma los isquiotibiales en prono cuando el paciente pueda adoptar
dicha posición, con elevaciones de la pierna extendida.
 En el caso clínico, la paciente realiza una marcha asistida con bastones incorrecta. Así, uno de los
objetivos del tratamiento de fisioterapia será reeducar la marcha asistida con carga parcial,
buscando simetrías de la longitud y el ritmo de los pasos, el tronco erecto, apoyo de los bastones
simultáneos al miembro afecto o ligeramente anticipado, por ejemplo. Será fundamental controlar
que no realice más carga de la recomendada para evitar complicaciones. Para lograr esto último se
puede emplear la balanza analógica y realizar transferencias de peso, controlando la cantidad de
carga parcial que aplica en el miembro lesionado.
 Se mantendrán las articulaciones no afectadas en óptimas condiciones, así como la musculatura.
Por ejemplo, se puede realizar algún ejercicio de los miembros superiores, como flexiones de
hombro en plano sagital o frontal en series de 10 repeticiones, sin peso y estando colocada en
decúbito supino o sedestación, preferiblemente. Se acompañarán dichos ejercicios de inspiraciones
y espiraciones profundas.
Resolución del caso clínico complementario 21-2
Se entiende que la paciente no tiene heridas, ni fijadores externos y que se le recomienda la carga parcial,
así como comenzar con movilizaciones suaves. De este modo, se plantean los siguientes objetivos con sus
correspondientes ejercicios para su consecución.
 Reeducar la marcha con carga parcial en una piscina. Ejecución lenta, pero de calidad.
o Con el agua a la altura del pecho, se procura caminar hacia delante con pasos de igual
longitud, aunque estos sean cortos. De 3 a 5 minutos.
o Igual, pero cada tres pasos deben mantenerse 3 segundos estática con ambos pies juntos.
Se comienza así a dar variedad al ejercicio y se realiza un primer control de equilibrio de
3 minutos de duración.
o Igual, pero caminando de frente, de espaldas y de lado sin entrecruzar los pies. Alternar las
tareas durante 3 minutos, cambiando cada 10 pasos.
o Ganar movilidad en la rodilla:
 En sedestación, con el agua cubriendo los miembros inferiores, se realizan
flexoextensiones suaves. Puede ser un movimiento asistido por el fisioterapeuta, de
3 series de 8 repeticiones.
 Caminar con el agua por el pecho y marcar la extensión de la rodilla a cada paso,
manteniéndola durante 1 segundo, se realizan 2 series de 1 minuto.
 En bipedestación y sujeta en un bordillo, se procura elevar la rodilla ligeramente

alternándola con la sana. Se realizan 3 series de 8 repeticiones.
 http://www.sermef-
ejercicios.org/webprescriptor/index.php?action=muestraSeleccionEjercicios&show=programa&c
md=delCesta&regionid=8
Programa de ejercicios de rodilla.
 http://es.slideshare.net/liyibethflorez/novillo-fracturasdemesetatibial-23438199
Texto sobre las diferentes fracturas de rodilla.
 http://www.fundacionmapfre.org/fundacion/es_es/images/Mapfre-guia-rodilla-v23.pdf
Guía práctica de información al público en general. Promoción de la salud, que incluye ejercicios de
fortalecimiento para la rodilla.
 https://www.mapfre.com/ccm/content/documentos/fundacion/salud/revista-locomotor/vol03-
n4-art2-fracturas-bicondileas.PDF
Artículo de interés sobre las fracturas bicondíleas y su tratamiento quirúrgico.
 http://es.slideshare.net/dawsontemuco/fracturas-de-la-rodilla
Presentación sobre diferentes fracturas de rodilla con radiología y material de osteosíntesis, entre
otros aspectos.
 Vídeo de ejercicios de tonificación y estiramiento.
https://youtu.be/28fxeaJIXWg?t=11
Vídeo de ejercicios de tonificación, estiramiento y propiocepción.

https://youtu.be/mtzSSKdG8Lc?t=20
 Vídeo de ejercicios de potenciación intensa para deportistas experimentados.

https://youtu.be/5WhT9cTWlHk
 ¿Cuál es la respuesta correcta?
o En la fase de inmovilización de un paciente con fractura de meseta tibial no están indicados los
masajes evacuatorios del miembro afectado en ningún caso.
o En la fase de inmovilización de un paciente con fractura de meseta tibial pueden indicarse los
masajes evacuatorios del miembro afectado si no lleva un yeso fijo, salvo contraindicación.
 ¿Mediante qué procedimientos fisioterapéuticos se pueden reducir las adherencias

perirrotulianas?
o Movilizaciones transversales, longitudinales y oblicuas de rótula.
o Tracciones axiales del miembro afectado..
 El empleo de materiales de osteosíntesis favorece:

o Las cargas parciales prematuras del miembro inferior afectado.
o El empleo de electroterapia en la fase de recuperación avanzada.
 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?

o Las fracturas de rodilla no suelen conllevar lesiones asociadas.
o Las fracturas de rodilla pueden acompañarse de lesiones ligamentosas, vasculares y nerviosas,
entre otras.
 Las lesiones del ligamento cruzado posterior se asocian a:

o Las fracturas de espinas tibiales.
o Las fracturas metafisarias.
 La hidrocinesiterapia en fases iniciales del tratamiento de fisioterapia se emplea para:

o Favorecer la consolidación ósea fundamentalmente.
o Comenzar la reeducación de la marcha sin carga, entre otros aspectos.
VIDEO 21-01MOSTRAR
Video 21-01. Movilizaciones transversales y longitudinales de la rótula.
VIDEO 21-02MOSTRAR
Video 21-02. Fortalecimiento del cuádriceps empleando lastre.
VIDEO 21-03MOSTRAR
Video 21-03. Fortalecimiento de isquiotibiales empleando lastre.
VIDEO 21-04MOSTRAR
Video 21-04. Fortalecimiento de abductores empleando lastre.
VIDEO 21-05MOSTRAR
Video 21-05. Fortalecimiento de aductores y vasto interno empleando lastre.
VIDEO 21-06MOSTRAR
Video 21-06. Fortalecimiento de aductores empleando lastre.
TEMA 22. FISIOTERAPIA EN LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA. FRACTURAS DE RÓTULA. LUXACIONES DE
RÓTULA.
Caso clínico 22-1.
Sujeto varón, atleta de triple salto, profesional, de 32 años de edad. Sufrió una rotura completa del
tendón rotuliano que le intervinieron hace 8 semanas. En la cirugía se suturó el tendón con puntos
transóseos a la rótula y se le colocó un cerclaje de alambre en marco para proteger el tendón.
Actualmente, se encuentra con una movilidad de 0 grados de extensión pasiva y -10 grados activa; y
una flexión de 85 grados tanto activa como pasiva. Paciente y fisioterapeuta están preocupados porque
llevan 3 semanas sin ganar movilidad en la rodilla. Ayer pasó consulta con su cirujano y le realizó una
radiografía.
Figura 1 del caso clínico 22-2

Figura 2 del caso clínico 22-2
El alumno o lector debe demostrar conocimiento sobre:
1. La estructura dañada.
2. La patología que podría predisponer a este tendón a la lesión.
3. Explicar por qué le han realizado este tipo de cirugía.
4. ¿La evolución de la lesión en cuanto a la movilidad es la correcta? ¿Por qué?
5. ¿Tiene buena evolución la extensión de la rodilla?
6. ¿Tiene buena evolución la flexión de la rodilla?
7. Qué actuación fisioterápica en cuanto a la movilidad se debe seguir.
8. ¿Qué no se debe hacer?
9. ¿Qué se puede decir de las pruebas radiológicas?
10. Si el deportista pregunta cuándo puede comenzar a correr y a volver a saltar, ¿Qué hay que
contestarle?
Nota del autor: En el anexo 5 Casos clínicos (dolor de hombro) se presenta otro caso clínico de interés.
 http://www.viewmedica.com
 http://www.clinicacemtro.com
 http://www.secot.es/
 https://www.aofoundation.org/
o En las fracturas de rótula, los pacientes pueden comenzar a apoyar parcialmente a las 3
semanas.
o En las fracturas de rótula se debe realizar carga parcial hasta las 6 semanas.
o Las fracturas de rótula presentan ocasionalmente trazos de fractura intraarticulares
o La tensión del cerclaje en las fracturas de rótula es máximo con la rodilla en extensión.

o En las luxaciones de rótula es importante además de potenciar el vasto medial oblicuo también
se deben potenciar los isquiotibiales y los gemelos por su efecto estabilizador sobre la
femoropatelar.
o En una luxación de rótula aguda es importante realizar inicio de ejercicios isométricos de
cuádriceps en extensión.
o En las luxaciones agudas de rótula no es conveniente nunca el trabajo en cadena cinética
cerrada por el sufrimiento del cartílago articular.
o En la luxación aguda de rótula, no suele aparecer en la exploración derrame intraarticular.
 Señale la respuesta correcta. En el caso de una cirugía del tendón rotuliano, si le han puesto un
marco de alambre para proteger el tendón la actitud del fisioterapeuta será:
o Hasta la tercera semana no está indicado comenzar a realizar movilización pasiva de la rótula.
o La actitud del fisioterapeuta debe ser movilizar de 0 a 45 grados hasta la 4ª semana.
o No se debe movilizar de 0 a 45 grados hasta la 6ª semana.
o En los 45 grados el cirujano da la tensión máxima al cerclaje.

o En las luxaciones de rótula lo más importante es potenciar el cuádriceps, pero no se debe
olvidar potenciar también los isquiotibiales.
o En las luxaciones de rótula es importante mejorar la activación del vasto medial oblicuo.
o En las luxaciones de rótula se tratará de mejorar la activación principalmente del vasto externo
frente al vasto interno.
o En las luxaciones de rótula la potenciación en extensión es una técnica de riesgo.

o El cerclaje en una fractura de rótula operada sirve para proteger el tendón rotuliano.
o En ocasiones, el cerclaje en una fractura de rótula, puede dar complicaciones durante el
tratamiento fisioterápico.
o En las fracturas de rótula la movilización de la rótula será fundamental.
o En una fractura de rótula, si se colocó un marco de alambre la inmovilización será de entre 7 y
10 días.
o En las luxaciones de rótula se debe procurar la correcta cicatrización del alerón rotuliano
externo.
o En las luxaciones de rótula es importante trabajar simultáneamente el vasto medial oblicuo y la
musculatura aductora.
o En las luxaciones de rótula se insistirá en los estiramientos del tendón rotuliano.
o La luxación aguda de rótula se suele producir por un mecanismo de contacto directo.
VIDEO 22-01MOSTRAR
Video 22-01 Sesión de terapia manual. Movilización de la rótula, fundamentalmente en craneocaudal.
VIDEO 22-02MOSTRAR
Video 22-02 Potenciación de vasto medial oblicuo con resistencias directas progresivas. Trabajo en
extensión completa en cadena cinética abierta.
VIDEO 22-03MOSTRAR
Video 22-03 Ejercicio excéntrico cuadricipital en apoyo monopodal sobre plano inclinado.
VIDEO 22-04MOSTRAR
Video 22-04 Ejercicio de potenciación específico para el vasto medial oblicuo. Trabajo excéntrico en carga +
electroestimulación de fibras oblícuas + trabajo de adductores.
TEMA 23. FISIOTERAPIA EN LESIONES MENISCALES Y LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA.

Caso clínico 23-01.
Paciente intervenido de una sutura meniscal hace 3 semanas. Acude a tratamiento de fisioterapia sin
férula, apoyando en carga parcial con dos muletas. En la exploración se detecta que tiene una extensión de
0 grados y una flexión de 120 grados. Al paciente le recomendaron que fuese moviendo poco a poco la
rodilla en casa. ¿Cuál debe ser la actitud que ha de seguir el fisioterapeuta?
Nota del autor: En el anexo 5 Casos clínicos, caso clínico 3, de este manual, se presenta otro caso clínico de
interés sobre procedimiento de fisioterapia en una ligamentoplastia de LCA.
El alumno o lector debe demostrar conocimiento sobre:
1. La anatomía y biomecánica meniscal.

2. Conocer la vascularización meniscal y su importancia en el tratamiento.
3. Explicar la importancia de suturar un menisco.
4. La técnica quirúrgica empleada.
5. En ese tiempo de evolución, ¿cuál sería la situación ideal de esa rodilla?
6. ¿Cómo se maneja la carga en una sutura meniscal?
7. ¿Cómo se realiza la terapia manual articular?
8. ¿Qué ocurriría si al día siguiente del comienzo de la potenciación muscular, el paciente presenta un
derrame intraarticular de ++/+++? ¿Qué actuación fisioterápica seguiría?
9. Reflexionar sobre algún caso clínico que conozca el alumno al que le hayan realizado una sutura
meniscal.
10. Reflexionar y justificar sobre si la sutura meniscal es frecuente en el deporte de competición.
 http://www.viewmedica.com
 http://www.clinicacemtro.com
 http://www.secot.es/
 http://www.ripollydeprado.com/dr_ripoll/10-preguntas-claves-sobre-el-ligamento-cruzado-
anterior/

o Si se comienza a trabajar la movilidad de un paciente con una sutura meniscal, es fundamental
conseguir el deslizamiento entre fémur y tibia de inicio porque se debe conseguir la adecuada
biomecánica de la rodilla.
o En una sutura meniscal no se permite la carga durante las primeras 6 semanas.
o En una sutura meniscal lo más importante es conseguir la flexión máxima para reproducir el
movimiento meniscal.
o En una sutura meniscal no es recomendado utilizar ningún tipo de ortesis durante el
tratamiento.

o En un esguince de grado II del LLI con dolor a la extensión, la actitud del fisioterapeuta debe ser
forzar la movilidad para conseguir la extensión máxima rápidamente, explicando al paciente que es
una lesión muy dolorosa.
o En los esguinces del LLI, se dan flexos de rodilla, pero se deben trabajar con el menor dolor
posible para evitar que aumente el tono muscular de la musculatura flexora.
o En los esguinces de grado II de LLI, lo más característico es la inestabilidad.
o La máxima tensión del LLI se da en los 120 grados de flexión.

o El objetivo de realizar reentrenamiento para el esfuerzo es observar la respuesta de la
articulación ante la actividad dinámica previa al deporte.
o Los procedimientos de reentrenamiento para el esfuerzo son competencia profesional del
licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte y no del fisioterapeuta.
o En el reentrenamiento para el esfuerzo, una de las respuestas articulares que se deben buscar
es la presencia de derrame intraarticular.
o En el reentrenamiento para el esfuerzo, se comenzará con las actividades de impacto en la
rodilla.
 Señale la respuesta correcta. En el proceso de ligamentización de la plastia:
o El inicio de la revascularización de la plastia comienza a las 3 semanas posintervención.
o El inicio de la revascularización de la plastia comienza a las 8 semanas posintervención.
o La revascularización completa se produce alrededor de las 12 semanas.
o La revascularización completa se produce alrededor de los 6 meses.
 Señale la respuesta correcta. En una ligamentoplastia del LCA:

o A mayor tiempo, mayor acondicionamiento biológico de la plastia y mejor integración.
o La plastia biológicamente estará igual al 6º mes que al año de la intervención, por eso se indica
el deporte al 6º mes de la cirugía.
o Si el paciente no es deportista profesional, de igual manera, se debe indicar la actividad
deportiva al 6º mes de la intervención.
o A los 12 meses se produce la revascularización completa de la plastia.

o En un paciente con ligamentoplastia del LCA, el trabajo activo es una actividad de riesgo
siempre y no se debe trabajar en los últimos 30 grados de extensión.
o En un paciente con ligamentoplastia del LCA, el trabajo activo es una actividad de riesgo y no se
debe trabajar en los últimos 30 grados de extensión de inicio.
o Es recomendable el trabajo en cadena cinética cerrada desde la 3ª-4ª semana.
o Están indicados los ejercicios propioceptivos específicos cuando el paciente tenga una
suficiente cobertura muscular.
Video 23-01 Movilización específica de deslizamiento tibial posterior.
VIDEO 23-02MOSTRAR
Video 23-02 Movilización específica de deslizamiento tibial posterior por compartimentos.
VIDEO 23-03MOSTRAR
Video 23-03 Movilización craneocaudal de rótula.
VIDEO 23-04MOSTRAR
Video 23-04 Movilización analítica + específica en sedestación hasta 110 grados de flexión.
VIDEO 23-05MOSTRAR
Video 23-05 Movilización analítica + específica en lateral hasta 135 grados de flexión.
VIDEO 23-06MOSTRAR
Video 23-06 Movilización analítica + específica en supino últimos grados de flexión.
VIDEO 23-07MOSTRAR
Video 23-07 Movilización analítica + específica en prono para trabajo de extensi
TEMA 24. FISIOTERAPIA EN PATOLOGÍA FÉMORO-PATELAR.

CASO CLÍNICO 24-1.
Varón, 25 años, realiza carrera continua tres veces a la semana, con dolor anterior de la rodilla derecha
desde hace 6 meses. El médico le diagnostica un síndrome femororrotuliano sin afectación cartilaginosa.
En la exploración física se comprueba que existe un desplazamiento externo de la rótula debido a una
hipertonía del vasto externo del cuádriceps y de la fascia lata. Podría plantear y justificar tres objetivos
específicos y esenciales del tratamiento fisioterapéutico de este paciente.
Para desarrollar el caso clínico se debe comenzar analizando las características del paciente, los síntomas y
las causas, a partir de los cuales se plantearán los objetivos.
Un objetivo basado en el origen debe ser la relajación, estiramiento y/o elongación de la fascia lata,
además de la cintilla iliotibial y del vasto externo del cuádriceps. Estos músculos favorecen la lateralización
de la patela al tirar de ella.
Por otro lado, se deben reducir las retracciones perirrotulianas externas: alerón rotuliano externo junto
con las estructuras de las partes blandas que se asocian a éste.
Para contrarrestar la lateralización de la patela, se tonificará exhaustivamente el vasto interno del

cuádriceps y el aductor mayor.
Por otro lado, no se debe olvidar, dentro de los objetivos, reducir la sintomatología dolorosa y quizá
inflamatoria, por ejemplo, mediante crioterapia y electroterapia.
Conviene dar recomendaciones al paciente sobre los ejercicios de estiramiento y tonificación que le
ayudarán a evitar recaídas una vez solucionado el problema. Además, se aconsejará sobre el tipo de
calzado apropiado, la posibilidad de usar plantillas si fuese necesario, reducir peso, corregir el gesto de la
carrera, evitar terrenos duros durante la carrera, etcétera).
CASO CLÍNICO 24-2.
A un paciente varón de 40 años, deportista, que padece un SFP, provocado por el desequilibrio entre el
vasto externo y el vasto interno del cuádriceps, se le plantea como objetivo principal potenciar el vasto
interno. Describa la ejecución de cinco actividades que tengan tal fin y en las que se pueda incluir la
electroestimulación selectiva.
Una vez colocados los electrodos para la electroestimulación en el vasto interno:

 Sentadillas con apoyo bilateral sin sobrepasar los 30 grados de flexión. Realización lenta al subir y
bajar. Se puede incluir una isometría de 5 segundos de duración en el punto máximo de flexión.
 En bipedestación y enfrentado a un escalón de 10-15 cm de altura, se apoya el pie del lado afectado
para subir sobre él extendiendo el miembro inferior, se baja el pie del lado sano. La subida y la
bajada deben ser lentas.
 En decúbito supino, se eleva unos 30 cm la pierna afectada con la rodilla extendida. Ejecución lenta.
Se pueden añadir isometrías de 5 segundos a lo largo del recorrido.
 En decúbito supino con un rodillo debajo de la rodilla (altura máxima 15 cm), se extiende la pierna
sin levantar la rodilla del cojín. Se mantiene una isometría en la extensión.
 Prensa bipodal sin exceder los 30 grados de flexión.
CASO CLÍNICO 24-3.
Si el paciente del caso clínico anterior presenta un posicionamiento lateral de la rótula y esto le ocasiona
molestias al realizar los ejercicios planteados, ¿cómo podría colocar un vendaje funcional para evitar el
roce patelar y así el dolor?
Estando el paciente en sedestación sobre la camilla, con las piernas colgando y la rodilla afectada
flexionada a 90 grados, se empleará kinesiotape para desplazar la rótula hacia medial alineándola en la
tróclea femoral.
El anclaje de la tira medial se colocará lateral a la tuberosidad tibial. Las dos patas rodearán diagonalmente
a la rótula, con un 100 % de estiramiento para corregir biomecánicamente su posición. Los dos anclajes
finales serán proximales y mediales, sobre el vasto interno del cuádriceps. Si no se quiere elevar en
absoluto la rótula, se hará con una orientación transversal exclusivamente. Realizar frotación del vendaje
antes de extender la rodilla. Todos los anclajes se colocarán sin tensión. Pueden aparecer arrugas en el
vendaje durante la flexoextensión. Al finalizar el procedimiento, se realizará una comprobación de su
efectividad, observando la posición actual de la rótula y, además, ejecutando algún ejercicio en el que
hubiese referido molestias. Se compararán las sensaciones anteriores con las actuales. Si no es efectivo se
puede rehacer el vendaje o emplear otra técnica más intensa, como por ejemplo las que emplean un
material rígido (tape).
CASO CLÍNICO 24-4.
Si el paciente del caso clínico anterior presenta dolor e inflamación local en la rodilla, concretamente en la
zona adiposa infrapatelar, por lo que se plantea como objetivo principal en la primera fase de tratamiento
reducir las manifestaciones clínicas, ¿podría describir tres procedimientos que se puedan emplear de
manera detallada y justificada?
Se pueden emplear las siguientes técnicas:
 Crioterapia: se aplica un coldpack envuelto en una toalla en la zona anterior de la rodilla, en

decúbito supino con la rodilla en extensión o con un rodillo bajo ésta y la pierna relajada.
Aproximadamente durante 20 minutos, con una sensación de frío suave y evitando un frío intenso
que pueda provocar quemaduras.
 Ultrasonido: se comienza con el pulsátil (0,5) al estar en una fase aguda/subaguda, hay que
centrase en la zona infrarrotuliana. Para acceder al tejido adiposo más profundo se empleará un
cabezal de 1 MHz. Con este método se logrará un movimiento mecánico dentro de los complejos
celulares hasta el interior de las células y la producción de calor provocada por el rozamiento
celular.
 Corriente interferencial: modalidad tetrapolar aplicada en cruz alrededor de la rótula y a una
frecuencia de 90-100 Hz, intensidad de sensación.
 http://www.solofisio.com/especialidades/articulo/que-es-el-sindrome-femoropatelar-38
 En este enlace se muestran ejercicios de tonificación y estiramiento muscular específicos para el
síndrome femoropatelar. El fisioterapeuta debe adaptarlos al paciente de manera individualizada e
instruirlo durante varios días para que los realice correctamente antes de practicarlos de manera
autónoma.
http://www.sermef-
ejercicios.org/webprescriptor/ejercicios/descripcionEjerciciosDolorFemoropatelar.pdf
 Bases científicas para el diseño de un programa de ejercicios para el síndrome de dolor

femoropatelar.
http://www.sermef-
ejercicios.org/webprescriptor/bases/basesCientificasDolorFemoropatelar.pdf
 http://4.bp.blogspot.com/-
TOzQYR2o0oY/UMxQTaxwncI/AAAAAAAAAPg/33n4hsp_wt8/s1600/c1.bmp
 Distintas situaciones rotulianas en relación con la tróclea femoral.
http://img15.imageshack.us/img15/8172/exploracionescondromala.jpg

 ¿Cuál es la respuesta correcta?
o El posicionamiento de la patela en un SFP es hacia externo y hacia distal.
o El posicionamiento de la patela en un SFP es hacia interno y hacia proximal.
 ¿Mediante qué procedimientos fisioterapéuticos se pueden reducir las retracciones

perirrotulianas?
o Masoterapia.
o Crioterapia.
 En un SFP, el vendaje funcional se emplea fundamentalmente para:

o Realizar una corrección biomecánica de la posición de la patela.
o Para eliminar la inflamación.
 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?

o El SFP conlleva lesión del cartílago que debe tratarse con fisioterapia.
o El SFP no siempre conlleva lesión del cartílago.
 Los procedimientos analgésicos en un SFP se basan en:
o Electroterapia, crioterapia y vendaje funcional.
o Estiramientos y potenciación.
 ¿Cuál de las siguientes estructuras suele estar retraída en un SFP y por tanto se debe relajar y
elongar?
o La cintilla iliotibial.
o El vasto interno del cuádriceps.
Video 24-01. Progresiones de semiflexoextensiones de rodilla en suelo.
VIDEO 24-02MOSTRAR
Video 24-02. Progresiones de semiflexoextensiones de rodilla subiendo a un escalón inestable.
VIDEO 24-03MOSTRAR
Video 24-03. Ejercicio propioceptivo avanzado sobre pequeños planos inestables donde se realizan
transferencias de peso alternantes y transversales, junto con flexoextensiones de rodilla en carga
monopodal.
VIDEO 24-04MOSTRAR
Video 24-04. Ejercicio propioceptivo avanzado sobre pequeños planos inestables donde se realizan
transferencias de peso alternantes y anteroposteriores, junto con flexoextensiones de rodilla en carga
monopodal.
VIDEO 24-05MOSTRAR
Video 24-05. Ejercicio propioceptivo avanzado sobre plato de Böhler, sobre el que se realizan
flexoextensiones de rodilla en carga bipodal.
VIDEO 24-06MOSTRAR
Video 24-06. Ejercicio propioceptivo avanzado sobre plato de Böhler, sobre el que se realizan
flexoextensiones de rodilla en carga monopodal.
TEMA 25. FISIOTERAPIA EN TRAUMATISMOS DE LA PIERNA.

CASO CLÍNICO 25-1
Varón de 45 años de edad, alpinista en su tiempo libre, se fracturó la tibia y el peroné distalmente
(bimaleolar) tras una caída. De forma inmediata, no consigue levantarse ni cargar sobre el miembro
inferior derecho. Fue trasladado a urgencias donde se le detectó una fractura y se le sometió a una
intervención quirúrgica para colocarle material de osteosíntesis.
Actualmente, tras 45 días de la intervención aparece el fisioterapeuta con dos muletas (e120+3), una
ortesis inmovilizadora rígida para la articulación tibiotarsiana y poder realizar marcha en descarga. En la
valoración muestra rigidez articular grave en los movimientos de flexión dorsal (b7100.3) y moderada en
flexión plantar (b7100.2). Durante la entrevista, el paciente relata dolor moderado de la articulación
tibiotarsiana (6/10 en la Escala Visual Analógica, EVA) (b28015.2), incapacidad grave para la marcha en
distintas superficies (d4502.34) y distancias largas (d4501.34), dificultad ligera para vestirse (d4500.1) y
para realizar su higiene personal (d510.1), dificultad grave para hacer la comida (d630.3) y cuidar de la
casa, puesto que vive solo (3310.4), y serios problemas de sustento económico (d850.4) por no trabajar y
disponer de un seguro escaso.
 http://www.physio-pedia.com/Syndesmotic_Ankle_Sprains
 http://physicaltherapyct.com/
 http://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-tibia-perone/

 ¿Cuál es el mecanismo más frecuente en las fracturas de la articulación tibiotarsiana:
o Eversión.
o Inversión.
o Pronación.
o Supinación.
 ¿Cuáles son las estructuras más lesionas en una fractura de la articulación tibiotarsiana?
o Peroné.
o Tibia.
o Complejo ligamentario medial de la pierna.
o Ligamento deltoideo.
 Cuando sólo un maléolo se lesiona, la fractura se clasifica como:

o Trimaleolar.
o Bimaleolar.
o Unimaleolar.
o Estrés.
 Para la clasificación de Danis-Weber y de la AO/OTA, se puede afirmar;

o Altura de la fractura del peroné.
o Integridad de la sindesmosis.
o Se divide en tres fases.
o a + b + c son correctas.
 ¿Cuál es el tiempo de inmovilización previsto para las fracturas de la articulación tibiotarsiana?
o De 2 a 4 semanas.
o De 10 a 12 semanas.
o De 6 a 8 semanas.
o De 14 a 15 semanas.
 ¿Cuáles son las consecuencias de la inmovilización en las fracturas de la articulación

tibiotarsiana?
o Disminución de la fuerza muscular.
o Disminución del volumen muscular.
o Rigidez articular y dolor.
o Todas las anteriores.
 ¿En cuántas fases se divide la rehabilitación de la articulación tibiotarsiana?

o 2 fases.
o 5 fases.
o 4 fases.
o 3 fases.
 En la movilización pasiva, activa y accesoria qué movimientos de la articulación tibiotarsiana son

de mayor importancia:
o Flexión doral + anteroposterior.
o Flexión plantar + posteoanterior.
o Flexión dorsal + longitudinal cefálico + anteroposterior.
o Flexión plantar + longitudinal cefálico + anteroposterior.
TEMA 26. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DE TOBILLO Y PIE.
CASO CLÍNICO 26-1
Paciente varón, de 21 años de edad que manifiesta haber sufrido una torcedura grave de su tobillo
derecho durante la realización de su práctica deportiva habitual. El paciente afirma que ésta coincidió con
un cambio de dirección durante una carrera. Inmediatamente, tuvo una gran impotencia funcional,
imposibilidad de apoyar el pie y gran edema. Fue llevado al servicio de urgencias del hospital de
traumatología de Granada donde tras la pertinente exploración y estudio radiológico, se le diagnosticó de
fractura espiroidea de peroné tipo Weber B. (Vol. III, capítulo 26, pruebas complementarias del caso clínico
26-1). (Fig. 26-8).
PROCESO DE INTERVENCIÓN DE FISIOTERÁPICA
1ª Semana (24/2 a 28/2)
Evaluación Fisioterápica
Movilidad (valoración funcional Kaltenborg)
Tobillo:
 Eversión e inversión: 0, sin movimiento (anquilosis)

 Flexión dorsal: 0, sin movimiento (flexum)
 Flexión plantar: 1, reducción significativa del movimiento
Pie: antepié: 3, movilidad normal
Perímetro maleolar
 Tobillo izquierdo: 28 cm
 Tobillo derecho: 33,5 cm
Fuerza:
no es posible la evaluación.
Propiocepción:
no es posible la evaluación en carga completa en apoyo monopodal.
Marcha:
 Marcha con ayuda externa de dos bastones.

 Presenta pie equino estructurado. En la actualidad irreductible.
 Patrón de marcha dolorosa.
 Inspección clínica de la marcha rancho de los amigos: sin despegue de talón, apoyo antepié.
Escala funcional del tobillo:
sistema de evaluación clínica para el tobillo y retropié 1 : valor de 0 sobre 100.
1 Sistema de valoración propuesto por Kitaoka, H. B., Alexander, I. J., Adelaar, R. S., Nunley, J, A., Myerson,
M. S., Sanders, M. (1994). Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.
Foot Ankle Int, 15(7):349-53.)
Intervención Fisioterápica
Movilidad:
 Movilizaciones pasivas analíticas del pie y tobillo. Patrones PNF.

 Automovilizaciones pasivas forzadas: autoestiramiento de tríceps sural. Se realiza en espalderas con
el paciente mirando a la pared. Con el pie afectado retrasado y la rodilla en extensión, se le pide
que se vaya inclinando hasta llegar a sentir sensación de estiramiento, tirantez y/o presión en el
tendón de Aquiles y en toda la articulación del tobillo. El fisioterapeuta controla las
compensaciones. Se realizan las repeticiones que permitan la fatiga y el dolor del paciente.
 Automovilizaciones ayudándose de una pelota, patinete y otros instrumentos haciéndolos girar o
rodar.
Readaptación a la carga:
Apoyo bipodal con ayuda de ambas manos en la espaldera. Al paciente, que está de espaldas a la pared, se
le pide que intente elevar el pie sano dentro de sus posibilidades, y que con el pie afectado apoyado en el
suelo contraiga todo el miembro inferior al máximo. La progresión del ejercicio es intentar menos apoyo
con las manos y acercar los pies a la pared cada vez más. Se hacen tantas repeticiones como permita la
fatiga y el dolor.
2ª Semana (3/3 a 7/3)
Tobillo:
 Eversión e inversión: 0, sin movimiento (anquilosis).
 Flexión dorsal: 1, reducción significativa del movimiento.
 Flexión plantar: 1, reducción significativa del movimiento.
Pie: antepié: 3, movilidad normal.
Perímetro maleolar
Fuerza:
No es posible la evaluación.
Propiocepción:
No es posible la evaluación en carga completa en apoyo monopodal.
Marcha:
 Marcha con ayuda externa de dos bastones.

 Presenta pie equino estructurado.
 Patrón de marcha dolorosa
 Inspección clínica de la marcha rancho de los amigos: sin despegue de talón.
Sistema de evaluación clínica para el tobillo y retropié: valor de 20 sobre 100.
Movilidad y readaptación a la carga:
Se continúa con la misma pauta de tratamiento, pero aumentando la intensidad de los ejercicios y la
amplitud de las movilizaciones.
3ª semana (10/3 a 14/3)
Tobillo:
 Eversión e inversión: 0, sin movimiento (anquilosis)

 Flexión dorsal: 2, reducción leve del movimiento
 Flexión plantar: 1, reducción significativa del movimiento
Pie: antepié: 3, movilidad normal
Perímetro maleolar
Fuerza:
No es posible la evaluación
Propiocepción:
Incluir las posibilidades en apoyo ponderado y libre del apoyo. No es posible la evaluación en carga
completa en apoyo monopodal. Es posible el apoyo parcial ponderado, por ejemplo con un balón
medicinal.
Marcha:
 Marcha con ayuda externa de un bastón.

 Presenta pie equino estructurado.
 Patrón de marcha dolorosa.
sistema de evaluación clínica para el tobillo y retropié: valor de 48 sobre 100.
Se continúa con la misma pauta de tratamiento de la fase anterior, pero aumentando la intensidad de los
ejercicios y la amplitud de las movilizaciones.
Reeducación sensitivo-perceptivo-motriz:
Apoyo monopodal con el dorso del pie contralateral situado en la región posterior de la pierna afecta. El
fisioterapeuta ofrece su apoyo con una mano, se le pide al paciente que se mantenga en esta posición el
máximo tiempo posible y que realice una contracción fuerte de cuádriceps y glúteos.
Reeducación de la marcha:
se le pide al paciente que camine dando pasos lentos y lo más largo que pueda, hasta que note tirantez y
presión en el tendón de Aquiles y presión en el tobillo
4ª Semana (17/3 a 21/3)
Tobillo:
 Eversión e inversión: 0, sin movimiento (anquilosis).

 Flexión dorsal: 2, reducción leve del movimiento.
 Flexión plantar: 3, movilidad normal.
Perímetro maleolar
 Tobillo derecho: 31 cm
Fuerza:
Imposibilidad de realizar una repetición máxima debido al déficit de movilidad. Capacidad para ponerse de
puntillas con los dos pies y hacer algunas repeticiones.
Propiocepción:
 Realiza apoyo unipodal. Puede realizar pequeños giros del tronco y desplazamientos laterales del
tronco.
 Flexión del miembro inferior en apoyo monopodal claramente disminuido con respecto al miembro
sano.
Marcha:
 Marcha sin ayuda externa.

 Patrón de marcha dolorosa, pero menos marcado con respecto a las semanas anteriores.
 Se continúa con la misma pauta de tratamiento, pero aumentando la intensidad de los ejercicios y
la amplitud de las movilizaciones (aunque ya se considera que no es muy efectiva la movilidad
pasiva).
 Se introduce un nuevo ejercicio: automovilización pasiva de tobillo, deslizamiento con la espalda en
la pared en apoyo monopodal flexionando la rodilla. Cuando llega a su tope de flexión de rodilla se
le pide que mantenga la posición unos segundos y que vuelva a estirar la rodilla. Se realizan tantas
repeticiones como permitan la fatiga y el dolor.
Se continúa realizando el ejercicio de equilibrio monopodal con el dorso del pie contralateral apoyado en la
pierna contraria. Se aumenta la dificultad con desequilibrios más fuertes por parte del fisioterapeuta y
pidiéndole al paciente que realice rotaciones del tronco mientras mantiene el equilibrio, la rodilla
extendida y evita las compensaciones.
 Se aumenta la intensidad del ejercicio realizado la semana anterior.
 Se introduce un nuevo ejercicio que consiste en ponerse de puntillas: primero hace algunas
repeticiones con los dos pies, y luego solo con el pie lesionado, apoyándose en una camilla si es
necesario.
 Se le pide al paciente que ande normalmente, pero exagerando la fase de apoyo del antepié del pie
lesionado, es decir, poniéndose de puntillas y despegando mucho el talón del pie lesionado.
5ª semana (24/3 a 28/3)
Tobillo:
 Eversión en inversión: 1, reducción significativa del movimiento.

Perímetro maleolar
Fuerza:
Imposibilidad de realizar una repetición máxima (déficit de movilidad), pero es capaz de ponerse de
puntillas con los dos pies y hacer algunas repeticiones; y en apoyo monopodal es capaz de ponerse de
puntillas con el pie afectado, aunque con mucho esfuerzo y tan sólo una o dos repeticiones.
Propiocepción:
 Es capaz de realizar equilibrio monopodal y aguantar desequilibrios de cierta intensidad.

 Flexión del miembro inferior en apoyo monopodal disminuida con respecto al miembro sano.
Marcha:

 Patrón de marcha dolorosa, pero ya sólo lo presenta cuando está fatigado o dolorido.
 Inspección clínica de la marcha rancho de los amigos: sin despegue de talón, pero mucho menos
marcado.

 Ya no se trabaja la movilidad de forma manual por parte del fisioterapeuta, sólo se hace
puntualmente para evaluar la movilidad.
 Continúa realizando el mismo ejercicio que la semana anterior, pero aumentando la amplitud y los
tiempos.
Readaptación a la carga:
 Sigue realizando el ejercicio de equilibrio monopodal con el dorso del pie contralateral apoyado en
la pierna contraria. Se aumenta la dificultad con desequilibrios más fuertes por parte del
fisioterapeuta y pidiéndole al paciente que realice rotaciones del tronco mientras mantiene el
equilibrio, la rodilla extendida y evita las compensaciones. Se le pide al paciente apoyo plantígrado,
digititoplantígrado, taloplantígrado, borde externo e interno.
 Se incorpora un nuevo ejercicio: pierna lesionada en flexión de rodilla, se le pide que eleve y
flexiona la pierna contraria y simultáneamente extienda la rodilla de la pierna en apoyo.
Permaneciendo en apoyo monopodal sobre la pierna afectada con la rodilla extendida. Se le pide
que aguante en esta posición y que lentamente vaya bajando y adelantando todo lo que pueda la
pierna elevada, a la vez que va flexionando la pierna lesionada. Durante la realización de este
ejercicio, el fisioterapeuta va corrigiendo posibles compensaciones y ofrece sus manos como apoyo
para el paciente.
 Se aumenta la intensidad de los ejercicios realizados en las semanas anteriores.

 Se le pide al paciente que intente andar de puntillas y luego de talones, manteniendo en ambos
casos las rodillas extendidas.
6ª semana (31/3 a 4/4)
Tobillo:
 Eversión e inversión: 1, reducción significativa del movimiento.

Fuerza:
Imposibilidad de realizar una repetición máxima (déficit de movilidad), pero es capaz de ponerse de
puntillas con los dos pies y no tiene problemas para hacer varias repeticiones. En apoyo monopodal puede
ponerse de puntillas con el pie afectado y hacer algunas repeticiones. Además es capaz de realizar los
patrones de PNF del tobillo contra una resistencia de intensidad moderada por parte del fisioterapeuta.
Propiocepción:
 Es capaz de realizar equilibrio monopodal y de aguantar desequilibrios de cierta intensidad,

también puede realizar movimientos de rotación sin perder el equilibrio la mayoría de las veces.
 Flexión del miembro inferior en apoyo monopodal disminuida con respecto al miembro sano.
Marcha:

 Patrón de marcha normal, sólo aparecen los defectos de semanas anteriores cuando el paciente se
siente muy fatigado o dolorido o, cuando se le pide que incremente la velocidad de la marcha hasta
el punto de empezar a correr.
Sistema de evaluación clínica para el tobillo y retropié: valor de 87 sobre 100
A partir de este punto se decide reducir las sesiones, se pasó, de cinco semanales, a tres veces a la semana.
 Se realiza el ejercicio de la semana anterior, pero se aumenta la intensidad.

 Se incorpora un nuevo ejercicio: bajada de escaleras. Controlando que el pie lesionado permanezca
totalmente apoyado en el escalón superior hasta que contacte con el suelo el talón del pie
contralateral.
 Se sigue realizando el ejercicio de equilibrio monopodal con el dorso del pie contralateral apoyado
en la pierna contrario. Se aumenta la dificultad con desequilibrios más fuertes por parte del
fisioterapeuta y pidiéndole al paciente que realice rotaciones del tronco mientras mantiene el
equilibrio, la rodilla extendida y evita las compensaciones. Además se le pide al paciente que
intente ponerse de puntillas y de talones, y que se apoye sobre el borde externo e interno. Para
aumentar la dificultad, comienza a realizar este ejercicio de equilibrio monopodal sobre una
colchoneta.
 Se sigue realizando el ejercicio de tener la rodilla de la pierna sana muy elevada, pero ahora en esta
posición se le pide al paciente que aguante los desequilibrios que le trasmite el fisioterapeuta y que
haga rotaciones del tronco hacia un lado y otro.
 Se aumenta la intensidad de los ejercicios realizados durante las semanas anteriores.

 En un pasillo largo, se le pide al paciente que ande a la máxima velocidad posible y alargando los
pasos, lo máximo que pueda.
7ª semana (7/4 a 11/4)
Tobillo:
 Eversión e inversión: 2, reducción leve del movimiento.
 Flexión dorsal: 3, movilidad normal.
 Antepié: 3, movilidad normal.
Fuerza:
Imposibilidad de realizar una repetición máxima, pero es capaz de ponerse de puntillas con los dos pies y
no tiene problemas para hacer varias repeticiones. En apoyo monopodal es capaz de ponerse de puntillas
con el pie afectado y hacer varias repeticiones. Además, es capaz de realizar los patrones de PNF del tobillo
contra una resistencia de intensidad alta por parte del fisioterapeuta.
Propiocepción:
 Es capaz de realizar equilibrio monopodal y aguantar desequilibrios de bastante intensidad y de

realizar movimientos de rotación sin perder el equilibrio. Posibilidad de realizar equilibrio
monopodal sobre superficies inestables.
 Presenta dificultad para apoyar el pie sobre los bordes externo e interno, debido al déficit de
movilidad, tanto a la inversión como a la eversión, respectivamente.
 Flexión del miembro inferior en apoyo monopodal levemente disminuida con respecto al miembro
sano.
 Realiza saltos en apoyo bipodal.
Marcha:
 Patrón de marcha normal.

 Inicia carrera, aparece dolor y fatiga muscular tras realizar pequeños recorridos.
sistema de evaluación clínica para el tobillo y retropié: valor de 97 sobre 100.
se continúa la pauta de las semanas anteriores y se aumenta mucho la intensidad, aunque estos ejercicios
ya se toman como un calentamiento previo al resto de ejercicios, ya que se considera que tanto la
movilidad como la adaptación a la carga son completamente normales para las actividades de la vida
diaria.
 Se siguen realizando los distintos ejercicios de equilibrio monopodal y se aumenta la dificultad de

los desequilibrios al máximo, poniendo hincapié en apoyar el pie en los bordes interno y externo.
 Se introduce una nueva variante que consiste en ‒con la pierna sana apoyada en la zona gemelar
de la pierna lesionada‒ flexionar la pierna afectdaa todo lo que se pueda, es decir, hacer una
sentadilla con una sola pierna. El fisioterapeuta ofrece sus manos como apoyo.
 Se aumenta la intensidad de los ejercicios realizados durante las semanas anteriores.
 En el pasillo se le pide que vaya a la máxima velocidad hasta llegar a un punto en el que tenga que
empezar a trotar y correr.
Se da por finalizada la rehabilitación, sabiendo que todavía hay defectos que corregir y capacidades que
mejorar como son: fuerza, resistencia y velocidad.
Recomendaciones para el paciente:
 Continuar con los ejercicios específicos de flexibilidad y fortalecimiento.

 Incrementar los ejercicios propioceptivos.
 Aumentar el tiempo y las distancias recorridas por terrenos irregulares.
 Intensificar progresivamente la marcha, la carrera y las actividades deportivas.
1. http://www.orthopaedicscores.com/

 Señale la respuesta correcta. La principal lesión estructural que se ha de tratar dentro del
abordaje fisioterápico de las fracturas de tobillo-pie es:
o La lesión ósea.
o La lesión ligamentaria asociada.
o La lesión nerviosa asociada.
o El tratamiento de fisioterapia va dirigido tanto a la lesión ósea como a las estructuras
musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas alteradas, asociadas a la fractura.
 Señale la repuesta correcta. El trabajo en bipedestación debe de iniciarse en la fase terapéutica

de:
o Estabilidad al ejercicio limitada.
o Posibilidad de carga.
o Readaptación a las actividades laborales y deportivas.
o En la fase de estabilidad al ejercicio limitada y readaptación sociolaboral.
 Señale la respuesta correcta. El objetivo del declive es:

o Mejorar el edema.
o Mejorar la estabilidad del foco de fractura.
o Mejorar la fuerza muscular de los flexores dorsales.
o Mejorar la movilidad articular tibioperoneaastragalina.
 Señale la respuesta correcta. La combinación de corrientes en cortos períodos y difásicas es una
medida eficaz frente a:
o Dolor agudo.
o Debilidad de la musculatura periarticular.
o Edema.
o Inestabilidad funcional posquirúrgica.
 Señale la respuesta correcta. Si el paciente con fractura tobillo-pie presenta una arteriopatía
obliterante, las medidas frente el edema son:
o Cambios posturales cada 3 horas, Vendaje compresivo, masaje evacuatorio o de deriva,
crioterapia y diadinámicas.
o Declive, Vendaje compresivo, Masaje evacuatorio o de deriva, Crioterapia y diadinámicas.
o Vendaje compresivo, masaje evacuatorio o de deriva, crioterapia, microondas continuo.
o Vendaje compresivo, drenaje linfático, crioterapia y declive.
 Señale la respuesta correcta. En la reeducación de la marcha del paciente con fractura tobillo-pie:
o La orden verbal de ejecución es el parámetro terapéutico más importante.
o Puede realizarse en la fase de estabilidad limitada al ejercicio.
o Deben de trabajarse las fases tanto de apoyo estático como dinámico.
o La reeducación de la marcha no es un objetivo terapéutico relevante en las fracturas tobillo-
pie.
Vídeo 26.1. Evaluación clínica del paciente en la fase de posibilidad de carga. Nótese el déficit funcional en
la flexibilidad, coordinación neuromuscular, propiocepción y la fuerza, al inicio de esta fase.
VIDEO 26-02MOSTRAR
Vídeo 26.2. Ejercicio de adaptación progresiva a la carga, en la fase de posibilidad de carga.
VIDEO 26-03MOSTRAR
Vídeo 26.3. Ejercicio de autoestiramiento muscular. Nótese la instrucción al paciente: posición de partida,
duración del estiramiento, etc., evitando posibles compensaciones.
VIDEO 26-04MOSTRAR
Vídeo 26.4. Fase de apoyo estático. Ejercicio para reeducar la capacidad de mantenerse en apoyo
monopodal estático sobre el pie afecto, asistido y controlado por el fisioterapeuta.
VIDEO 26-05MOSTRAR
Vídeo 26.5. Fase de apoyo dinámico. Ejercicio para reeducar la capacidad de apoyo monopodal dinámico
sobre el pie afecto. Obsérvese cómo se reproducen los gestos dinámicos de: recepción de talón, carga de
retropié, apoyo plantar completo y despegue con antepié y dedos.
VIDEO 26-06MOSTRAR
Vídeo 26.6. Fase de apoyo dinámico. Ejercicio para reeducar la capacidad de apoyo monopodal dinámico
sobre el pie afecto, incluyendo la oscilación del miembro contralateral sano.
VIDEO 26-07MOSTRAR
Vídeo 26.7. Fase de reintegración a la actividad normalizada.

TEMA 27. FISIOTERAPIA EN LESIONES LIGAMENTOSAS Y CAPSULARES DEL TOBILLO.
CASO CLÍNICO 27-01
Paciente mujer de 25 años. Sin antecedentes de patologías traumáticas, reumáticas o generales. Jugadora
de voleibol en un equipo de primera división; desde hacía varias temporadas sufría esguinces de repetición
que le obligaban a parar en la actividad deportiva, tanto en los entrenamientos como en los partidos,
durante los episodios agudos. El tratamiento previo consistía en ponerse hielo, vendaje del tobillo, reposo,
y antiinflamatorios no esteroideos durante 2 o 3 semanas, y cuando el dolor lo permitía se incorporaba a
los entrenamientos y a la competición. No hacía ningún tratamiento de rehabilitación específico para el
tobillo. (Vídeo 27-4).
Más información del caso: en el mes de septiembre del año 2000, período de preparación de la temporada,
durante una concentración de tres semanas en el Centro de Alto Rendimiento Deportivo de Sierra Nevada,
la jugadora consultó con el equipo de fisioterapia para consultar las posibilidades que podían ofrecerle
para el tratamiento del tobillo. Tras una evaluación detallada y un diagnóstico preciso de fisioterapia, se
acordó realizar un tratamiento de fisioterapia, que consistía, fundamentalmente en la implementación de
un programa de «reeducación propioceptiva» durante un período de tiempo no inferior a 2 meses; para
ello la jugadora tuvo que continuar después de la concentración el tratamiento en un centro de fisioterapia
de Granada. El programa de reeducación propioceptiva se realizó simultáneamente con el entrenamiento
normalizado de la jugadora.
Diagnostico fisioterápico: inestabilidad crónica de tobillo.
 Perdida de propiocepción.
 Debilidad generaliza de la musculatura de la pierna.
 Laxitud articular
 Inseguridad personal y deportiva.
Diagnostico fisioterápico: inestabilidad crónica de tobillo.
Tratamiento: (Tabla 27-3 y vídeos 27-5 a 27-8).

1. www.sermef-
ejercicios.org/webprescriptor/index.php?action=muestraSeleccionEjercicios&show=programa&c
md=addProg®ionid=9&patologiaid=21&sustituircesta=1
2. www.changepain.org/cms/cda/_common/inc/display_file.jsp?fileID=169700068
 Señale la respuesta correcta. En el esguince agudo de tobillo en fase inicial postrauma:

o Debe de realizarse trabajo en apoyo monopodal.
o Debe de realizarse reposo durante un mes.
o Debe de realizarse termoterapia profunda.
o Debe de aplicarse RICE.
 Señale la respuesta correcta. El trabajo de FNP debe de iniciarse en la fase terapéutica de:
o Estabilidad al ejercicio limitada.
o Posibilidad de carga.
o Fase inicial postrauma.
o No debe de realizarse este tipo de trabajo.
 Señale la repuesta correcta. Los músculos peroneos:

o No se ven afectados en el esguince el de tobillo.
o Son los principales músculos que determinan la inestabilidad crónica.
o Deben de fortalecerse de forma sistemática en la inestabilidad crónica.
o Deben de fortalecerse si existe un desequilibrio muscular en el eje inversión-eversión de tobillo
por debilidad de estos músculos.
 Señale la respuesta correcta. El trabajo bipodal en el esguince de tobillo:

o Es el elemento clave de tratamiento fisioterapéutico.
o Se debe realizar en todas las fases.
o Requiere apoyo externo por parte del fisioterapeuta.
o Este trabajo sólo es necesario si el paciente es anciano o tiene unas condiciones neurológicas
que dificultan el apoyo monopodal.
 Señale la respuesta correcta. Los ejercicios propioceptivos con balón:

o Se inician en la fase de RICE en el esguince de grado III.
o Se inician en la fase de reparación sólo en la fase de carga.
o Se inician en la fase de reparación en descarga.
o Los ejercicios propioceptivos con balón no están indicados en el esguince agudo de tobillo.
 Señale la respuesta correcta. En la inestabilidad crónica de tobillo:
o Se precisa de un abordaje rápido del edema mediante crioterapia.
o El déficit propioceptivo puede estar en la base de su mantenimiento en el tiempo.
o Debe trabajarse la musculatura eversora del tobillo principalmente.
o Nunca va asociado con el dolor.
Vídeo 27-1. Ejercicio propioceptivo. Ejemplo de debilidad del músculo tibial anterior. Obsérvese cómo se
produce una “reacción de equilibración arcaica”, y se activa y contrae el músculo.
VIDEO 27-02MOSTRAR
Vídeo 27-2. Unidirección dinámica excéntrica. Trabajo dinámico excéntrico de la cadena muscular agonista
de un patrón FNP
VIDEO 27-03MOSTRAR
Vídeo 27-3. Fase de posibilidad de carga. Trabajo en apoyo monopodal descalzo.
VIDEO 27-04MOSTRAR
Vídeo 27-4. Caso clínico 27.1. Presentación anamnesis y exploración clínica.
VIDEO 27-05MOSTRAR
Vídeo 27-5. Caso clínico 27.1. Fase I o Fase de entrenamiento estático. Ejercicios de apoyo ponderado,
unipodal, con desequilibrios unidireccionales-multidireccionales, utilizando gimboll.
VIDEO 27-06MOSTRAR
Vídeo 27-6. Caso clínico 27.1. Fase II o Fase de entrenamiento cinestésico. Ejercicios de apoyo monopodal.
VIDEO 27-07MOSTRAR
Vídeo 27-7. Caso clínico 27.1. Fase II o Fase de entrenamiento cinestésico. Ejercicios de apoyo monopodal y
trabajo excéntrico.
VIDEO 27-08MOSTRAR
Vídeo 27-8. Caso clínico 27.1. Fase II o Fase de entrenamiento cinestésico. Ejercicios de apoyo monopodal y
trabajo excéntrico sobre plano inestable (colchoneta).
TEMA 28. FISIOTERAPIA EN LESIONES TENDINOSAS DE TOBILLO.
CASO CLÍNICO 28-1
Paciente varón de 42 años. Profesor de enseñanza secundaria. Tiene como hábitos recreacionales la
práctica del senderismo y carreras por la montaña. Dicha actividad la realiza de manera normalizada desde
hace 15 o 20 años, varias veces por semana. Ha padecido lesiones musculares en los miembros inferiores,
no recuerda con exactitud la localización exacta, pero refiere que, con cierta periodicidad, ha tenido
sobrecargas musculares y «tirones» que le han tenido apartado de la actividad durante varios días. No ha
recurrido a médicos ni a otros profesionales para estas dolencias. No ha padecido enfermedades
reumáticas ni traumatismos, tampoco ha utilizado plantillas correctoras ni ortesis. En ocasiones ha
presentado episodios de dolor de espalda, (lumbalgia) que al igual que en las lesiones musculares no han
necesitado tratamiento médico. Acude a fisioterapia porque desde hace 8 meses presenta un dolor intenso
en la cara posteroinferior de la pierna derecha (tendón de Aquiles). Refiere que ha notado gran
inflamación e impotencia funcional para realizar las actividades de la vida diaria y del deporte.
Ampliación de la información proporcionada en el enunciado:
Al principio de notar los síntomas: dolor e inflamación y, por iniciativa propia tomaba antiinflamatorios
(ibuprofeno) y hacía descanso de varias semanas, hasta que el dolor desaparecía. Una vez que el dolor
desaparecía, iniciaba nuevamente la actividad; dependiendo de la intensidad de la actividad que practicaba
en esos días, los síntomas eran más o menos intensos. No hacía de forma regular estiramientos ni
calentamiento previo a la actividad del deporte practicado. Pasados unos meses desde la aparición del
dolor, y viendo que cada vez la impotencia funcional y el dolor aumentaban, no podía andar ni correr y
decide acudir a la consulta de un médico deportivo. Este médico le recomienda reposo, antiinflamatorios y
unas plantillas de descarga (taloneras de silicona), y cuando desaparezcan el dolor y la inflamación le
recomienda que reanude la actividad de manera progresiva.
Pasados otros 4-5 meses desde el inicio del dolor, y después del tratamiento médico, corrió una carrera
por montaña de 20 kilómetros (distancia y recorrido habituales en él). Este último episodio le produjo una
gran inflamación, «engrosamiento» del tendón, que le duro entre 15 y 20 días, llegando a producir
impotencia funcional para la actividad de la vida diaria. Este último episodio le tuvo apartado del
senderismo y de las carreras por montaña durante otros 3-4 meses (persistía el engrosamiento y el dolor).
Pasado este tiempo, decide acudir a consulta de fisioterapia.
Tras realizar la anamnesis clínica funcional y obtener todos los datos relacionados con el cuadro actual y los
antecedentes personales del paciente, se le solicitó que aportara documentos médicos y clínicos de su
caso, solamente aportó una radiografía, en cuyo informe, aparecía: compatible con la normalidad. No se le
practicaron ecografías, ni resonancias magnéticas nucleares. Tampoco otras pruebas complementarias.
En la exploración se observa:
 Tendón de Aquiles engrosado en la parte media. A la palpación del tendón, aparecía dolor intenso,
la estructura se percibía con un engrosamiento a lo largo de todo el tendón, más acentuada en la
parte media, no había signos de crepitación ni signos de atrapamiento. En el estiramiento pasivo
del sistema musculotendinoso (paciente en decúbito prono) se presentaba una cierta resistencia
final en el movimiento de la flexión dorsal. No había dolor en el punto de inserción, ni en la unión
miotendinosa.
 Morfología de ambos miembros inferiores normal.
 Exploración estática en apoyo bipodal «vista posterior»: valgo-varo de aspecto y mediciones dentro
de la normalidad.
 Exploración estática en apoyo bipodal «frente y de perfil»: no se observan alteraciones,
morfológicas o estructurales, (no alux valgus, ni pie plano)
 Exploración dinámica, normal, sin alteraciones significativas. En ese momento de la exploración, el
paciente presentaba dolor intenso si se le pedía andar de puntillas con el pie afectado.
 Movilidad: pasiva pie izquierdo, normal; pie derecho, limitación leve en la flexión dorsal. Resto de
articulaciones: rango de movimiento y tope final del movimiento normal, sin alteraciones.
 Fuerza: no fue posible la medición debido al dolor. Imposibilidad de realizar el despegue de talón.
 Diagnóstico fisioterápico: tendinopatía por sobreuso en la parte media del tendón de Aquiles.
 Principales alteraciones y deficiencias:
o Dolor.
o Impotencia funcional para las actividades de la vida diaria y el deporte.
o Limitación de la flexión dorsal del tobillo izdo.
o Alteraciones de la marcha.
Intervención fisioterápica
Primera semana:
 Ultrasonidos. Aplicados con gel conductor en la zona media del tendón.

 Microondas.
 Galvánicas.
 Laser.
 Masaje transverso profundo 2 o 3 veces por semana; metodología: fricción en la parte media del
tendón, en sentido transversal, con los dedos pulgares enfrentados, uno a cada lado del cuerpo del
tendón (formando una pinza); posteriormente se cambiaba de sitio, en sentido ascendente y
descendente con la finalidad de abarcar todo el cuerpo del tendón, la parte donde se encontraba la
fibrosis, engrosamiento.
 Estiramientos. Véase tema. Fracturas
 Vendaje funcional de descarga del tríceps sural. Se realizó durante la primera semana.
Segunda semana:
Continuidad de las medidas de la semana anterior.
Tercera semana:
Continuidad de las medidas de la semana anterior. Se incrementó el trabajo muscular excéntrico. Se aplicó
el protocolo de Alfredson ya descrito en este capítulo. Durante los primeros 15 días no fue posible la
realización del trabajo muscular excéntrico, ya que producía gran dolor. En este período de tiempo el
paciente realizaba sólo ejercicios de estiramiento en presencia del fisioterapeuta, se le indicó la manera
correcta de realizarlos: posición, evitar compensaciones, sensación que tenía que experimentar al final del
estiramiento: sensación de dolor tolerable, que se aguante durante todo el estiramiento; duración 20
segundos, tiempo de descanso entre cada estiramiento 20 segundos. Los primeros días del tratamiento,
primera semana, el paciente realizó 1 serie de 1 repetición. En la semana 2ª del tratamiento, se aumentó el
número de series a 2 y se mantuvieron los mismos parámetros de duración y descanso. Véase tema.
Fracturas. A partir de la tercera semana se inició el protocolo de trabajo excéntrico y se continuó con las
medidas de la fase anterior. Al inicio el paciente realizaba los ejercicios en la sala de fisioterapia en
presencia del fisioterapeuta y siguiendo las indicaciones del protocolo de Alfredson.
Durante el tiempo que duró el tratamiento de fisioterapia (6 semanas, 1 vez por día), al paciente se le
recomendó, que realizara la actividad de senderismo (a partir de la primera semana), al principio con
distancias muy cortas (5-6 kilómetros, si no sentía dolor), si aparecía el dolor, la actividad se interrumpía.
Cuando la inflamación (engrosamiento) del tendón había disminuido (sobre los 15 días) y el dolor era
menos intenso, se le recomendó que iniciara la carrera. Al principio de manera suave y muy progresiva,
que realizara un calentamiento previo consistente en: andar durante 10-15 minutos, realizar estiramientos
de gemelos y sóleo, y de todo del miembro inferior; igualmente se le aconsejó que lo hiciera por terreno
llano y nunca pasar de media hora, aunque no tuviera dolor. Asimismo, se le informo de la importancia de
mantener una buena hidratación y alimentación. A medida que el cuadro iba mejorando, se incrementó la
distancia recorrida y la dificultad.
Al finalizar el tratamiento a las 6 semanas, el paciente continuó realizando el protocolo de ejercicios

durante 12 semanas más, con revisiones semanales. Posteriormente, se le aconsejo que realizara los
ejercicios excéntricos 1 o 2 veces por semana.
En la actualidad, el paciente está asintomático y hace de manera habitual y sin limitación funcional todas
las actividades que realizaba antes de sufrir la lesión.
1. www.acceda.ulpgc.es/bitstream/10553/8964/1/0655840_00016_0058.pdf
2. www.cmedica.coe.es/web/EVENTOSHOME.nsf/b8c1dabf8b650783c1256d560051ba4f/20176521
693e3641c12577c0003f923a/$FILE/Eco.pdf

 Señale la respuesta correcta. El término tendinosis:
o Hace referencia a un proceso inflamatorio agudo del tendón.
o Hace referencia a un proceso inflamatorio crónico del tendón.
o Hace referencia a un proceso degenerativo del tendón.
o Este término está en desuso en la actualidad.
 Señale la respuesta correcta. La crioterapia se realiza:

o Durante la fase aguda de la lesión del tendón.
o En la fase de cicatrización del tendón.
o En la fase de cicatrización sólo si es una tendinosis hipervascular.
o A y C son correctas.
 Señale la respuesta correcta. Se consideran factores de riesgo intrínsecos de las tendinopatías del
tobillo:
o Tecnopatías.
o Sobreentrenamiento.
o Genu valgo.
o Cambios de superficie.
 Señale la respuesta correcta. Se consideran factores de riesgo extrínsecos de las tendinopatías del
tobillo:
o Hipermovilidad articular.
o Pie hiperpronado.
o Restricción de la flexibilidad.
o Terreno de dureza excesiva.
 Señale la respuesta correcta. El reposo en la tendinopatías del tobillo:

o Debe ser absoluto durante 7 semanas.
o Debe ser relativo tras las 48 horas tras la lesión.
o Debe ser relativo en fase aguda.
o Debe acompañase de inmovilidad absoluta con ortesis.
 Señale la respuesta correcta. El trabajo excéntrico en la tendinopatía del tendón de Aquiles:

o Debe realizarse durante un mes.
o Debe realizarse durante un mínimo de 12 semanas y mantenerse de forma preventiva durante
12 meses.
o 3 meses es el tiempo más adecuado, sin necesidad de fase preventiva.
o No debe realizarse trabajo excéntrico específico del tendón.
Vídeo 28.1. Ejercicio excéntrico para el Tendón de Aquiles.

TEMA 29. FISIOTERAPIA EN ALGIAS Y DEFORMIDADES DEL PIE.
ANEXO 29-1 |TEMA 29. FISIOTERAPIA EN LAS ALGIAS Y DEFORMIDADES DEL PIE
B. Esteban Moreno y M. E. Aguilar Ferrándiz
Protocolo de liberación miofascial para la fascitis plantar según el modelo propuesto por Ajimsha, Binsu y
Chithra (2014). Véase Vol. I, capítulo 11.
Inducción mediante el índice y el dedo medio de cada mano. Ambos deben tomar un contacto en los
tendones de la gastronemio a la altura de los cóndilos femorales.
Inducción mediante el índice y el dedo medio de cada mano. Ambos deben tomar un contacto en los
tendones de la gastronemio a la altura de los cóndilos femorales.
Inducción del tendón de Aquiles con el 2º, 3º y 4º dedos a ambos lados de calcáneo.
Inducción del sóleo con 10–15 grados de flexión de rodilla.

Inducción de la fascia plantar.
Anexo 29-2 | Tema 29. Fisioterapia en las algias y deformidades del pie
Metodología del vendaje funcional descrita por Windlass.
Figura 1. Vendaje funcional.

Preparar el pie con un espray adhesivo. Se colocan dos a tres tiras de anclaje directamente en la
superficie plantar de las cabezas de los metatarsianos, a partir de la cabeza del 1er metatarsiano, llegando
hasta el quinto metatarsiano.
Colocar otra tira o banda de anclaje que envuelve todo el reborde externo-interno y el talón. Iniciar en la
cabeza del 1er metatarsiano, borde lateral, aplicar una franja a lo largo del borde medial del pie, alrededor
del calcáneo y anclar en la cabeza del 5º metatarsiano. Aplicar una o dos.
Inducción del sóleo con 10–15 grados de flexión de rodilla.

Se coloca una tira directamente debajo de la cabeza del 5º metatarsiano, y se repite la secuencia 5. Pero
iniciando y terminando en el 5º metatarsiano. Obsérvese que las tiras activas se cruzan sobre la fascia
plantar, lugar donde se requiere de mayor protección.

Repita los pasos 5 y 6 para colocar el número de tiras activas que sean necesarias (dos o tres),
dependiendo del peso del paciente y del uso que se requiera. Figura 5. Vendaje funcional.
Antes de dar por definitivo el vendaje funcional, es importante revisar y comprobar que no produce
compresión y que el paciente puede andar de manera normal. Se le pide que ande por espacio de 4-5
minutos. Si fuera preciso, porque las bandas de cierre se han colocado en tensión y producen compresión,
se puede aliviar cortando un poco por el extremo de las bandas de cierre de la cara dorsal. Si esto no alivia
la tensión, habrá que cambiar el vendaje.
CASO CLÍNICO 29-1
Paciente varón de 51 años. Desde hace 5- 6 meses describe que presenta dolor en la planta del pie, más
acentuado en la parte posterior: talón. El dolor es de aparición matutina; al levantarse e iniciar la
deambulación siente un dolor intenso, pasados unos minutos puede reanudar la marcha e iniciar los
primeros pasos; tras andar durante un tiempo, 15 a 20 minutos, el dolor disminuye y es tolerable. Ha
tomado medicación indicada por el médico durante 5 meses, en períodos de 10 a 15 días. Cuando
disminuía el dolor dejaba de tomar los antinflamatorios no esterioideos. A medida que han trascurrido, los
meses el dolor y la incapacidad para realizar la deambulación y la actividad deportiva han aumentado, y ha
llegado a tener que limitar la actividad de la vida diaria. Al finalizar el día, notaba la sensación de dolor e
inflamación que le llegaba hasta el tobillo.
Más información caso: Manuel M. es un paciente de 51 años. Talla 178 cm y 90 kg de peso. Trabajaba de
delineante. Ha aumentado de peso 10 kilos en un año, desde que se encuentra en paro.
Realiza senderismo con asiduidad, una o dos veces por semana, y anteriormente practicaba ciclismo de
montaña.
Antecedentes clínicos de interés: hernia discal L4, sin signos neurológicos, no presenta ciatalgia, ni
enfermedades reumáticas o sistémicas. Desde hace 5 años, sufre episodios de lumbalgia cada cierto
tiempo, en los últimos años dos o tres veces. En el último episodio fue tratado en la consulta del dolor, con
inyección local de «corticoides y anestésico», según manifestaciones del propio paciente. Dicha lumbalgia
es tratada con fisioterapia y tratamiento médico. Esguince de tobillo derecho hace un año, tratado con
fisioterapia.
Desde hace 5- 6 meses, el paciente describe que presenta dolor en la planta del pie y que es más
acentuado en la parte posterior del pie: talón. El dolor es de aparición matutina, al levantarse e iniciar la
deambulación siente un dolor intenso, pasados unos minutos puede reanudar la marcha e iniciar los
primeros pasos; tras andar durante un tiempo, 15 a 20 minutos, el dolor disminuye y es tolerable. Ha
tomado medicación indicada por el medico durante 5 meses, en períodos de 10 a 15 días. Cuando
disminuía el dolor dejaba de tomar los antiinflamatorios no esteroideos. A medida que han trascurrido los
meses, el dolor y la incapacidad para realizar la deambulación y la actividad deportiva han aumentado, y ha
llegado a tener que limitar la actividad de la vida diaria. Al finalizar el día, notaba la sensación de dolor e
inflamación que le llegaba hasta el tobillo.
Pasado este tiempo consulta con un centro de fisioterapia. Tras realizar la anamnesis correspondiente se
procede a la exploración. En la que se pone de manifiesto los siguientes signos y síntomas:
 Dolor intenso en la entesis del calcáneo.

 Dolor de menor intensidad en la porción media de la fascia plantar, en la palpación se nota un
ligero engrosamiento.
 Morfología y estructura de ambos pies de forma normal. Alineación en varo-valgo del talón de
aspecto normal.
 Limitación de flexión dorsal del tobillo derecho. Comparado con el izquierdo, 5 grados.
 El paciente adjunta una radiografía en la que se ve un ligero espolón calcáneo.
Tratamiento
1ª semana
 Ondas de choque. Se aplicaron cinco sesiones. A razón de una sesión diaria.

 Ultrasonoterapia.
 Movilizaciones pasivas en tracción y decoaptación de la articulación tibioperoneoastragalina.
 Estiramiento del complejo: tríceps-soleo-fascia plantar. El paciente los realizaba en la sala de
fisioterapia con control y seguimiento de un fisioterapeuta. Véase en este capítulo. Se le enseñó a
realizar dichos estiramientos en su domicilio.
 Masaje transverso profundo de Cyriax. En días alternos, antes de la aplicación de las ondas de
choque. Se le enseñó para la realización en el domicilio. Al principio del tratamiento, el paciente
comentaba que era incapaz de hacerse daño, por lo que se le aconsejó que, aunque no fuera de
mucha intensidad, era importante que lo realizara una o dos veces al día.
 Vendaje funcional. Véase en este capítulo. En esta primera semana del tratamiento se realizó
vendaje funcional preventivo de tobillo.
 Reforzamiento de la musculatura intrínseca del pie. Véase capítulo 26, de este manual.
 Se enseñó a hacerse autoestiramiento de la fascia plantar. Véase en este capítulo.
 Se le aconsejó que siguiera portando la talonera que le había sido prescrita por su médico.
En los primeros días del tratamiento, el paciente experimentó un aumento del dolor, sobre todo en el
momento de la carga después de permanecer un largo tiempo en descarga, se le comunicó que eso puede
ser normal y que forma parte del tratamiento.
2ª semana
Se continuó con las medidas de la semana anterior.
Durante esta semana el paciente llegó a experimentar gran alivio del dolor, refería que el tiempo que podía
estar de pie y andando, cada vez era mayor, y que lo realizaba con menos dolor.
Se suspende el vendaje funcional del tobillo.
3ª semana
Continuación de las mediadas de la semana anterior.
 Se suspende el vendaje funcional de la fascia plantar.

 Ondas de choque.
 Ultasonoterapia.
 Movilizaciones pasivas en tracción y decoaptación de la articulación tibioperoneoastragalina. El
paciente continúa realizando en el domicilio.
 Masaje transverso profundo de Cyriax.
4ª semana
Durante esta semana el paciente experimentó un gran alivio del dolor y aumentó la capacidad de
deambulación. Se le aconseja que realice caminatas de 1 a 2 horas de duración, por terreno llano y sin
dificultad, y continúa llevando las taloneras de descarga. Acude a sesión de fisioterapia en días alternos.
5ª semana
A partir de esta 6ª semana, el paciente acude a fisioterapia una vez por semana para control y
seguimiento. Continúa realizando los ejercicios de estiramiento y reforzamiento de la musculatura
intrínseca del pie.
1. www.es.wikihow.com/realizar-ejercicios-de-fisioterapia-para-los-pies
https://youtu.be/c3vauUq3w1Q?t=2
https://youtu.be/OwgOe8uQvoI?t=2
https://youtu.be/7t3EmGprOvY?t=2
 Señale la respuesta correcta. Las algias del pie:
o Se producen como consecuencia de una enfermedad metabólica.
o Pueden ser secundarias a fracturas metatarsianas.
o Pueden estar relacionadas con una alteración en la fascia plantar.
o Todas las opciones anteriores son posibles.
 Señale la respuesta correcta. En la fase aguda de la fascitis plantar:

o La mejor intervención de fisioterapia es el masaje de Ciriax de alta intensidad.
o El reposo no está indicado.
o Debe de realizarse RICE durante las primeras 48 horas.
o La crioterapia está contraindicada.
 Señale la respuesta correcta. En el tratamiento en fase de recuperación de la fascitis:

o No se debe realizar vendaje funcional tipo Windlass.
o El trabajo excéntrico del tendón de Aquiles es la técnica fundamental.
o Las técnicas de liberación miofascial se restringen al compartimento anterior del muslo.
o El autoestiramiento de la fascia plantar es parte del trabajo activo del paciente.
 Señale la respuesta correcta. La prueba de Windlass:

o Consiste en realizar una flexión plantar del primer dedo del pie.
o Consiste en realizar una flexión plantar del primer dedo del pie con eversión.
o Consiste en realizar una flexión dorsal de los dedos del pie con el tobillo colocado en posición
neutra.
o Consiste en realizar una flexión dorsal de los dedos del pie con el tobillo colocado en posición
de flexión dorsal de 29 grados.
 Señale la respuesta falsa. En la prueba de Lunge:

o Una distancia superior a 10 cm se considera un rango de flexión dorsal reducido.
o Que el paciente acerque su rodilla a la pared sin levantar el calcáneo del suelo.
o Se realiza en carga.
o Se mide la distancia máxima a la que es capaz el paciente de tocar la pared con la rodilla sin
levantar el talón.
 Señale respuesta la falsa. En el tratamiento en fase conservadora de la deformidad:
o Reducir las retracciones musculares está dentro del trabajo de fisioterapia.
o Deben fortalecerse los músculos agonistas que mantienen la deformidad.
o Deben utilizarse férulas de forma complementaria.
o El vendaje es relevante para mantener la corrección de la deformidad alcanzada durante la
sesión.
TEMA 30. REEDUCACIÓN DE LA MARCHA.

CASO CLÍNICO 30-1
Paciente mujer de 65 años, operada de prótesis de cadera izquierda hace 72 horas por artrosis, altura
1,64 m, peso 72 kg. Previo a la intervención presentaba atrofia muscular moderada en ambos miembros
inferiores, limitación articular de la cadera intervenida de 35 grados de flexión y utilizaba bastón en brazo
izquierdo.
1. ¿Qué rango articular debe conseguir para poder desarrollar las AVD?
Discusión
Lo ideal serían 90 grados de flexión de cadera para permitir una correcta sedestación. Una flexión de 90
grados de rodilla con extensión completa y una fuerza muscular equivalente al menos a dos tercios de la
pierna sana, aunque, en este caso, al presentar atrofia en ambos miembros inferiores sería aconsejable
sobrepasar este valor.
2. ¿Qué musculatura se debe potenciar?
Discusión
Sería primordial la potenciación global del miembro afectado, con especial atención al glúteo medio,
pero en este caso también es necesaria la potenciación del miembro sano, que también presenta
atrofia. Respecto a los miembros superiores, aunque se debe valorar si ya utilizaba bastón, se puede
suponer que tiene por lo menos en ese brazo fuerza suficiente.
3. Puesto que la paciente ya usaba bastón, ¿considera necesario realizar alguna recomendación al
respecto?
Discusión
La paciente utilizaba el bastón en el lado incorrecto, por lo que se le debe indicar el lado adecuado
de uso de bastón.
4. ¿Será posible conseguir la marcha sin bastón?

Discusión
Sí, se conseguirá mejorar los rangos articulares hasta valores de AVD, y con una potencia muscular
correcta se podría conseguir una marcha sin bastón, ya que su uso previo se debía al dolor, el cual
provocó limitación articular y atrofia.
1. www.colfisio.org/guia_de_actos_fisioterapicos/2_GRUPO_1_CINESITERAPIA/7__E_EJERCICIOS_F
UNCIONALES/12_Reeducacion_para_la_Marcha.html
2. www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-resumen-nuevas-tecnologias-reeducacion-marcha-
pacientes-90398212

o Para ejecutar una marcha correcta son suficientes 25-35 grados de flexión de rodilla.
o Para ejecutar una marcha correcta son suficientes 25-35 grados de flexión de cadera.

o Para bajar escaleras se hará bajando primero los bastones y la pierna afectada y a continuación
la pierna sana.
o Según evolucione el proceso y se le permita al paciente aumentar la carga sobre la pierna
afecta se retirará un bastón, siempre será el de la pierna afectada.

o El estado de los miembros superiores no es relevante para la reeducación de la marcha, puesto
que sólo influye en las primeras etapas.
o Se debe conocer el estado muscular de la pierna sana, pierna afectada y miembros superiores,
ya que puede influir en el tratamiento.

o Es importante ampliar la base de sustentación antes de que el paciente se levante de la silla.
o El paciente puede levantarse ayudándose del apoyo del fisioterapeuta, para ello puede rodear
con sus brazos al fisioterapeuta por el cuello.

o Debe prestarse especial atención al apoyo del pie punta-talón, además de a la velocidad y
longitud del paso.
o Se debe prestar especial atención al apoyo del paciente que debe ser talón-punta, además de a
la velocidad y longitud del paso.

o Si se observa que el paciente se cae, siempre se debe reaccionar lo más rápidamente posible
para sujetarlo y estabilizarlo.
o Antes de dar el alta al paciente, se le enseñar el modo de subir y bajar escaleras.
Vídeo 30-1. Patrón de marcha incorrecto.
VIDEO 30-02MOSTRAR
Vídeo 30-2. Patrón de marcha correcto.
TEMA 31. FISIOTERAPIA DE LA PATOLOGÍA DEL RAQUIS I

CASO CLÍNICO 31-1
Paciente varón de 45 años. Presenta dolor irradiado al brazo derecho, hasta el 4º y 5º dedos. Este dolor es
de aparición progresiva, con 15 días de evolución. El dolor no cede con el descanso, incluso presenta
exacerbación nocturna. Tiene limitada la movilidad cervical en todos los movimientos por dolor, lo que no
permite una valoración adecuada. Relata haber padecido un episodio similar hace un año. Se le realizó
resonancia magnética nuclear con resultado de hernia discal a la altura de C3-C4 y artrosis cervical con
disminución de los agujeros de conjunción. En las pruebas de compresión dolorosa la prueba de distracción
alivia y no presenta dolor en la maniobra de Valsalva.
Desarrollo del caso clínico:
1. ¿A qué altura está la lesión?
Discusión
C7-D1, es el dermatoma que corresponde al dolor irradiado que presenta el paciente, la hernia
discal C3-C4 no irradia a este dermatoma.
2. ¿Qué tipo de dolor presenta el paciente?
Discusión
Al ser continuo y no aliviarse con el reposo y con exacerbación nocturna es de tipo inflamatorio.
3. Señala una posible causa del dolor radicular.
Discusión
Una disminución del agujero de conjunción en C7-D1.
4. Objetivos prioritarios del tratamiento.
Discusión
Disminuir el dolor y restaurar la movilidad articular.
5. En caso de utilizar tracción cervical, indique el peso máximo que utilizaría.
Discusión
En caso de utilizar tracción cervical, indique el peso máximo que utilizaría. El límite estaría en los 22
kilos, pero entre 10-14 podrían ser suficientes para conseguir aumentar ligeramente los espacios
intervertebrales y para liberar mínimamente el agujero de conjunción.
6. Indique un tipo de electroterapia que se podría utilizar. Interferenciales, por su mejor tolerancia en
todo el recorrido del dermatoma
Discusión
Indique un tipo de electroterapia que se podría utilizar. Interferenciales, por su mejor tolerancia en
todo el recorrido del dermatoma. Desde C7 hasta la mano afectada, por ser un dolor agudo la
frecuencia sería entre 80-100 hz y umbral sensitivo.
7. ¿Qué otra técnica de tratamiento utilizaría?
Aparte de la tracción y de la electroterapia, se podría realizar masoterapia, estiramientos,

cinesiterapia activa asistida.
 http://www.espalda.org/bibliografia.asp
 http://www.espalda.org/index.asp
 http://www.pronosticodolorlumbar.es/
 http://www.reide.org/ [Cliquear en Documentación científico-técnica

o La afectación de las cuatro primeras vértebras cervicales da lugar a síntomas que irradian por el
miembro superior derecho e izquierdo.
o Se ha descrito que un 20-30 % de pacientes con imágenes radiológicas de compresión radicular
no tienen ningún tipo de dolor y, por el contrario, pueden manifestar dolor sin tener hernia discal;
de estos datos se deduce que no hay correlación entre el dolor y la compresión.

o En la primera sesión se le deben dar normas al paciente acerca de las actividades que puede o
no realizar y estas normas deben adaptarse a su constitución física, actividad habitual y molestias,
determinando cuál es ese límite y explicándole la forma correcta de coger pesos, además de
advertirle de que cualquier actividad que realice que le provoque dolor le perjudica.
o Salvo casos excepcionales, se considera que el reposo o la inmovilización radicales, y por un
período de tiempo prolongado, benefician a las algias vertebrales, posteriormente se combatirá la
posible atrofia que aparezca mediante cinesiterapia.

o En general, si la lesión es articular, existe dolor y limitación en la movilidad tanto activa como
pasiva en el mismo sentido; al margen de otras valoraciones más específicas esto ya puede sugerir
un bloqueo articular.
o Si la lesión es muscular o de las partes blandas, el dolor y la limitación activa y pasiva se
producen en el mismo sentido.
o Ofrece más ventajas la realización de la tracción cervical en sedestación.
o Antes de realizar tracción cervical mecánica se debe comprobar la tolerancia del paciente a ella
con una tracción manual.

o Para una correcta valoración de la lumbalgia es imprescindible la realización, entre otras, de las
pruebas de distracción, compresión, maniobra de Lasègue y maniobra de Bragard.
o Para realizar la maniobra de Bragard se debe llevar a cabo la maniobra de Lasègue, si aparece
dolor se baja la pierna unos 5 grados y se realiza una dorsiflexión del pie, si es positiva y provoca
dolor apoya la sospecha de radiculopatía.
 Señala la respuesta correcta.

o Los pesos de tracción lumbar utilizados y aconsejados van desde los 10 a los 300 kilos, aunque
los más usados están entre 30 y 60 kilos. Pese a que no existe ningún estudio que relacione fuerza
de tracción con el peso del paciente, se aconseja utilizar entre el 30 y el 100 % de su peso.
o En un principio, el tratamiento irá encaminado a resolver los síntomas de la patología, por lo
que los objetivos básicos serán eliminar el dolor y la inflamación, para después restaurar la
movilidad articular y el estado de la musculaturResolviendo estos síntomas se resolverá el proceso
y se evitarán recidivas.
TEMA 32. FISIOTERAPIA DE LA PATOLOGÍA DEL RAQUIS II.

CASO CLÍNICO 32-01
Mujer de 8 años que tiene una escoliosis idiopática dorsal de 23 grados en el ángulo de Cobb y Risser 0.
Presenta una curva doble dorsolumbar. Colaboradora. Como afición juega al ajedrez, deporte en el que
está federada.
Desarrollo, ampliación y resolución del caso planteado en el libro
 Exploraciones complementarias.
 Debe demostrar conocimiento sobre:
1. Establecer el estadio de gravedad.
2. Analizar la evolución esperada.
3. Establecer los objetivos de tratamiento.
4. ¿El tratamiento es sólo fisioterapéutico o también ortésico?
5. ¿Qué métodos de tratamiento puede utilizar?
6. Selección del método de tratamiento.
7. Recomendaciones que se le deben indicar.
8. ¿Qué deportes debe realizar?
9. ¿Qué posturas no debe realizar?
 http://www.escoliosis.org/
 http://www.adecyl.org/

o Según la RPG los músculos estáticos pierden eficacia cuando están atrofiados y los músculos
dinámicos cuando están acortados
o El método Niederhoffer se basa en la corrección de la deformidad por medio de la musculatura
insertada en la escápula

o En el método Meziers la corrección se realizará en inspiración.
o Las ortesis se usarán a partir de los 30 grados en una curva escoliótica.
 Señale la repuesta incorrecta:

o El control postural se debe realizar con espejos, videos, fotografías, etcétera.
o El objetivo de fisioterapia en las deformidades será siempre corregir la deformidad.
 Señale la repuesta correcta:

o La hiperlordosis es un aumento de la curvatura lumbar y puede ser actitudinal o estructural.
o La hiperlordosis o anterolistesis no presentan un cuadro clínico dolorosa.
 Señale la repuesta correcta:

o El molde positivo se realiza aplicando yeso sobre el paciente.
o El molde positivo puede llevarse a cabo por un escáner.
 Señale la incorrecta:
o El lumboestato es el corsé indicado para la cifosis.
o El corsé de Chênau presenta zonas de presión, expansión y ventanas.
TEMA 33. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LAS ALTERACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS DE LA PARED TORÁCICA.

CASO CLÍNICO 33-01. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PERIOPERATORIA EN EL PACIENTE SOMETIDO A LOBECTOMÍA PULMONAR POR
TORACOTOMÍA ABIERTA
Autores: A. Rodríguez Larrad, P. A. Esteban González e I. Isasi.

Paciente varón de 67 años que llega a la planta de cirugía torácica de un hospital, tras resección del lóbulo
superior del pulmón derecho por un tumor pulmonar primario de células no pequeñas, estadio II,
mediante una toracotomía abierta practicada el día previo. Ha sido fumador de 30 paquetes/año hasta el
momento del diagnóstico. Presenta una enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada. No tiene
otros antecedentes de relevancia. Las pruebas de función pulmonar durante el preoperatorio mostraban
un volumen espiratorio forzado (FEV1) de 2,14 L (FEV1 % 77 % y una capacidad de difusión de monóxido de
carbono (DLCO) de 6,1 mL CO min-1 mmHg-1 (DLCO% 70%). En la prueba submáximo en el cicloergómetro,
el paciente alcanzó una carga de trabajo de 124 W.
Tras la operación quirúrgica el paciente se encuentra sentado en el momento en que se realiza la

valoración de fisioterapia. En la inspección visual se observa que es portador de un único tubo de drenaje
pleural, gafas nasales con un caudal de 2 L/minuto, vías periféricas para la administración de medicación
intravenosa y de líquidos, una sonda vesical y un catéter epidural para el control del dolor. Mantiene una
posición alineada y refiere haber descansado durante la noche.
1. Fisiopatología de la resección pulmonar
La lobectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de un lóbulo pulmonar y que

lleva al paciente a enfrentarse a unas condiciones quirúrgicas particulares, entre las que la más
característica es la necesidad de mantener el pulmón que va a ser operado colapsado. La ventilación
pulmonar unilateral va a producir un efecto shunt importante hasta que quede compensada por la
vasoconstricción pulmonar hipóxica consecuente. Hay que tener en cuenta además que este tipo de cirugía
se realiza en decúbito lateral sobre el pulmón no operado, limitándolo a trabajar en unas condiciones
mecánicas poco favorables. La fuerza de la gravedad en esa posición hace que las presiones del pulmón
supralateral, el mediastino y las vísceras abdominales sometan al pulmón infralateral a unas condiciones
de máxima desinsuflación. El empuje de la presión abdominal provocará además un desplazamiento
cefálico de la porción más declive del diafragma, haciendo que la disposición de sus fibras musculares se
horizontalicen y modifiquen su curva de tensión-fuerza hacia condiciones adversas (Hedenstierna &
Rothen , 2000). El resultado es una reducción significativa del volumen de aire movilizado, un mayor
estrechamiento de la luz bronquial y un aumento de la presión pleural en las porciones más declives del
pulmón.
Por otra parte, el acto quirúrgico va a suponer un trauma que repercutirá de forma importante en la
mecánica respiratoria del paciente durante la cirugía y que se prolongará también durante el
postoperatorio. Por un lado, las incisiones y los esfuerzos de tracción y compresión a los que se ven
sometidas las estructuras torácicas durante la toracotomía van a provocar una disrupción funcional de la
dinámica respiratoria. La eficacia de la musculatura respiratoria se va a ver reducida a pesar de la
reparación quirúrgica, y durante el postoperatorio la presencia de dolor va a condicionar una limitación
voluntaria a la movilidad respiratoria.
Por último, hay que tener en cuenta, además, los efectos de la anestesia general: la pérdida de tono
muscular provocada por la administración de los anestésicos afecta, de forma significativa, a la
musculatura respiratoria. La anestesia general también provoca cambios en los centros de control
respiratorio y origina una respiración irregular (García, Zanella, Koch, Doi & Ramirez, 2011; Dahan &
Teppema, 2003). La ventilación alveolar se verá reducida de forma importante.
2. Características del paciente sometido a lobectomía en el postoperatorio inmediato
El trauma sufrido por las estructuras torácicas durante el acto quirúrgico conducirá al paciente a unas
condiciones respiratorias restrictivas en el postoperatorio inmediato, lo que incrementa el riesgo de
desarrollar complicaciones postoperatorias. Los factores causantes de esta situación pueden ser resumidos
de la siguiente forma:
 La propia resección deja la función pulmonar a expensas de una menor cantidad de parénquima
pulmonar.
 La disfunción muscular, como consecuencia de las incisiones y de los efectos de la anestesia,
deteriora la eficacia de la mecánica respiratoria. Los ciclos respiratorios se inician desde una
capacidad residual funcional reducida, que harán trabajar al aparato respiratorio además en una
porción menos eficiente de la curva de presión-volumen, con el consecuente incremento del
consumo de energía (West, 2002).
 El trauma quirúrgico deja la caja torácica en unas condiciones dolorosas debido a la apertura de las
vías de abordaje y a la presencia de los tubos de drenaje (Ochroch & Gottschalk, 2005), lo que
provocará una limitación voluntaria de la movilidad torácica durante la respiración. La tos, principal
mecanismo de defensa del pulmón, se halla parcialmente inhibida.
3 Valoración de fisioterapia
3.1. Preoperatorio
La valoración de fisioterapia se inicia, cuando sea posible, antes del procedimiento quirúrgico. Este primer
contacto con el paciente proporciona una valiosa información sobre su estado funcional preoperatorio y
ofrece además una oportunidad para dar a conocer al paciente el protocolo de fisioterapia que seguirá a la
operación y la importancia de su participación activa en el proceso. Permitirá anticipar las condiciones en
las que se encontrará cuando despierte (drenaje torácico, gafas nasales, etc.), así como instruirle en los
ejercicios con el incentivador volumétrico y el manejo de las secreciones. Es importante que el paciente
entienda el porqué de cada intervención, explicada para conseguir la mayor adherencia posible al
tratamiento y minimizar así el riesgo de complicaciones postoperatorias. El papel activo del paciente ha
demostrado ser fundamental en los resultados postoperatorios, así como en la satisfacción de la
experiencia quirúrgica (Ronco, Iona, Fabbro, Bulfone & Palese, 2012).
La anamnesis se acompañará además de una prueba de esfuerzo submáximo, cuando sea posible y no
existan contraindicaciones, habitualmente en bicicleta ergométrica, para determinar la capacidad de
ejercicio preoperatoria. Estos datos constituyen la base sobre la que diseñar el protocolo de ejercicio
aeróbico postoperatorio.
3.2. Postoperatorio
La valoración funcional postoperatoria del paciente permitirá al fisioterapeuta identificar el alcance de las
disfunciones sufridas durante el acto quirúrgico de forma individualizada. Deberá englobar:
 Auscultación. Se debe centrar en localizar zonas hipoventiladas, así como zonas con acúmulo de
secreciones.
 Pulsioximetría. Permitirá conocer el grado de saturación arterial de oxihemoglobina tanto en
reposo como durante el ejercicio.
 La observación del patrón ventilatorio a diferentes volúmenes y flujos. Permitirá la elección de los
ejercicios respiratorios más adecuados que consigan restaurarlo.
 Valoración del dolor: su localización e intensidad y la relación con las diferentes actividades.
 La valoración postural. Permitirá intervenir de forma precoz sobre posibles modificaciones del
esquema corporal mediadas fundamentalmente por el dolor.
En este paciente la exploración de fisioterapia evidencia:

 La auscultación revela que las bases pulmonares se encuentran hipoventiladas. Se aprecia
presencia de secreciones en ambos pulmones.
 La pulsioximetría realizada en sedestación informa de valores normales de saturación (95 %-98 %).
 Se observa una respiración superficial diafragmática espontánea a bajos volúmenes.
 El paciente refiere un dolor en la vía de abordaje que considera tolerable durante la respiración
tranquila, pero que aumenta de forma importante cuando tose o bosteza.
 La tos resulta inefectiva en la expectoración de las secreciones. El paciente la autolimita por el dolor
y refiere, además, no tener fuerza suficiente para generarla.
4. Intervención de fisioterapia
Los objetivos terapéuticos prioritarios se centrarán en:
 Lograr la reexpansión pulmonar. Es necesario conseguir la reexpansión del parénquima pulmonar

de forma temprana, con el objetivo de reclutar los alveolos colapsados durante la cirugía y evitar la
formación de zonas atelectásicas.
 Conseguir la autonomía del paciente en el drenaje de secreciones. La retención de secreciones en
las vías aéreas incrementa el riesgo del paciente postoperado de desarrollar atelectasias y/o
neumonía (Smith & Ellis, 2000). Un correcto drenaje de secreciones reduce el estrechamiento de
los conductos pulmonares y facilita la reexpansión pulmonar. A su vez, la reexpansión pulmonar
ayuda al drenaje de secreciones gracias al incremento del volumen de aire movilizable. Es
importante que el paciente mantenga una buena hidratación sistémica que fluidifique las
secreciones para facilitar su movilización y expulsión.
 Alcanzar un aceptable control del dolor que no limite la respiración a grandes volúmenes
pulmonares. El imprescindible manejo farmacológico puede ser apoyado con distintas
intervenciones como masaje o aplicación de neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS).
 Recuperar la capacidad de ejercicio. El reentrenamiento durante el postoperatorio inmediato con
una intensidad moderada-alta ha demostrado beneficios en términos de prevención de
complicaciones pulmonares postoperatorias y de reducción de los costes hospitalarios asociados
(Varela, Ballesteros, Jiménez, Novoa & Aranda, 2006; Novoa, Ballesteros, Jiménez, Aranda & Varela,
2011). Es importante que la intensidad del ejercicio se adapte siempre a la situación clínica del
paciente.
La planificación del tratamiento incluye:
Día de la operación:
 Ejercicios con el incentivador volumétrico. Consiste en realizar inspiraciones profundas a flujo

moderado, manteniendo una apnea inspiratoria de 3-5 segundos. (Fig. 33-1). La apnea facilita el
reclutamiento de los alveolos contiguos colapsados. El incentivador se da a cada paciente en el
preoperatorio y se le instruye en su correcto manejo. Los ejercicios se reanudan de forma
inmediata en el postoperatorio, una vez se encuentre el paciente en la unidad de reanimación. (Fig.
33-2). Se recomienda realizar unas 10 repeticiones cada 30 minutos.
Fig. 33-1. Paciente realizando ejercicios con el incentivador volumétrico.
[Figura cedida por el Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario de Navarra].
Fig. 33-2. Paciente realizando ejercicios con el incentivador volumétrico en la unidad de

reanimación tras la cirugía de resección pulmonar.
[Figura cedida por el Servicio de Cirugía Torácica del Complejo Hospitalario de Salamanca].
 Ejercicios de movilización activa de miembros superiores e inferiores en decúbito.

A partir del primer día postoperatorio:
 Fig. 33-3. Deambulación precoz en los primeros días tras la intervención de resección
pulmonar. [Figura cedida por el Servicio de Cirugía Torácica del Complejo Hospitalario de
Salamanca].
 Movilización precoz. El paciente adquirirá la sedestación de forma precoz. Los ejercicios con el
inspirómetro y de los miembros superiores se realizarán desde ahora en el sillón, cada media hora.
La deambulación asistida por el fisioterapeuta dará inicio en cuanto sus condiciones basales lo
permitan: ausencia de cuadros de hipotensión, mareos, náuseas, etc. Se deberá monitorizar al
paciente con el pulsioxímetro durante los primeros paseos, para adaptar el esfuerzo a su nivel de
tolerancia. Los primeros días será conveniente ayudarse de un carrito andador que permita
transportar los distintos dispositivos: sonda vesical, oxígeno y drenaje torácico principalmente. (Fig.
33-3). A medida que éstos sean retirados en los sucesivos días, el paciente irá adquiriendo
autonomía en los paseos, que deberán ser frecuentes (cada media hora) y realizarse a ritmo
moderado. También se le podrá recomendar que suba y baje escaleras.
 Ejercicios dirigidos a la toilet bronquial. Se instruirá al paciente en el drenaje autógeno, utilizando
espiraciones a diferentes volúmenes y flujos, en función de la localización momentánea de las
secreciones en las vías respiratorias. (Fig. 33-4). El objetivo perseguido es el de movilizar las
secreciones hacia las vías más proximales, para, seguidamente, expulsarlas. Pueden practicarse en
diferentes posiciones: decúbito o sedestación. Cuando la mucosidad se perciba a la altura de la
tráquea, se eliminará tosiendo o carraspeando, teniendo cuidado de contener con el brazo
homolateral la zona donde se localizan las incisiones. Se debe trasladar al paciente el papel
fundamental de que su implicación activa consiste en mantener los pulmones libres de secreciones,
lo que reducirá el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias. También
puede ayudarse de algunas técnicas respiratorias específicas como el EDIC (ejercicios a débito
inspiratorio controlado) (Fig. 33-5.) o ELTGOL (espiración lenta total a glotis abierta en decúbito
infralateral), que ayudarán además a restaurar la mecánica ventilatoria.
Fig. 33-4. Ejercicios respiratorios a diferentes volúmenes y flujos. [Figura cedida por el Servicio de
Rehabilitación del Complejo Hospitalario de Navarra].
Fig. 33-5. Ejercicios a débito inspiratorio controlado en un paciente intervenido de lobectomía por
toracotomía abierta. [Figura cedida por el Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario de
Navarra].
 Ejercicio cardiopulmonar. Desde el primer día tras la operación el paciente podrá comenzar su
reentrenamiento aeróbico interválico en el cicloergómetro de forma progresiva, con el objetivo de
poder trabajar en los próximos días durante 20 minutos al 60-80 % de la carga máxima tolerada en
prueba preoperatorio. (Fig. 33-6). Si fuera necesario se le proveerá inicialmente de oxígeno
suplementario. Es importante monitorizar durante el esfuerzo los niveles de saturación y frecuencia
cardíaca y estar muy atentos a cualquier eventualidad que obligue a interrumpir el esfuerzo. El
ejercicio cardiopulmonar contribuirá de forma importante a lograr la reexpansión pulmonar, así
como a la movilización de las secreciones

 .Fig. 33-6. Reentrenamiento cardiopulmonar en cicloergómetro tras la cirugía de resección
pulmonar. [Figura cedida por el Servicio de Cirugía Torácica del Complejo Hospitalario de
Salamanca].
Alta hospitalaria:
El alta hospitalaria se plantea una vez retirados todos los dispositivos (incluidos los drenajes pleurales),
cuando no haya fiebre, el control del dolor sea satisfactorio y la radiografía de control muestre una
correcta reexpansión pulmonar y ausencia de acúmulo de secreciones. Las recomendaciones para el alta
incluyen continuar con la rutina de ejercitación activa iniciada en el hospital, incrementando la intensidad y
la frecuencia de la actividad física en función de la tolerancia individual. La función pulmonar se irá
recuperando de forma progresiva en los sucesivos meses, aunque sin alcanzar en ningún caso los valores
registrados durante el preoperatorio (Varela, Novoa, Agostini & Ballesteros, 2012).
1. www.separ.es/areas/area-de-fisioterapia-respiratoria
2. www.apcontinuada.com/es/fisioterapia-respiratoria-indicaciones-tecnica/articulo/80000084/
Señale la respuesta correcta:
 Las alteraciones musculoesqueléticas de la pared torácica condicionan la aparición de un patrón

restrictivo que produce disminución de los volúmenes pulmonares.
 Las alteraciones musculoesqueléticas de la pared torácica condicionan la aparición de un patrón
obstructivo donde los volúmenes pulmonares no se modifican.
Vídeo 33-1. Espiración forzada. Ejemplo de tres pacientes.
VIDEO 33-02MOSTRAR
Vídeo 33-2. Espiración forzada. Valoración en tiempo real. Paciente número 2.
VIDEO 33-03MOSTRAR
Vídeo 33-3. Espiración forzada. Valoración en tiempo real. Paciente número 3.
TEMA 34. EJERCICIO FÍSICO Y TERAPÉUTICO: EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS. EJERCICIOS DE RELAJACIÓN. EJERCICIOS DE
ESTIRAMIENTOS. EJERCICIOS FUNCIONALES. EJERCICIOS POSTURALES.
Anexo 34-01
Báscula pélvica de pie
Posición de inicio de pie, con los pies separados unos 20 cm de una pared y con las piernas
semiflexionadas. Apoyar el tronco recto y la cabeza en la pared. Realizar movimientos de anteversión y
retroversión pélvica sin perder apoyos en la pared ni estirar las piernas (Fig. 34-25). Repetir 10 veces y
aumentar series de 10 ejercicios progresivamente.
Fortalecimiento de abdominales en supino con las rodillas y las caderas en flexión de 90 grados
Como el ejercicio Fortalecimiento de los abdominales en supino del texto en papel, pero con las rodillas y
las caderas en flexión de 90 grados (Fig. 34-26).
Oblicuos en supino con flexión de caderas y rodillas 90 grados
Tumbado en una colchoneta, con las caderas y las rodillas a 90 grados. Manos cruzadas por detrás del
occipital. Tomar el aire, y al expulsarlo, elevar el hombro derecho dirigiendo el tronco hacia la rodilla
izquierda. Mantener un segundo y regresar a la posición de partida con la inspiración, y en la espiración,
elevar el hombro izquierdo dirigiendo el tronco hacia la rodilla derecha (Fig. 34-27). Repetir 10 veces.
Realizar progresivamente series de 10 ejercicios.
Fortalecimiento de los erectores dorsales
Posición de decúbito prono, con los brazos a los costados y la frente apoyada en la colchoneta. Inspirar al
elevar la parte superior del tronco despegándolo de la colchoneta con la cabeza alineada (sin extensión
cervical) (Fig. 34-28). Mantener un segundo y regresar a la posición inicial soltando el aire. Los brazos
acompañan el movimiento del tronco actuando de timón. Si el paciente tiene dificultad para mantener las
piernas en contacto con la colchoneta, colocar un lastre sobre los tobillos. Repetir 10 veces. Realizar
progresivamente series de 10 ejercicios.
Fortalecimiento de los erectores dorsales
Posición de decúbito prono, con los brazos estirados elevados a ambos lados de la cabeza y la frente
apoyada en la colchoneta. Inspirar al elevar la parte superior del tronco despegándolo de la colchoneta con
la cabeza alineada (sin extensión cervical) (Fig. 34-29). Mantener un segundo y regresar a la posición inicial
soltando el aire. Los brazos acompañan el movimiento del tronco actuando de timón. Si el paciente tiene
dificultad para mantener las piernas en contacto con la colchoneta, colocar un lastre sobre los tobillos.
Repetir 10 veces. Realizar progresivamente series de 10 ejercicios.
Fortalecimiento de los glúteos
Posición de inicio A. Elevación de la pelvis en el suelo con extensión de la cadera (Fig. 34-30). Mantener y
repetir 10 veces. Realizar progresivamente series de 10 ejercicios.
Fortalecimiento de los oblicuos del abdomen
Posición de decúbito lateral con apoyo en antebrazo y pies, elevación de tronco y piernas (Fig. 34-31),
mantener y repetir 10 veces. Realizar con ambos lados.
Fortalecimiento de los oblicuos del abdomen
En decúbito lateral, con apoyo en el antebrazo y en los pies, elevación del tronco y movimiento controlado
de descenso de la cadera (Fig. 34-32), y vuelta a la posición inicial, mantener durante un segundo y repetir
10 veces. Realizar con ambos lados
Aproximadores de escápulas y estiramiento de pectorales
De pie frente en una esquina, y separado unos 30 cm de la pared. Colocar una mano en cada lado de la
pared a la altura de los hombros. Inspirar, y con la espiración, desplazar el cuerpo hacia delante sin mover
las manos (Fig. 34-33). Mantener durante 30 segundos y regresar a la posición inicial con una nueva
inspiración. Repetir 10 veces.
Fortalecimiento de los glúteos
Posición de inicio B. Elevar una pierna colocando la rodilla en ángulo recto a la altura de la cadera, con el
pie en flexión dorsal, empujar hacia arriba la pierna (Fig. 34-34). Mantener unos segundos y regresar a la
posición inicial. Repetir 10 veces con la misma pierna y después realizar con la otra pierna. Realizar
progresivamente series de 10 ejercicios alternando ambas piernas. Para una mayor resistencia, colocar un
lastre en los tobillos e ir aumentando el peso.
Fortalecimiento de los erectores lumbares
Posición de inicio B. Elevar una pierna estirada hasta la horizontal y desde ahí subirla ligeramente (evitando
que se eleve mucho y rote la pelvis). Mantener unos segundos y regresar a la horizontal. Repetir 10 veces
con la misma pierna y después realizar con la otra pierna (Fig. 34-35). Para una mayor resistencia, colocar
un lastre en los tobillos e ir aumentando el peso. Realizar progresivamente series de 10 ejercicios.
Fortalecimiento de los rotadores de cadera y rodilla
Posición de inicio B. Elevar una pierna con rotación externa de la rodilla e interna de la cadera (Fig. 34-
36.a), mantener un segundos y girar la pierna con rotación interna de rodilla (Fig. 34-36.b), mantener un
segundo y regresar a la posición de partida. Repetir 10 veces con la misma pierna y después realizar con la
otra. Realizar progresivamente series de 10 ejercicios.
Estiramiento del cuádriceps en decúbito
En decúbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida, flexionar la rodilla izquierda y sujetar el pie,
intentando llevar el talón hasta el glúteo (Fig. 34-37). Mantener esa posición durante unos 30 segundos y
repetir con la pierna contraria.
Estiramiento de los glúteos y del piramidal
Decúbito supino, desplazar la pierna izquierda estirada por delante del tronco, manteniendo el tronco
recto, deslizar la pierna por encima de la rodilla derecha (Fig. 34-38. a). Mantener durante 30 segundos y
repetir en el lado contrario (Fig. 34-38.b).
Estiramiento del trapecio y del esternocleidomastoideo
Sentado en una silla, inclinar la cabeza hacia el lado derecho y girarla hacia el lado izquierdo hasta sentir el
estiramiento muscular, manteniendo la postura de la cabeza con la mano durante 30 segundos (Fig. 34-
39). Repetir varias veces con el mismo lado, y después realizar con el lado contralateral.
Ejercicios aeróbicos
Se programan con variación de ejercicios, iniciando con ejercicios de calentamiento (con step o sin él), y
finalizan con breve vuelta a la calma y estiramientos.
Ejercicios aeróbicos realizados con step (Fig. 34-40) y sin él, y con mancuernas (Fig. 34-41) y sin ellas.
Ejercicios aeróbicos con saltador (Fig. 34-42)
Ejercicios aeróbicos con saltos sobre una pierna entre picas (Fig. 34-43)
Ejercicios propioceptivos
Ejercicios de propiocepción y control del equilibrio con balón de Bobath.
Sentado en el balón de Bobath con apoyo de las piernas y la espalda recta (Fig. 34-44.a).
Sentado con apoyo de las piernas, la espalda recta, con una pica por delante de los hombros sujeta con
ambas manos, realizar rotaciones. Repetir con la pica por detrás de los hombros (Fig. 34-44.b).
Sentado con apoyo de las piernas, brazos en cruz, elevar una pierna y otra alternando (Fig. 34-44.c).
Con apoyo del tronco en prono sobre el balón, brazos en cruz, cambiar el apoyo de un pie al otro (Fig. 34-
44.d), y progresar hasta mantener ambas piernas elevadas (Fig. 34-44.e).
Colocarse de rodillas sobre el balón con el tronco recto y sin apoyo, con los brazos estirados por delante
(Fig. 34-44.f).
Estiramientos con ayuda de una banda elástica
Estiramiento de los isquiotibiales con ayuda de una banda elástica (Fig. 34-45).
Estiramiento de los rotadores de hombro (Fig. 34-46.a y (Fig. 34-46.b)
Material para realización de los ejercicios
El material necesario para la realización de los ejercicios es el siguiente:
 Colchoneta.
 Espejo.
 Silla con respaldo.
 Balón hinchable (tipo Bobath) de 95 cm de diámetro.
 Mancuernas, pares de 0,5 kg, 1 kg y 2 kg.
 Saco de arena para contrapeso de 3 kg.
 Bandas elásticas de látex (tipo TheraBand), de diferentes resistencias.
 Tobilleras lastradas, pares de 0,5 kg, 1 kg y 2 kg.
 Balones medicinales de 1 kg y 2 kg.
 Trampolín elástico de propiocepción, de 100 a 120 cm de diámetro, y de 18 cm o 20 cm de altura.
 Tabla de equilibrio de Freeman.
 Disco de equilibrio de Freeman.
 Plataforma elevadora de baja altura (step).
 Saltador.
 Picas de 1 m a 1,20 m.
 Rulo semicilíndrico o almohadilla.
CASO CLÍNICO 34-01
Se trata de diseñar un programa de ejercicios para un paciente con lumbalgia subaguda. Varón de 45 años,
que no presenta afectación de la raíz nerviosa ni patología espinal. Tras la exploración se evidencia dolor
lumbar de intensidad moderada y restricción funcional. Especificar las pautas de tratamiento que se deben
seguir. Especificar la progresión del tratamiento.
En el presente caso clínico, una vez explorado, evaluado y diagnosticado al paciente, se identifican las
necesidades del tratamiento, que incluye la realización de ejercicios, por lo que se solicita el diseño
personalizado de un programa de ejercicios.
En la fase inicial de este caso, se pueden añadir a los ejercicios otros tratamientos no farmacológicos que
hayan demostrado ser eficaces.
El planteamiento de los ejercicios incluye los diez puntos recogidos en las pautas generales recomendadas
en el apartado Pautas para el tratamiento con ejercicios.
Se trata de planificar un programa de tratamiento supervisado con ejercicios realizados en casa y

seguimiento regular por parte del fisioterapeuta, alentando su cumplimiento y controlando la adhesión. Se
irá aumentando progresivamente el número de repeticiones y de series de 10 ejercicios.
Comenzar y finalizar con ejercicios de respiración profunda, enfatizando la inspiración

abdominodiafragmática
Incluir ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de abdominales, oblicuos y erectores dorsales y

lumbares. Pautar el fortalecimiento del cuádriceps y de los glúteos,
Programar ejercicios de estiramiento de isquiotibiales, psoas iliacos, cuádriceps, glúteos y piramidales.
Realizar los ejercicios diariamente, con, al menos, un control semanal por parte del fisioterapeuta durante
el primer mes de tratamiento.
Acompañar de un aumento de la actividad física y buscar progresivamente el reacondicionamiento físico

del paciente.
CASO CLÍNICO 34-02
Diseñar un programa de ejercicios para un paciente, varón de 52 años, con lumbalgia mecánica crónica,
lumbar de intensidad moderada a alta, y por causa de su espalda, moderada discapacidad para las
actividades de vida diaria y restricción en las actividades sociales. Asimismo, refiere miedo a realizar
ejercicio físico. Especificar las pautas de tratamiento que se deben seguir. Especificar la progresión del
tratamiento.
CASO CLÍNICO 34-03
Diseñar un programa de ejercicios para una paciente, mujer de 48 años, con lumbalgia mecánica crónica,
lumbar de intensidad moderada, y por causa de su espalda, una ligera discapacidad para las actividades de
vida diaria y restricción en las actividades sociales. Especificar las pautas de tratamiento que se deben
seguir. Especificar la progresión del tratamiento.
Solución
En ambos casos, además de la exploración, evaluación y diagnóstico razonado del paciente, incluyendo la
discapacidad, se ha efectuado un análisis de los factores de intervención en la cronificación del proceso.
Las necesidades del tratamiento incluyen la realización de ejercicios, por lo que se solicita el diseño
personalizado de un programa permanentemente adaptado.
El planteamiento de los ejercicios incluye tanto las pautas generales como las del tratamiento en casos
crónicos, recomendadas en el apartado Pautas para el tratamiento con ejercicios.
Respecto a los ejercicios, el objetivo es que el paciente los realice en casa diariamente y con seguimiento
continuo por parte del fisioterapeuta, alentando el cumplimiento terapéutico y controlando la adhesión a
la realización de los ejercicios.
Conviene incluir ejercicios de relajación, comenzando y finalizando las sesiones con ejercicios de
respiración profunda.
Incluir también ejercicios de basculación pélvica, y de estiramiento y fortalecimiento de abdominales,

oblícuos y erectores dorsales y lumbares; además de ejercicios para el fortalecimiento de cuádriceps y
glúteos,
Pautar ejercicios de estiramiento de isquiotibiales, psoas iliacos, cuádriceps, glúteos y piramidales.

Aumentando progresivamente el número de repeticiones y de series de 10 ejercicios.
Detallar en cada caso los ejercicios seleccionados del apartado Tratamiento con ejercicios, y su progresión.
Detallar en cada caso el empleo de las pautas para pacientes crónicos seleccionadas, procedentes
del apartado Pautas para el tratamiento con ejercicios.
Acompañar de un aumento de la actividad física y buscar progresivamente el reacondicionamiento físico

del paciente.
Completar con ejercicios propioceptivos.
Progresivamente, añadir ejercicios aeróbicos y de reacondicionamiento físico terapéutico, que podrán

realizar los pacientes en grupos reducidos (3 o 4 pacientes), supervisados por el fisioterapeuta.
Detallar los ejercicios aeróbicos y de reacondicionamiento físico seleccionados en cada caso (se
recomienda emplear los del apartado de ejercicios complementarios) y su progresión.
 PEDro The Physiotherapy Evidence Database http://www.pedro.org.au/spanish/

 ¿Qué tipo de ejercicios resultan más eficaces para reducir el dolor y mejorar la función en los
pacientes con dolor lumbar crónico?
o Los ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento muscular.
o Los ejercicios isocinéticos.
 ¿Qué tipo de ejercicios resultan más eficaces en los trastornos mecánicos del cuello?
o Los ejercicios de retracción de la cabeza y extensión cervical.
o Los ejercicios propioceptivos y los de fortalecimientos dinámicos.
 Las técnicas de visualización o imaginación motora consisten en:
o Simulación mental de una acción en ausencia del movimiento físico.
o Esfuerzos cognitivos y conductuales para superar la situación potencialmente amenazante.
 Para el tratamiento fisioterápico con ejercicios se recomienda.

o Realizar todos los ejercicios programados en cada sesión.
o No practicar los días sometido a gran tensión, sobrecarga o fatiga postural.
 Las técnicas de visualización o imaginación motora consisten en:

o Simulación mental de una acción en ausencia del movimiento físico.
o Esfuerzos cognitivos y conductuales para superar la situación potencialmente amenazante.
 Para el tratamiento fisioterápico con ejercicios se recomienda:

o Realizar todos los ejercicios programados en cada sesión.
o No practicar los días sometido a gran tensión, sobrecarga o fatiga postural.
TEMA 35. ERGONOMÍA DE INTERÉS EN FISIOTERAPIA.

CASO CLÍNICO 35-01
Paciente varón, de 56 años, fontanero de profesión, que refiere dolor lumbar desde hace 4 días, y que
aparece mientras realizaba una tarea en su puesto de trabajo. Su índice de masa corporal (IMC) es de 32.
Anamnesis
No refiere alergias medicamentosas, ni antecedentes familiares de interés, con un índice con dolor en la
columna lumbar desde hace 4 días.
Valoración
Durante la entrevista clínica el paciente refiere un trabajo de movimientos repetitivos, con posturas
lumbares forzadas que generan dolor durante la jornada laboral, por lo que ha tenido que solicitar la
incapacidad laboral temporal.
En la exploración el fisioterapeuta valora el origen del dolor, si es de tipo muscular, articular o

ligamentario, discal o visceral.
El dolor es de origen local y se exacerba con la rotación y extensión lumbar, durante la bipedestación
prolongada y de origen matutino, según la Escala Visual Analógica (EVA) con una puntuación de 8/10.
La prueba de estrés facetario indica dolor a punta de dedo.

Su índice de masa corporal (IMC) es de 32.
Objetivos
Los objetivos del tratamiento son:
 Disminuir el dolor con electroanalgesia.

 Restaurar la biomecánica articular.
 Reducir el espasmo muscular de defensa.
 Reeducar los movimientos.
 Recomendar al paciente que disminuya su peso corporal.
 Educar al paciente en normas de higiene postural durante el desempeño de su actividad laboral.
 Enseñarle posturas antiálgicas durante el descanso.
 Facilitar la reincorporación laboral, adecuando el puesto de trabajo a las características del
paciente.
 Utilizar medidas ergonómicas en su puesto de trabajo.
Diagnóstico
Lumbalgia de origen articular.
Tratamiento
 Electroanalgesia con neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS).

 Técnicas manipulativas articulares.
 Técnicas de liberación miofascial.
 Ejercicios de estiramiento de la musculatura paravertebral y lumbar.
CASO CLÍNICO 35-02
Paciente mujer, de 53 años, higienista dental, con dolor cervical desde hace una semana. (Fig. 1).
Anamnesis
Paciente sin alergias medicamentosas, ni antecedentes personales ni familiares de interés, que refiere
dolor cervical desde hace una semana.
En la entrevista clínica el fisioterapeuta pregunta sobre las condiciones laborales, actividades de ocio y
domésticas, y la paciente refiere que el dolor le ha sobrevenido desde un cambio de mobiliario en la
empresa. Actualmente, presenta un diseño del puesto de trabajo inadecuado, ya que el mobiliario no sigue
las normas ergonómicas recomendadas. La silla no tiene respaldo y es baja respecto a la mesa; tiene dos
pantallas de ordenador que debe utilizar en dos mesas diferentes y el teléfono se encuentra alejado de su
ubicación habitual.
Valoración
En la exploración se observan contracturas musculares a la altura del trapecio y esternocleidomastoideo

derecho, con dolor según EVA 7/10. No presenta vértigos ni mareos
Objetivos
 Disminuir el dolor en la zona cervical.

 Restaurar la funcionalidad de la musculatura contracturada.
 Diseñar el puesto de trabajo según las necesidades laborales de la paciente.
 Educar a la paciente en normas de higiene postural.
 Enseñar a la paciente medidas ergonómicas que permitan desarrollar su puesto de trabajo de
forma eficiente.
 Minimizar los riesgos derivados del trabajo para que no se originen enfermedades profesionales.
Diagnóstico
Cervicalgia.
Tratamiento
El tratamiento propuesto consiste en:
 Termoterapia profunda.
 Electroanalgesia con interferenciales o TENS.
 Masoterapia descontracturante.
 Movilizaciones pasivas manuales.
 Movilizaciones activas manuales.
 Técnicas de estiramiento.
 Técnicas de fortalecimiento.
 Ejercicios de propiocepción.
 Llevar a cabo normas de higiene postural.
 Evitar la inmovilización de la columna cervical.
CASO CLÍNICO 35-03

Paciente varón, de 49 años, con dolor en el codo derecho desde hace 3 semanas.
Anamnesis
Paciente varón, carpintero de 49 años, sin alergias medicamentosas y sin antecedentes familiares ni
personales de interés, que refiere dolor en el codo derecho desde hace 3 semanas.
En la entrevista clínica el paciente refiere el dolor según EVA de 6/10, coincidiendo con el diseño de un
mueble y con tener que realizar movimientos forzados y repetitivos, lo que le dificulta no sólo en la
actividad laboral, sino en sus actividades de la vida diaria (girar una cerradura para abrir una puerta, quitar
el tapón de una botella, etcétera).
En la exploración se objetiva inflamación de los tendones que se originan en la región del epicóndilo.
Objetivos
 Controlar la inflamación del codo.
 Restaurar la flexibilidad.
 Recuperar la fuerza muscular.
 Adecuar las herramientas de trabajo a las condiciones laborales y físicas del paciente.
 Enseñar al paciente medidas ergonómicas para evitar enfermedades profesionales.
Diagnóstico
Epicondilitis del codo derecho.
Tratamiento
El tratamiento propuesto es el siguiente:
 Criomasaje terapéutico en seco.

 Estiramientos generales de la cadena anterior del brazo.
 Masaje transverso de Cyriax
 Fortalecimiento muscular con contracciones excéntricas del brazo.
CASO CLÍNICO 35-04
Paciente mujer, de 38 años, que refiere dolor en el pulgar desde hace un mes.
Anamnesis
Paciente mujer, diabética, de 38 años, madre de un niño de 5 meses, que refiere dolor en el pulgar desde
hace 3 semanas, trabaja como gestora de clientes en una sucursal bancaria.
Valoración
En la entrevista clínica la paciente refiere que el dolor se inició hace un mes, coincidiendo con movimientos
posturales anormales durante la lactancia materna y con la incorporación a la actividad laboral, lo que le
conduce a llevar movimientos repetitivos con el teclado del ordenador.
En la exploración se observa cómo el dolor se localiza sobre el trayecto del dorso del pulgar y se exacerba
con la desviación cubital y con la flexión del primer dedo, además de presentar tumefacción.
La palpación de la estiloides radial es dolorosa, se observa engrosamiento del tendón y de la vaina sinovial,
crepitación y dedo en gatillo, y un pequeño quiste en la muñeca.
Gran sensibilidad sobre los tendones de la muñeca.
Las maniobras de Finkelstein son positivas y en las pruebas complementarias la radiografía posteroanterior
y lateral revela calcificación de una vaina; con la ecografía se analiza la morfología y el grosor de la vaina.
Objetivos
 Disminuir la tumefacción.
 Minimizar los factores de riesgo multifactoriales.
 Recuperar la funcionalidad de la mano.
Diagnóstico:
Tenosinovitis de Quervain de origen mecánico, que produce la irritación de las vainas tendinosas debido a
su fricción dentro del canal osteofibroso.
Tratamiento
El tratamiento propuesto es el siguiente:
 Estiramiento de la musculatura flexora del antebrazo.

 Férula de descanso.
TEMA 35 | ENLACES DE INTERÉS.
1. http://www.espalda.org/divulgativa/su_espalda/escolares/escolares2011_12.asp
2. http://www.elergonomista.com
3. http://www.ergonomia.lineaprevencion.com
4. http://www.insht.es
5. http://www.seguridad-laboral.es
o El fisioterapeuta como miembro del equipo transdisciplinar tiene una función primordial en la
empresa, haciendo responsables a trabajadores y empresarios de su propia salud.
o Los trabajadores son los únicos responsables de su propia salud.
o La ergonomía sólo actúa de manera preventiva.
o El fisioterapeuta debe analizar cuál es la postura más correcta para que el individuo desempeñe
su trabajo.

o Los trabajadores pueden presentar enfermedades sobrevenidas por el trabajo.
o El diseño del puesto de trabajo no requiere de diseños ergonómicos específicos.

o El método REBA fue propuesto con un ingeniero.
o El método REBA fue propuesto por ergónomos, fisioterapeutas, terapeutas ocupaciones y
enfermeras.

o El método NIOSH evalúa el riesgo asociado a movimientos repetitivos. El método NIOSH
o revisa los problemas ergonómicos relacionados con el levantamiento de una carga.

o El índice OCRA clasifica el riesgo como 0, 1, 2, 3, 4 y 5.
o El índice OCRA clasifica el riesgo como óptimo, aceptable, muy ligero, ligero, medio o alto.
VIDEO 35-01MOSTRAR
Vídeo 35-1. Secuencia de movimiento de gesto laboral no saludable ni ergonómico, en la ejecución

incorrecta de un movimiento diagonal en la manipulación de pequeñas piezas con traslado desde el
miembro contralateral. (Dispositivo EVALTECH®).
VIDEO 35-02MOSTRAR
Vídeo 35-2. Secuencia de movimiento de trabajo saludable y ergonómico, en la ejecución correcta de un

movimiento de manipulación de pequeñas piezas con desplazamiento corporal. (Dispositivo EVALTECH®).
VIDEO 35-03MOSTRAR
Vídeo 35-3. Secuencia de ejecución incorrecta del levantamiento, traslado y depósito de una caja con carga
desde el suelo. (Dispositivo EVALTECH®).
VIDEO 35-04MOSTRAR
Vídeo 35-4. Secuencia de ejecución correcta del levantamiento, traslado y depósito de una caja con carga
desde el suelo. (Dispositivo EVALTECH®).
TEMA 36. FISIOTERÁPICA EN LA DISFUNCIÓN DE LA ATM.
CASO CLÍNICO 36-01
Paciente que acude a consulta con diagnóstico de disfunción temporomandibular de componente articular,
con trastorno degenerativo del disco y desplazamiento con reducción. En la historia clínica se incluye que
presenta cefaleas tensionales, cervicalgia crónica, colon irritable, lumbalgia crónica, ansiedad, estado
anímico bajo e insomnio. ¿Cómo debe ser el abordaje del paciente? ¿Cuáles son los profesionales
involucrados? ¿Cree que un fisioterapeuta sin especialización en DTM debe abordar este caso? ¿Cree que
esta entidad patológica se puede resolver por sí sola? ¿Qué abordaje fisioterapéutico con evidencia
utilizaría?
1. ¿Cómo debe ser el abordaje del paciente?
Solución
Debe ser conservador e interdisciplinar debido a la gran cantidad de alteraciones patológicas que están
asociadas a la disfunción temporomandibular. Los pacientes con episodios patológicos intraarticulares
deben abordarse con tratamiento conservador, ya que las intervenciones quirúrgicas cambian la anatomía
de la articulación, invaden la integridad del espacio articular y afectan a la fisiología articular, y pueden,
además, producir un daño que puede ser irreversible.
2. ¿Cuáles son los profesionales involucrados?
Solución
Debe incluir tratamiento fisioterápico, médico-odontológico conservador (odontoestomatólogo y
cirujano maxilofacial) como primera alternativa y, si es necesario, el apoyo de otros especialistas,
como psicólogos, algólogos, neurólogos, psiquiatras y digestivos.
3. ¿Cree que un fisioterapeuta sin especialización en DTM debe abordar este caso?
Solución
Debido al grado tan especializado en este tratamiento, el conocimiento de otras disciplinas y
terminologías, la insatisfacción de pacientes, los requerimientos del Consejo Americano en Fisioterapia
Especializada en Dolor Orofacial, se debe de tener una formación aproximada de 1.000 horas teórico-
prácticas (The Physical Therapy Board of Craniofacial & Cervical Therapeutics http://www.ptbcct.org).
4. ¿Cree que esta entidad patológica se puede resolver por sí sola?
Solución
Según los estudios de muchos de los pacientes, los signos y síntomas mejoran con el tiempo, con
tratamiento o sin él. Hasta el 50 % de los pacientes mejora en un año y el 85 % lo hace en tres años.
La mayoría de los trastornos temporomandibulares (aproximadamente de un 85 % a un 90 %),
tanto articulares como musculares, deben tratarse de forma no invasiva y no quirúrgica.
5. ¿Qué abordaje fisioterapéutico con evidencia utilizaría?

Solución
Terapia manual de la ATM y cráneocervical, ejercicios terapéuticos en consulta-domicilio y de
control motor, acupuntura-punción seca, masoterapia, electroterapia (láser, TENS, interferenciales,
biofeedback, etc), automanejo y educación del dolor.
1. Pub Med: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

2. Journal Orofacial
Pain: www.quintpub.com/journals/jop/gp.php?journal_name=JOP&name_abbr=JOP
3. The Journal of Craniomandibular & Sleep Practice: http://cranio.com/
4. The Journal of the International Association for the Study of
Pain: www.journals.elsevier.com/pain/
5. Journal of Pain: http://www.jpain.org/
6. European Journal of Pain: http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1532-2149
7. Revista Sociedad Española de Dolor: http://revista.sedolor.es/
8. Cephalalgia International Headache
Society: http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1468-2982
9. Headache: The Journal of Head and Face
Pain: http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1526-4610
10. Journal of Oral Rehabilitation: http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1365-2842
11. The Journal of Headache and Pain: http://www.springer.com/medicine/journal/10194
12. Journal of Musculoskeletal Pain Journal de la International Myopain
Society: http://www.haworthpressinc.com/
13. Physical Therapy: http://ptjournal.apta.org/
 Señale la respuesta correcta con respecto a los síntomas y estructuras afectadas en la disfunción
temporomandibular:
o Los síntomas asociados más comunes incluyen dolor facial, cefalea, cervicalgia y dolor en el
polo lateral de la articulación, que en ocasiones se percibe como dolor de oído.
o Los síntomas asociados más comunes en la disfunción temporomandibular incluyen dolor facial
y dolor en el polo lateral de la articulación, que en ocasiones se percibe como dolor de oído.
 Señale la respuesta correcta con respecto a la etiología y fisiopatología de la disfunción

temporomandibular:
o Las causas más importantes por las que se produce esta entidad son la malaoclusión y las
alteraciones biomecánicas de la ATM
o La etiología es desconocida, pero se ha asociado con alteraciones inmunológicas, genéticas,
endocrinas, sensibilización central, hiperlaxitud, emociones y alteraciones psicosociales.

o El tratamiento con terapia manual, ejercicios, punción seca y acupuntura es el más eficaz.
o La electroterapia, educación del dolor, laser y biofeedback son las técnicas que han denotado
mayor evidencia.

o La luxación del disco en la ATM se debe tratar con abordaje quirúrgico (artroscopia y
artrocentesis).
o El tratamiento conservador de fisioterapeuta, odontólogo y psicólogo es el más indicado.
 Señale la respuesta correcta con respecto a la epidemiología de esta entidad:

o Afecta más a mujeres que hombres.
o Afecta más a hombres que mujeres.

o El fisioterapeuta general debe de tratar la DTM porque su título lo permite.
o Por el bien de la calidad del tratamiento y de la eficacia en la resolución de la patología del
paciente, la formación que debe de tener el profesional es de una formación aproximada de 1.000
horas teórico-prácticas según todas las sociedades científicas y The Physical Therapy Board of
Craniofacial & Cervical Therapeutics.
TEMA 37. ENFOQUE FISIOTERAPÉUTICO EN EL PACIENTE AMPUTADO.
CASO CLÍNICO 37-01
Sujeto varón, conserje, de 59 años de edad. Ha sufrido un accidente de tráfico y como consecuencia se
produce la amputación transfemoral a la altura del tercio medio. El paciente es fumador y de hábitos
sedentarios. Está ingresado recién intervenido.
Exploraciones complementarias.
1. Cuál es el objetivo del tratamiento.

2. Conocimiento sobre los tipos de amputaciones.
3. Valoración del paciente amputado.
4. Identificar las fases del tratamiento.
5. Realizar el plan de tratamiento en cada fase.
6. Conocimiento de las prótesis.
7. Elección de la prótesis adecuada para el paciente.
8. Si el paciente refiere dolor fantasma ¿Qué se deberá hacer?
9. Si le molesta la prótesis, ¿a qué se puede deber?
10. ¿El paciente podrá volver a su actividad laboral?
CASO CLÍNICO 37-02
Sujeto varón, administrativo, de 54 años de edad. Diabético, y como consecuencia de las complicaciones
de la enfermedad, se produce la amputación transfemoral A la altura de tercio distal. El paciente es
fumador y de hábitos sedentarios. Está en fase de protetización. ¿Qué le sucede al paciente?, ¿Cómo es su
estática?, ¿Y su marcha? ¿Por qué ocurre esto? ¿Cuál es la causa del problema? ¿Y la solución de éste?
Para resolver el caso 37-2 deben verse con detenimiento los vídeos 37-1 a 37-4 y las figuras 37-2 y 37-4 a
37-10.
 http://www.adampi.org/
 http://www.amputados.com/
 http://www.andade.es/
 http://www.ottobock.es/cps/rde/xchg/ob_com_es/hs.xsl/index.html

o La causa más frecuente en la amputación de miembros inferiores es la traumática.
o La causa más frecuente de las amputaciones vasculares es la diabetes tipo II.
 Señale la correcta:
o La extremidad que se utilizará como sana en una amputación bilateral infracondílea es la
intervenida más recientemente, puesto que es la más larga.
o La extremidad que se utilizará como sana en una amputación bilateral supracondílea será la
más fuerte o con el muñón más largo.

o En la desarticulación escapulohumeral el tronco tiende a la inclinación hacia el lado amputado.
o En la desarticulación escapulohumeral es importante la toma de conciencia postural.

o En la técnica de espejo el miembro sano debe colocarse en la misma posición que el muñón.
o En la técnica de espejo el miembro sano debe colocarse en la misma posición que el miembro
fantasma.

o El mejor nivel de amputación transfemoral es el tercio medio del fémur.
o El mejor nivel de amputación transfemoral es el más próximo a la rodilla.
 Señale respuesta la correcta:

o En la amputación a la altura del antebrazo se deben evitar posturas de flexión de codo.
o En la amputación transhumeral se debe evitar la movilización de aducción-abduccción
VIDEO 37-01MOSTRAR
Vídeo 37-1. Test up and go.
VIDEO 37-02MOSTRAR
Vídeo 37-2. Test up and go. Vista posterior
VIDEO 37-03MOSTRAR
Vídeo 37-3. Marcha inadecuada en paciente amputado por prótesis incorrecta.
VIDEO 37-04MOSTRAR
Vídeo 37-4. Marcha inadecuada en paciente amputado por prótesis incorrecta. Observación y feedback
con el fisioterapeuta.
TEMA 38. REEDUCACIÓN DEL SUELO PÉLVICO.
CASO CLÍNICO 38-01
Mujer que presenta una irritación de la mucosa vesical que le provoca dificultad al orinar y le impide
mantener relaciones sexuales, ponerse ropa ajustada y dolor en la zona perivesical.
¿Qué problema de salud tiene? ¿Qué disfunción del suelo pélvico presenta?
¿Qué tratamiento de fisioterapia realizaría y con qué objetivo?
Nota del autor: Además de más casos clínicos en el sitio web, de este tema, en el anexo 5 Casos clínicos,
caso Suelo Pélvico, de este manual se encuentran más casos clínicos, con vídeos ilustrativos sobre distintos
procedimientos de fisioterapia en el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico (véanse vídeos 8 a
30).
Exploraciones complementarias.
El alumno debe demostrar conocimiento sobre:
1. La articulación/estructura dañada.
2. La lesión que puede tener.
3. Tipo de articulación.
4. Principales estructuras óseas y ligamentosas que forman esta articulación.
5. Estructuras musculares que protegen y refuerzan la articulación.
6. Estructuras óseas que protegen la articulación.
7. Qué lesiones secundarias se pueden producir.
8. Si el sujeto al poco tiempo comienza a tener frío y palidez y gran dolor en la extremidad, ¿a qué se
puede deber?
9. Si refiere anestesia de la cara lateroproximal de la pierna, ¿qué se ha podido dañar?
10. ¿Qué no se debe hacer?, ¿cuál es el procedimiento o conducta más adecuado que se debe seguir?
Por los datos del caso clínico, se puede concluir que la paciente padece un cuadro de dolor pélvico, que le
está provocando, por un lado, una disfunción del vaciado de la vejiga y, por otro lado, una disfunción
sexual.
Lo común en estos casos es hallar en la exploración una musculatura hipertónica y/o la existencia de
puntos gatillo miofasciales.
El tratamiento de fisioterapia tiene que plantearse en función de los siguientes objetivos:
 Disminuir o eliminar el dolor.

 Mejorar el vaciado vesical.
 Restablecer la función sexual no dolorosa y satisfactoria.
Las intervenciones que se emplearán, por tanto, serán:
 Sesiones de toma de conciencia, para que la paciente pueda reconocer las zonas de mayor tensión
 Terapia manual para la relajación de la musculatura hipertónica y la inhibición de los puntos gatillo.
 Biofeedback negativo para ayudar a relajar la musculatura.
 Entrenamiento vesical para lograr una frecuencia miccional normal. De todas, formas, la relajación
de la musculatura perineal facilitará el vaciado de la vejiga.
 Electroestimulación, siempre que sea aceptado y bien tolerado por la paciente.
CASO CLÍNICO 38-02
Mujer de 47 años, que presenta una sensación de «bola/bulto» en la vagina, que le provoca tensión en la
pelvis. Además, se nota escapes cuando tose y cuando ríe.
 ¿Qué disfunción presenta en su suelo pélvico?

 ¿Qué pauta o procedimientos de tratamiento utilizaría y con qué objetivo?
CASO CLÍNICO 38-03
Mujer de 37 años que ha tenido dos partos vaginales. El último de ellos, hace 1 año, con episiotomía lateral
derecha que le dio bastantes problemas en su cicatrización y dolor en el postparto que ha limitado incluso
su vida sexual en la actualidad, ya que presenta dispareunia.
También desde el segundo parto presenta incontinencia fecal, sobre todo en cuanto a gases.
1. ¿Qué datos destacaría de los antecedentes clínica que pueden ser susceptibles de tratamiento de
fisioterapia?
2. ¿Qué pruebas le realizaría para llegar a un diagnóstico de fisioterapia?
3. ¿Qué objetivos se plantearía en el tratamiento de fisioterapia?
4. ¿Cuál sería la progresión que realizaría en el tratamiento de fisioterapia?
Nota del autor: En el anexo 5 Caso clínicos, caso 5-5 Suelo pélvico se encuentran más casos clínicos, con
vídeos ilustrativos sobre distintos procedimientos de fisioterapia en el tratamiento de las disfunciones del
suelo pélvico (véanse vídeos 8 a 30).
 ics.org
 http://www.ioptwh.org/
 http://portal.guiasalud.es
 http://www.pelvicpain.org

 La musculatura del plano profundo del suelo pélvico se denomina:
o Músculo pubocoxígeo, puboanal, puborrectal.
o Músculo puboanal, puborrectal, pubosacro.
o Músculo pubocoxígeo, isquiocoxígeo, ileocoxígeo.
 ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo es el que más repercute para que la mujer padezca
incontinencia urinaria?
o Embarazo y parto.
o Hacer deporte.
o Coger peso.
 ¿Qué reflejos se valoran en el estudio neurológico de la musculatura del suelo pélvico?

o Reflejo anal.
o Reflejo de la tos.
o Ambos.
 En la reeducación funcional del suelo pélvico, las principales fibras que se han de tratar en el caso
de la incontinencia de esfuerzo serán:
o Fibras tipo I.
o Fibras tipo II.
o Fibras tipo III.
 En el caso de un prolapso vesical de grado I, el tratamiento inicial de elección será:

o Tratamiento quirúrgico.
o Tratamiento fisioterápico.
o Tratamiento farmacológico.
 El biofeedback negativo se empleará en los siguientes casos:
o Para inhibir un músculo antagonista.
o Para inhibir un músculo hipertónico.
o Ambas son ciertas.
 ¿Cuál de los siguientes músculos pertenece al plano superficial del suelo pélvico?
o El musculo isquiocoxígeo.
o El músculo isquiocavernoso.
o El músculo ileocoxígeo.
 Los diferentes tipos de incontinencia urinaria son:

o Incontinencia de esfuerzo.
o Incontinencia de urgencia.
o Todas son válidas.
 Las principales técnicas fisioterápicas de tratamiento de la incontinencia son:

o Láser.
o Onda corta.
o Técnicas manuales, electroterapia y biofeedback.
 Durante la valoración funcional del suelo pélvico, se evaluarán las siguientes características:
o Tono, fuerza.
o Resistencia, fatigabilidad.
o Ambas son ciertas.
ANEXO 1. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA FUNCIONALIDAD, INCAPACIDAD Y SALUD. (CIF). APLICACIÓN EN FISIOTERAPIA.
ANEXO 1. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA FUNCIONALIDAD, INCAPACIDAD Y SALUD (CIF). APLICACIONES PARA LA
FISIOTERAPIA
J. L. Sousa y V. Labruguiére de Abreu
La Clasificación Internacional de Funcionalidad, Incapacidad y Salud (CIF) pertenece a la familia de las

clasificaciones internacionales desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y proporciona
un sistema de codificación de una amplia gama de informaciones sobre salud, diagnóstico, funcionalidad e
incapacidad, motivos de contacto con los servicios de salud, etc. (OMS, 2004).
La OMS propone actualmente dos clasificaciones de referencia para la descripción de los estados de salud:
la Clasificación Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, que corresponde
a la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE- 10) y a la Clasificación
Internacional de la Funcionalidad, Incapacidad y Salud (CIF). La diferencia entre ellas, aunque se
complementan, es que en la CIE- 10 se clasifican principalmente las condiciones o estados de salud
propiamente dichos (enfermedades, trastornos, lesiones, etc.), y proporciona un modelo básicamente
etiológico, especialmente anatomofuncional, anatomopatológico, clínico y epidemiológico, mientras que la
CIF amplía su revisión a funcionalidad e incapacidad asociadas a los estados de salud, no se restringe sólo a
los aspectos negativos de incapacidad e incluye el papel de los contextos en el cual el individuo está
inmerso (Nubila & Buchalla, 2008).
La CIF proporciona un sistema de codificación de una amplia gama de informaciones.
El actual modelo y lenguaje propuesto por la CIF, como se indica en el capítulo 3, apartado Clasificación
Internacional de Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, es una evolución de la Clasificación
Internacional de Enfermedades, Discapacidades y Desventajas (CIEDD) propuesta en la década de los
ochenta. La evolución se hace con el fin de reemplazar la visión negativa de la deficiencia e incapacidad por
una visión neutra del análisis de la función y de la estructura, incluyendo la perspectiva positiva de la
actividad y participación en el contexto de la vida. En la CIEDD, el marco teórico es la incapacidad
tridimensional estructurada como consecuencia de una enfermedad o lesión, en una secuencia lineal (Fig.
1) (Solís, Manzano & Ramírez, 2008).
https://www.medicapanamericana.com/materialesComplementarios/Seco-II/img/Imagen-anexo_G-01-
01.svg
Figura 1. Secuencia lineal en la que se muestra la incapacidad tridimensional estructurada como
consecuencia de una enfermedad o lesión, según el marco teórico de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, Discapacidades y Desventajas.
La CIF surge posteriormente, en 2001, y se basa en un modelo psicosocial, multidimensional con
interferencia bidireccional de los componentes de salud, que permite comprender las conexiones
existentes entre diversos factores en el proceso de funcionalidad e incapacidad (Fig. 2) y clasifica los
componentes de la salud. La multidireccionalidad de los componentes de salud es un concepto nuevo
propuesto por la CIF, ya que, por ejemplo, la enfermedad puede ser resultado de alteraciones de la
funcionalidad y no la causa (Fontes, Fernandes & Botelho, 2010; OMS, 2004).
Figura 2. Modelo en el que se sustenta la Clasificación Internacional de Funcionalidad, Incapacidad y

Salud.
La CIF se basa en un modelo psicosocial, multidimensional con interferencia multidireccionalidad de los
componentes de salud.
Con la CIF se pueden abarcar varios fines y constituye una herramienta estadística en la recogida y registro
de datos; una herramienta de investigación en la medición de resultados, de la calidad de vida o de los
factores ambientales; una herramienta clínica en la valoración de la aptitudes profesionales, en la
rehabilitación y en los resultados; una herramienta de política social en el planteamiento de sistemas de
seguridad social, de sistemas de compensación, en los proyectos y en el desarrollo de políticas y, además,
una herramienta pedagógica en la elaboración de programas educacionales, para el aumento de la
concienciación y realización de acciones sociales (OMS, 2004).
Estandariza internacionalmente, el lenguaje y la nomenclatura de los estados de salud y funcionalidad, con

el objetivo de ser utilizada y accesible para diferentes profesionales, anula simultáneamente la barrera
lingüística y permite la comunicación entre varias disciplinas y ciencias (Stucki & Cieza, 2008).
La CIF organiza la información en dos partes, «Funcionalidad e incapacidad» y «Factores contextuales» y

cada parte, a su vez dos, se forma con componentes (Fig. 3)
Figura 3. Estructura de la clasificación.
Cada componente está asociado a una idea en relación con lo que se va a observar. Así, para el
componente «Funciones y estructuras del cuerpo» lo que se debe observar son las alteraciones o cambios
de las funciones fisiológicas de los sistemas orgánicos (incluyendo las funciones psicológicas), así como las
estructuras o partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, las extremidades y sus componentes,
y siempre que haya una alteración se estará frente a una deficiencia. En el componente «Actividad y
participación» hay dos aspectos que se deben observar: uno para la actividad, donde se considera la
realización de una tarea en un ambiente estandarizado, observando y teniendo en cuenta la limitación en
cualquier alteración de ésta; y otro para la participación, donde se observa el desempeño y se considera
restricción cualquier cambio en la realización de una tarea en el entorno real. El apartado «Factores
contextuales» está dividido en el componente «Factores ambientales», donde se observa el impacto
facilitador o limitador de las características del mundo físico, social y actitudinal sobre la funcionalidad, y
“Factores personales” donde se observa la influencia interna de la persona en funcionalidad e incapacidad.
(Fontes, Fernandes & Botelho, 2010; OMS, 2004).
La CIF ha provocado que se pase de hablar de clasificaciones de enfermedades o de las «consecuencias de

las enfermedades» a establecer una clasificación sobre los «componentes de salud».
Según la CIF la funcionalidad engloba todas las funciones del cuerpo, actividades y participación, mientras
que la incapacidad incluye las deficiencias o alteraciones de las funciones y estructuras, las limitaciones de
las actividades y las restricciones de la participación. Tanto para la funcionalidad como para la incapacidad,
debe ser analizada la influencia de los factores contextuales (ambientales y personales) y sus impactos, ya
sean positivos o negativos, en los componentes estructura y función del cuerpo, actividad y participación
social.
La CIF integra las siguientes categorías: la enfermedad, el deterioro, la discapacidad y, por último, el
hándicap.
La codificación alfanumérica sigue una estructura de clasificación con la indicación del componente, que
contiene varios capítulos, y éstos a su vez contienen agrupaciones y categorías jerarquizadas en cuatro
niveles, en una estructura jerarquizada (Fig. 4). Todos los componentes se codifican de forma
alfanumérica, excepto los personales, que, sin embargo, se consideran influyentes en el desarrollo de las
actividades y de la participación social y como tal deben ser registrados en la valoración.
NIVEL CÓDIGO FUNCIÓN CLASIFICACIÓN
Funciones sensoriales y
Nivel 1º b2 dolorosas. No es suficiente para ser clasificado.
Nivel 2º b280 Sensación de dolor. Mínimo suficiente para ser clasificado.
Nivel 3º b2801 Dolor localizado. Clasificación específica.
Nivel 4º b28013 Dolor de espalda. Clasificación de mayor especialización.
Figura 4. Estructura de clasificación, con indicación del componente. Ejemplo de aplicación de la

Clasificación Internacional de Funcionalidad, Incapacidad y Salud.
Además de la identificación de la categoría, una clasificación sólo está completa cuando se utilizan los
cuantificadores, o sea, los elementos que indican la extensión o magnitud de la deficiencia en las funciones
y estructuras, limitación de la actividad y restricción en la participación o el impacto que tienen como
facilitadores o barreras sobre los factores ambientales.
Los calificativos están precedidos por un punto (.) y siguen una escala de Likert negativa de «0» a «4», (Fig.
5) a los que corresponden los significados que van desde «ningún problema» hasta «problema completo»,
pasando por problema ligero, moderado o grave (OMS, 2004).
.0 Ninguna dificultad (Ninguna, ausente, escasa, etc.) 0-4 %
.1 Dificultad ligera (Leve, baja, etc.) 5-24 %
.2 Dificultad moderada (Media, regular, etc.) 25-49 %
.3 Dificultad grave (Alta, extrema, etc.) 50-95 %
.4 Dificultad completa (Total) 96-100 %
.8 No especificada
.9 No aplicable
Figura 5. Estructura de clasificación. Codificación alfanumérica que sigue escala de Likert.
En el componente ambiental, el calificador puede estar precedido por un signo más (+) si corresponde a un
facilitador o quedar escrito normal si corresponde a una barrera.
Las estructuras del cuerpo, además de un calificador genérico, cuentan con un segundo calificador para la
naturaleza del cambio de la estructura, y con un tercero que indica esta localización (Fontes, Fernandes &
Botelho, 2010). En las otras áreas dependientes del componente de actividad y participación existen dos
calificadores: el primero es relativo al desempeño (actividad en el contexto real) y el segundo a la
capacidad (actividad en contexto uniforme o neutro) (OMS, 2004).
La codificación alfanumérica sigue una estructura de clasificación con la indicación del componente.
La CIF informa sobre «qué medir» pero no «cómo medir». Sin embargo, consigue traducir a un idioma
común herramientas de valoración de pacientes normalmente utilizadas por el fisioterapeuta, como la
escala de Barthel, la goniometría o la prueba muscular (Chaná & Albuquerque, 2006).
Para el fisioterapeuta la funcionalidad pasa a ser, simultáneamente, el objetivo que se ha de alcanzar en la

medida de lo posible. La misma patología diagnosticada en diferentes personas no tendrá necesariamente
las mismas repercusiones funcionales, de ahí la necesidad de que los profesionales inmersos en la
rehabilitación centren la valoración e intervención en el individuo (Sampaio, Mancini, Gonçalves,
Bittencourt, Miranda & Fonseca, 2005). La funcionalidad y la incapacidad de una persona son interpretadas
como una interacción dinámica entre el estado de salud (enfermedades, molestias, lesiones, traumas, etc.)
y los factores contextuales. Los factores ambientales interactúan con todos los componentes de la
funcionalidad y de la incapacidad. Cabe señalar que si el fisioterapeuta basa su acción exclusivamente en el
modelo biomédico, basándose en la CIE- 10, estará centrándose en la enfermedad y en la sintomatología,
aspectos que no conducen directamente con el objetivo de su acción profesional y que son igualmente
insuficientes para demostrar los resultados obtenidos con el tratamiento. Un individuo puede tener
continuamente el diagnóstico de «diabetes mellitus insulinodependiente», independientemente de la
intervención del fisioterapeuta, siempre que éste cumpla sus objetivos y proporcione mejoras en la
funcionalidad y calidad de vida (Sabino, Coelho, & Sampaio, 2008).
Para el fisioterapeuta la funcionalidad es el objetivo fundamental que se ha de conseguir.
Stucki y Sangha (1998), desarrollaron un ciclo de rehabilitación (Fig. 6) con el fin de orientar a los
profesionales de la salud en una secuencia lógica de actividades. Este ciclo comienza con la identificación
de problemas y necesidades del individuo, relacionándolos con factores modificables y limitantes de la
persona y el ambiente, establece objetivos de intervención, plantea y efectúa la intervención y mide los
resultados. El objetivo de este ciclo es aumentar el estado de salud y la calidad de vida del paciente
(Steiner, Ryser, Huber, Uebelhart, Aeschlimann & Stucki, 2002). Teniendo en cuenta el ciclo de
rehabilitación, así como los principios de la CIF, Steiner, Ryser, Huber, Uebelhart, Aeschlimann y Stucki
(2002) crearon un modelo de análisis y resolución de problemas en fisioterapia, centrado en el individuo
(Rehabilitation Problem-Solving Form, RPS-Form) (Fig. 6). Ésta es también una herramienta útil en el
planteamiento del alta del paciente y que caracteriza, de forma resumida, el episodio de intervención,
además de proporcionar información al paciente, familia, cuidadores y otros profesionales (Salvador,
Bettencourt & Alves, 2009).
La CIF clasifica a las personas considerando su contexto social y personal propios para temas de salud y
relacionados con ésta.
Esta valoración de la funcionalidad de la mano (Fig. 6) permite, por ejemplo, identificar las «Estructuras del
cuerpo» (s) en el capítulo 7 (estructuras relacionadas con el movimiento) en el dominio del miembro
superior, categoría «Estructuras de la mano», como una deficiencia moderada (s7302.2). «Las Funciones
del cuerpo» (b) en el capítulo 2 (funciones sensoriales y dolor) en el dominio sensación de dolor, en la
categoría de «dolor localizado», específicamente en el miembro superior, clasificada como moderada, y se
llega así a una clasificación de 4º nivel (b28014.2). En el componente «Actividad y participación» (d) se
identificó el capítulo 4 (movilidad) en el dominio de la utilización de los movimientos finos de la mano para
lo que el individuo presenta grave dificultad (d440_2). En cuanto al componente «ambiental» (e) se
clasificó el coche con caja de cambios automática como un facilitador total para la movilidad del individuo,
incluido en el capítulo 1 (productos y tecnologías) en el dominio de los «productos destinados a la
movilidad» (e120+4).
Figura 6. Ciclo de rehabilitación para la orientación de los profesionales de la salud en una secuencia
lógica de actividades. .
La estructura y el contenido de la CIF son, por lo tanto, capaces de guiar a los fisioterapeutas en el registro
de datos funcionales, definición de los objetivos de intervención y documentación de los resultados, y
posibilitan la adopción de un nuevo abordaje para orientar la práctica clínica (Sabino, Coelho & Sampaio,
2008).
Este instrumento puede contribuir a fomentar una mayor interacción del fisioterapeuta con el paciente y
con otros profesionales, y representa el motor para el establecimiento de relaciones de trabajo en equipos
multidisciplinares (Sabino, Coelho & Sampaio, 2008), así como ser un elemento facilitador de la
intervención del fisioterapeuta en la sociedad, por la contribución de este registro sobre los aspectos
económicos, fiscales y legales de la prestación de los cuidados de fisioterapia (Salvador, Bettencourt &
Alves , 2009).
Se han desarrollado algunas estrategias para facilitar el uso de la CIF, como, por ejemplo, los CIF Core Sets,
que corresponden a una selección del mínimo de códigos asociados a una condición de salud específica,
capaz de hacer la aplicación de la CIF más práctica y suficientemente extensa. El objetivo es delimitar y
facilitar la utilización de acuerdo con la población o grupo clasificado (Core-Sets para las personas mayores,
pacientes oncológicos, entre otros) (Sabino, Coelho & Sampaio, 2008).
Cabe señalar que la CIF no clasifica lo que no es salud. Por ejemplo, existen individuos con restricciones en
la capacidad de realizar determinadas tareas en su ambiente debido a su raza, religión u otras
características socioeconómicas, pero no son restricciones relacionadas con la salud.
La CIF no clasifica lo que no es salud

La salud y los estados relacionados con la salud asociados a cualquier condición de salud pueden ser
descritos a través de la CIF, por lo tanto, su aplicación es universal (OMS, 2004).
Aunque la OMS haga grandes esfuerzos para la divulgación y utilización mundial de la CIF, se verifica que
aún muchos fisioterapeutas no conocen su aplicación, aunque éste sea un documento aceptado
internacionalmente y fundamental para la práctica clínica, que valora el papel del fisioterapeuta en la
sociedad como agente promotor de salud y bien estar.
Como ejemplo de utilización de la CIF, se recomienda al estudiante o lector el estudio del capítulo 12 de
este manual, sobre el dolor crónico del hombro. El hombro es un complejo articular compuesto por cinco
articulaciones, es la base estable y dinámica para el miembro superior al realizar las maniobras de las
actividades de la vida diaria. Así, es posible realizar una serie de movimientos que permiten alcanzar y, con
ayuda de la mano, realizar prensión.
Al ser un complejo articular de gran movilidad, con tres planos y ejes de movimiento, cualquier alteración
que comprometa su estructura y función altera la armonía del movimiento, produce limitaciones de las
actividades y restricción de la participación del individuo, y el dolor crónico del hombro es una condición
funcional común y muy limitante, y como tal ha de destacarse su tratamiento en este capítulo. Merece
también especial atención una de las patologías más comunes de este complejo articular, la capsulitis
retráctil.
Los pacientes con dolor crónico y/o capsulitis adhesiva presentan limitaciones en términos de
funcionalidad y alteración de las estructuras del cuerpo, por ello, se cree que es un buen ejemplo de
utilización de la CIF, como se muestra en el capítulo 12, apartado Dolor crónico, capsulitis adhesiva de
hombro y Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, antes
mencionado.
ANEXO 2. FARMACOLOGÍA DEL DOLOR.

ANEXO 2. FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
R. Díez Láiz y J. J. García Viéitez
 1. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
o 1.1. Mecanismo de acción
o 1.2. Acciones farmacológicas
 1.2.1. Acción analgésica
 1.2.2. Acción antitérmica
 1.2.3. Acción antiinflamatoria
 1.2.4. Acción gastrointestinal
 1.2.5. Renales
 1.2.6. Reacciones hematológicas
 1.2.7. Reacciones de hipersensibilidad
 1.2.8. Acción uricosúrica
o 1.3. Grupos, compuestos e indicaciones clínicas
 1.3.1. Salicilatos
 1.3.2. Paraaminofenoles
 1.3.3. Pirazolonas
 1.3.4. Derivados del ácido propiónico
 1.3.5. Derivados del ácido acético
 1.3.6. Oxicamas
 1.3.7. Coxibes
o 1.4. Administración por vía tópica
 2. ANALGÉSICOS OPIOIDES
o 2.1. Receptores opioides
o 2.2. Clasificación de los fármacos opioides
 2.2.1. Agonistas puros
 2.2.2. Agonistas parciales
 2.2.3. Agonistas/antagonistas mixtos
 2.2.4. Antagonistas
o 2.3. Acciones farmacológicas de la morfina
o 2.4. Farmacocinética
o 2.5. Indicaciones clínicas
o 2.5.1. Tratamiento del dolor
o 2.5.2. Otras indicaciones
o 2.6. Reacciones adversas
 3. ANESTÉSICOS LOCALES
o 3.1. Tipos de anestésicos locales
o 3.2. Mecanismo de acción
o 3.3. Acciones farmacológicas
o 3.4. Farmacocinética
o
o 3.5. Indicaciones en función de la vía administración
 3.5.1. Anestesia tópica o superficial
 3.5.2. Anestesia transdérmica
 3.5.3. Anestesia de infiltración
 3.5.4. Bloqueo nervioso periférico
 3.5.5. Anestesia espinal
 3.5.6. Anestesia regional intravenosa
o 3.6. Reacciones adversas
o 3.7. Otros anestésicos
1. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
En este grupo se encuentran fármacos que poseen, además de acción analgésica, actividad antitérmica y,
en la mayoría de los casos, también antiinflamatoria. Habitualmente, se les denomina AINE
(antiinflamatorios no esteroideos). Debido a estas acciones farmacológicas con frecuencia se utilizan sin
prescripción médica (automedicación) para mitigar dolores moderados o para bajar la fiebre. Pero es
importante indicar que poseen una serie de reacciones adversas de las que los pacientes puede que no
sean conscientes y que pueden constituir un motivo de preocupación.
1.1. Mecanismo de acción
Las principales acciones farmacológicas derivan del efecto inhibidor de la enzima ciclooxigenasa (COX). Esta
enzima es la encargada de catalizar el paso del ácido araquidónido a endoperóxidos cíclicos, que a su vez
se transforman en prostanoides (prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos). Estos mediadores
celulares están implicados en la patogenia del dolor, la fiebre y la inflamación. Se conoce la existencia de,
al menos, dos isoformas de la ciclooxigenasa, COX-1 y COX-2, que se encuentran en diferentes
localizaciones y median en funciones distintas.
1.2. Acciones farmacológicas
Se estudiarán a continuación las acciones farmacológicas más importantes.
1.2.1. Acción analgésica
Su acción analgésica es moderada y marcadamente inferior a la de los analgésicos opioides. Son útiles en
artralgias, mialgias, cefaleas de diversa etiología y dolores dentales. En dosis altas son eficaces en dolores
postoperatorios, cólicos renales y en las primeras fases del dolor oncológico.
La analgesia tiene lugar en el ámbito periférico y central. Esta acción en los tejidos periféricos se debe a la
inhibición de la COX-1 y COX-2, impidiendo la síntesis de prostaglandinas (PG) que, a su vez, potencian la
acción de mediadores implicados en el dolor (bradicinina, histamina,...). En el sistema nervioso central
(SNC) el efecto parece estar asociado a la inhibición selectiva sobre la isoforma COX-2.
1.2.2. Acción antitérmica
Reducen la temperatura corporal cuando hay fiebre, pero no la alteran en condiciones normales. La acción
antitérmica se produce a escala central, donde impide la síntesis de la prostaglandina E2 (PGE2) al inhibir la
COX-2.
1.2.3. Acción antiinflamatoria
La capacidad para reducir la inflamación es variable. Se considera que son más eficaces ante inflamaciones
agudas que frente a las crónicas. Esto se debe a la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas y los
tromboxanos (TX). Además, algunos compuestos tienen mecanismos adicionales como la inhibición de la
migración y concentración de leucocitos en el tejido inflamado o la alteración de las funciones de los
neutrófilos (adhesión, desgranulación o neutralización de radicales libres).
En el caso de trastornos inflamatorios de carácter crónico, como la artritis reumatoide, interferirían en la

reacción antígeno-anticuerpo.
1.2.4. Acción gastrointestinal
La mayor parte de estos fármacos inducen lesiones y alteraciones digestivas tras su administración oral;
destacan la irritación gástrica, la ulceración de las mucosas y la producción de hemorragias. En estas
acciones intervienen, fundamentalmente, dos mecanismos: por un lado, la irritación directa (dependiente
del pH) debida al carácter ácido débil de la mayoría de estos fármacos, y, por otro, a la reducción de la
síntesis de prostaciclina I2 (PGI2) y PGE2, que tienen un papel protector de la mucosa digestiva.
La incidencia de la acción lesiva en el aparato gastrointestinal va a depender del principio activo: será
máxima para el ácido acetilsalicílico (AAS) y diclofenaco, y mínima para el paracetamol.
1.2.5. Renales
En estados patológicos (hipotensión, hiperactividad del sistema renina-angiotensina, etc.) el riñón recurre
a aumentar la síntesis de prostanoides (sobre todo, PGI 2 y PGE2) para activar al máximo la filtración
glomerular. En presencia de los AINE se reduce la capacidad renal (por la inhibición de la síntesis de
prostanoides) con retención de agua y electrólitos. Por ello, reducen la actividad de diuréticos como la
furosemida y la eficacia de algunos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina).
Si se administran de forma continuada y abusiva, pueden producir insuficiencia renal crónica que sólo
mejorará con la retirada del AINE.
1.2.6. Reacciones hematológicas
Algunos tienen acción antiagregante plaquetaria. Esta acción deriva de la inhibición de la COX-1 en las
plaquetas y es especialmente marcada para el AAS, con el que la inhibición es irreversible, esto conduce a
una disminución de las concentraciones plaquetarias de tromboxano A 2 (TXA2). Por eso resultan útiles en
procesos tromboembólicos, accidente cerebrovascular y enfermedades coronarias que pueden
desembocar en la producción de hemorragias (reacción adversa). Hay otros AINE con acción antiagregante
plaquetaria pero la inhibición de la COX-1 es reversible y mucho menos intensa.
Otras reacciones se deben a fenómenos en los que intervienen mecanismos inmunitarios como
agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia o anemia hemolítica que se consideran reacciones
adversas y que presentan una baja incidencia.
1.2.7. Reacciones de hipersensibilidad
Los AINE tienen tendencia a provocar reacciones de carácter alérgico. De hecho, son uno de los grupos que
más reacciones de hipersensibilidad desencadenan (junto con antibióticos β-lactámicos). El AAS es el que
más reacciones de hipersensibilidad causa y la causa es la sensibilidad cruzada con otros analgésicos no
opioides.
1.2.8. Acción uricosúrica
Esta acción sólo se produce cuando se administran algunos principios activos de este grupo en dosis altas,
ya que inhibe la reabsorción tubular del ácido úrico y aumenta su excreción.
1.3. Grupos, compuestos e indicaciones clínicas
Se abordará a continuación el estudio de estos fármacos, grupos en los que se encuentran los distintos
compuestos y sus indicaciones clínicas.
1.3.1. Salicilatos
En este grupo se encuentra uno de los compuestos más conocidos y más utilizados, el AAS, aunque
también se encuentran derivados, como el acetilsalicilato de lisina (permite administración parenteral) o
derivados del ácido salicílico como el diflunisal.
Además de las acciones analgésica, antipirética y antiinflamatoria también muestran acciones uricosúricas
(en dosis altas) y, en el caso del AAS, un importante efecto antiagregante plaquetario en dosis menores de
las analgésicas.
Presentan una serie de interacciones, de importancia clínica, con otros grupos farmacológicos entre los
que se incluyen: anticoagulantes orales (que producen un incremento de las hemorragias), antidiabéticos
orales (aumento del efecto hipoglucemiante) o diuréticos (reducen su actividad).
Se utilizan como analgésicos en neuralgias, cefaleas y dolores postoperatorios de pequeña o mediana

intensidad. También en las primeras etapas del dolor oncológico además, posteriormente, se pueden
asociar con opioides menores (tramadol) antes de pasar a opioides mayores (morfina). Se usan también en
el tratamiento de la artritis reumatoide, artrosis, tendinitis o bursitis.
1.3.2. Paraaminofenoles
El principio activo por excelencia es el paracetamol. No tiene propiedades antiinflamatorias, por lo que no
será considerado un AINE. El mecanismo de acción no está totalmente aclarado, pero actualmente se
acepta que inhibe la COX-2 centralmente y que actúa en tejidos periféricos por, entre otros mecanismos,
activación del receptor de cannabinoides.
No produce lesiones gastrointestinales, pero sí renales. También pueden ocasionar alteraciones hepáticas
cuando se administra en dosis elevadas (más de 4 g/día) o períodos prolongados (4 g/día durante más de 1
año). Se utiliza por sus acciones analgésicas y antitérmicas.
1.3.3. Pirazolonas
En este grupo el principal representante es el metamizol. Se emplea, sobre todo, por su acción analgésica y
antipirética. También ejerce una ligera acción antiespasmódica (relajante del músculo liso), que explica su
uso en dolores tipo cólico, sobre todo asociados con fármacos anticolinérgicos.
Produce menos lesiones gastrointestinales que los salicilatos, pero en tratamientos prolongados puede
producir agranulocitosis y leucopenia, aunque su incidencia es muy baja.
1.3.4. Derivados del ácido propiónico
El primer fármaco de este grupo fue el ibuprofeno, y debido a la buena relación riesgo/beneficio se
sintetizaron nuevas moléculas entre las que se encuentran naproxeno, ketoprofeno o dexketoprofeno.
Tienen acción analgésica, antitérmica, antiagregante plaquetaria (ligera) y se consideran antiinflamatorios

de eficacia moderada. En conjunto, tienen menos acciones negativas en el aparato gastrointestinal que los
salicilatos, pero sus reacciones adversas son muy similares a las del resto de analgésicos no opioides.
Están indicados en tratamientos de artritis reumatoide, artrosis, lumbalgia y alivio del dolor (leve a
moderado) y también, en la fiebre.
1.3.5. Derivados del ácido acético
Sus principales representantes son indometacina, diclofenaco y aceclofenaco. Su acción antiinflamatoria es

muy potente, lo que hace que se utilicen en procesos inflamatorios y degenerativos o ataques agudos de
gota.
Las reacciones adversas son similares a las del resto de AINE: alteraciones digestivas, anemia aplásica y
agranulocitosis, y en el caso del diclofenaco, aumento transitorio de transaminasas hepáticas
1.3.6. Oxicamas
En este grupo el primer principio activo fue el piroxicam y, a partir de él, se sintetizaron tenoxicam o
meloxicam. Su principal característica es la larga vida media que poseen, lo que permite administraciones
de una única dosis diaria. Piroxicam y tenoxicam comparten las mismas acciones farmacológicas que el
resto de los AINE. Meloxicam se caracteriza por inhibir en mayor grado la isoforma 2 de la COX, lo que
aumenta su eficacia en el tratamiento de artrosis y artritis reumatoide, pero presenta menos reacciones
adversas digestivas.
1.3.7. Coxibes
Se caracterizan por realizar una inhibición selectiva sobre la isoforma 2 de la COX, pero carecen de acción
sobre la COX-1. Un representante sería el celecoxib, con indicación terapéutica en artritis reumatoide y
artrosis, pero su uso está limitado a pacientes con marcados problemas digestivos. Frecuentemente,
presentan reacciones adversas cardiovasculares, como palpitaciones, hipertensión o incluso, infarto, por lo
que estarían totalmente contraindicados en pacientes con riesgo cerebro y cardiovascular.
1.4. Administración por vía tópica
La eficacia de estos fármacos por vía tópica es polémica. Se sabe que los AINE administrados por vía tópica
generan analgesia al inhibir la COX, pero la acción farmacológica será menor que si se realiza la
administración por vía sistémica. Del mismo modo ocurre con las reacciones adversas, que serán menos
frecuentes y más leves. Los fármacos más estudiados en la aplicación tópica son ibuprofeno, ketoprofeno,
diclofenaco y piroxicam.
En el caso del dolor muscular agudo (esguinces, torceduras o distensiones) los estudios realizados
muestran que pueden llegar a tener un efecto similar al alcanzado tras una administración oral, pero sólo
durante un tiempo limitado (1-2 semanas). Por el contrario, en las lumbalgias, artrosis o dolores extensos
no está contrastado.
Por esta vía, también se pueden administrar fármacos rubefacientes como la capsaicina. Produce una
irritación local acompañada de sensación de quemazón, lo que lleva a una desensibilización de los
nociceptores que se relacionan con el dolor. Puede ser útil, como terapia coadyuvante, para el alivio
sintomático de dolores osteomusculares localizados o en el alivio del dolor de moderado a severo en la
neuropatía diabética que no responde a otro tratamiento.
Son uno de los grupos farmacológicos más utilizados por los pacientes que acuden a rehabilitación.
Además, en la mayoría de los casos, se pueden adquirir sin receta médica, por lo que la automedicación es
bastante habitual.
Aparte de las molestias gástricas, estos compuestos carecen de efectos adversos que interfieran
directamente con la terapia física. En casos de dolor muscular o inflamación tienen la ventaja sobre los
analgésicos opioides que proporcionan analgesia sin sedación o euforia, lo que hace que la terapia pueda
realizarse sin que el paciente pierda la atención y la concentración.
En inflamaciones pueden utilizarse durante largos períodos de tiempo sin los efectos adversos asociados a
los antiinflamatorios esteroideos, con la limitación de que no son tan efectivos en dolores o inflamaciones
severas.
Presentan interacciones importantes, sobre todo con anticoagulantes orales y heparina, que pueden
aumentar la incidencia de hemorragia o hematomas durante la sesión. También interaccionan con:
 Algunos hipoglucemiantes orales, ya que reducen la excreción renal con incremento de acción del
hipoglucemiante.
 Diuréticos: reducen el efecto antihipertensivo por interferencia en la función renal.
 Antiinflamatorios esteroideos: pueden incrementar las molestias gástricas, pero el uso simultáneo
puede reducir la dosis administrada del antiinflamatorio esteroideo.
 Otros AINE: el uso simultáneo incrementa la incidencia de reacciones adversas sin que aumente el
efecto terapéutico, pero el uso alterno si se encuentra en la práctica clínica.
 Analgésicos opioides: las combinaciones simultáneas de tramadol/paracetamol o
codeína/paracetamol o ibuprofeno han demostrado sinergias.
El calor local produce un efecto coadyuvante con los analgésicos no opioides (también la capsaicina). Por
su parte, la crioterapia puede interferir la distribución del fármaco hasta su lugar de acción, debido a la
vasoconstricción local que produce, pero también puede establecer sinergias, ya que disminuye el dolor y
la inflamación. También, la combinación de estimulación eléctrica transcutánea y fármacos analgésicos no
opioides y opioides tiene un efecto sinérgico que puede permitir la reducción de la dosis del fármaco
utilizado.
2. ANALGÉSICOS OPIOIDES
Las terapias de rehabilitación y la administración de analgésicos opioides comparten un objetivo común: el

alivio del dolor. Este grupo de analgésicos también se encuentra entre los más utilizados por los pacientes
que son tratados en un centro de rehabilitación.
Los analgésicos narcóticos u opioides son un grupo de compuestos que producen analgesia (y sueño) de
elevada intensidad, al actuar en el SNC. Para desarrollar esta acción unen de forma selectiva a los
receptores opioides. Además, producen adicción y dependencia (el término narcótico, anglosajón, fue
introducido para referirse a estas propiedades y designa su capacidad de inducir sueño).
El representante por excelencia es la morfina, alcaloide que se obtiene del opio, el látex de la Papaver
somniferum. Además, el opio contiene otras sustancias, entre las que destacan la codeína, papaverina y
tebaína. Con la intención de eliminar las propiedades negativas, se han producido una gran cantidad de
compuestos semisintéticos y sintéticos.
2.1. Receptores opioides
Los receptores específicos de los fármacos opioides se denominan receptores opioides. Estos receptores,
además de activarse con los fármacos opioides, también lo hacen con sustancias endógenas, de naturaleza
peptídica, llamados péptidos opioides por su capacidad para imitar a los fármacos opioides. Los péptidos
más identificados en las personas pertenecen a dos grupos: encefalinas (forman sistema encefalinérgico) y
endorfinas (sistema endorfinérgico). Tienen amplia distribución por el SNC, periférico y glándulas
endocrinas (sobre todo hipófisis). El sistema encefalinérgico está distribuido en las áreas del SNC
relacionadas con la percepción del dolor, el movimiento, el estado de ánimo, el comportamiento y la
regulación de funciones neuroendocrinológicas. El sistema endorfinérgico está más localizado en el
hipotálamo y en el sistema límbico.
Tanto los fármacos opioides como los péptidos opioides pueden interaccionar con varios tipos de
receptores. Se considera que hay tres tipos fundamentales: μ, δ y κ. La distribución de los distintos tipos de
receptores es irregular por el SNC y por los tejidos periféricos. Las acciones asociadas a los distintos
receptores son:
 μ: analgesia, depresión respiratoria, euforia y sedación, miosis, rigidez muscular, motilidad vesical,
inhibición de la diuresis, estreñimiento.
 κ : analgesia, miosis, disforia, estimulación de la diuresis, estreñimiento.
 δ: analgesia, depresión respiratoria.
Los dos primeros (μ y κ) están implicados en la farmacodependencia, mientras que en la analgesia,

tolerancia y dependencia física lo están todos los receptores.
2.2. Clasificación de los fármacos opioides
Se pueden clasificar en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas mixtos y antagonistas

en función de su interacción con los receptores opioides.
2.2.1. Agonistas puros

Se asocian con una mayor eficacia intrínseca sobre receptores μ del SNC. El más conocido es la morfina,
pero también pertenecen a este grupo fentanilo, hidromorfona, oxicodona, metadona, heroína, codeína y
tramadol.
Dentro de los agonistas puros, el tramadol y la codeína se consideran opioides menores (indicados en el
tratamiento del dolor de intensidad moderada) y el resto están considerados opioides mayores (en
tratamiento del dolor severo).
2.2.2. Agonistas parciales
Actúan selectivamente sobre receptores μ pero con menor eficacia intrínseca que los agonistas puros. En
este grupo se encuentra la buprenorfina.
2.2.3. Agonistas/antagonistas mixtos
Presentan actividad como agonistas y antagonistas al mismo tiempo ya que pueden actuar de forma
diferente ante cada receptor. Así, se encuentra la pentazocina que se une y activa receptores κ y al mismo
tiempo bloquea o activa de forma parcial receptores μ. Produce analgesia moderada, pero con menos
reacciones adversas.
2.2.4. Antagonistas
Bloquean receptores con especial afinidad por μ. No producen analgesia, pero se utilizan para tratar
sobredosis y adicción a los opioides. Se encuentran la naloxona y la naltrexona.
2.3. Acciones farmacológicas de la morfina
Produce analgesia, y ésta es su propiedad más importante. Además, la acción será dosis-dependiente. Va a
actuar sobre los receptores μ en mayor grado que sobre los μ, modula la señal nociceptiva y reduce (o
incluso suprime) la percepción dolorosa, incluso, atenúan la aprensión al dolor. Todo ello va a hacer que
sean los fármacos más eficaces en los dolores intensos y viscerales.
En el SNC la acción es irregular, por un lado, puede producir sedación y estupor o, por el contrario,
síntomas de bienestar y euforia. El resultado, con frecuencia, dependerá del ambiente y de las
circunstancias: situaciones previas vividas, circunstancias previas de dolor, etc. En dosis altas produce
sueño profundo y coma, y en dosis muy elevadas, convulsiones.
Dependiendo de la intensidad de la dosis, la morfina produce depresión respiratoria (por unión a

receptores μ y δ). La vía de administración también condiciona la depresión respiratoria, y es máxima para
la administración intravenosa y menor para la vía oral y epidural. También deprime el centro de la tos.
Otras acciones son la disminución del tamaño de la pupila (miosis) o la estimulación del centro emético
(sobre todo en la primera administración). También favorece la liberación de hormona antidiurética y
reduce la emisión de orina. En el sistema cardiovascular produce hipotensión por vasodilatación periférica
y bradicardia de origen vagal (importante en administración intravenosa).
En el aparato digestivo reduce el peristaltismo y aumenta el tono de la musculatura lisa, por lo que
produce estreñimiento e hipertonía.
Los opioides desarrollan tolerancia a muchos de sus efectos con relativa rapidez, acortando la duración de
la acción o disminuyendo la intensidad de la respuesta. La velocidad con que se desarrolla no es
homogénea, y varía según el efecto que se considere. En general, se desarrolla más fácilmente a las
acciones depresoras (analgesia, depresión respiratoria, sedación, hipotensión) y en menor grado a la
acción gastrointestinal y a la miosis. Por ello, la dosis del analgésico opioide necesita incrementarse
periódicamente para seguir proporcionando la analgesia adecuada. La dependencia física se define como la
aparición del síndrome de abstinencia cuando se retiran bruscamente los opioides. Actualmente, cada vez
es menor el riesgo de tolerancia y dependencia cuando los fármacos opioides se utilizan correctamente en
el tratamiento del dolor crónico. Se ha propuesto que si la dosis se ajusta cuidadosamente a las
necesidades de cada paciente, la tolerancia y la dependencia aparecerán con menor frecuencia.
2.4. Farmacocinética
Algunos analgésicos opioides se pueden administrar por vía oral (la más conveniente y segura) o por vía
rectal (sólo cuando las náuseas o vómitos no permitan la administración por vía oral). En otros casos, la
escasa absorción intestinal o el marcado efecto de primer paso hepático requieren la administración
parenteral (subcutánea, intramuscular o intravenosa, entre otras). La administración intravenosa se debe
realizar lentamente y con mucha precaución, generalmente se realiza mediante bombas de infusión que se
programan. La vía intravenosa, epidural e intratecal se pueden utilizar para administrar estos fármacos en
la denominada analgesia contralada por el paciente (ACP), que se basa en la posibilidad de administrar
múltiples dosis a demanda del paciente, ajustando el analgésico a sus necesidades. La base de esta terapia
consiste en la autoadministración de pequeñas dosis del fármaco cada cortos períodos de tiempo. Esta
técnica presenta una serie de ventajas sobre la administración tradicional. La principal es la menor
aparición de reacciones adversas, pero también la disminución de la ansiedad relacionada con el dolor al
permitir al paciente autoadministrarse de forma inmediata la dosis, así como el menor riesgo de sufrir una
sobredosis (ya que la bomba de infusión presenta medidas de control como el bloqueo durante un
intervalo de tiempo en el que no se puede administrar dosis).
Los parches transdérmicos también se utilizan para administrar morfina o fentanilo (que tiene una acción
potente y rápida). Proporcionan una acción estable y prolongada y así se disminuyen las reacciones
adversas gastrointestinales (náuseas y estreñimiento). Otra posibilidad de administración serían la
iontoforesis o la ACP transdérmica; se utiliza un parche impregnado en el opioide (fentanilo) y al presionar
un botón del parche se libera una pequeña dosis de analgésico (el intervalo mínimo de administración
entre cada dosis será de 10 minutos).
Por último, el fentanilo también se puede administrar por vía bucal (comprimidos sublinguales o para
chupar) o por vía nasal (pulverizadores o nebulizadores intranasales).
2.5. Indicaciones clínicas
La indicación clínica más importante es el tratamiento del dolor, aunque también se consideran otras.
2.5.1. Tratamiento del dolor
Es su principal aplicación. Son efectivos frente al dolor de moderado a severo, con duración constante. En
el dolor agudo o intermitente serán necesarias dosis más altas para tener efectividad. Algunos de los
procesos en los que se pueden utilizar son en dolor postquirúrgico, traumatismos o infarto de miocardio,
así como en dolores crónicos en pacientes oncológicos. Generalmente, el tratamiento se inicia con la
administración oral de opioides menores, posteriormente, opioides mayores por vía oral y, si fuera
necesario, por vía parenteral. Si el dolor se puede controlar con analgésicos no opioides, se deberá
comenzar con éstos.
La vía oral es la más sencilla y la más conveniente, pero la vía parenteral es la más efectiva para el dolor
que aumenta. Las vías epidural o intratecal son también adecuadas en el tratamiento del dolor en
determinadas cirugías o de dolor de carácter agudo o crónico. En estas vías, se introduce un catéter en el
espacio epidural o intratecal que va conectado a una bomba programable que puede estar implantada
quirúrgicamente en el cuerpo del paciente (en la pared abdominal) o externa a éste. Esta infusión continua
está directamente relacionada con la aparición de náuseas y estreñimiento, así como con problemas de
tolerancia, pero el riesgo/beneficio de esta técnica es aceptable en pacientes con dolor severo.
2.5.2. Otras indicaciones
Se pueden utilizar en la anestesia general (sobre todo el fentanilo). También son efectivos para suprimir la
tos (codeína) y por reducir la motilidad gastrointestinal se pueden utilizar para controlar casos severos de
diarrea. Por último, están indicados como coadyuvantes en edema agudo de pulmón, ya que los pacientes
sienten que respiran con más facilidad tras la administración del opioide.
2.6. Reacciones adversas
Los analgésicos opioides producen una serie de reacciones adversas en el sistema nervioso central y
periférico. Una de las más importantes es la depresión respiratoria al poco tiempo de la administración, ya
que disminuyen la frecuencia respiratoria y este efecto puede durar varias horas. Esto será especialmente
peligroso en pacientes con problemas respiratorios previos o en caso de sobredosis. Cuando se
administran por vía parenteral también es frecuente la aparición de hipotensión ortostática. Además de
tener acciones sedantes, inducen somnolencia. Son asimismo frecuentes los trastornos gastrointestinales
como náuseas y vómitos. A causa de la disminución del peristaltismo, muy habitualmente producen
estreñimiento que puede llegar a ser severo. Para contrarrestarlo es frecuente la utilización de laxantes,
sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados o con riesgo de impactación fecal.
Los fisioterapeutas a menudo trabajan con pacientes que siguen un tratamiento con analgésicos opioides,
en aquellos que requieran aliviar el dolor agudo (cirugía, trauma) o crónico (cáncer terminal). La sedación o
las molestias gastrointestinales pueden resultar molestas durante las sesiones de terapia, pero estos
compuestos pueden mejorar el proceso de rehabilitación al reducir o eliminar el dolor. Por tanto, hay que
valorar los beneficios (alivio del dolor) frente a los riesgos (reacciones adversas: sedación).
La terapia debe programarse cuando el analgésico haya empezado a ejercer su acción. Por ejemplo, para la
morfina intramuscular y subcutánea a los 10-30 minutos, y si se administra vía epidural o intratecal a los
15-60 minutos. Debe tenerse en cuenta la depresión respiratoria que producen a la hora de programar la
terapia física: los ejercicios respiratorios deben formar parte de la sesión de rehabilitación. Además, debe
considerarse que la respuesta respiratoria al ejercicio puede estar disminuida.
El estreñimiento es otra de las reacciones adversas que pueden tener consecuencias para los pacientes.
Los fisioterapeutas deben ser conscientes de estos efectos y han de colaborar en la educación del paciente
y de sus familiares para que no se agrave.
También pueden trabajar con pacientes que sufran la retirada de estos fármacos o que sean adictos a la
heroína y que hayan sido hospitalizados por otras razones. Si no están siendo tratados con metadona,
pueden sufrir distintos síntomas entre los que se incluyen dolores musculares difusos. El fisioterapeuta
puede ayudar al paciente a superar esta retirada mediante agentes físicos (calor, electroterapia) o técnicas
manuales (masaje, técnicas de relajación).
Respecto a la analgesia controlada por el paciente (ACP), esta técnica proporciona analgesia, pero con
menor sedación, por lo que estos pacientes estarán más participativos en la sesión de rehabilitación.
Además, disminuye las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas del analgésico, con lo que no será
tan importante tener en cuenta cuándo se administra el analgésico para programar la sesión de
fisioterapia.
Sí que habrá que vigilar al paciente para detectar posibles fallos en la liberación de la medicación. El
fisioterapeuta debería utilizar escalas o herramientas de medición del dolor para evaluarlo en paciente con
ACP. Aquellos que muestren un aumento del dolor pueden estar recibiendo menos dosis del sistema, por
el contrario, si aparece sedación excesiva o depresión respiratoria el paciente estará recibiendo una dosis
excesiva. Cuando esto ocurra, se debe notificar al equipo médico para que identifique y corrija el
problema.
3. ANESTÉSICOS LOCALES
La anestesia local produce una pérdida de la sensibilidad, especialmente la dolorosa, en una parte
específica o en una región del organismo. Las fibras nerviosas que primero se paralizan son las del sistema
nervioso autónomo, seguidas de las sensitivas y, por último, las motoras.
Los anestésicos locales también se utilizan, a veces, para producir analgesia en situaciones en las que no
hay un proceso quirúrgico: para aliviar un dolor de corta duración (tipo musculoesquelético o en una
articulación) o incluso en dolores a más largo plazo, como el cáncer. En algunos de estos casos los
fisioterapeutas están directamente implicados en el tratamiento. Incluso, cuando lo prescriba el médico,
también puede ser administrado por el fisioterapeuta mediante fonoforesis o iontoforesis.
3.1. Tipos de anestésicos locales
Todos los anestésicos locales tienen la misma estructura química, pero se diferencian en el tipo de enlace,
que puede ser éster o amida. Teniendo en cuenta este enlace, los anestésicos se clasifican en:
 Ésteres: cocaína, procaína, tetracaína.

 Amidas: lidocaína, bupivacaína, mepivacaína, dibucaína, prilocaína, ropivacaína.
3.2. Mecanismo de acción
Actúan impidiendo la propagación del potencial de acción a lo largo del axón neuronal, esto lo consiguen
porque bloquean los canales de sodio voltaje-dependientes. Al bloquear la entrada de sodio, no se
produce la propagación del impulso, con lo que la información no llegará al cerebro y se anestesiará la
zona inervada por esa neurona. La acción sobre el canal de sodio es reversible y finaliza cuando la
concentración del anestésico disminuye.
3.3. Acciones farmacológicas
La acción anestésica puede aparecer sobre cualquier punto de la neurona, grupo neuronal o membrana
muscular, pero son mucho más sensibles las fibras de menor tamaño.
Cuando se administran en dosis altas o por vía intravenosa, pueden desencadenar acciones farmacológicas
sistémicas en el SNC donde el efecto es complejo. Se producen tanto estimulación (náuseas, vómitos,
agitación psicomotriz, temblores, convulsiones) como depresión (coma, parada respiratoria y muerte). En
el sistema cardiovascular, en dosis terapéuticas casi no actúan, aunque pueden producir taquicardia y
aumento de la resistencia periférica por vasoconstricción.
En dosis altas, vasodilatación e hipotensión. En dosis elevadas, todos los anestésicos son cardiotóxicos.
3.4. Farmacocinética
La duración de la acción es variable para cada anestésico, pero también estará condicionada por la
concentración y dosis utilizada. Con el fin de potenciar la acción anestésica y reducir la velocidad de
absorción, se administran con un vasoconstrictor, generalmente adrenalina. Se consigue también de esta
forma reducir su toxicidad.
3.5. Indicaciones en función de la vía administración
Los anestésicos locales se pueden administrar por varias vías, y dependiendo de la aplicación clínica la
técnica de administración será diferente.
3.5.1. Anestesia tópica o superficial
El fármaco se aplica directamente sobre la piel o sobre las membranas mucosas (ojo, nariz y boca). Se suele
utilizar para aliviar el dolor de lesiones menores (abrasiones, inflamación) o previo a cirugías menores.
Generalmente, se suelen utilizar dos o más anestésicos locales. En algunos pacientes también mejora la
función motora en la hipertonía del músculo esquelético producida por un accidente cerebrovascular o por
un traumatismo craneal. En este caso, el anestésico se aplica sobre la piel antes de la rehabilitación, para
aumentar la movilidad de las articulaciones de los miembros afectados.
3.5.2. Anestesia transdérmica
Se realiza mediante iontoforesis o fonoforesis y se consigue anestesiar una región de la piel antes del
tratamiento de estructuras subcutáneas dolorosas (tejidos blandos, tendones, bolsas sinoviales). Los
fisioterapeutas pueden utilizar esta técnica para tratar lesiones musculoesqueléticas. La iontoforesis puede
resultar una técnica alternativa y no invasiva de administración transcutánea de este grupo de fármacos.
También se pueden administrar mediante parche transdérmico para tratar artrosis, dolor miofascial o
algunos tipos de neuropatías (neuralgia postherpética, neuropatía diabética).
3.5.3. Anestesia de infiltración
El fármaco se inyecta directamente en el tejido elegido permitiendo que se difunda y anestesie las
terminaciones y fibras nerviosas de esa zona. Generalmente, se asocia con la adrenalina para incrementar
la duración de acción. La desventaja que ofrece es que para anestesiar un área pequeña son necesarias
dosis altas del fármaco.
3.5.4. Bloqueo nervioso periférico
La solución se inyecta en la zona próxima al nervio, se difunde al tronco del nervio y anestesia el área
inervada. El bloqueo continuo se podría utilizar para controlar el dolor postquirúrgico, pero la
administración prolongada en el músculo esquelético puede llegar a producir dolor muscular, debilidad y
necrosis.
3.5.5. Anestesia espinal
La anestesia se deposita en los espacios que rodean la médula espinal: el espacio epidural (anestesia
epidural) y el espacio subaracnoideo (anestesia intratecal). Estas vías de administración se utilizan como
alternativa a la anestesia general para procedimientos quirúrgicos, pero también para administrar
anestésicos y analgésicos opioides con el fin de aliviar el dolor crónico. Ocasionalmente, se utilizan
soluciones hiperbáricas de anestésico para la administración intratecal (obtenidas con glucosa, para que
tenga más densidad que el líquido cefalorraquídeo y permanezca en donde que se pretenda). También por
vía intratecal, se utilizan sistemas implantables de liberación de anestésicos que permiten una
administración continua. En este caso, se introduce en el espacio subaracnoideo un catéter que va
conectado a un reservorio que contiene el anestésico (bupivacaína)
La anestesia espinal también incluye el bloqueo simpático, que será especialmente beneficioso en los casos
de distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional complejo) que cursa con un incremento de la
actividad simpática en una extremidad, que genera dolor severo y disfunción en la parte distal de la
extremidad.
3.5.6. Anestesia regional intravenosa
El anestésico se administra en una vena periférica del miembro al que se le ha aplicado un torniquete de
forma temporal. Se utiliza para anestesiar el antebrazo y la mano o el tobillo y el pie durante períodos
cortos, para realizar algunos procedimientos quirúrgicos o para tratar la distrofia simpática refleja.
3.6. Reacciones adversas
Dependen de la dosis, del lugar y velocidad de administración y de las características fisicoquímicas del
compuesto. Fundamentalmente, las reacciones adversas aparecen cuando el anestésico desencadena
acciones sistémicas.
Las reacciones de hipersensibilidad no son habituales, pero aparecen más frecuentemente con los
anestésicos tipo éster. También pueden producir irritación o lesión tisular local, y la prilocaína puede
ocasionar metahemoglobinemia.
La administración conjunta con vasoconstrictores en regiones irrigadas por arterias terminales (nariz,
dedos, orejas, etc.) está contraindicada porque pueden producir isquemia.
3.7. Otros anestésicos
Cloruro de etilo: se aplica mediante aerosol sobre la piel. Produce un enfriamiento tisular de hasta -200º C,
que insensibiliza los nervios periféricos y produce la anestesia. Su efecto es muy rápido, aparece en 15-20
segundos. Está indicado como tratamiento previo a intervenciones quirúrgicas menores y en medicina
deportiva. Rara vez aparecen reacciones adversas (quemaduras o dermatitis de contacto).
Capsaicina: además de analgésico también es anestésico local por la acción rubefaciente que desarrolla
(irritación local acompañada de sensación de quemazón). Se aplica por vía tópica, bien en forma de crema
o de parche transdérmico.
Los fisioterapeutas pueden encontrar el uso de los anestésicos locales en muy diversas situaciones y los
van a poder aplicar de forma tópica o transdérmica. Por esta última vía se podrá administrar, mediante
iontoforesis o fonoforesis, lidocaína para el tratamiento del dolor en bursitis, tendinitis, etcétera.
La aplicación tópica repetida de estos fármacos puede mejorar la motricidad de pacientes con hipertonía
del músculo esquelético, por lo que el fisioterapeuta puede considerar incorporarlos en la terapia de
ciertos pacientes con alteraciones del SNC.
Los fisioterapeutas también pueden tener pacientes con síndrome de distrofia simpática refleja, a los que
se les administren anestésicos locales. En estos casos, se deberían programar los ejercicios u otras técnicas
de rehabilitación inmediatamente después de cada inyección, para hacerlos mientras el anestésico tenga
efecto. Esta técnica puede mejorar la función simpática y el flujo sanguíneo del miembro afectado.
La administración de anestésicos por vía epidural o intratecal puede reducir la sensibilidad a los agentes
térmicos o a la estimulación eléctrica. Además, puede verse afectada la motricidad de las extremidades
inferiores, con lo que debe probarse la fuerza y la sensación de las piernas antes de aplicar las terapias
físicas correspondientes.
Resumen
Según la International Asociation for the Study of the Pain (IASP, 1979), el dolor es una experiencia
sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien, descrita en términos
de tal daño.
El correcto tratamiento del dolor requiere la identificación de la causa y el tipo de dolor producido, además
de precisar un enfoque integral en el que se utilicen analgésicos no opioides, analgésicos opioides,
anestésicos locales, fármacos coadyuvantes y terapias no farmacológicas.
ANEXO 3. LA FITOTERAPIA EN LOS PROCESOS DOLOROSOS.

ANEXO 3. LA FITOTERAPIA EN LOS PROCESOS DOLOROSOS
M. Sierra Vega y M. N. Fernández Martínez
 1- ARTROSIS
o 1.1. Harpagofito
o 1.2. Ulmaria
 2- CONTRACTURAS
o 2.1. Guayaco
o 2.2. Pimentero común
 3-CONTUSIONES
o 3.1. Primavera
o 3.2. Árnica
 4- INFLAMACIÓN
o 4.1. Sauce
o 4.2. Milenrama
 5- LUMBOCIÁTICA
o 5.1. Acónito
o 5.2. Cayena
 6- MIALGIA
o 6.1. Manzanilla común
o 6.2. Romero
 7- OSTEOARTRITIS
o 7.1. Calaguala
 8- TRAUMATISMOS
o 8.1. Arroz
1- INTRODUCCIÓN
El uso de las plantas medicinales para curar, prevenir o aliviar enfermedades o dolencias se confunde con
la historia del ser humano. Desde que se tiene conocimiento de su existencia, se sabe que el ser humano
ha intentado mantener su salud con los medios que tenía a su alcance, y las plantas son la principal fuente
de remedios para conseguirlo.
En este sentido, por citar algún ejemplo, en el Código de Hammurabi, 2000 años antes de Cristo, se
describe el uso de plantas, como el regaliz, y en el Papiro de Ebers (1550 antes de Cristo) se recoge el
empleo en el antiguo Egipto del aceite de ricino, el opio y el sulfato de cobre, entre otras drogas. En el siglo
i después de Cristo, Dioscórides describió unas 600 plantas medicinales, así como sus propiedades y usos,
en la obra De Materia Medica, que sirvió de texto hasta el siglo xviii.
En el siglo xix se empezaron a aislar los principios activos de las plantas (morfina, estricnina, quinina, etc.)
y, posteriormente, muchos de ellos se pudieron sintetizar en el laboratorio. Coincidiendo con el gran
desarrollo que experimentó la química, se fue abandonando el uso de medicamentos y remedios
procedentes del reino vegetal y los productos de síntesis ocuparon su lugar. Sin embargo, hay que señalar
que esto no ha ocurrido de igual forma en todos los países y así, dentro de los europeos, Alemania ha
seguido contando con un importante número de medicamentos de origen vegetal en su arsenal
terapéutico. Por otra parte, fuera de Europa, es bien conocida la medicina tradicional china, basada en el
uso de innumerables remedios de origen natural.
En las últimas décadas, en nuestro país y en otros muchos, se ha despertado el interés por la Fitoterapia.
En el año 1983 se publicó el Real Decreto 3176/1983 del 16 de noviembre sobre Reglamentación técnico
sanitaria para la elaboración, circulación y comercio de especies vegetales para infusiones de uso en
alimentación, en el que se incluye, en su artículo 3, la relación de plantas catalogadas dentro de esta
categoría: anís estrellado (Illicium verum, fruto), anís verde (Pimpinella anisum, fruto), azahar (Citrus
aurantium, flor), escaramujo (Rosa canina, fruto), eucalipto (Eucaliptus globulus, hoja), hibisco (Hibiscus
sabdariffa, flor), hierba luisa (Lippia citriodora, hoja), hinojo (Foeniculum vulgare, fruto), malva (Malva
sylvestris, hoja y flor), manzanilla (Matricaria chamomilla, planta y flor), manzanilla amarga (Anthemis
nobilis, cabezuelas floridas), manzanilla de Mahón (Santolina chamaesiperisius), mejorana (Origanum
mejorana, planta), melisa (Melissa officinalis, planta y hojas), menta (Mentha piperita), planta y hojas,
menta poleo (Menta pulegium, hojas), romero (Rosmarinus officinalis, hoja), salvia (Salvia officinalis,
hoja), saúco (Sambucus nigra, flor), tila (Tilia argentum y officinalis, flor y bráctea), tomillo (Tymus
vulgaris, planta y hojas), verbena (Verbena officinalis, planta y hojas) y zarzaparrilla (Smilax officinalis,
raíz).
Posteriormente, se publicó la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo/190/2004, por la que se

establece la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad, y
en la Ley 26/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios,
se recoge en su capítulo V información sobre plantas medicinales y medicamentos tradicionales a base de
plantas.
Finalmente, en el Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de

autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados
industrialmente, se amplía la información sobre medicamentos tradicionales a base de plantas
(características que deben reunir y el procedimiento de su registro simplificado), y se especifican las
características de los medicamentos a base de plantas y requisitos para su elaboración. Los medicamentos
elaborados industrialmente a base de plantas tienen unas exigencias de fabricación y control equivalentes
a los medicamentos que contienen principios activos de síntesis.
En el Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, también se incluyen definiciones de interés en el campo

de la fitoterapia como son:
 Medicamentos a base de plantas: el medicamento que contenga exclusivamente como principios

activos sustancias vegetales, preparados vegetales o combinaciones de estos.
 Sustancias vegetales: las plantas, principalmente enteras, fragmentadas o cortadas, las partes de
plantas, algas, hongos y líquenes no tratados, normalmente en forma seca pero también frescos.
Determinados exudados que no han sido sometidos a un tratamiento específico se consideran
también sustancias vegetales. Las sustancias vegetales se definen precisamente por la parte de la
planta utilizada y por la denominación botánica de acuerdo con el sistema binomial, que incluye
género, especie, variedad y autor.
 Preparados vegetales: los que se obtienen sometiendo las sustancias vegetales a tratamientos
como extracción, destilación, prensado, fraccionamiento, purificación, concentración o
fermentación. Se incluyen las sustancias vegetales trituradas o pulverizadas, las tinturas, los
extractos, los aceites esenciales, los zumos exprimidos y los exudados tratados.
El uso de plantas medicinales puede ser de interés en algunos pacientes que reciben tratamiento
fisioterapéutico y de ahí la importancia que tiene el que el fisioterapeuta conozca las posibilidades y
ventajas de su empleo. Las plantas de mayor interés serán las que contienen principios activos con acción
analgésica y con acción antiinflamatoria. También, en algunos casos, las que ejerzan una acción relajante
muscular o las que produzcan anestesia local.
Aunque el número de drogas vegetales que contienen principios activos con las acciones descritas es muy
elevado, se describirán a continuación las características de las más representativas y también se
expondrán asociaciones de plantas recomendadas en diferentes patologías.
Con el fin de hacer una presentación sistemática y lo más clara posible, se hará referencia al uso de
fitoterapia en el tratamiento de artrosis, osteoartritis, contusiones, dolor lumbar, esguinces, mialgia,
fibromialgia y lesiones musculares.
La artrosis, patología degenerativa de los huesos, comienza por la destrucción del cartílago articular y
continúa con la destrucción ósea. En muchos casos la lesión es irreversible, pero se puede mejorar con una
alimentación apropiada y con ejercicio físico moderado y adaptado a la dolencia, que ayuda a aumentar la
mineralización de los huesos y la resistencia del cartílago articular.
En el caso de que se produzcan contusiones como consecuencia, por ejemplo, del desarrollo o
entrenamiento de un deporte, el fisioterapeuta puede actuar aplicando masajes adecuados al tipo y zona
en la que se ha producido el golpe.
Las contusiones, lesiones musculares, y distensiones o roturas musculares son traumatismos habituales en
la fisioterapia deportiva, con una frecuencia de presentación que oscila entre el 10 % y el 55 % de todas las
lesiones deportivas.
Las contusiones, que aparecen al sufrir el músculo un impacto directo y comprimirse sobre el hueso
subyacente, ocasionan una rotura y hemorragia profunda, seguida de inflamación. Las contusiones,
además de profundas, también pueden ser superficiales y presentarse en cualquier zona del músculo.
Otras lesiones musculares, en este caso de origen intrínseco, sin afectación evidente de la estructura son
elcalambre, la contractura y el dolor muscular de origen tardío.
También se presentan con frecuencia en los deportistas los esguinces, aunque pueden producirse por
otras causas extradeportivas, al tratarse de una lesión de los ligamentos que se encuentran alrededor de
una articulación (esguince de rodilla, de tobillo, cervical, etc.). Cuando los ligamentos se estiran demasiado
o se rompen, se produce dolor y la articulación inflama.
La mialgia postejercicio es un dolor muscular que se presenta generalmente después de una actividad
física de duración larga, aunque también se ha identificado en personas que tienen alterado el
metabolismo muscular.
Su etiología es desconocida y en los deportistas se relaciona con la fatiga muscular. También se relaciona
con una pauta incorrecta de ejercicios de estiramiento.
La fisioterapia se recomienda también en la fibromialgia, síndrome psiconeuroinmunoendocrino que

altera las funciones cognitivas, el sistema nervioso central, el sistema inmunológico y la secreción de
glándulas endocrinas. Los pacientes tienen bajos niveles de serotonina y triptófano, neurotransmisores
encargados de la regulación del impulso nervioso y a esta alteración se le atribuye el origen del dolor.
El dolor lumbar, localizado entre el reborde costal y el sacro, puede acompañarse de irradiación y en su
origen hay un gran número de causas, tanto espinales como extraespinales. Entre un 60 % y un 80 % de la
población lo padece al menos una vez después de los 25 años y entre el 7 % y el 14 % tiene lumbago.
La osteoartritis, enfermedad articular degenerativa, es una causa frecuente de dolor y de incapacidad, y

produce una importante pérdida en la calidad de vida.
El desgaste o rotura del cartílago que protege los huesos en las articulaciones y permite que éstos se
deslicen uno sobre otro, y hace que se rocen y provoca dolor, hinchazón y rigidez, características propias
de la osteoartritis. Se puede formar hueso adicional alrededor de la articulación y los ligamentos.
A continuación, los autores se referirán a algunas de las plantas más utilizadas en estos procesos.
1- ARTROSIS
A continuación, se expondrán algunas de las plantas más utilizadas en este proceso.
1.1. Harpagofito
Harpagophytum procumbens (pedaliáceas). Se trata de un arbusto perenne, procedente de la medicina

popular africana, cuyo empleo se ha extendido en los últimos años en Europa, con resultados muy
satisfactorios. Es una de las plantas más efectivas en los trastornos osteomusculares dolorosos.
Se emplean las raíces secundarias, que se recolectan en otoño. Son tuberosas, de color marrón rojizo y
tienen un sabor muy amargo y desagradable. En ocasiones se sustituye la raíz de Harpagophytum
procumbens por la de Harpagophytum zeyheri, ya que son muy similares, pero esta última especie es
mucho más pobre en principios activos.
En su composición química destacan los iridoides, entre los que destaca el harpagósido, el harpágido y el
procumbósido, así como diferentes derivados cumarínicos. El harpagósido parece ser el responsable de su
actividad antiinflamatoria, que es comparable a la de la fenilbutazona.
Se puede utilizar para el alivio de los dolores articulares y de las molestias propias del reumatismo,
lumbago, ciática y artrosis, así como de los que aparecen durante la práctica deportiva. Su uso permite
disminuir, en algunos casos, las dosis de corticoides y de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
habitualmente prescritos en este tipo de afecciones.
La secreción gástrica inactiva, en parte, la acción antiinflamatoria del harpagofito, por lo que se prefiere
prescribir cápsulas o comprimidos entéricos. Se emplea también en infusión, polvo, extracto seco y fluido.
Para realizar las infusiones se recomienda mantener en ebullición el agua con la cantidad indicada de
planta durante 2 a 5 minutos y dejar reposar unos 15 minutos antes de consumirla.
Es aconsejable tomar el harpagofito durante las comidas y no utilizarlo durante más de 4 semanas
seguidas. En el caso de reumatismos estacionales, debe tomarse como preventivo antes de que se inicie la
estación que desencadena el proceso.
El harpagofito está contraindicado en el embarazo, por su posible acción oxitócica. Los pacientes con
úlcera péptica activan también deberán evitar utilizar esta droga, debido a que pueden sufrir hemorragias
gástricas
En general, el harpagofito se tolera bien y sólo suele dar reacciones adversas leves durante su empleo, que
aparecen con mayor frecuencia cuando se utiliza en tratamientos prolongados. Puede causar trastornos
gastrointestinales leves, como náuseas o vómitos, cefaleas y mareos y reacciones alérgicas de naturaleza
dermatológica.
Su asociación con el Equisetum arvense (cola de caballo) y el Taraxacum officinale (diente de león)
favorece la regeneración del cartílago.
En otras ocasiones se asocia con otras plantas de acción analgésica como la ulmaria (Filipendula ulmaria) o
el sauce (Salix alba), que contienen sustancias que actúan por mecanismos diferentes y potencian la
acción analgésica.
También existen preparados comerciales en los que se combina con plantas diuréticas, como el ortosifon
(Orthosiphon stamineus) o la ortiga (Urtica dioica), que ayudan a disminuir el edema asociado a la
inflamación. Además, se favorece la eliminación de ácido úrico, por lo que podría aliviar el dolor asociado a
la gota.
1.2. Ulmaria
Filipéndula ulmaria (rosáceas). La ulmaria es una planta herbácea vivaz que también se conoce como reina
de los prados. Es relativamente común en estado salvaje, ya que crece por toda Europa en prados
húmedos, barrancos y al borde de riachuelos, excepto en la zona mediterránea.
Se utilizan las sumidades floridas. Las flores son pequeñas y blanquecinas, y las hojas desprenden un olor
característico a almendras. Se recolectan en verano, antes de que las flores se abran completamente y se
desecan rápidamente a la sombra.
Entre sus principios activos cabe señalar el aceite esencial formado por ácidos fenólicos derivados del ácido
benzoico. Los principales son el monotropósido, que se hidroliza por la acción de la flora bacteriana, en
primaverósido y salicilato de metilo, y el espireósido, que tras la hidrólisis da lugar a aldehído de metilo.
Los derivados salicilados son analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios, ya que inhiben de manera
irreversible la ciclooxigenasa y, por lo tanto, la síntesis de prostaglandinas. El efecto antiinflamatorio se
manifiesta principalmente en las fases iniciales de la inflamación. Su puede emplear en artrosis, dolor
osteomuscular y en otros procesos de origen inflamatorio.
Para uso interno puede utilizarse en cápsulas, jarabe, extracto, o infusión. Se aconseja tomarlo después de
las comidas. Para uso externo se emplea en forma de baños locales o compresas calientes.
No debe usarse en pacientes alérgicos a los salicilatos ni tampoco en caso de úlceras gastroduodenales, o si
se siguen tratamientos con anticoagulantes o hemostáticos. Es una planta que en general se tolera bien, en
raras ocasiones puede producir molestias gastrointestinales como nauseas o vómitos y se han dado casos
aislados de úlcera péptica.
Existen preparados comerciales en los que se asocia con otras plantas de acción analgésica como el
harpagofito (Harpagophytum procumbens) o el sauce (Salix alba), y potencia la acción analgésica.
También existen asociaciones en la que se incluye junto con plantas diuréticas y uricosúricas como el
fresno (Fraxinus excelsior) y la ortiga (Urtica dioica), de manera que se consigue reducir la hinchazón de
las articulaciones, disminuir progresivamente el dolor y aumentar su capacidad funcional.
2- CONTRACTURAS
A continuación, se hará referencia a algunas de las plantas más utilizadas en este proceso.
2.1. Guayaco
Guaiacum officinale (zigofiláceas). El guayaco es un árbol perenne de crecimiento lento que puede llegar
hasta los 20 metros de altura. Es originario de América tropical, y es una planta muy frecuente en las islas
del Caribe (principalmente en Cuba y en Jamaica), así como en la costa de la zona del Caribe de Colombia y
Venezuela. Crece en lugares llanos poco elevados y pedregosos, pero también puede formar parte del
bosque seco si no es a gran altitud.
Se utiliza la albura del tronco y la secreción resinosa. Esta secreción es incolora y se vuelve azul cuando
entra en contacto con peroxidasas en presencia de peróxido de hidrógeno. La resina representa el 20-25 %
de los principios activos y es de composición compleja.
Su uso tópico tiene propiedades analgésicas, antiinflamatorias y rubefacientes, y puede utilizarse, por lo
tanto, en contracturas musculares, inflamaciones osteoarticulares y mialgias. La maceración alcohólica de
la corteza se usa para fricciones contra el reumatismo. No debe emplearse sobre zonas con la dermis
alterada, ya que puede ser irritante para la piel y las mucosas.
2.2. Pimentero común
Piper nigrum (piperáceas). Es una liana trepadora perenne que puede crecer más de 4 metros apoyándose
en árboles, enrejados o en cualquier otro tipo de soporte. Es una especie que crece fácilmente, en cuanto
los tallos tocan el suelo echa raíces para continuar expandiéndose.
De la planta se utilizan los frutos, que son alargados, y al madurarse se convierten en el grano de la
pimienta. La planta tarda entre 6 y 8 años en alcanzar su plena madurez, y a partir de entonces es cuando
produce fruto. Es una especia que ha sido cultivada desde la antigüedad, originalmente en la India.
Entre sus principios activos destaca el aceite esencial y la resina. Por vía tópica, dado su carácter
rubefaciente, puede emplearse en inflamaciones osteoarticulares, mialgias, neuralgias, contracturas
musculares y forúnculos. Se ha visto que esta droga produce una hiperestimulación nerviosa al ser
administrada tópicamente, por lo que, si se aplica de manera repetida, podría producir la depleción de
neurotransmisores en las terminaciones nerviosas del dolor. Se usa en forma de linimentos o en pomada.
Debe tenerse precaución al utilizarla porque puede irritar la piel y las mucosas y producir reacciones
alérgicas.
3- CONTUSIONES
A continuación, se describirán algunas de las plantas más utilizadas en este proceso.
3.1. Primavera
Primula officinalis (primuláceas). Es una hierba vivaz con un rizoma alargado del que salen numerosas
raíces blanquecinas. Aparece en prados, setos, ribazos, claros de bosques de roble, haya y encina, en la
mitad norte de la península, y desaparece hacia el sudoeste.
Se utilizan el rizoma y las raíces, y ocasionalmente las flores y las hojas. Las flores se recolectan durante la
floración y se desecan a la sombra a una temperatura inferior a 35º C. Las raíces y el rizoma se recolectan
en otoño o en primavera, antes de la floración, se lavan y se desecan al sol o a la sombra.
En la raíz y el rizoma están presentes diversos heterósidos, entre los que destacan el primaverósido y
primulaverósido, que se desdoblan en derivados salicílicos que tienen propiedades febrífugas, analgésicas
y antirreumáticas.
Se emplea en reumatismo, gota y neuralgias, y por vía tópica se puede utilizar en contusiones. Para uso
interno se utiliza en forma de decocción, infusión o extracto fluido y para uso externo en decocción o
extracto fluido aplicados en forma de compresas. Tras su administración tópica puede producir dermatitis
de contacto.
3.2. Árnica
Arnica montana (asteráceas). Se trata de una planta herbácea con un rizoma subterráneo que soporta un
tallo sin ramificaciones, posee hojas coriáceas y grandes, ovaladas o lanceoladas, y las flores suelen ser de
color amarillo. Comúnmente también se denomina «flor de tabaco de montaña» o «flor de estornudera».
Es originaria de Europa central y meridional, aunque también se encuentra en Asia y América del Norte en
pastizales de montañas y suelos ácidos. En España se localiza en la cordillera Cantábrica y en las montañas
de Galicia y es frecuente en los Pirineos.
Se emplean los capítulos florales y, de manera popular, también las raíces. Posee numerosos principios
activos, entre los que cabe señalar lactonas sesquiterpénicas como la helenalina, triterpenos, derivados
flavónicos, carotenos y minerales como el manganeso, que le confiere propiedades antineurálgica,
antiinflamatoria y antirreumática. También contiene un aceite esencial en pequeña cantidad.
Debido a la presencia de lactonas sesquiterpénicas, el árnica presenta una acción antiartrítica,

antineurálgica, antihistamínica y antiinflamatoria. También tiene acción antibacteriana. El árnica es un
eficaz antiinflamatorio local que ayuda a la reabsorción de los restos biológicos necróticos que acompañan
a todo traumatismo. En homeopatía es el remedio más eficaz para las contusiones y magulladuras.
La helenalina es un buen antiinflamatorio en animales de laboratorio e impide la síntesis de

prostaglandinas mediante una inhibición de la prostaglandin sintetasa, por lo que está indicado en la
artritis crónica. Los polisacáridos muestran de modo experimental una acción inmunomoduladora.
Está indicada en luxaciones, contusiones, hematomas, artritis reumatoide, neuralgias, dolores reumáticos,
etc., pero empleada exclusivamente por vía tópica. Es también un excelente remedio para la sensación de
agujetas. Su aplicación es sólo por vía externa, debido a que se trata de una planta muy tóxica. Si es
ingerida, puede producir irritación de las mucosas, dolores abdominales, vómitos, e incluso alucinaciones.
Como reacciones adversas, se producen reacciones alérgicas y dermatitis de contacto tras la aplicación
tópica de preparados a base de árnica.
Se utiliza en forma de tintura (1-2 g/100 mL agua al 5 % en alcohol de 90º) y se aplica en forma de
compresas. La planta fresca también se usa de manera popular en forma de emplastos que se preparan
machacando las flores o las raíces.
Comercialmente hay disponibles preparados en los que se combina el árnica con otras plantas de acción
analgésica como la caléndula (Calendula officinalis), antiinflamatorias como la matricaria (Matricaria
chamomilla) o rubefaciente como el pimentero negro (Piper nigrum), para ser utilizadas por vía tópica en
contusiones, dolores musculares, esguinces, …
4- INFLAMACIÓN
4.1. Sauce
Salix alba (salicáceas). Son arbustos o árboles de hojas lanceoladas y estrechas. Son plantas espontáneas
en nuestro país, que crecen a orillas de ríos y arroyos, aunque generalmente se utilizan las cultivadas. Es
originaria de Europa, y crece por todo el continente, exceptuando el extremo norte. Se ubica en áreas
cercanas a ríos, sectores húmedos y en orillas de cauces de agua. Crece en todo tipo de suelos, siempre y
cuando sus raíces dispongan de suficiente humedad.
Se utilizan los amentos (flores femeninas), la corteza y las hojas. Se recolectan principalmente en
primavera, que es cuando aparecen las flores, de ramas de más de 3 años. Se desecan rápidamente a la
sombra o al sol y se conservan al abrigo de la humedad.
El principal componente es un glucósido fenólico, el salicósido. Por hidrólisis libera la saligenina (alcohol
salicílico, que luego se oxida en hígado a ácido acetil salicílico). También contiene taninos y se ha sugerido
la presencia de sustancias estrogénicas.
Los derivados salicilados son analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios, ya que inhiben de manera
irreversible la ciclooxigenasa y, por lo tanto, la síntesis de las prostaglandinas. El efecto antiinflamatorio se
manifiesta principalmente en las fases iniciales de la inflamación.
Además de en la inflamación, se puede emplear para atenuar dolores de diversos orígenes de tipo
reumático, menstrual, etc., también en casos de fiebre y como calmante de la ansiedad y el nerviosismo.
Se utiliza en forma de polvo, decocción o extracto fluido.
Está contraindicado en pacientes con úlceras gastroduodenales o que están recibiendo tratamiento con
anticoagulantes o hemostáticos.
En ocasiones se asocia con otras plantas que también contienen salicilatos, como la escutelaria (Scutellaria
lateriflora), para potenciar los efectos, o con plantas de acción sedante como la verbena (Verbena
officinalis) o la betónica (Stachys officinalis).
4.2. Milenrama
Achillea millefolium (compuestas). Se trata de una planta herbácea vivaz, con tallos erectos, vellosos y
rematados en la parte superior en corimbos o panículas muy apretadas de pequeñas cabezuelas de flores,
entre blancas y rosáceas, que puede alcanzar 1 metro de altura. Las hojas son alternas, alargadas,
lanceoladas, pinnadas y llamativamente plumosas, motivo éste por el que se le llama también «milhojas».
Sus frutos son aquenios.
Es una planta común en casi toda Europa, en el norte de Asia y en las regiones del Cáucaso. Crece en
lugares con una altitud inferior a los 2.500 metros. Crece mejor en suelos secos o arenosos y se siembra
después del verano o en primavera.
Se trata de una planta medicinal conocida desde antiguo. En diversas investigaciones arqueológicas
realizadas en Irak, se encontraron semillas de esta planta que eran de la época en que vivía allí el hombre
de Neanderthal. La milenrama alcanzó una enorme popularidad para curar las heridas y parar las
hemorragias de los soldados, por lo que se le dio el sobrenombre de «planta de las heridas» o de «los
soldados». El nombre de aquilea se lo dieron los griegos en honor a su héroe Aquiles, el cual era famoso
por ser inmune a las heridas.
Se emplean las flores. Florece generalmente en verano, momento en el que se debe proceder a la
recolección. En algunas zonas la recolección podría abarcar hasta el otoño. Las flores se recogen a mano,
separándolas de forma individual, y dejando a cada una un pequeño trozo de tallo. El secado debe
realizarse sin que se superen los 35º C. Una vez desecadas, tienen que conservarse en un lugar seco y
oscuro.
El principal componente es el aceite esencial en el que está presente el azuleno. Este aceite esencial se
puede obtener mediante destilación de las flores secas. También contiene alcaloides, taninos, aquileína,
ivaína (un principio amargo) y otras sustancias.
El azuleno le confiere actividad antiinflamatoria y antiespasmódica y también se utiliza en trastornos

digestivos, por ejemplo, como tratamiento coadyuvante del componente doloroso de los trastornos
funcionales digestivos. Tiene actividad hemostática en caso de hemorragias, y también es desinfectante,
astringente y adecuada en uso externo en caso de varices y hemorroides.
La milenrama no debe tomarse en grandes dosis ni durante un largo período de tiempo.
5- LUMBOCIÁTICA
A continuación, se relacionarán algunas de las plantas más utilizadas en este proceso.
5.1. Acónito
Aconitum napellus (ranunculáceas). El acónito es una planta herbácea perenne que, aparentemente,
desaparece a final del otoño para renacer en primavera, cuando de sus raíces surgen nuevos brotes. Es
originaria de Europa central y sólo se desarrolla en pastos de alta montaña. Crece en lugares frescos y con
sombra, cerca de ríos y riachuelos, también en prados de montaña. En España se encuentra en los Pirineos,
cordillera Cantábrica y Sierra Nevada.
Se utiliza la raíz, aunque en ocasiones pueden utilizarse las hojas. Para su uso se desentierran los
tubérculos y se recogen con las raíces jóvenes. El período de recolección va desde el verano hasta
principios del otoño. Para conservarlos se dejan a secar al sol o a una temperatura entre 40 y 50 o C y se
guardan en envases herméticos.
Entre sus principios activos, el acónito contiene alcaloides, de los cuales el más importante es la aconitina,
un alcaloide extremadamente tóxico. Este compuesto también le confiere propiedades analgésicas, al
actuar sobre las terminaciones nerviosas.
La aconitina es uno de los venenos más potentes del mundo vegetal, 3 o 4 gramos de tubérculo pueden
matar a un adulto. Debido a ello, no se utiliza por vía interna excepto en dosis homeopáticas, y siempre
bajo supervisión médica. Por vía tópica se utiliza para aliviar las inflamaciones de tipo congestivo, no
microbianas, sobre todo lumbociática y del trigémino.
Para uso externo se prepara tintura de raíz, que se aplica en forma de fricciones, o también se utiliza el
extracto fluido en forma de pomada o gel. Al tratarse de una planta muy tóxica, se desaconseja cualquier
tipo de uso casero.
La intoxicación se caracteriza en un primer momento por un estado de excitación general y también

aparecen alteraciones gastrointestinales. Seguidamente, se produce hipotermia y parálisis de los músculos
respiratorios, y bloqueo de los centros nerviosos cardiorrespiratorios, que puede conducir a la muerte por
asfixia en pocas horas.
5.2. Cayena
Capsicum frutescens (solanáceas). Es un arbusto que puede llegar a alcanzar un metro de altura, aunque
su tamaño varía de acuerdo a la riqueza del suelo y a la temperatura; se desarrolla en mayor grado en
climas más cálidos.
De la planta, se utilizan los frutos, que son bayas de color amarillo o verde. Entre sus principios activos se
encuentran derivados fenólicos, cuyo componente principal es la capsaicina. La capsaicina administrada
por vía tópica es rubefaciente y revulsiva, con efecto analgésico. Se utiliza principalmente en casos de
lumbalgias, inflamaciones osteoarticulares y también en algunos casos de neuralgias, por ejemplo, las
postherpéticas.
En uso tópico hay que administrarla con mucha precaución, debido a la posibilidad de aparición de
reacciones adversas como irritación de la piel y de las mucosas; incluso puede llegar a ser vesicante.
Para este tipo de administración se emplea la oleorresina del cápsico al 0,3-0,9 % en crema o en gel.
6- MIALGIA
6.1. Manzanilla común
Matricaria chamomilla (compuestas o asteráceas). Es una planta muy conocida y utilizada desde antiguo.
Los egipcios, griegos y romanos la usaban como febrífuga, emenagoga, contra las enfermedades del hígado
y los dolores intestinales.
Se trata de una planta herbácea, de 20-60 cm, con tallos erguidos y muy ramificados. Tiene olor aromático
y sabor amargo. Es muy común en lugares no cultivados, terrenos de cultivo en barbechos o en sus
márgenes, entre las mieses, etc., de la mayor parte del país, pero escasea hacia el oeste.
La parte de la planta que se utiliza son los capítulos florales. Son capítulos terminales sobre un receptáculo
cónico y hueco, con flores tubulosas en el centro y lígulas blancas en la periferia. Se recolectan con unos
peines-escoba especiales, de forma manual o mecanizada, luego se colocan sobre una bandeja de rejilla al
sol, generalmente a temperatura inferior a 40º C.
Contiene aceite esencial que le confiere acción antiinflamatoria, antimicrobiana, carminativa,

espasmolítica, antiulcerosa y ligeramente sedante, a la que contribuyen las cumarinas y los flavonoides.
Se puede emplear en diversas afecciones digestivas: gastritis, colitis, espasmos gastrointestinales, nauseas,
vómitos, digestiones lentas,... y también para el nerviosismo e insomnio, cefaleas, mialgias, bronquitis
crónicas, asma, dismenorrea.
Por vía interna, se puede utilizar en infusión, jarabe, polvo, extracto seco o extracto fluido. Para uso
externo, en blefaritis, conjuntivitis, eczemas, heridas, contusiones, inflamaciones locales, estomatitis,
vaginitis, se utiliza en forma de infusión.
La esencia debe utilizarse con precaución por su potencial neurotoxicidad. La planta fresca puede
ocasionar dermatitis de contacto.
6.2. Romero
Rosmarinus officinalis (labiadas). Es un arbusto aromático de hoja perenne que puede alcanzar los
3 metros de altura. Posee numerosos tallos y ramas, con corteza de color pardo en las más envejecidas, y
pelos cortos en las más jóvenes. Las hojas tienen abundantes glándulas de esencia durante todo el año,
salvo en los meses más fríos.
Crece en bosques y matorrales de la cuenca mediterránea, desde el nivel del mar hasta los 1.500 metros
de altitud. Es una especie que tolera bien la sequía y las heladas.
Del romero se utilizan las hojas y las flores, que deben ser recogidas en plena floración, durante el verano.
Para la producción de los aceites esenciales se utilizan las inflorescencias frescas. La flor es de color
azulado-rosáceo o blanco, y mide poco más de 15 mm de longitud. La flor tiene el cáliz en forma de
campana que termina con dos labios y tiene dos estambres largos que sobresalen. El romero es mejor
utilizarlo fresco porque con la desecación pierde buena parte de sus principios activos.
Por vía tópica, el aceite esencial es rubefaciente, analgésico y antiinflamatorio. Tradicionalmente se ha

utilizado el alcohol de romero en uso externo, ya sea a modo de fricción, compresa, etc., en casos de
dolores musculares, articulares, reumáticos, lumbalgia, torceduras… Las cataplasmas de hojas picadas y
calentadas en aceite son también adecuadas para las contusiones y las dislocaciones.
No se debe administrar por vía tópica a niños menores de 6 años ni a personas con alergias respiratorias o
con hipersensibilidad conocida a éste o a otros aceites esenciales. Debe evitarse su aplicación sobre zonas
de la piel alteradas o con heridas.
En ocasiones se emplea en forma de linimentos asociado a otras plantas con actividad analgésica, como el
árnica (Arnica montana), y a otras vasoprotectoras, como el castaño de indias (Aesculus hippocastanus).
7- OSTEOARTRITIS
Algunas de las plantas más utilizadas en este proceso se detallan a continuación.
7.1. Calaguala
Polypodium leucotomos (polipodeáceas). Es un helecho rizomatoso que vive sobre otras plantas sin
alimentarse de ellas (epífito), por lo que raramente tiene hábitat terrestre. Los rizomas son de unos 8 a
15 mm de diámetro. La planta está densamente cubierta de escamas pardo-doradas que le dan a la especie
su nombre.
Este helecho se adapta bien al cultivo y es valioso tanto como planta ornamental como planta medicinal.
Su crecimiento está restringido por la luz, ya que es intolerante a la falta de luz, pero tampoco soporta
altas cantidades. Aparece de manera natural en climas tropicales pero también se puede cultivar en otros
climas, si la temperatura nocturna no cae por debajo de los 5º C.
Se utiliza el rizoma, que contiene entre sus principios activos calagualina y polipodina. Tiene actividad
antiinflamatoria, con un mecanismo de acción similar al de los corticosteroides, por lo que se puede
emplear en casos de osteoartritis degenerativas.
Se administra por vía oral, y se emplea el extracto en forma de gotas, comprimidos o cápsulas. Debe
tenerse precaución porque puede producir irritación de la mucosa gástrica. También se ha descrito que
puede potenciar el efecto de los digitálicos e inducir ligeras hiperglucemias en personas diabéticas, en las
que podría ser necesario ajustar la dosis de insulina.
8- TRAUMATISMOS
El arroz es una de las plantas más utilizadas en este proceso.
Oryza sativa (gramíneas). El arroz es una planta herbácea anual que llega a alcanzar 1 metro o más de
altura y que crece en terrenos muy húmedos y pantanosos. El tallo es recto y termina en una espiga cuyos
frutos, alargados, constituyen los granos de arroz, la parte útil de la planta.
Es una planta procedente de Asia, en Europa fue introducida por los árabes y en el siglo xvii se introdujo en
el continente americano. Para su crecimiento se necesita que el suelo esté totalmente inundado hasta que
empiece a madurar el grano. Este hecho hace que su cultivo se haga en zonas de terreno llanas y con agua
abundante, como por ejemplo cerca de los cursos de los ríos. En cuanto al clima, se da en zonas templadas.
El principal componente de los granos de arroz es el almidón, que representa un 75 % de los principios
activos. En uso tópico, empleado como vehículo de calor, es analgésico y puede emplearse en
inflamaciones osteoarticulares, contracturas musculares o traumatismos.
Se aplica en forma de emplastos calientes.
ANEXO 4. HOMEOPATÍA DE INTERÉS PARA LOS FISIOTERAPEUTAS.

ANEXO 4 HOMEOPATÍA PARA FISIOTERAPEUTAS
M. V. Casares del Río y J. Seco Calvo
 1. Introducción
 2. Presentaciones
 3. Indicaciones y usos terapéuticos
1 INTRODUCCIÓN
La homeopatía es una práctica terapéutica que aplica técnicamente la ley de la similitud y que utiliza las
sustancias medicamentosas en dosis bajas o infinitesimales. La ley de la similitud formula el paralelismo de
acción entre el poder toxicológico de una sustancia y su acción terapéutica, mientras que la utilización de
las sustancias en dosis infinitesimales asegura la falta de efectos secundarios del medicamento que se está
prescribiendo. Para entenderlo mejor:
 En un individuo sano un determinado producto produce una serie de reacciones tóxicas (en el caso
de un tóxico, por ejemplo el arsénico) o experimentales (en el caso de un producto que ha sido
escogido fruto de la experimentación homeopática, pero que normalmente no produce ninguna
toxicidad, por ejemplo Capsicum annum que es el pimiento), un conjunto de síntomas definidos.
 En un individuo enfermo, la enfermedad presenta un conjunto de características por las cuales se
diagnostica dicha enfermedad.
 La similitud entre estos dos grupos de síntomas, los de la enfermedad y los causados por el
medicamento o tóxico es la que va a llevar a la prescripción del medicamento adecuado.
 La forma de prescribir de manera inocua y eficaz la sustancia elegida es muy diluida, lo que en
homeopatía se utiliza es la forma infinitesimal de cada producto, así se asegura la falta de efectos
secundarios y la efectividad terapéutica.
Este procedimiento se utilizó de manera empírica hasta finales del siglo xvii, período en el que un médico
alemán, Samuel Hahneman, redescubre este principio de similitud y pacientemente experimenta con
todos los productos utilizados hasta entonces y con una gran cantidad de sustancias nuevas. Logró verificar
lo descubierto hasta entonces y fundamentó las bases prácticas y teóricas de una nueva concepción del
modo de hacer diagnóstico y terapéutico: la homeopatía.
El uso de la homeopatía aplicada a lesiones del sistema musculoesquelético es de gran utilidad debido a su
inocuidad.
El médico francés Fortier-Bernoville enunciaba así el principio de la similitud: «Las sustancias que, en dosis
ponderales, tóxicas o fisiológicas, son capaces de provocar en un sujeto sano, pero sensible, un cuadro
sintomático dado, pueden también en otros sujetos enfermos y sensibles hacer que desaparezcan
síntomas parecidos si se prescriben en dosis perifisiológicas».
2 PRESENTACIONES
La homeopatía no es tóxica, no tiene efectos secundarios ni crea dependencia, lo que la convierte en

terapéutica ideal en el dolor de origen musculoesquelético.
La homeopatía es un método terapéutico que, aunque pueda parecer sencillo, exige una importante
preparación técnica y teórica, mediante la cual se aprende a tratar la enfermedad como un todo, se ve al
enfermo no a la enfermedad. El mismo diagnóstico clásico se manifiesta de distinta forma en cada
individuo, con distintas características, diferentes modalidades y se considera la enfermedad y al enfermo
como algo unitario e inseparable, de forma que la homeopatía debe curar la enfermedad haciendo un
estudio exhaustivo del individuo.
La gran ventaja que presenta la homeopatía frente a la terapéutica tradicional es que no es tóxica, no tiene
efectos secundarios ni crea dependencia, el único riesgo que se corre es el de la ineficacia si no se utiliza el
medicamento adecuado.
El objeto de este anexo es proporcionar unas nociones básicas de cómo se toma y qué presentaciones
tiene el medicamento homeopático.
Los fármacos homeopáticos tienen dos presentaciones clásicas y son los más utilizados por los
especialistas más ortodoxos:
 Gránulos: son bolitas de sacarosa y lactosa impregnadas de la dilución homeopática

correspondiente en cada caso, se suelen administrara en tomas de tres o cinco gránulos vía
sublingual.
 Glóbulos: son bolitas aún más pequeñas de tamaño que las anteriores y su administración es una
toma de una sola vez, a esto se le llama «dosis» y también es de absorción sublingual.
Ambas se deben tomar en ayunas o con la mucosa limpia, es decir sin haber ingerido nada una hora antes
de su administración, tampoco se debe haber fumado ni haberse lavado los dientes en este período de
tiempo, sí se puede haber tomado agua.
Otras presentaciones, quizá más fáciles de utilizar (puesto que requieren menos conocimientos específicos
de homeopatía) son las pomadas, inyectables, píldoras, jarabes, gotas, supositorios, ampollas bebibles,
etcétera.
La homeopatía se debe tomar en ayunas y con la mucosa limpia para que se absorba en dosis eficaz.
Los medicamentos homeopáticos se venden en las farmacias, las hay especializadas en homeopatía, pero
cualquier farmacia tiene fácil acceso para la adquisición de este tipo de remedios.
Es muy importante tener en cuenta que en la terapia homeopática es imprescindible espaciar las tomas del
medicamento a medida que se van mejorando los síntomas, si no se es cuidadoso con esto se puede
«agotar» la dilución que se está utilizando y correr el riesgo de recrudecer el síntoma.
3. INDICACIONES Y USOS TERAPÉUTICOS
La principal indicación de la homeopatía en el sistema musculoesquelético es en los traumatismos.
Se utilizará como medicamento fundamental el Arnica montana.
Este remedio actúa:
 En los músculos produce sensaciones de agujetas y dolor, como las que se tiene después de un o
esfuerzo físico o después de una contusión.
 En de los capilares, en los que se ocasionan extravasaciones de sangre que generan equimosis, lo
que completa el cuadro de las consecuencias del traumatismo.
Por tanto, y debido a la ley de la similitud, en todo traumatismo, de cualquier origen y localización se debe
pensar en este remedio inmediatamente y es el primero que hay que administrar. Cuanto antes se utilice
más rápido y eficaz será su efecto. Calma el dolor, impide la formación de nuevos hematomas y acelera la
resorción de los ya formados.
Se prescribe en 30 CH, tres gránulos cada 5 o 10 minutos, durante la primera hora y se va espaciando
después cada hora, cada dos horas, a medida que se vaya produciendo la mejoría.
No obstante, según la localización y la naturaleza de los traumatismos existen otros medicamentos que
pueden complementar de manera muy eficaz la acción del árnica. Por ejemplo, en el esguince (véase
capítulo 28, de este manual) se pueden emplear Ruta Graveolens, Bryonia y Rhus Toxicodrendron (Tabla
1).
Asociados con Arnica y China (esta última tres gránulos 9 CH cada diez minutos, intercalándola con árnica),
que limitan las hemorragias y reabsorben los hematomas en los primeros días después de la fractura(véase
capítulo 5, de este manual), dos remedios van a potenciar la formación del callo de fractura (Tabla 2).
Hay dos grandes remedios que ofrecen respuesta terapéutica a la exudación de las serosas (Tabla 3); a
modo de ejemplo, en la (tabla 4) se indica la prescripción ante un hidrartros postraumático (véanse
capítulos 5 y 6, de este manual).
También se ha utilizado el medicamento homeopático en dolores punzantes, agudos, que irradian por el
trayecto nervioso, como en el dolor neurálgico (véase capítulo 12, de este manual), en cuyo caso se
emplearía Hypericum perforatum y Natrum sulfuricum (Tabla 5). En la (tabla 6) se muestra un ejemplo de
protocolo de tratamiento.
En algunas referencias bibliográficas se han clasificado las indicaciones terapéuticas según el tipo de
traumatismo o según su naturaleza, como por ejemplo, su utilización en las contusiones (Tabla 7), como se
indica en el capítulo 7 de este manual, o su uso para minimizar el trauma que supone una herida
quirúrgica(Tabla 8), o en sujetos que realizan ejercicio físico de cierta intensidad o que no lo realizan
habitualmente y desarrollan dolor muscular de aparición tardía (véase Vol. III, capítulo 37) o daño
muscular (Tabla 9), pero lo más frecuente es encontrarse el uso terapéutico según la localización del
traumatismo.
Normalmente, el medicamento se escoge en función del tipo de tejido y no de la localización, y no hay

muchos medicamentos específicos en este sentido, pero sí alguno como por ejemplo Actaea racemosa,
Lachnantes, Rhus toxicodendron y Chininum sulfuricum, muy utilizados en el dolor localizado en el raquis
cervical (Tabla 10), como se indica en el capítulo 31 de este manual, o cuando es violento o irradiado al
hombro y/o al brazo, se emplea Hypericum perforatum, y otros que vienen detallados en la (tabla 11).
Para el dolor lumbar (véanse capítulos 31 y 32, de este manual) existe una amplia gama de opciones que
aparecen en la (tabla 12), donde se muestra en esquema las distintas posibilidades de tratamiento
homeopático para el dolor lumbar.
Otra de las localizaciones que más se beneficia del uso del medicamento homeopático es la zona del
hombro (Tabla 13) y es en la articulación escapulohumeral (véanse capítulos 9 y 10, de este manual) donde
la terapéutica homeopática proporciona resultados interesantes, por ejemplo en el caso de las tendinitis
calcificadas con dolores de recrudescencia nocturna y que se agravan con la rotación interna, la separación
y la ante y retropulsión.
Tabla 1. Esquema de tratamiento homeopático de los esguinces
Este remedio presenta una acción específica sobre los tejidos fibrosos, las
aponeurosis, los tendones, los ligamentos y el periostio.
Está indicado en los traumatismos ligamentosos con sensación de rotura, que
empeoran con el reposo, por lo que el paciente necesita moverse.
Es el más indicado en la fase aguda del esguince.
RUTA Se prescribe en 5 o 7 CH, 3 gránulos cada hora, alternándolo con árnica como
GRAVEOLENS ya se ha señalado.
Son dolores lancinantes, que empeoran con el movimiento y mejoran con la

aplicación local de calor. Se prescribe en 9 CH ,3 gránulos cada hora, también
alternamos con árnica.
Se tratan los esguinces de la siguiente forma: se utilizará Arnica y Bryonia al
BRYONIA inicio, y se continuará con Arnica y Ruta.
También este remedio actúa preferencialmente sobre los tendones,
aponeurosis y tejidos periarticulares.
Está indicado, sobre todo, en el momento de la rehabilitación de esguinces o
distensiones ligamentosas, cuando el enfermo se encuentra peor al realizar los
primeros movimientos, mientras que después se va atenuando si se prosigue
RHUS suavemente el movimiento.
TOXICODENDRON Se prescribe en 7 o 9 CH, 3 gránulos, 4 veces al día durante la rehabilitación.
Es conocido que, particularmente en el tejido conectivo, la homeopatía se muestra eficaz. Es el caso

deSymphytum, Ruta graveolens y Kalium bichromicum, que se utilizan habitualmente en las epicondilitis y
epitrocleitis (Tabla 14), como se indica en el capítulo 14 de este manual.
También en otras localizaciones se usa el medicamento homeopático, como en la rodilla (Tabla 15), donde
el Apis mellifica es el remedio más importante cuando se produce algún tipo de derrame, bien sea
seroso(véase capítulo 22), hemático (véase capítulo 23) o de otro tipo tan frecuentes en todas las lesiones
de la rodilla.
Y finalmente, en dolores de muñeca o de talón (Tabla 16) también es habitual la indicación de una pauta
de medicamento homeopático como Hekla lava o Medhorrinum, como se señala en el capítulo 29 de este
manual.
Tabla 2. Esquema de tratamiento homeopático de las fracturas
Es un medicamento de tropismo por el periostio. Dolores intensísimos

consecutivos a una fractura, o dolores periósticos después de un traumatismo del
hueso o del periostio, con exacerbación al roce.
SYMPHYTUM Se prescribe en diluciones bajas, 5 CH, 3 gránulos, 3 veces al día.
Importante medicamento en roturas o arrancamientos totales o parciales del

hueso y en descalcificaciones postraumáticas. Debido a su acción metabólica sobre
el calcio y el fósforo, favorece la formación y calcificación del callo de fractura.
Se trata a su vez con Symphytum para aliviar los dolores.
Importante en patología del escafoides.
Se prescribe a razón de 3 gránulos, 2 veces al día, en dilución de 7 o 9 CH.
Existen preparados en el mercado que también ayudan a la consolidación de las
CALCAREA fracturas y previenen la descalcificación: Osteocynesine®. Disolver en la boca 2
PHOSPHORICA comprimidos, 3 veces al día.
Tabla 3. Esquema de tratamiento homeopático del hidrartros
APIS Edema rosado de aparición brusca, dolores punzantes, urentes, que mejoran con el frío.
MELLIFICA Se prescribe en 30 CH, 3 gránulos cada 5 o 10 minutos.
BRYONIA
ALBA Se prescribe en 9 CH, 3 gránulos cada hora, también se alterna con árnica.
Tabla 4. Ejemplo de prescripción ante un hidratros postraumático
ARNICA, 30 CH, UNA DOSIS AL LEVANTARSE Y AL

ACOSTARSE.
siempre espaciando las tomas a

APIS, 30 CH Y BRYONIA 9 CH, ALTERNATIVAMENTE 3 medida que van mejorando los
GRÁNULOS CADA HORA, DURANTE TODO EL DÍA, síntomas.
Tabla 5. Esquema de tratamiento de homeopatía en dolores con gran componente neurítico
Es el medicamento de elección.
Indicado en dolores punzantes, agudos, que irradian por todo el trayecto
nervioso, se soportan mal y obligan a inmovilizar el miembro afectado. Empeoran
HYPERICUM los movimientos bruscos, las sacudidas, el roce.
PERFORATUM. Se prescribe en 30 CH, 3 gránulos cada hora o más a menudo si fuera necesario.
Es un medicamento muy útil en traumatismos craneoencefálicos.

Estos enfermos presentan cefaleas, vértigos, insomnio y alteraciones de la
memoria después del accidente.
Se prescribe en 30 CH una vez a la semana.
NATRUM
SULFURICUM
Tabla 6. Ejemplo de prescripción en dolores con gran componente neurálgico
NATRUM
SULFURICUM: 30 CH, una dosis los domingos por las mañanas, en ayunas.
ARNICA: 30 CH, una dosis los jueves por la mañana, en ayunas.

30 CH, 3 gránulos todos los demás días al levantarse y al acostarse, durante
HYPERYCUM; varios meses. Espaciar luego las tomas según la mejoría.
Tabla 7. Esquema de tratamiento homeopático en contusiones
La Maravilla, planta de la familia de las compuestas, es el antiséptico homeopático

tradicional por su gran poder analgésico, antiséptico y cicatrizante.
Se puede emplear en tintura madre para la desinfección de pequeñas heridas o diluida
para los lavados y apósitos en heridas más grandes, en este caso se pueden utilizar 30
gotas deCalendula en tintura madre en medio vaso de suero fisiológico.
También se puede utilizar en gránulos vía oral en diluciones bajas: 5 CH cada hora o dos
horas en heridas anfractuosas.
Se puede asociar Arnica (30 CH) y Hamamelis (5 CH) cuando el enfermo presente
CALENDULA sensación de tensión, de estallido.
Tabla 8. Esquema de tratamiento homeopático posquirúrgico
Acelera la cicatrización y evita el dolor residual de la cicatriz de las heridas

postquirúrgicas.
Este tratamiento mejora mucho el dolorimiento postquirúrgico, el sangrado, la
duración de los hematomas, etcétera.
Se prescribe en 7 CH, dos veces al día, una vez el enfermo finalice el tratamiento
homeopático postoperatorio (hacia el 4º-5º día).
En el postoperatorio se utilizará:
 Phosphorus: 9 CH, una dosis la víspera de la intervención

 Opium: 30 CH, una dosis después de la operación, que disminuye la
obnubilación postanestesia y ayuda a la reanudación del tránsito y a la
eliminación de la anestesia.
 Arnica y China: 30 y 9 CH, respectivamente, 3 gránulos cada hora
alternativamente.
STAPHYSAGRIA
Tabla 9. Esquema de tratamiento homeopático para las DOMS. Se pueden utilizar como preventivos o
después de realizar el esfuerzo físico
Indicado en el cansancio debido a un esfuerzo físico intenso o prolongado,

con sensación de agujetas; contusión generalizada y agravada con el
movimiento.
ARNICA MONTANA Se prescribe a 30 CH, 3 gránulos, de 2 a 4 veces diarias.
El individuo tiene sensación de rigidez articular que mejora al cabo de unos
minutos de empezar el movimiento, al desentumecer la articulación o el
RHUS músculo. Empeora con la humedad y el reposo
TOXICODENDROM Se prescribe este remedio a 9 CH, 2 o 3 veces al día.
Indicado en dolores musculares de aparición tardía o por exceso de

entrenamiento. Se prescribe un día antes y después del esfuerzo.
También hay preparados en la farmacia con más de una sustancia que son
útiles en estos casos: Sportenine, que favorece la recuperación, facilita la
resistencia, disminuye los riesgos de calambres, agujetas y cansancio
muscular.
Se toma también vía sublingual un comprimido antes del esfuerzo y,
SARCOLACTICUM dependiendo de la intensidad y duración de éste, se puede repetir la toma
ACIDUM de 1 a 6 veces al día antes y después del realizar actividad.
Indicado para los calambres musculares, particularmente en los gemelos y

en los pies. Se suele agravar el dolor con el tacto.
Se prescribe en 9 CH, 3 gránulos, una vez al día.
Existe otro preparado comercial muy efectivo como relajante muscular
CUPRUM después del esfuerzo Cuprum Compositum®, un comprimido después de
METALLICUM realizar la actividad.
Indicado en la astenia, sobre todo nerviosa. Se aconseja después de

KALIUM grandes esfuerzos de atención. Se prescriben tres gránulos en 9 CH, 3
PHOSPHORICUM gránulos diarios.
Indicado cuando el cansancio se debe a la gran pérdida hídrica.

Corresponde a una sensación de agotamiento, vértigos, zumbidos de oídos,
caída de la tensión y, a veces, cefaleas pulsátiles.
Se prescriben 3 gránulos en 9 CH, 3 veces al día o un tubo-dosis en 15 CH
CHINA una vez al día.
Tabla 11. Esquema de tratamiento homeopático en cevicobraquiálgico
Dolores muy violentos que siguen el trayecto descendente del nervio. Se agravan
KALMIA durante la primera hora de la noche y con el movimiento.
LATIFOLIA Se prescriben 3 gránulos en 30 CH, 2 o 3 veces al día.
HYPERICUM Dolor que irradia a lo largo del brazo de forma centrípeta. Se prescribe también en
PERFORATUM 30 CH, 3 gránulos, 3 o 4 veces al día.
Dolor con entumecimiento, parestesias y sensación de aumento de volumen del

ARANEA miembro superior, que empeora de manera selectiva con la humedad.
DIADEMA Se prescribe en 9 CH, 3 gránulos, 1 o 2 veces al día
Este remedio se utilizará en aquellos dolores cervicales agudos, fulgurantes,

que asocian una gran rigidez a causa de la contractura de los músculos del
cuello. Puede existir una hipersensibilidad de las apófisis espinosas
correspondientes.
Síntomas que empeoran con el movimiento, el frío, el movimiento, la posición
del cuello hacia delante, la presión y durante las reglas. Mejoran con el calor
local.
Se utilizará este remedio con más motivo si el individuo que presenta estos
síntomas es nervioso, hablador, desconfiado y alterna estados de ansiedad con
ACTAEA estados depresivos.
RACEMOSA Se prescribe en 9 o 15 CH, 3 gránulos, 2 o 3 veces diarias.
Se utilizará este medicamento en los casos de contractura del

esternocleidomastoideo y de los músculos de la nuca, típica tortícolis que
obliga a llevar la cabeza inclinada en sentido contrario al dolor.
LACHNANTES Se prescribe en 5 o 9 CH, 3 gránulos, 2 o 4 veces al día.
Dolor que obliga a llevar el cuello rígido.

RHUS Empeora con la humedad y mejora con el movimiento una vez iniciado y suave.
TOXICODENDRON Se prescribe a razón de tres gránulos 2/4 veces al día en 9 CH.
CHININUM Dolor muscular cervicodorsal que se produce siempre a la misma hora.

SULFURICUM Se prescribe en 15 CH, 3 gránulos, una vez al día.
Tabla 10. Esquema de tratamiento homeopático en dolor localizado en la región cervical

Dolores muy violentos, insoportables, que alternan con entumecimiento y mejoran
con el calor.
Específico de personas coléricas que no toleran el más mínimo dolor.
CHAMOMILLA Se prescriben 3 gránulos en 15 CH, 3 o 4 veces diarias.
Remedio utilizado en toda patología desencadenada claramente por acción del

frío. Los dolores aparecen repentinamente después de un golpe de frío, son muy
agudos y frecuentemente el enfermo se encuentra agitado y ansioso.
ACONITUM Se prescribe en 15 CH, 3 gránulos cada hora y se irá espaciando según vayan
NAPELLUS mejorando los síntomas.
Dolores agudos de principio y fin brusco, intolerables, acompañados de

entumecimiento, que se agravan con el frío y mejoran con el calor, presión e
MAGNESIA inclinándose hacia delante.
PHOSPHORICA Se prescriben 3 gránulos en 15 CH, 3 o 4 veces al día.
Dolores ardientes que mejoran con el calor y se agravan durante la noche, sobre
todo a partir de las 3 de la madrugada.
El paciente suele estar muy ansioso y asténico
Se prescribe en 15 CH, 3 veces al día, 3 gránulos.
ARSENICUM
ALBUM
Tabla 12. Esquema de tratamiento homeopático en cevicobraquiálgico
Dolores muy violentos que siguen el trayecto descendente del nervio. Se agravan
KALMIA durante la primera hora de la noche y con el movimiento.
LATIFOLIA Se prescriben 3 gránulos en 30 CH, 2 o 3 veces al día.
HYPERICUM Dolor que irradia a lo largo del brazo de forma centrípeta.

PERFORATUM Se prescribe también en 30 CH, 3 gránulos, 3 o 4 veces al día.
Dolor con entumecimiento, parestesias y sensación de aumento de volumen del

ARANEA miembro superior, que empeora de manera selectiva con la humedad.
DIADEMA Se prescribe en 9 CH, 3 gránulos, 1 o 2 veces al día.
Dolores muy violentos, insoportables, que alternan con entumecimiento y

mejoran con el calor. Específico de personas coléricas que no toleran el más
mínimo dolor.
CHAMOMILLA Se prescriben 3 gránulos en 15 CH, 3 o 4 veces diarias.
Remedio utilizado en toda patología desencadenada claramente por acción del
frío. Los dolores aparecen repentinamente después de un golpe de frío, son muy
agudos y frecuentemente el enfermo se encuentra agitado y ansioso.
ACONITUM Se prescribe en 15 CH, 3 gránulos cada hora y se irá espaciando según vayan
NAPELLUS mejorando los síntomas.
Dolores agudos de principio y fin brusco, intolerables, acompañados de

entumecimiento, que se agravan con el frío y mejoran con el calor, presión e
MAGNESIA inclinándose hacia delante.
PHOSPHORICA Se prescriben 3 gránulos en 15 CH, 3 o 4 veces al día.
Dolores ardientes que mejoran con el calor y se agravan durante la noche, sobre
todo a partir de las 3 de la madrugada.
ARSENICUM El paciente suele estar muy ansioso y asténico
ALBUM Se prescribe en 15 CH, 3 veces al día, 3 gránulos.
Tabla 13. Esquema de tratamiento homeopático para el dolor lumbar
La modalidad característica por la cual se tratar con este medicamento es que

el paciente empeora al estar sentado y mejora de pie o andando, y desaparece
su dolor al acostarse.
AMMONIUM Es importante cuando el dolor parte de la articulación sacroilíaca.
MURIATICUM Se prescribe a razón de 3 gránulos en 7 o 9 CH, 2 o 3 veces al día.
El dolor alterna con sensación de entumecimiento y parestesias, y mejora al

sentarse en una silla.
GNAPHALIUM Se prescriben también 3 gránulos en 7 o 9 CH, 2 o 3 veces al día.
También existe esa sensación de entumecimiento. El dolor mejora con la

flexión del miembro y el paciente se encuentra mejor doblado sobre sí mismo y
con calor local.
COLOCYNTHIS Se prescribe del mismo modo que los dos anteriores.
En dolores insoportables que hacen estar al individuo colérico, irritable,

intolerante al dolor.
CHAMOMILLA Se prescribe en 30 CH, 3 gránulos, 5 o 6 veces al día.
El dolor es mayor durante la noche y por la mañana, el paciente presenta una

gran rigidez en la pierna. Los primeros movimientos son particularmente
dolorosos y disminuyen a medida que se va movilizando el miembro; esta
modalidad característica de Rhus no siempre se encuentra en las ciáticas
RHUS hiperálgicas.
TOXICODENDRON Se prescribe en 15 CH, 3 gránulos cada hora
Las modalidades de este remedio ya se he visto que son la mejoría con el más
absoluto reposo y el gran dolor que representa el más mínimo movimiento.
BRYONIA También se utilizará en dilución alta de 15 CH, 3 gránulos cada hora.
Es un dolor lancinante que sigue el trayecto nervioso de forma centrípeta,

desde el pie hacia la región lumbar.
HYPERICUM Suele ser frecuente su utilización en las ciáticas que se suceden a una caída. Se
PERFORATUM prescribe en 30 CH, 3 o 4 veces al día.
Es muy característico de este remedio la mejoría con calor local, la agravación a

las 3 de la madrugada y que el paciente se encuentre muy agitado y ansioso.
Si la ciatalgia fuera antigua, se puede ver afectado el estado general con
ARSENICUM adelgazamiento.
ALBUM Se prescribe en 15 CH, 3 gránulos, 3 o 4 veces diarias.
Dolor lancinante con gran debilidad muscular en la región lumbar y en las

piernas.
Mejora con el calor y el movimiento, y empeora acostado sobre el lado del
KALIUM dolor y con el frío húmedo.
CARBONICUM Se prescribe en dilución media en 9 CH, 2 o 3 veces al día, 3 gránulos.
En individuos que presentan patologías ligamentosas de repetición, puede

existir osteoporosis. Los dolores mejoran con el movimiento continuo y
CALCAREA empeoran con el reposo.
FLUORICA Se prescribe en 9 CH, 3 gránulos, 2 o 3 veces diarias.
ANEXO 5-1. CASO CLÍNICO DE HOMBRO
R. Amorim
 1. INTRODUCCIÓN
 2. PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
 3. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN Y DE INTERVENCIÓN
 4. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
o 4.1. Evaluación
o 4.2. Objetivo del tratamiento
 5. PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA EL CASO CLÍNICO PRESENTADO
o 5.1. Primera intervención (día 1º)
o 5.2. Segunda intervención (día 8º)
o 5.3. Tercera intervención (día 38º)
 Bibliografia
Objetivos del aprendizaje
Al finalizar el estudio de este caso, el estudiante o lector será capaz de aplicar el razonamiento clínico en la
praxis profesional, en una persona con tendinopatía del manguito de los rotadores.
Para comprender el desarrollo de este caso clínico, es preciso haber asimilado los contenidos expuestos en
el Vol. III, capítulos 6, 10 y 11, así como los del Vol. I, capítulos 21 y 22, y, por último, los capítulos 2, 4, 7, 9,
10, 11 y 12 del presente manual.
1 INTRODUCCIÓN
El dolor referido del complejo articular del hombro es, en general, una de las consultas
musculoesqueléticas más frecuentes en la población, y, en concreto, la lesión del manguito de los
rotadores es una de las causas más comunes de dolor en dicha región anatómica. Por ejemplo, la
prevalencia de dolor en los ancianos se estima entre un 21 % y un 27 %, sabiendo que con el aumento de la
edad aumenta también la prevalencia de lesión en el manguito de los rotadores.
2. PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
En 1972 se introdujo en la literatura científica el concepto de «síndrome de impacto del manguito de los
rotadores», que afirma ser el resultado del choque mecánico entre el manguito de los rotadores y la
porción anteroinferior del acromion, principalmente cuando el hombro realiza movimientos combinados
de flexión anterior y rotación interna, y que agrede al músculo supraespinoso en el 90 % de los casos.
Existe incluso una relación directa entre el tipo de acromion y las patologías del manguito de los rotadores,
en las que la convergencia de la región anteroinferior del acromion y el engrosamiento del ligamento
coracoacromial pueden ser causas de una disminución patológica del espacio subacromial, alterándose de
modo significativo la biomecánica del hombro. No obstante, existe una cierta controversia sobre si son los
contornos irregulares del acromion la causa de la agresión del manguito, o si la alteración del acromion
aparece como consecuencia de una marcada alteración biomecánica del manguito. Diversos estudios han
descrito una importante asociación entre el envejecimiento, las lesiones del manguito y el tipo de
acromion presente. La alteración más común en la forma del acromion se describe como «acromion en
gancho», cuya cusa habitual es la patología de los rotadores. A medida que se degenera el manguito, éste
no volverá a cumplir su función de proporcionar estabilidad superior y garantizar un adecuado espacio
subacromial, lo que inducirá, en consecuencia, una sobrecarga del ligamento coracoacromial.
Su etiología es multifactorial e incluye factores intrínsecos y extrínsecos. Las disfunciones del manguito de
los rotadores cubren un espectro de alteraciones patológicas, que pasan habitualmente por el síndrome de
impacto, tendinosis y rotura del manguito de los rotadores, y cuyas manifestaciones clínicas se traducen en
un alto grado de incapacidad funcional que acaba por interferir en la actividad cotidiana de los pacientes.
Por diversos factores, la rotura parcial del manguito, sobre todo en la población anciana, tiene un potencial
limitado de recuperación. Un tendón que presente una rotura incluso parcial, muestra una tensión
adicional durante las actividades realizadas por el miembro superior a medida que el manguito se contrae
en reposo, por el peso del brazo producto de la gravedad y por el hecho de que el manguito tiene un papel
determinante en la contracción casi permanente para estabilizar la cabeza del húmero contra la cavidad
glenoidea. El estrés generado en el manguito al cumplir las acciones descritas induce un compromiso
vascular adicional en torno a los extremos del tendón roto, lo que, con el paso del tiempo, lleva a una
retracción tendinosa y compromete de un modo serio la recuperación total del tendón. Por otra parte, las
extremidades del tendón roto tienen propensión a desarrollar tejido neovascular que causa reabsorción de
las fibras tendinosas y que hace inviable la regeneración local.
La tendinitis calcificante del manguito de los rotadores fue descrita por primera vez por Painter en 1907 y
aparece por la deposición macroscópica de hidroxiapatita. Es una condición frecuente en individuos de
edad media (30-50 años) y afecta al 20 % de la población; es más frecuente en mujeres que en hombres,
en los que hay escasa presencia de síntomas clínicos. Si el depósito adquiere una dimensión significativa, se
puede desencadenar una reacción inflamatoria que dé lugar a problemas mecánicos. Sin embargo, existe
evidencia posterior de la formación de tejido vascular alrededor del depósito, que permite que los
macrófagos y las células polinucleadas absorban el depósito en una fase descrita como «fase de
reabsorción». En ocasiones, el depósito contacta con la bolsa subacromial, momento en el que se
producen síntomas muy dolorosos que generan una importante incapacidad funcional.
Cuando el depósito es absorbido, los fibroblastos reconstruirán el modelo de colágeno del tendón en la
llamada «fase de poscalcificación».
Los objetivos terapéuticos en este tipo de disfunciones pasan prioritariamente por recuperar la
biomecánica fisiológica del complejo articular del hombro y por la restauración de la capacidad funcional
del paciente. Las estrategias de control motor asumen un papel decisivo para una correcta estabilidad
dinámica.
3- ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN Y DE INTERVENCIÓN
Existe una multiplicidad de estrategias de evaluación y de intervención terapéutica ampliamente discutidas

en torno al tema del complejo articular del hombro. Por su relevancia clínica y por el hecho de que muchos
fisiotearpeutas no incluyeron en sus estrategias planes de control motor para alcazar una correcta
estabildiad mecánica del hombro, se plantearán algunas reflexiones sobre este tema.
Algunos autores afirman que el control motor es un factor etiológico importante en las disfunciones
musculoesqueléticas.
Los conceptos de estabildiad dinámica y de disfunción del movimiento son formas de evaluación del
movimiento y de la función. De acuerdo con este concepto, el sistema de movimiento comprende la
interacción coordinada entre varios sistemas del cuerpo humano, es decir, articular,miofascial, neural y
tejido conjuntivo.
El concepto de estabilidad dinámica neuromuscular se relaciona con la capacidad del sistema nervioso para
modelar, de forma eficiente, el control intersegmental a través de una coactivación del sistema muscular
local y solicitando, a través de patrones ordenados, el sistema muscular global.
La estabilidad dinámica neuromuscular es importante en todas las articulaciones, particularmente en

articulaciones como la glenohumeral, en la que se da una congruencia articular imperfecta e incompleta
que posibilita amplios movimientos en los tres planos del espacio que han de ser controlados y regulados
por el sistema neuromuscular de forma coordinada.
El sentido cinestésico proveniente de los mecanorreceptores articulares de los husos neuromusculares y de

los órganos tendinosos de Golgi desempeña un papel esencial en la regulación de la función
neuromuscular, especialmente en el seguimiento y control de las estrategias de coordinación
intramuscular e intermuscular, aseguradas y gestionadas por el sistema nervioso. Para que esto sea así, es
necesaria la puesta en marcha de programas de intervención que tengan como objetivo el (re)aprendizaje
neuromotor que posibilite la adquisición de patrones neuromotores adecuados, promoviendo de esta
manera la activación eficiente de los músculos de este complejo articular.
Cualquier mejora en el sistema de estabilización dinámica parece repercutir de forma importante en el

complejo articular del hombro.
El manguito de los rotadores parace tener un papel preponderante en la articualción glenohumeral,
semejante al papel del músuclo transverso del abdómen en el funcionamiento del complejo lumbopélvico,
o la función del vasto interno oblícuo en la estabildiad dinámica de la rótula. El éxito de los músculos en la
estabilización del hombro no depende de la fuerza que éstos consigan generar, sino de la resultante de sus
fuerzas que permita promover una centralización dinámica de la cabeza del húmero dentro de la cavidad
glenoide.
Un conjunto de fuerzas clave relevantes para la estabilidad de la articulación glenohumeral es la resultante

de los componentes inferirores de los manguitos de los rotadores ‒el subescapular, el infraespinoso y el
redondo menor‒. Cualquier alteración en la función estabilizadora de estos músculos producirá un nuevo
eje de rotación y un movimiento de traslación anormal de la cabeza del húmero, y comprometerá su
posición centrada. Respecto a la articulación escapulotorácica, el conjunto de fuerzas asociado a los
movimientos de elevación del miembro superior se alteran en toda su amplitud de movimiento a medida
que el eje de rotación cambia. Sin embargo, los principales músculos que contribuyen a la estabilidad de
esta articulación son el serrato mayor y el trapecio.
En el inicio de la amplitud del movimiento de flexión, cuando el eje de rotación se sitúa a la altura de la raíz
de la espina escapular, los principales rotadores implicados son las fibras superiores del serrato mayor y
del trapecio. A medida que el eje de rotación se va desplazando en sentido de la articulación
acromioclavicular, disminuye la contribución relativa del trapecio superior, por cuanto aumenta la del
trapecio inferior junto a las fibras inferiores del serrato mayor. De este modo y a lo largo de toda la
amplitud de movieminto, el serrato mayor pasa a ser un componente muy importante en este conjunto de
fuerzas. La propiocepción desempeña un papel muy importante en la estabildiad articular, pero es difícil de
cuantificar con precisión. Tras una lesión de la cápsula, de los ligamentos, del lábrum glenoideo o de los
músuclos pericapsulares se produce un déficit en los sistemas de entrada de
información (inputs) articulares (propiocepción), con efectos en el sentido cinestésico y en la regulación de
los patrones nueromotores responsables de la estabildiad dinámica (outputs).
Las lesiones estructurales de una articulación pueden dañar mecanorreceptores localizados en las
estructuras capsuloligamentosas adyacentes a los músculos, que conducirán a una disminución de la
valoración de la propioceptividad. El entrenamiento de la propiocepción se deberá incorporar al plan de
tratamiento tan pronto como sea posible.
El tratamiento de este tipo de lesiones debe contemplar el entrenamiento propioceptivo como

complemento de cualquier intervención. Ciertos trabajos confirman que la función de la articulación del
hombro ha sido restaurada cuando se ha normalizado la propiocepción.
Se opte por un abordaje quirúrgico o por un tratamiento conservador, es importante integrar en el

programa de rehabilitación ejercicios de propiocepción y de recuperación del control neuromuscular, y
promover de este modo resultados funcionales.
4 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 23 años de edad, raza blanca, profesional del bodyboard, fue remitida al fisioterapeuta
condiagnóstico de conflicto subacromial derecho con un año de evolución. Se resitente a los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y con ha recibido intervención conservadora del fisioterapeuta
[ultrasonidos, neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), calor, masaje transversal y ejercicios de
refuerzo mucular del manguito de los rotadores] que alterna con su actividad profesional. La evaluación
médica y la realización de radiografía y ecografía evidencian presencia de acromio hipertrofiado con
normalidad del resto de estructuras periarticulares. El ortopeda le sugirió a la paciente la realización de
una acromioplastia, justificada por el carácter crónico de los síntomas y por la ausencia de una evolución
favorable. La paciente no presentaba otros síntomas y su estado era saludable.
Las principales quejas de la paciente eran dolor limitante localizado específicamente sobre la cara anterior
del hombro y anterolateral del brazo, durante y después de la práctica del bodyboard. Refirió algunos
episodios de dolor nocturno. La sintomatología fue tan acusada que tuvo que suspender su participación
en el campeonato europeo de bodyboard.
4. 1 Evaluación
En el examen objetivo se percibe que la paciente no presenta implicación de la columna cervical, ni

tampoco limitación en las pruebas activas, pasivas, de resistencia y adicionales, como Neer, Jobe,
Wawkins, etc. No presenta dolor en la palpación de los músculos tubérculo mayor y menor del húmero. Sí
muestra una ligera alteración del ritmo escapulohumeral. Presenta dolor local con alodinia y referencia
dolorosa en la región anterior del hombro y en la cara anterolateral del brazo, con palpación de una banda
muy tensa localizada en el músculo infraespinoso. No se verifican alteraciones en la movilidad del sistema
nervioso periférico.
4.2 Objetivo del tratamiento
Es evidente que la paciente, a pesar de mostrar el acromio hipertrofiado, no presenta ningúna señal clínica
de conflicto subacromial, tanto por la evalaución funcional realizada, como por la evaluación ecográfica
que revela ausencia de lesiones en las estructuras periarticulares. El diagnóstico emitido por el
fisioterapeuta fue síndrome miofascial del músculo infraespinoso. El objetivo primario de la intervención
será procurar eliminar este punto gatillo miofascial y, acto seguido, mejorar su ritmo escapulohumeral.
5. PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA EL CASO CLÍNICO PRESENTADO
El tratamiento se planteó con la siguiente periodización.
5.1 Primera intervención (día 1º)
Teniendo en cuenta el caso clínico presentado, existen varias alternativas para el tratamiento del punto
gatillo miofascial del músuclo infraespinoso. (Fig. 1).La propuesta específica de intervención terapéutica en
este caso pasa por la desactivación del punto gatillo recurriendo a la técnica de neurestimulación eléctrica
percutánea (PENS), con una duración de 10 minutos con 3 Hz y 3 microsegundos, con aguja de acupuntura
0,32 x 25. Teniendo en cuanta que la paciente ya había realizado TENS, sin resultados, a la vez se le aplicó
en la cara anterior y posterior del hombro el método POLD® de terapia manual con técnicas musculares
para inducir sedación, bombeo y flexibildiad del músculo infraespinoso, además de estiramiento de dicho
músculo (Fig. 2), trabajo de control motor de los músculos infraespinoso, trapecio inferiror y serrato mayor
para optimizar la estabilidad dinámica del complejo articular del hombro.
Imagen 1, anexo 05
Imagen 2, anexo 05
5. 2 Segunda intervención (día 8º)
La paciente refiere al inicio de la sesión que entrenó aproximadamente unas 4 horas diarias y que ha
alcanzado una mejoría del 100 % de la sintomatología. Por la información proporcionada por la paciente, la
segunda intervención pasa por el refuerzo del trabajo de control motor.
5. 3. Tercera intervención (día 38º)
La paciente fue evalauda nuevamente pasados 30 días y refiere mantener el 100 % de las mejorías.
ANEXO 5.2. RODILLA. TENDINOPATÍA ROTULIANA
ANEXO 5-2. CASO CLÍNICO DE RODILLA
R. Amorim
 3. ANTECEDENTES Y EXAMEN CLÍNICO
o 4.1. Evaluación
o 4.3. Tratamiento conservador
o 4.4. Tratamiento quirúrgico
o 5.3. Sucesivas (3ª, 4ª, 5ª y 6ª) intervenciones (días 11º, 18º, 25º y 32º)
 6. VERIFICACIÓN DE LA EVOLUCIÓN
 Bibliografia
praxis profesional, en una persona con tendinopatía rotuliana.
el Vol. I, capítulos 6 y 25, así como en el Vol. I, capítulos 20 y 21, y, por último, los capítulos 5, 7 y 22 del
presente manual .
1- INTRODUCCIÓN
La tendinopatía rotuliana, síndrome habitual en la medicina deportiva, es una dolencia clínica caracterizada
por dolor en la región anterior de la rodilla vinculado a la actividad, y que asocia sensibilidad localizada en
el tendón rotuliano. Se cree que aparece por la sobrecarga del aparato extensor de la rodilla, por lo que es
una patología prevalente en deportes que impliquen alguna forma de salto. Fue incluso descrita como
«rodilla de saltador». Sin embargo, esta definición se presta a confusión, puesto que aparece en una gran
variedad de deportes, incluidos algunos que no implican la realización de saltos.
Otra expresión común que describe esta enfermedad es el de «tendinitis rotuliana». Sin embargo, los
estudios histopatológicos prueban de forma consistente que la patología asociada a la tendinopatía
rotuliana es de origen degenerativo y no inflamatorio. Por otro lado, el sufijo «itis», que indica inflamación,
no es correcto. El término «tendinosis» es de este modo preferible para describir la histopatología
asociada a esa dolencia clínica. Esta distinción es extremadamente importante, ya que la correcta
comprensión de la patología tiene consecuencias muy importantes en la gestión de su tratamiento y sus
expectativas, tanto del paciente como del fisioterapeuta. Para aclarar la terminología que rodea a este
síndrome, se ha argumentado que el término tendinopatía rotuliana debe ser empleado clínicamente para
describir las condiciones de sobreuso del tendón rotuliano. Los términos alternativos
como tendinosis o tendinitis sólo deben utilizarse cuando exista una evaluación patológica producto de
una biopsia del tejido, puesto que son enfermedades clínicas que no se pueden distinguir únicamente
recurriendo a la evaluación física.
En consecuencia, el término «tendinopatía rotuliana» será el utilizado a lo largo de presente caso clínico.
2- PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La característica patológica predominante en la tendinopatía rotuliana es, efectivamente, la tendinosis,

habitualmente localizada en la porción posterior profunda del tercio proximal del tendón rotuliano. Se
caracteriza por una degeneración progresiva del tejido, asociada a una falta en la respuesta regenerativa, y
por la ausencia absoluta de células inflamatorias.
Macroscópicamente se puede ver la degeneración mucoide, caracterizada por un tendón sedoso de color
amarillo castaño, cuando, en un tendón saludable, su aspecto es brillante, consistente, firme y con fibras
blancas bien organizadas y paralelas entre sí. Al estudiar al microscopio un tendón lesionado, se puede
observar desorden y fracturas en el colágeno, aumento de la sustancia mucoide, neovascularización
anormal, focos de necrosis y calcificaciones, que contrastan con el aspecto nítido, paralelo y ligeramente
ondulado de un tendón saludable.
A pesar de la ausencia de células inflamatorias en la tendinopatía rotuliana, parecen estar implicados

mediadores del proceso inflamatorio en su fisiopatología. De particular importancia es la participación de
la ciclooxigenasa-2 (COX-2), enzima que limita la tasa de producción de prostaglandinas proinflamatorias
como la PGE2.
3- ANTECEDENTES Y EXAMEN CLÍNICO
Una detallada anamnesis y un sólido examen clínico son los pilares básicos para establecer el diagnóstico
de tendinopatía rotuliana, que subjetivamente se manifiesta a través de un dolor bien localizado en la
región anterior de la rodilla, relacionado habitualmente con el nivel de actividad. Normalmente el dolor es
insidioso, y puede ser precipitado por los movimientos repetitivos y balísticos de la rodilla. En los
momentos iniciales, el dolor puede ser ignorado por aparecer al principio de la actividad física, ya que
desaparece con el progresivo calentamiento, pero con la frecuente y continuada demanda de trabajo a lo
largo del tiempo el dolor en el tendón puede aumentar y permanecer presente durante toda la actividad,
comprometiendo el rendimiento deportivo. En algunos casos pueden aparecer dolor permanente en
reposo y dolor nocturno, lo que provoca trastornos del sueño. Otras quejas frecuentes de los pacientes son
la aparición de dolor tras largos períodos sentado y cuando se suben o bajan escaleras.
En la evaluación clínica, el hallazgo más consistente es la sensibilidad a la palpación del tendón rotuliano,
habitualmente localizada en el polo inferior de la rótula, que, no obstante, se verá influida por la posición
en la que la rodilla se encuentre durante la evaluación. Con la rodilla flexionada 90 grados, el tendón se
sitúa en tensión, lo que produce una disminución de la sensibilidad presente, y puede incluso desaparecer
por completo. Consiguientemente, el tendón debe ser explorado en una posición relajada y con la rodilla
en extensión completa.
Con el fin de palpar eficazmente el borde inferior de la rótula, optimizando la palpación del origen del
tendón, se debe realizar una presión suficiente en el borde superior de la rótula para que su borde inferior
sea más prominente. Usando este método de evaluación, se podrá calificar de forma precisa si el dolor es
leve, moderado o severo. No obstante, no se le debe conceder una importancia excesiva a los dolores leves
sin considerar otros signos y síntomas asociados a la tendinopatía rotuliana, ya que la presencia de dolor
leve es un suceso clínico habitual en los atletas en activo.
Además de la palpación, durante el examen clínico se deben analizar otros valores, como el volumen y el
tono muscular o la fuerza funcional. Los pacientes con síntomas crónicos pueden presentar atrofia del
músculo cuádriceps, y es el vasto medial oblicuo la zona más afectada. El músculo vasto medial oblicuo
(VMO) se considera un estabilizador activo de la articulación patelofemoral, ya que tiene un papel central
en la reorientación de la rótula. Por lo general, este músculo es hipotónico y/o atrofiado, como
consecuencia de un acortamiento excesivo del músculo tensor de la fascia lata y del tracto iliotibial, que
cuando se muestran rígidos tienden a lateralizar la rótula, hipersolicitando de este modo el VMO. No
obstante, con la evolución de la patología el VMO entrará en un proceso de fatiga, que devendrá en
debilidad y/o atrofia, según se indicó anteriormente. En consecuencia, el perímetro del muslo puede
reducirse y también puede producirse una cierta atrofia de los gemelos. La prueba de fuerza funcional se
puede realizar solicitando al paciente que realice 15 movimientos de flexión/extensión de la rodilla en
apoyo unipodal, mientras impide que el otro miembro entre en contacto con el suelo durante la repetición
de los movimientos. La capacidad funcional de los gemelos se puede evaluar pidiéndole al paciente que
realice movimientos de flexión plantar en apoyo unipodal. Un atleta que en su práctica deportiva incluya el
salto debe ser capaz de realizar como mínimo 40 elevaciones del pie. Durante el análisis de ambas pruebas,
se deben controlar aspectos como la fatiga y la calidad del movimiento. Dicho esto, se recomienda que se
evalúe en primer lugar el miembro sano y después, el lesionado.
Para reproducir los síntomas de la tendinopatía rotuliana, una prueba funcional bastante útil es la prueba
de sentadilla (squattest), realizada en un plano inclinado descendente de 30 grados, cuyo objetivo es
sobrecargar más el tendón rotuliano que si se hiciera en un plano horizontal.
Una valoración objetiva se puede obtener durante la prueba mediante la determinación del número
flexoextensiones de piernas en el plano inclinado con ausencia de dolor, y solicitándole al atleta que
indique el nivel de dolor que presenta en una escala analógica visual o verbal. Un método alternativo de
valoración objetiva de un atleta con tendinopatía rotuliana es aplicarle la escala Victorian Institute of Sport
Assessment (VISA). Dicha escala presenta un índice de datos numéricos acerca de la severidad de la
tendinopatía rotuliana mediante la valoración simultánea de la función y de los síntomas presentes. Una
puntuación máxima de 100 indica ausencia total de dolor en la rodilla. Siempre que se cuestione la posible
presencia de una tendinopatía rotuliana, es determinante establecer un diagnóstico diferencial de un
síndrome patelofemoral; regla general y fácil de recordar. Por norma general es fácil establecer la
distinción, sobre todo cuando los datos subjetivos y los objetivos son muy evidentes. Pero, en algunos
casos, este diagnóstico diferencial puede ser más difícil, puesto que, de hecho, estas dos manifestaciones
patológicas pueden coexistir. Un método disponible para diferenciarlas es la realización de una prueba
funcional (prueba de sentadilla o squat test en plano inclinado), con y sin ligadura funcional para influir en
la posición de la articulación patelofemoral. Al menos, esta prueba deberá indicar si será necesario o no
tratar también la articulación patelofemoral.
Además del síndrome patelofemoral, la tendiopatía rotuliana tiene que diferenciarse de la bursitis
infrarrotuliana, y hay que tener en cuenta la evaluación de otras enfermedades coexistentes, como
lesiones de los meniscos o degeneración del cartílago. No se debe olvidar el potencial dolor referido en la
articulación de la rodilla, que puede estar asociado con lesiones de la articulación sacroilíaca, de la
coxofemoral o de la columna lumbar. También deben ser estudiados el tipo de apoyo plantar que presenta
el paciente, el alineamiento del fémur y de la tibia, así como el potencial de movimiento de la articulación
tibiotarsiana. Por ejemplo, si un atleta presenta una limitación del movimiento de flexión dorsal de la
articulación tibiotarsiana (que puede estar relacionada con la retracción de los gemelos) lo cierto es que el
tendón rotuliano estará sujeto a un mayor estrés mecánico al caer al suelo tras un salto, por lo que el pie
no podrá amortiguar la caída de modo eficaz y se transferirá el exceso de energía mecánica al tendón
rotuliano.
4- PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 22 años de edad, raza blanca, estudiante de fisioterapia y jugador de voleibol (en posición de
libre). Es llevado al fisioterapeuta con un diagnóstico de tendinopatía rotuliana derecha, con un año de
evolución, sin respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y que interfiere de forma significativa
con su práctica deportiva. Posteriormente se le realiza una evaluación médica y una resonancia magnética
que evidencia rotura parcial de las fibras profundas del tercio proximal del tendón rotuliano. El paciente no
presenta otra queja y su estado es saludable.
El paciente se quejaba de dolor incómodo tras permanecer un tiempo prolongado de pie, dificultad para
bajar escaleras, episodios de insuficiencia refleja del cuádriceps, dificultad para permanecer durante
mucho tiempo sentado y dolor durante y después de los entrenamiento.
4. 1 Evaluación
Al observar al paciente en posición de pie, presenta rodilla recurvatum (hiperextensión de la rodilla) y

atrofia del vasto medial oblicuo (VMO) de la rodilla derecha, valgus patológico en ambas rodillas y un
ligero edema en la cara frontal de la rodilla derecha. En el examen físico se detecta laxitud del ligamento
colateral medial y del ligamento cruzado anterior derechos, y pérdida significativa de fuerza dell cuádriceps
derecho, asociada a la presencia de dolor en el tendón rotuliano durante la realización de la prueba de
fuerza de extensión y de la prueba de sentadilla o squattest en plano inclinado descendente a 30 grados.
Se comprueba una importante limitación articular del movimiento de flexión dorsal de la tiobiotarsiana
derecha, por la presencia de una astrágalo prominente (el paciente refiere que sufrió un esguince por
inversión de la tibiotarsiana derecha con un año y medio de evolución). Se puede observar además la
rótula derecha lateralizada y presencia de puntos gatillo miofasciales en el vasto lateral del cuádriceps.
En la palpación profunda del tercio proximal del tendón rotuliano, éste muestra una elevada
sensibilidad.(Fig. 1). Se realiza un estudio ecográfico bilateral de los tendones rotulianos; el derecho
presenta focos hipoecoicos y engrosamiento y no hay señales de hipervascularización.
Figura 1 Anexo 5.1

No se comprueban alteraciones en la estática del pie, la columna lumbar, articulación coxofemoral y
sacroilíaca, ni lesiones del sistema nervioso periférico.
La duración de los síntomas, la limitación marcada de flexión dorsal y la laxitud generalizada de la rodilla
sugieren que éste se presenta con hipermovilidad. Por lo tanto, el dolor que produce el tendón rotuliano
puede estar relacionado primariamente con una alteración biomecánica del pie y de la rodilla como
consecuencia de una sobrecarga del tendón rotuliano, que a su vez indujo el proceso degenerativo
mostrado por la resonancia magnética, edema y debilidad muscular.
4. 2. Objetivo del tratamiento
El objetivo principal pasa por corregir la biomecánica de la rodilla y del pie para reducir significativamente
el dolor y, posteriormente, inducir la regeneración de las fibras profundas del tendón rotuliano y fortalecer
el cuádriceps.
4.3. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador es fundamentalmente empírico, ya que existe una marcada ausencia de

evidencia científica que apoye el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, por lo que habitualmente el
tratamiento conservador que se defina deberá estar basado en la experiencia personal del fisioterapeuta.
Se han empleado diversas modalidades de tratamiento, como el reposo relativo seguido de ejercicios de
fortalecimiento, calor, masajes, estimulación eléctrica, ultrasonido pulsátil, fricción transversal, ondas de
choque extracorporales y laser de baja de intensidad, pero se ha demostrado que todas ellas no son
eficientes.
Una de las modalidades más comunes en el tratamiento de las tendinopatías son los ejercicios de
sobrecarga excéntrica. Se probaron varias modalidades de ejercicios excéntricos, como la realización de la
prueba de sentadilla en plano horizontal y en plano inclinado a 30 grados, o la realización flexoextensiones
utilizando el aparato de Bromsman. Ciertamente, todas ellas producen un efecto positivo en la
disminución del dolor en la tendinopatía rotuliana, pero aun así los resultados no son consistentes como
para que permitan la recomendación de un protocolo específico de ejercicios de sobrecarga excéntrica.
4.4. Tratamiento quirúrgico
Siempre que el tratamiento conservador no es eficaz, se considera la intervención quirúrgica como una
posibilidad alternativa en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Sin embargo, no se evidencian
ventajas del tratamiento quirúrgico cuando se comparan con el trabajo de sobrecarga excéntrica.
5- PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA EL CASO CLÍNICO PRESENTADO
En este contexto y teniendo en cuenta que los resultados son impredecibles, debido a la brecha existente
en términos científicos de las técnicas presentadas, la propuesta para la resolución del presente caso
clínico se basará principalmente en la utilización del método POLD® de terapia manual para mejorar la
biomecánica del pie y de la rodilla, la técnica de electrolisis percutánea intratisular (EPI®), para promover la
regeneración del tejido lesionado, y ejercicios de sobrecarga excéntrica para acelerar la maduración del
nuevo tejido formado y reducir la hipermovilidad observada en la rodilla.
5.1. Primera intervención (día 1º)
Se aplicó el método POLD®de terapia manual, como maniobra de oscilación en la articulación

tibioperoneoastragaliana, seguido de la maniobra articular de astrágalo posteriorizado. La anteriorización
del astrágalo se reduce de forma inmediata, por lo que enseguida se trabajó con técnicas musculares
acordes con el método POLD®, los músculos gemelos internos, externos y sóleo, para mejorar su potencial
de extensibilidad.
Se aplicaron también técnicas fasciales y musculares de acuerdo con el método POLD® para disminuir la
rigidez y el acortamiento observado en el músculo tensor de la fascia lata y de la banda iliotibial, además
técnicas articulares de centralización de la rótula, con el claro objetivo del posicionamiento de la rótula en
el surco troclear.
Técnicas articulares del Método POLD®: en posición sentado, para la apertura de la interlínea articular
lateral de la articulación femorotibial, combatiendo el valgo patológico presente en el paciente.
Estiramiento analítico de los músculos gemelos, sóleo y tensor de la fascia lata durante un minuto cada
uno.
Empleo de kinesio® taping para mejorar la alineación patelar y potenciar la activación del VMO, seguido de
ejercicios de flexoextensión excéntricos en apoyo bipodal y en un plano inclinado descendente de
30 grados. El paciente realizó 3 series de 15 repeticiones en un ángulo de trabajo que no presentó dolor.
Observación: al final de esta primera intervención, el paciente confirmó una reducción significativa del
dolor en la prueba de fuerza de extensión y de la prueba de sentadilla (squattest) en plano inclinado
descendente a 30 grados, sin embargo la palpación profunda del tercio proximal del tendón rotuliano
continuaba siendo dolorosa. Se le indicó que no interrumpiera su práctica deportiva, aunque debía
modificar el volumen e intensidad del entrenamiento con el fin de no padecer dolor en el tendón rotuliano.
5. 2 Segunda intervención (día 4º)
El paciente refiere en la consulta una mejoría global del estado de su tendón.
Uso de la técnica EPI® con intensidad baja (2mA) para la desactivación de los puntos gatillo miofasciales
localizados en el músuculo vasto lateral. (Fig. 2).
Figura 2 Anexo5-2
Uso de la técnica EPI® ecoguiada con una intensidad de 4 mA en aplicaciones de 5 segundos de duración en
las zonas hipoecoicas identificadas ecográficamente. Se realizaron intervenciones longitudinales y
transversales para abordar el intratendón y su porción profunda (véase almohadilla grasa infrarrotuliana o
síndrome de Hoffa-Kastert), respectivamente.
Aplicación del método POLD® de terapia manual con aplicación de técnicas musculares para trabajar el
músculo cuádriceps y el tendón rotuliano mejorando el potencial de extensibilidad de ambas estructuras.
La movilización oscilatoria y transversal del tendón, típica del método POLD®, fue determinante para
disminuir las adherencias fasciales existentes entre la almohadilla grasa infrarrotuliana (Hoffa) y las fibras
del tendón rotuliano.
Estiramiento analítico de un minuto de duración del cuádriceps.
Aplicación de kinesio®taping para mejorar la alineación patelar, potenciar la activación del VMO y mejorar
la vascularización del tendón rotuliano.
Se le dieron indicaciones al paciente de no usar AINE ni hielo en las próximas 72 horas, ya que podrían
limitar el efecto de la intervención con la técnica EPI®, y se le instruyó para iniciar trabajo domiciliario de
sobrecarga excéntrica en apoyo bipodal con inclinación de 30 grados, en 3 series de 15 repeticiones cada
una, 3 veces por semana.
5. 3 Sucesivas (3ª, 4ª, 5ª y 6ª) Intervenciones (día 11º, día 18º, día 25º y día 32º)
De la 3ª a la 6ª intervención se realizaron los mismos procedimientos en la sesión 2ª, a excepción de la

técnica EPI® para la desactivación de los puntos gatillo miofasciales, ya que dicha técnica fue empleada
sólo en las intervenciones 2ª y 4ª. Téngase en cuenta que en la 4ª intervención se le enseñó a realizar los
trabajos de sobrecarga excéntrica en apoyo unipodal en pendiente de 30 grados, en 3 series de
20 repeticiones, 3 veces por semana, y en la 5ª intervención inició el trabajo de sobrecarga excéntrica en
apoyo unipodal con pendiente de 30 grados, en 3 series de 20 repeticiones, 2 veces por día y 3 veces por
semana.
6- VERIFICACIÓN DE LA EVOLUCIÓN
Al inicio de la 3ª consulta, el paciente refiere ausencia de dolor al subir y bajar escaleras y una reducción
moderada de éste en la práctica deportiva.
Al inicio de la 4ª consulta, refiere ausencia de dolor al subir y bajar escaleras, ausencia de fracaso reflejo
del cuádriceps, ausencia de dolor al empezar la práctica deportiva y dolor moderado durante el
entrenamiento. Ecográficamente se registra una disminución del área hipoecoica.
Al inicio de la 5ª consulta, el paciente refiere ausencia de dolor al subir y bajar escaleras, ausencia de
fracaso reflejo del cuádriceps, ausencia de dolor al inicio de la práctica deportiva y dolor ligero durante el
entrenamiento.
Al inicio de la 6ª consulta, refiere ausencia total de síntomas. Ecográficamente, se registra un completo y

positivo proceso de regeneración del tendón rotuliano.
Al final de la 6ª intervención, el paciente recibe el alta, indicándosele que debe mantener el trabajo de
sobrecarga excéntrica durante 4 semanas más.
ANEXO 5.3. CASO CLÍNICO PLASTIA ACL
ANEXO 5-3. CASO CLÍNICO 3
M. F. Alzola y D. Domíngez Centeno
C.G.G., varón de 42 años de edad, 88 kg de peso, altura de 1,83 m., de profesión conductor de camión, y
que realiza una actividad física de moderada a intensa (practica bicicleta de montaña, motocross y caza).
Diagnosticado en su rodilla derecha de rotura de ligamento cruzado anterior y de menisco interno en asa
de cubo, es intervenido quirúrgicamente el 11 de agosto de 2014. Se le realiza una plastia con
semitendinoso y recto interno, con fijación femoral Toggle lock y tibial bio-Intrafix y menisectomía
subtotal del menisco interno.
Como antecedentes médicos personales se puede reseñar que está intervenido de varices (safenectomía)
en ambas piernas; el resto, sin interés.
Sin complicaciones en el postoperatorio inmediato, es dado de alta a los 2 días.
Se le dan pautas de marcha con ayuda de bastones y carga parcial, utilización de crioterapia pluricotidiana,
posturas antiedema, y ejercicios para realizar en el domicilio, para empezar a reeducar el equilibrio
articular y muscular.
Comienza el tratamiento de fisioterapia en el Servicio de Rehabilitación del CAULE el 25 de agosto de 2014

con los objetivos de reincorporarse a su actividad laboral y práctica deportiva previa.
Es dado de alta el 9 de diciembre de 2014, tras 15 semanas de tratamiento y habiendo conseguido un

equilibrio articular completo, balance muscular 5/5 en los principales grupos musculares de la rodilla y
adecuada propiocepción de dicha extremidad inferior. Con reincorporación progresiva a su actividad
laboral y recreativa.
FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO (POSTOPERATORIO INMEDIATO)
2-3 SEMANAS TRAS LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
FASE FINAL DE TRATAMIENTO (7ª-14ª SEMANA)
ANEXO 5.4. PIE

ANEXO 5-4. CASO CLÍNICO: ARTICULACIÓN TIBIOTARSIANA Y PIE
R. Amorim
 3. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN Y DE INTERVENCIÓN
o 3.1 Diagnóstico diferencial
o 3.2 Ultrasonografía
o 3.3 Resonancia magnética
o 4.1. Evaluación
o 4.2. Tratamiento
o 4.4. Tratamiento conservador
o 4.5. Ejercicios de sobrecarga exéntrica
o 5.3. Sucesivas (3ª, 4ª y 5ª) intervenciones (días 11º, 18º y 25º)
o 5.4. Verificación de la evolución
 Bibliografia
praxis profesional, en una persona con tendinopatía del tendón de Aquiles y lesión articulación
tibiotarsiana.
el Vol. III, capítulos 4, 5, 6, 9, 26, 27, 42 y 48, así como el Vol. I, capítulos 14, 19, 20 y 21, y, por último,
loscapítulos 2, 4, 7, 26, 27, 28, 29 y 30 del presente manual.
1 INTRODUCCIÓN
El tendón de Aquiles es el mayor tendón del cuerpo humano. Está formado por la fusión de las fascias
superficiales y profundas del tríceps sural. Histológicamente, el tendón está constituido por haces de fibras
de colágeno intercalados con fibroblastos, orientados longitudinalmente. Los haces de colágeno están
separados por tabiques de tejido conjuntivo (endotelio), que se continúan con una vaina conjuntiva
exterior (peritendón). Los vasos sanguíneos se disponen a lo largo del endotelio, a pesar de la pobre
vascularización que presenta, y llegan a ser su tercio medio prácticamente avascular. La presencia del
septo mayor del endotendón se expresa en su particular ecotextura fibrilar (véase Vol. III, capítulo 5,
apartado 6.1). El tendón de Aquiles normal presenta un margen anterior cóncavo o plano.
2- PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Existe evidencia de que el tendón de Aquiles disminuye de diámetro en sentido anteroposterior, que su
área de fijación en el calcáneo aumenta en sujetos normales y que existe una correlación entre el espesor
del tendón y el peso corporal. El área transversal del tendón de Aquiles no ha sido ampliamente estudiada,
pero se sabe que aumenta a medida que se evalúa distalmente el tendón. El síndrome clínico caracterizado
por una combinación de dolor y edema (difuso o localizado) en el tendón de Aquiles, acompañado por la
disminución de su rendimiento, se conoce como «tendinopatía crónica del tendón de Aquiles». A pesar de
ser una enfermedad frecuente, su etiología y patogenia siguen sin ser bien comprendidas. Diversos
factores como el paso de los años, la sobrecarga mecánica (particularmente si se realizan actividades
deportivas), historial de lesión previa, dolencias reumatológicas e hipercolesterolemia se asocian a la
tendinopatía aquílea. Se sostiene que en los casos relacionados con la actividad física, el tendón pueda
deformarse de forma repetida más allá de su extensibilidad fisiológica.
Esta exposición repetida a fuerzas de tensión excesivas lesiona el tendón microscópicamente (esto es,
microrruptura) aunque se puede iniciar el proceso de reparación, pero si la agresión se prolonga en el
tiempo, el tendón presentará roturas macroscópicas. De este modo, el proceso de cicatrización normal del
tendón se verá alterado y se originará un ciclo crónico de tendinopatía.
La prevalencia de degeneración asintomática del tendón de Aquiles es desconocida. Estudios posteriores

indican una prevalencia de degeneración del tendón de Aquiles que varía entre el 15 % y el 35 %
3- ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN Y DE INTERVENCIÓN
La evaluación clínica debe implicar a ambas extremidades inferiores (véase capítulo 1, de este manual) y
debe realizarse una correcta inspección, pruebas articulares pasivas de todas las estructuras de la
articulación tibiotarsiana y del pie (véase Vol. III, capítulo 4, apartado 3.3), así como pruebas de resistencia
de las estructuras contráctiles, y finalizar con una correcta palpación local que permita confirmar el
diagnóstico e identificar con rigor el punto de lesión.
3.1. Diagnóstico diferencial
Un diagnóstico diferencial de tendinopatía de Aquiles incluye fracturas, síndromes

compartimentales(véase Vol. III, capítulo 9, apartado 3), enfermedad de Sever-Haglund, artritis
inflamatoria y enfermedades metabólicas. Las tres modalidades de exámenes complementarios más
frecuentes en el diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles son la ecografía, la resonancia magnética y la
radiología convencional.
3.2. Ultrasonografía
La ultrasonografía (véase Vol. III, capítulo 5, apartado 2) se usa frecuentemente para estudiar las
estructuras paratendinosas del tendón de Aquiles (tejido subcutáneo, grasa de Kager, bolsas sinoviales,
inserción calcánea del tendón de Aquiles y fascia plantar). En la ecografía es posible observar en tendones
asintomáticos pequeños focos hipoecoicos que pueden representar áreas de acumulación de
proteoglicanos, lo que es indicativo de degeneración tendinosa prematura.
Son varios los hallazgos ecográficos que sugieren un diagnóstico de tendinopatía, como el aumento del
calibre del tendón, ecotextura fibrilar alterada e hipervascularización tendinosa. La calcificación tendinosa
es un hallazgo poco frecuente. En relación con las estructuras paratendinosas, se observó un aumento de
la ecogenicidad en la grasa de Kager y de la condensación del paratendón en un 26,7 % de los casos de
tendinopatía crónica degenerativa de Aquiles, pero no en sujetos normales, lo que indica que estos
hallazgos clínicos son útiles en el diagnóstico de la tendinopatía aquiliana. Por el contrario, son hallazgos
relativamente frecuentes, tanto en casos de tendinopatía aquiliana como en individuos normales, de la
bolsa retrocalcánea y de contornos irregulares del calcáneo, por lo que no se deben tomar como factores
fiables para el diagnóstico de tendinopatía.
En conclusión, la tendinopatía crónica aquílea se traduce en una condensación tendinosa, especialmente

de su región más distal, en la interrupción de su patrón fibrilar y en la hipervascularización.
Adicionalmente, existen señales de aumento de la ecogenicidad de la grasa de Kager y condensación del
paratendón. No son hallazgos específicos de tendinopatía aquílea la calcificación tendinosa, ni las
alteraciones de la bolsa retrocalcánea y del contorno óseo del calcáneo.
3.3 Resonancia magnética
La resonancia magnética ha sido empleada habitualmente para visualizar condiciones patológicas del
tendón, ya que satisface dos principios fundamentales de visualización: primero, proporciona un elevado
contraste de los tejidos intrínsecos que permite distinguir los tendones normales de los anormales, y
segundo, aporta una elevada resolución espacial que permite identificar las estructuras anatómicas
detalladas. En pacientes con tendinopatía de Aquiles crónica, la resonancia magnética revela
frecuentemente la disminución de la densidad del tendón en el plano sagital y proporciona una señal
alterada dentro del tejido del tendón. La imagen de rayos X no es capaz de mostrar los cambios en los
tejidos blandos de la tendinopatía, pero puede mostrar anomalías óseas, como por ejemplo
osteoartrosis(véase Vol. III, capítulo 42), que pueden estar en el origen de los síntomas.
4 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 34 años de edad, 67 kg de peso, raza blanca, instructora de fitness, que fue derivada al
fisioterapeuta con diagnóstico de tendinopatía aquílea izquierda, con tres años de evolución. Es resistente
a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ha recibido intervención conservadora de fisioterapia
[ultrasonidos (US), neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), fricción transversa profunda (véase
Vol. I, capítulo 11, apartado Masaje de fricción transverso profundo), láser, estiramientos y calor]. Su
problema interfiere de manera significativa con su actividad profesional; tras evaluación médica y la
realización de una resonancia magnética y de una ecografía, que evidencian rotura parcial de las fibras
profundas del tercio distal del tendón de Aquiles, el ortopeda le sugirió al paciente la intervención
quirúrgica, justificada por la cronicidad de los síntomas y por la ausencia de evolución favorable del caso
clínico. La paciente no presentaba otros síntomas y su estado era saludable.
Las quejas principales de la paciente se caracterizaban por dolor limitante durante el trabajo en el aula
defitness (correr, saltar, etc.), y sintomatología severa que persistía al día siguiente del entrenamiento,
sobre todo por la mañana.
4.1. Evaluación
Al observarla en posición de pie, son visibles de forma clara calcáneos varos y tendencia a la supinación del
antepié. La inspección de la región revela un tendón de Aquiles denso, con ligero edema y aumento de la
temperatura. El examen objetivo revela limitación del movimiento pasivo de flexión dorsal (por dolor en el
tendón de Aquiles y acortamiento del tríceps sural), hipomovilidad de la articulación subtalar, dolor en la
prueba de resistencia de flexión plantar y en la palpación del tercio distal del tendón (más en su cara
medial) y de la fascia plantar. Presencia de puntos gatillo miofasciales (véase Vol. I. capítulo 14) en el
gemelo interno y en el sóleo. Alteración de la movilidad entre el plano cutáneo superficial y las fibras
superficiales del tendón de Aquiles, así como entre el plano profundo (grasa de Kager y fibras profundas).
Se realizó adicionalmente una evaluación en la plataforma baropodométrica y de estabilometría, que
confirma la existencia de pie cavo, y realización de carga de 36 kg en el miembro inferior izquierdo y de
31 kg en el miembro inferior derecho, así como transferencia anterior del centro de gravedad. El estudio
ecográfico revela focos hipoecoicos (véase Vol. III, capítulo 5, apartado 2.2), aumento de la densidad e
hipervascularización del tendón, aumento de la ecogenicidad de la grasa de Kager, irregularidades de la
cortical del calcáneo y ausencia de lesión en la bolsa retrocalcánea. No se aprecian alteraciones de la
conducción ni de la movilidad del sistema nervioso periférico, ni dismetría de los miembros inferiores.
4.2. Tratamiento
El tratamiento de la tendinopatía de Aquiles es para los fisioterapeutas una ocasión fascinante, pero
también frustrante. Fascinante porque existen diversas hipótesis en la literatura especializada que sugieren
protocolos ideales, y frustrante porque en la mayor parte de dichas hipótesis hay escasa evidencia
científica. Existen pocos estudios controlados, y la ausencia de estudios comparativos entre diversos tipos
de tratamientos conservadores de una forma aleatoria es una gran desventaja cuando se evalúan los
efectos específicos de cada plan de tratamiento. Según Paavolaet, Kannus y Jarvinen (2002), el tratamiento
de la tendinopatía es más un arte que una ciencia. La eficacia de un programa conservador de
rehabilitación es discutible.
4.3. Objetivo del tratamiento
Se pretende corregir la biomecánica del pie, con el fin de conseguir un mejor alineamiento del tendón de
Aquiles y una mejor distribución de la carga sobre los miembros inferiores, atenuando el estrés mecánico
impuesto al tendón (véase Vol. I, capítulo 11, apartado Sistema musculoesquelético: una visión
contemporánea) por la presencia de puntos gatillo miofasciales (véase Vol. I, capítulo 14) y por el
acortamiento de la unidad musculotendinosa compuesta por el tríceps sural y, posteriormente, poner en
marcha estrategias que actúen sobre la biología del tendón, para estimular su actividad celular y en
consecuencia la producción de colágeno, y sobre la biomecánica del tendón para alcanzar una
reestructuración y una maduración más rápida de la matriz celular del tendón de Aquiles.
4.4. Tratamiento conservador
Tanto los tratamientos conservadores como los quirúrgicos varían considerablemente de un país a otro, de
la clínica y del profesional de la salud. La mayoría de los tratamientos se basan en el conocimiento empírico
del resultado habitual, sin demasiado soporte científico. De este modo, el régimen de tratamiento refleja
únicamente percepciones actuales y está, en consecuencia, sujeto a sufrir cambios con el paso de los años.
Se han propuesto muchos modelos de rehabilitación, la mayor parte de los cuales incluyen cambios en la
actividad (disminución de la intensidad, frecuencia y duración), reposo (relativo o absoluto), correcciones
biomecánicas del pie y de la articulación tibiotarsiana, tratamiento ortopédico (elevadores del calcáneo y
adaptación del calzado), medicación (AINE y corticoesteroides–véase Anexo Farmacología del dolor‒),
medios de electroterapia, termoterapia y fototerapia (véase capítulo 7, apartado Ultrasonido, de este
manual), flexibilidad, masaje, terapia manual (fricción transversal profunda (véase capítulo 11, apartado
Masaje de fricción transverso profundo) y corrección de los desajustes articulares), propiocepción,
entrenamiento de sobrecarga excéntrica (véase capítulo 7, apartado. Entrenamiento excéntrico),
entrenamiento del control motor y cirugía (empleada únicamente en casos de rotura total del tendón).
4.5. Ejercicios de sobrecarga excéntrica
Recientemente, el trabajo de sobrecarga excéntrica ha sido publicado y muestra un modelo que ofrece
resultados en la recuperación de los síntomas. Ha sido recomendado como un tratamiento alternativo a la
cirugía. El trabajo excéntrico (véase capítulo 7, apartado Entrenamiento excéntrico, de este manual) fue
propuesto por Stanish en 1984 como una opción viable de tratamiento de las tendinopatías. El objetivo
pasa por aumentar la resistencia al estiramiento del complejo musculotendinoso y por ayudar a soportar
las fuerzas impuestas por la práctica deportiva. Existe evidencia científica de que con el trabajo en
sobrecarga excéntrica disminuye significativamente la densidad del tendón de Aquiles (tras 3 meses de
práctica), se produce una normalización de la estructura del tendón (disminución del área hipoecoica) y se
obtienen mejores resultados comparativamente que con el trabajo de sobrecarga concéntrica.
5- PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA EL CASO CLÍNICO PRESENTADO
Dadas las lagunas científicas existentes en las técnicas presentadas, la propuesta para la resolución del
presente cuadro clínico se basa principalmente en el uso de:
 Concepto de podoposturología. Para que se puedan evaluar, prescribir y confeccionar plantillas

posturales de uso diario y deportivo para inducir una mejor distribución de la carga sobre los
miembros inferiores y mejorar la estática del pie.
 Método POLD® de terapia manual Para mejorar la inmovilidad de la articulación subtalar y de las
estructuras musculotendinosas del tríceps sural. (Véase Vol. I, capítulo 21).
 Utilización de mesoterapia. Con la introducción de medicamento homeopático, con el producto
Kalmia (Heel®) (véase Anexo Homeopatía para fisioterapeutas), para estimular la regeneración y
disminuir la sensación dolorosa, con la técnica de electrolisis percutánea intratisular (EPI®) de modo
ecoguiado, para estimular la regeneración del tejido lesionado, y con ejercicios de sobrecarga
excéntrica para acelerar la maduración del nuevo tejido formado. (Véase Vol. I, capítulo 20).
5.1. Primera intervención (día 1º)
Evaluación, prescripción y confección de las plantillas posturales, uso del método POLD® con maniobra
articular para inducir aumento de la movilidad de la articulación subtalar (Fig. 1) y maniobras de inducción
miofascial (véase Vol. I, capítulo 11, apartado Terapia de inducción miofascial) y articulares, para mejorar el
potencial de extensibilidad de la unidad musculotendinosa del tríceps sural y de los músculos plantares,
con indicación de práctica domiciliaria de ejercicios de sobrecarga excéntrica con apoyo bipodal (3 series
de 15 repeticiones, 2 veces al día, 7 días a la semana)
Figura 2, Anexo 5-4
5.2. Segunda intervención (día 4º)
Técnica EPI® ecoguiada en la zona clínicamente relevante, con una intensidad de 2-4 mA y una duración de
4 a 8 segundos en diferentes abordajes (tensión superficial, intratendón y tensión profunda), técnica EPI®
para la desactivación de los puntos gatillo miofasciales del gemelo interno y del soleo, con intensidad de
2 mA, y método POLD ® para el aumento de la movilidad longitudinal y transversal del tendón de Aquiles,
aplicación de mesoterapia homeopática, realización de estiramiento global de la cadena muscular
posterior y prescripción de ejercicios de sobrecarga excéntrica durante el régimen domiciliario (Fig. 2).
Figura 2, Anexo 5-4

5.3. Sucesivas (3ª, 4ª y 5ª) intervenciones (días 11º, 18º y 25º).
De la 3ª a la 5ª intervención se realizaron los mismos procedimientos de en 2ª sesión, a excepción de la

aplicación de la técnica EPI® para la desactivación de los puntos gatillo miofasciales, ya que fue utilizada en
la 2ª intervención, día 4. Es preciso señalar que en la 3ª intervención también se le aconsejó que realizara
trabajos de sobrecarga excéntrica en apoyo unipodal.
5.4. Verificación de la evolución
La paciente refiere una mejoría del 90 % de sus síntomas al inicio de la 4ª consulta, y recuperación total de
su sintomatología en la 5ª. Todas las pruebas que dieron positivo en el examen objetivo, resultan
negativos, y el estudio ecográfico demuestra un tendón de Aquiles con un grado de densidad inferior,
ausencia de hipervascularización y disminución significativa del área hipoecoica.
La paciente recibe el alta al finalizar la 5ª consulta. Con todo, se le aleccionó para que continuara el trabajo
diario de sobrecarga excéntrica durante 3 meses, a partir de los cuales podrá reducir el trabajo excéntrico a
2 o 3 veces por semana.
CASO PRÁCTICO 1: FRACTURAS ÓSEAS

ANEXO 6-6. Caso práctico 1: Fracturas óseas
Contextualización
Tras terminar tus estudios comienzas por fin tu actividad como fisioterapeuta en un centro asistencial. Tu
primer contacto con un paciente es con una chica de 25 años que ha sufrido un accidente de coche.
Presenta una fractura de la diáfisis tibial y otra más en la cabeza del húmero. El accidente fue muy
aparatoso y la paciente sufrió un politraumatismo, por lo que está llena de hematomas, especialmente en
la cara, en la que experimenta múltiples heridas por fragmentos de cristales que deforman su fisonomía.
Está muy afectada psicológicamente por el accidente, llora con frecuencia y padece un estado de ansiedad
que ha tenido que ser tratado con benzodiacepinas. Ha sido operada hace dos días por una rotura de bazo
y además se le han reducido las fracturas mediante la colocación quirúrgica de dispositivos de fijación.
Como vas a ser su fisioterapeuta, te interesas por ella y vas siguiendo su evolución. Al principio todo va
bien, pero tras varios días empiezan a pasar cosas un poco raras. Como tiene confianza en ti, la paciente te
pregunta una serie de cosas. Vamos a ver cómo le responderías:
(Para poder demostrar conocimiento sobre este caso práctico, es preciso haber estudiado previamente
loscapítulos 4, 5, 7, 10, y 25, de este manual).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 3, 4, 6, 9, 13 y 22).
Preguntas
1. Elena, que así se llama la paciente, te cuenta que le han dicho que se ha roto la tibia y la cabeza del
húmero, y que corrió un gran peligro porque se produjo una lesión interna en una arteria de la
pierna y hubo que reconstruirla. Ella cree que es difícil que una arteria pueda romperse con un
golpe desde el exterior y piensa que le están engañando y que en realidad va a perder la pierna. Te
pregunta, manifestando una gran ansiedad, si tú crees que ella podrá volver a andar y si le quedará
alguna deformidad.
¿Qué crees que pudo pasar en realidad para que esa arteria se rompiese? ¿Crees que la paciente
podría perder realmente la pierna, como ella misma dice? ¿Volverá a andar? ¿Le quedará
finalmente alguna deformidad? Explícale a la paciente todo esto sin angustiarla y de manera que
pueda comprenderlo.
1. Respuesta
Probablemente una esquirla ósea produjo el desgarro de un vaso sanguíneo. Debes explicar a la
paciente en términos comprensibles la importancia del hematoma inicial en la consolidación de una
fractura. Los pacientes hacen con frecuencia preguntas similares sobre su futuro. No es probable
que una fractura cerrada y correctamente reducida requiera una amputación, que es más propia de
fracturas abiertas con gran destrucción tisular. En cuanto a no volver a andar, o sufrir
deformidades, es probable que eso no ocurra, pero no debes garantizar nada, ni tampoco crear
ansiedad o asustar al paciente.
2. A tu paciente le han dicho que sus fracturas tardarán en consolidar. Ella creía que los huesos eran
estructuras rígidas e inertes, como palos de madera, y que en el quirófano simplemente los volvían
a unir con unos tornillos, y te pregunta lo siguiente:
¿Cómo es posible que los huesos se consoliden, y por qué tardan tanto en hacerlo?
Respuesta
Debes explicarle las fases de la consolidación de una fractura: hematoma, callo de fractura,
osificación y remodelación. Hazlo de manera coloquial, pero precisa.
3. Elena no entiende por qué todo el mundo da tanta importancia a la rehabilitación postquirúrgica de
las fracturas. Según ella, el hueso ya se ha consolidado,
Respuesta
Respuesta
El hueso es un tejido vivo, en continua remodelación. Explícale con palabras sencillas su estructura
histológica y las funciones de osteoblastos y osteoclastos en la remodelación ósea. Es evidente que
tú lo sabes, pero se trata de que ella lo entienda.
4. Por desgracia surgen algunas complicaciones en la evolución de tu paciente. Se queja de un dolor

constante en la zona de la tibia que no parece acorde con su grado de lesión. El dolor aumenta al
manipular la pierna o estirar los músculos de la zona y toda la región está hipersensible al tacto. Sin
embargo, el pulso distal en el dorso del pie está conservado.
¿Qué crees que podría estar pasando?
Respuesta
Respuesta
Podría estar produciéndose un síndrome compartimental, con aumento de la presión interna que
compromete la perfusión tisular. Será preciso reducir el edema y, probablemente, realizar una
descompresión quirúrgica del compartimento miofascial afectado.
5.- En la evolución posterior de la fractura de la cabeza del húmero de esta paciente han surgido
problemas. Se queja de dolor en la articulación. Al principio era leve, pero cada vez va a más, y su
movilidad se está limitando progresivamente debido al dolor.
¿Qué podría estar pasando, y qué deberías aconsejarle?
Respuesta
Podría tratarse de una necrosis avascular de la cabeza del húmero. Es preciso realizar una
exploración específica del hueso. Explícaselo a la paciente sin asustarla y de forma que lo
comprenda.Respu
6.- Han pasado varias semanas y Elena no se encuentra bien. Siente un dolor en la pierna, que describe
como una sensación de quemazón. Es un dolor un poco raro porque su extensión no se corresponde con la
inervación procedente de un determinado metámero de la médula espinal, y cada vez se extiende más
hacia la rodilla. La fractura que padeció no comprometió aparentemente ningún nervio periférico, pero ella
nota una sensación de excesiva sensibilidad en la pierna, se queja mucho y se la envuelve en cuanto puede
con una manta para que no le roce la piel con ningún objeto. Ves la pierna enrojecida e hinchada y a la
paciente muy ansiosa.
¿Qué le pasa y a qué se debe?
Respuesta
e Probablemente padece una distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional complejo). Su
causa es desconocida, aunque se especula con la posible formación de interconexiones entre fibras
nerviosas sensoriales y vegetativas tras la regeneración de la fractura, la acción de factores tróficos
tisulares, e incluso una alteración del dintel de sensibilidad en el sistema nervioso central.
7.- A tu paciente le han hecho unos análisis de sangre y unas radiografías de la pierna. Te cuenta que está
harta de médicos, que no le resuelven nada, que no quiere tomar más medicamentos y que no quiere
volver a verles. Por este motivo te trae los análisis y las radiografías a ti, porque tiene más confianza
contigo. Te los trae, los miras, y llegas a la conclusión de que esas pruebas son completamente normales.
Piensas que seguramente te has equivocado y no has sabido interpretar el resultado de esas exploraciones,
o que están quizá mal hechas.
¿Por qué no has visto nada en esas exploraciones?, ¿qué deberías decirle a tu paciente?
Respuesta
La exploración radiológica en la fase precoz de la distrofia simpática refleja es prácticamente normal, al
igual que la analítica sanguínea habitual. La paciente debe acudir a su médico porque es muy posible que
padezca esta enfermedad, cuya evolución se beneficia de un tratamiento temprano.
Han pasado 5 meses y la paciente sigue sin estar bien. Continúa con una gran hipersensibilidad en la piel de
la pierna, que ahora está edematosa y fría, y con un color azulado. La articulación de la rodilla presenta
cierta rigidez y resulta difícil de manipular.
¿Qué es exactamente un edema?, ¿por qué se vuelve azulado un tejido? ¿Qué le está pasando a Elena? Sus
padres están muy preocupados por ella, por lo que vienen a verte y te piden una explicación.
Respuesta
El edema es un acúmulo de líquido en el espacio intersticial de un tejido. El color azul (cianótico) se debe a
la carencia relativa de oxígeno en el tejido. Elena sufre un agravamiento de su distrofia simpático-refleja.
Describe con precisión a sus familiares en qué consiste la enfermedad, a qué se debe, y cuáles son sus
posibilidades de tratamiento y sus perspectivas de evolución.
9.- Finalmente, Elena fue sometida a una intervención quirúrgica denominada simpatectomía, tras la cual
mejoró mucho. Este tratamiento,
¿Consiste quizá en tratar al paciente con mucha simpatía? Y si no es así ¿en qué consiste en realidad?,
¿qué tiene que ver exactamente el sistema simpático con la pierna?, ¿por qué ha mejorado tu paciente
tras la intervención?
Respuesta
No tiene nada que ver con ser simpático, aunque nunca está de más ser amable y comprensivo con los
pacientes. El tratamiento se basa en una denervación simpática local. El sistema nervioso vegetativo
simpático regula la resistencia vascular periférica y, en consecuencia, la perfusión sanguínea de los tejidos,
por lo que condiciona su oxigenación. La paciente ha mejorado porque sus tejidos distales en la pierna
reciben un mayor aporte sanguíneo y, por tanto, más oxígeno y nutrientes, lo que facilita su recuperación.
10.- Después de tantas vicisitudes, por fin Elena se está recuperando. Su pierna ha mejorado, pero le ha
quedado cierta rigidez en la articulación que va mejorando gracias, entre otras cosas, a tu buen hacer
como fisioterapeuta, y a su gran fuerza de voluntad y presencia de ánimo. Sólo algunas cicatrices en la cara
recuerdan el triste suceso de su accidente. Finalmente pudo volver a caminar.
¿Crees que hiciste lo correcto al no decírselo desde un principio? Describe a un compañero cómo te has
sentido a lo largo de este caso.
Respuesta
Sí. La evolución clínica de un paciente está siempre sujeta a diversas vicisitudes que no se pueden predecir
por completo. Describe a un compañero cómo te has sentido a lo largo de la evolución de esta paciente,
cómo has vivido tú su enfermedad y en qué momentos te has sentido inseguro de lo que hacías.
CASO PRÁCTICO 2. ACCIDENTE LABORAL

ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 2. ACCIDENTE LABORAL
Contextualización
Como fisioterapeuta de una mutualidad de accidentes de trabajo tienes noticia de un accidente laboral
ocurrido en una de las empresas asociadas. Se ha producido el derrumbamiento de un muro, y varios
trabajadores han sufrido contusiones y fracturas de diversa gravedad. Tu supervisor te pide que impartas
una charla sobre fracturas a los estudiantes en prácticas que se hallan estos días en tu servicio, con el fin
de recordarles un poco las características esenciales de los distintos tipos de fracturas que se pueden
producir en el cuerpo humano. Los estudiantes, muy impresionados por el accidente laboral que se ha
producido, están muy interesados en el capítulo de las fracturas óseas, y ven llegar poco a poco a los
trabajadores accidentados. Te hacen las siguientes preguntas:
(Para poder desarrollar conocimiento sobre este caso práctico, es preciso haber estudiado previamente los
capítulos 2, 3, 4, 5, 7, 15, 16, 18, 26 y 33, de este manual).
[Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 18 y 26).
Preguntas
1. Uno de los trabajadores accidentados tiene una fractura en la clavícula. Al parecer saltó desde un
andamio y cayó al suelo sobre el brazo izquierdo. Los fragmentos parecen estar un poco
desplazados, pero no demasiado, y no hay compromiso vascular. El médico opta por un tratamiento
conservador mediante inmovilización.
¿Cuánto tiempo debería durar esa inmovilización?
Respuesta
Entre 4 y 5 semanas.
2.- Otro trabajador accidentado ha sufrido un golpe terrible en la escápula derecha. Al parecer un trozo de
muro le cayó encima cuando él ya estaba caído boca abajo en el suelo. Aunque la fractura ya ha sido
identificada, el médico parece preocupado por algo. Sospecha una posible complicación que es preciso
descartar rápidamente mediante una exploración.
¿Qué posible complicación podría esperarse?
Respuesta
Lesiones pulmonares
3.- Acude también un chico joven que se encontraba cerca del lugar del derrumbamiento del muro.
Cuando corría, para alejarse de los cascotes, tropezó y cayó hacia delante, apoyándose con la mano
izquierda extendida contra el suelo. Al explorar al paciente el médico habla de dolor e inflamación en la
«tabaquera anatómica».
¿Qué es eso de la tabaquera anatómica?, ¿acaso se puede fumar en un centro sanitario? ¿Crees que este
paciente podría tener algún tipo de fractura?, ¿de qué hueso?
Respuesta
Es una pequeña hendidura situada en la mano, junto al tendón del músculo supinador largo. Por supuesto
que no se debe fumar en un centro sanitario. Se trata probablemente de una fractura del hueso
escafoides.
4.- Los estudiantes se sienten un poco confusos y te preguntan por los huesos que conforman la mano y la
muñeca.
¿Podrías describírselos con detalle y explicar cómo se articulan unos con otros?
Respuesta
Describe con precisión los huesos del carpo y las articulaciones que conforman la muñeca.
5.- Un familiar de uno de los accidentados que venía a la clínica ha sufrido un accidente de automóvil en el
camino. Al parecer tiene una fractura inestable de la pelvis. El médico parece preocupado.
¿Qué posibles complicaciones cabría esperar en este paciente?
Respuesta
La vascularización del astrágalo es escasa y podría llegar a producirse una necrosis avascular. A veces estas
fracturas se consolidan mal y pueden afectar a la movilidad del tobillo.
7.- Durante la evolución de este paciente con fractura del astrágalo, observas una cierta reabsorción
subcondral del hueso en una radiografía. Esto te preocupa porque tiene muy mal aspecto y no lo habías
visto nunca hasta ahora (de hecho, nunca habías visto una fractura del astrágalo). Preguntas a un
enfermero, pero él te habla de un tal Hawkins y se ríe un poco de ti. Confuso y perplejo, te topas con la
esposa del paciente que viene muy preocupada a preguntarte por la posible evolución funcional de la
fractura de su marido, que es actualmente el único soporte económico de una familia con tres hijos
pequeños.
¿Quién es ese misterioso Hawkins?, ¿por qué se reía de ti el enfermero?, ¿qué le puedes decir a la esposa
del paciente sobre la posible evolución funcional de la fractura del hueso astrágalo de su marido?
Respuesta
El signo de Hawkins es una reabsorción subcondral a la altura del astrágalo que se aprecia
característicamente en la radiografía del tobillo cuando existe una fractura de este hueso. Indica una
buena vascularización y descarta que pueda aparecer una necrosis avascular. Sin embargo, cuando el signo
es negativo, es probable, aunque no seguro, que se produzca esta patología. Por tanto, el enfermero se
reía de tu inexperiencia, y a la esposa del paciente puedes asegurarle que no habrá necrosis avascular del
astrágalo.
8.- En cualquier caso,
¿Cómo es posible que alguien se rompa el astrágalo al caer de un andamio?
Respuesta
La fractura del astrágalo se produce con frecuencia en situaciones de hiperflexión dorsal brusca del pie. Por
tanto, es esperable que ocurra en un paciente que salta desde cierta altura.
9.- Andrés, un chico joven de 20 años, que se encontraba en la parte alta del andamio que se ha
derrumbado, creyó al principio estar ileso, pero pronto comenzó a notar un dolor intenso en el pie, con
una hinchazón progresiva del tobillo. La lesión tiene mal aspecto y muestra unos hematomas en la piel. Le
dices que sólo es un golpe y que se le pasará con un poco de hielo y de reposo, pero cuando se va en un
taxi a su casa tú te quedas preocupado.
¿Consideras que has hecho lo correcto?, ¿qué crees que podría ocurrirle?
Respuesta
Has cometido una grave equivocación. Podría tratarse de una fractura del calcáneo. Si fuese así requeriría
tratamiento quirúrgico urgente. Debes llamarle y decirle que vuelva para poder explorar radiológicamente
el tobillo.
10.- Andrés, que efectivamente padecía lo que tú suponías, fue al final debidamente tratado. Menos mal
que volviste a llamarle. A pesar de todo, te has ganado una buena reprimenda de tu supervisor. La
inexperiencia es peligrosa; todo parecía más fácil cuando eras estudiante. Radiológicamente se apreciaba
una fractura intraarticular con aplastamiento. No parecía tan grave en la simple exploración visual (o al
menos tú no lo apreciaste así). El caso es que este paciente, de cuya rehabilitación has de encargarte como
fisioterapeuta, era un corredor de medio fondo muy bueno, y te cuenta que está preocupado por su
recuperación.
¿Crees que podrá volver a correr?
Respuesta
La fractura del calcáneo, sobre todo si es intraarticular y con aplastamiento parcial del hueso, puede
producir problemas funcionales a largo plazo, tales como dolor y rigidez articular, con menor movilidad en
el tobillo. La reabsorción parcial del hueso puede originar un acortamiento de la pierna y dar lugar a una
cojera. Existe la posibilidad de que Andrés no pueda volver a competir.
CASO PRÁCTICO 3. ESGUINCES DE TOBILLO

ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 3: ESGUINCES DE TOBILLO
Contextualización
Trabajas en una clínica cercana a un estadio de fútbol. Se está celebrando el campeonato mundial de este
deporte y hay una gran cantidad de aficionados animando a sus equipos. Los alrededores del estadio aún
están en obras, y se han producido algunos accidentes y caídas debido a la existencia de zanjas mal
señalizadas y de objetos diversos desperdigados por los alrededores que dificultan el tránsito de los
espectadores y el acceso a las instalaciones deportivas. Algunas personas accidentadas van llegando poco a
poco a la clínica.
(Para poder desarrollar conocimiento sobre este caso práctico, es preciso haber estudiado previamente
loscapítulos 1, 2, 6, 7 y 28 de este manual).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 2, 6, 7, 26 y 27).
Preguntas
1. El primer caso que observas es el de un hombre de 30 años, natural de Madrid, que estaba viendo
un partido. Se levantó un momento para ir a buscar un refresco y al descender un escalón apoyó
mal el pie y se hizo daño en el tobillo. Fue trasladado a tu clínica y en la exploración se observó que
la articulación estaba hinchada y le dolía, pero el pie se podía mover con una amplitud más o
menos normal. La exploración radiológica no reveló ningún tipo de fractura.
¿Qué le ocurría a este paciente?, ¿qué posibilidades de curación tenía
Respuesta
Probablemente es un esguince de grado 1. Consiste en una distensión parcial de los ligamentos, sin
rotura ni arrancamiento de sus inserciones en el hueso. La recuperación suele ser completa y sin
secuelas.
1. El traumatólogo le ha dicho a este paciente que se abstenga de caminar, y después le ha puesto

una bolsa de hielo en el tobillo, sujeta con un vendaje, antes de marcharse. Le ha prescrito también
un tratamiento por vía oral con ibuprofeno. El paciente, medio en broma medio en serio, te
pregunta cuánto tiempo va a tener que estar con el hielo, y elucubra sobre la capacidad del
congelador de su casa en el que guarda las verduras.
¿Cuánto tiempo se debe aplicar el hielo y con qué frecuencia?, ¿tiene algún riesgo? ¿Realmente
sirve para algo? ¿No es un poco arcaico esto del hielo?
Respuesta
El hielo debe aplicarse inmediatamente después de la lesión, durante 10-20 minutos, a intervalos de 2
horas. Pueden producir lesiones en la piel si se aplica directamente y durante mucho tiempo (algunos
pacientes lo encuentran incómodo). Reduce el dolor y la inflamación en la fase aguda. Existen bolsas de
frío específicas (puede hacerse también con un paquete de verduras congeladas).
3.- En el primer gol, que fue formidable, un espectador, saltó de alegría. Por desgracia al caer apoyó mal el
pie y se hizo mucho daño, hasta el punto de que cayó al suelo y no se pudo levantar. Fue complicado
sacarle de allí y trasladarle a la clínica, pero al fin llegó. En la exploración manifestaba un dolor intenso, y al
movilizar la articulación se observaban unos movimientos algo más amplios de lo habitual.
¿Qué le ocurre a este paciente? ¿Existe algún riesgo de secuelas funcionales?
Respuesta
Probablemente es un esguince de grado 2. En este caso existe una rotura parcial o total de algunos
ligamentos. Generalmente la recuperación es completa, pero puede haber algunas secuelas.
4.- Cuando tú misma, en un momento de descanso, estabas hablando sobre un partido con un compañero,
llega un paciente de 40 años que ha sufrido una caída. No puede andar y es traído en una camilla. Se queja
de un dolor muy intenso en el tobillo. La articulación está hinchada y la piel tiene un aspecto amoratado. Al
movilizar la articulación se observaban unos movimientos mucho más amplios de lo normal. El médico que
le explora habla de un «huevo de paloma». Indignada, tú le dices que te parece poco serio hablar de cocina
mientras se atiende a un paciente.
¿Crees que el buen doctor se enfadará contigo por hacer ese comentario?
Respuesta
Probablemente le resultará gracioso que digas eso. La razón es que quizá no sabías que cuando se desgarra
el ligamento peroneoastragalino anterior se suele formar un hematoma muy característico en la cara
externa del tobillo, que se denomina precisamente «huevo de paloma».
5.- El caso es que ya sabes que se trata de un esguince, y parece bastante grave. El paciente se ha puesto
muy nervioso cuando se lo han dicho. No sabe qué es exactamente un esguince, y un amigo le ha dicho
que a lo mejor tiene una rotura de ligamentos y que, sin duda, va a perder el pie, o tenerlo inútil para
siempre. Cuando se va el médico, el paciente se sincera contigo y te pide que por favor le des ánimos y le
expliques un poco mejor lo que le pasa. Tú le dices que no estudiaste Medicina sino Fisioterapia, pero el
paciente te dice que precisamente por eso debes de saber mucho sobre el pie. Te hace las siguientes
preguntas:
¿Tengo una rotura de ligamentos? ¿Es verdad lo que dice mi amigo de que voy a perder el pie? ¿Qué me
pasa realmente? ¿Tendré secuelas graves de todas formas?
Respuesta
Sí. Debería cambiar de amigos. Se trata probablemente de un esguince de tobillo de grado 3. Suele dejar
secuelas moderadas o incluso graves, tales como dolor, rigidez e inestabilidad articular.
6.- Harta de tantos líos, te vas un momento a la cafetería y charlas con otra compañera. La conversación se
centra precisamente en el tema de los esguinces, que son cada día más frecuentes. Tu compañera opina
que los zapatos de tacón alto son una aberración sexista y un peligro. Te cuenta que su madre sufrió una
vez un esguince de tobillo muy grave y que desde entonces no ha vuelto a ponerse tacones. De pronto, te
paras a pensar y te planteas las siguientes preguntas:
¿Será verdad que usar zapatos de tacón alto favorece la aparición de esguinces? ¿Qué es exactamente un
esguince?
Respuesta
Sí. El esguince es una lesión ligamentosa con inflamación, dolor e impotencia funcional, que se produce por
torsiones bruscas o movimientos inhabituales.
7.- El paciente ha sido sometido a una exploración radiológica para descartar la existencia de una fractura.
Definitivamente hay una lesión de los ligamentos de la zona externa del tobillo. De pronto, tu supervisor te
mira fijamente y te hace la siguiente pregunta:
¿Cuáles son característicamente los ligamentos más afectados en los esguinces de tobillo
Respuesta
Los ligamentos que unen astrágalo y calcáneo con el peroné (ligamentos peroneoastragalinos anterior y
posterior, y ligamento peroneocalcáneo).
8.- El paciente, que se llama Andrés, te pregunta por el tratamiento que habrá de recibir. El traumatólogo
le ha dicho que no será necesario realizar un tratamiento quirúrgico, pero que tendrá que colocarle una
férula de yeso y será necesario un tiempo de reposo y evitar el apoyo. Andrés te pregunta lo siguiente:
¿Qué es exactamente una férula? ¿Cuánto tiempo de reposo tendré que cumplir? ¿Si debo evitar el apoyo,
¿no podré moverme de la cama?
Respuesta
Es una estructura (metal, yeso, plástico) que sirve para inmovilizar una articulación. Entre 3 y 6 semanas.
Puede deambular con muletas, sin apoyar el pie.
9.- Un compañero que sabe mucho de esguinces te comenta que además del reposo de la articulación y la
aplicación local de hielo es necesario en estos casos administrar anti-inflamatorios para combatir el dolor,
así como elevar la pierna. Te dice también que conviene tener cuidado al aplicar un vendaje para
inmovilizar la articulación, y que este vendaje debería estar más apretado en la parte que corresponde a la
zona distal del pie y menos apretado en la zona proximal. Esto de elevar la pierna te suena un poco raro, y
lo de hacer un vendaje apretando aquí y aflojando allá, te resulta más raro todavía.
¿Para qué serviría elevar la pierna del paciente? ¿Por qué el vendaje debería ser más flojo en la región
distal? ¿Qué pasaría si aplicases un vendaje demasiado fuerte?
Respuesta
Favorece la reabsorción de los fluidos generados por la inflamación (reduce la hinchazón y los hematomas).
Por la misma razón. Podría interrumpir la circulación sanguínea.
10.- Cuando por fin, muy cansada, vuelves a tu casa al terminar tu trabajo, te pones a pensar de nuevo en
el asunto de los zapatos de tacón. Es cierto que son poco recomendables, pero el caso es que te gustan y te
parecen muy elegantes. Conoces casos de esguinces mal curados producidos por una torcedura del pie al
llevar tacón alto que se han ido repitiendo en el tiempo y han acabado produciendo lesiones permanentes
en los ligamentos de la articulación del tobillo, tales como dolor en determinadas posturas, inestabilidad
articular y recidivas frente a traumatismos mínimos, y que al final han requerido un tratamiento quirúrgico.
Pero, al fin y al cabo, ¿qué te puede pasar por utilizar tacones?
Respuesta
Si el tacón es bajo, absolutamente nada. Si es alto, los problemas se producirán por el uso continuado.
Estos problemas son muchos y afectan no sólo al pie, sino a otras partes del esqueleto. Por ejemplo:
desequilibrio en la distribución del peso corporal, sobrecargando a los metatarsianos con respecto al
calcáneo. Modificación de la postura del esqueleto con sobrecarga de los gemelos y los músculos de la
parte posterior del muslo. Sobrecarga de la rodilla y de la cadera, con incremento de la lordosis lumbar. A
esto hay que añadir la aparición de exostosis de la cabeza del primer metatarsiano, callosidades y
deformación del pie. Los zapatos estrechos, rígidos y de tacón muy alto, sobre todo si se abusa de su
utilización, agravan aún más el problema.
CASO PRÁCTICO 4. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
ANEXO 6-6. Caso práctico 4. Luxación acromioclavicular
Contextualización
Trabajas en una clínica deportiva cercana a un campo de hockey. Un jugador ha sido trasladado a tu centro
tras haber recibido un fuerte golpe en el hombro, que es algo muy frecuente en este deporte. Carlos, que
así se llama tu paciente, te cuenta que tras un empujón cayó al suelo y se golpeó violentamente el hombro,
sintiendo un dolor muy agudo. Al explorarle te fijas en que la extremidad distal de la clavícula está elevada
con respecto al acromion. Carlos es un chico de 23 años, que lleva tiempo jugando al hockey. Está muy
preocupado por saber cuánto tiempo va a tardar en recuperarse y volver a jugar.
(Para poder desarrollar conocimiento sobre este caso práctico, es preciso haber estudiado previamente los
capítulos 1,4, 7, 8 y 9, de este manual).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 6, 7, 9 y 10).
Preguntas
1. El paciente está de muy mal humor porque cree que su adversario en el campo de juego ha actuado
con mala intención. Su madre acaba de llegar, muy asustada, y se ha puesto a llorar al verle. La
señora te pregunta lo siguiente:
¿Cómo es en realidad el hombro por dentro, y cuál es su función?
Respuesta
El tercio distal de la clavícula se articula con la escápula mediante el acromion y la apófisis

coracoides. La articulación acromioclavicular presenta una cápsula reforzada por los ligamentos
acromioclaviculares. La articulación coracoclavicular permanece estable gracias a los ligamentos
coracoclaviculares, que unen la parte inferior del extremo distal de la clavícula con la apófisis
coracoides. La cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea de la escápula, y se rodea de
una cápsula articular. Permite una gran movilidad del brazo.
2.- Ahora que, mientras escuchaba tus explicaciones, ha entendido un poco mejor la estructura del
hombro, Carlos empieza poco a poco a comprender que el dolor tan intenso que siente puede deberse a
algún tipo de lesión de los tejidos que componen la articulación. Te pregunta lo siguiente:
¿Qué me ocurre y por qué me ha pasado esto?
Respuesta
Presenta posiblemente una luxación acomioclavicular de tipo 3, con lesión de la cápsula articular del
hombro y de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Se debe a un traumatismo violento,
bien por el empujón, o más probablemente por caer al suelo sobre la punta del hombro.
3.- Carlos no te entiende bien y te pide más explicaciones.
¿Qué es exactamente una luxación acromioclavicular?
Respuesta
Es una lesión de la cápsula articular, que envuelve la unión del tercio distal de la clavícula con el acromion
de la escápula, y de los ligamentos coracoclaviculares, que unen el extremo distal de la clavícula con la
apófisis coracoides de la escápula, con desplazamiento hacia arriba de la extremidad distal de la clavícula
con respecto al acromion.
4.- Carlos te cuenta que hace bastante tiempo, a los 16 años, cuando empezaba a jugar al hockey, se dio
también un pequeño golpe contra la valla de la pista. Aunque le dolió bastante, se le pasó en pocos días
con unas pastillas de ibuprofeno, y aquella vez no había ninguna deformidad del hombro, ni se le movía
ningún hueso, como ahora. Sin embargo, el dolor era parecido, aunque menos intenso.
¿Qué crees que le pasó aquella vez?
Respuesta
Probablemente sufrió una luxación acromioclavicular de grado 1. Es una lesión de carácter leve, sin rotura
macroscópica del ligamento acromioclavicular, que es típica de las caídas sobre la punta del hombro en
deportes de contacto como el rugby y el hockey.
5.- El paciente te cuenta que esto le pasó también más tarde, a los 20 años en un partido de hockey sobre
patines que jugaron en Oviedo. En aquel caso le dijeron que tenía un esguince, pero luego resultó ser otra
cosa más grave. Le dolía mucho el hombro y se le inflamó, y esta vez el tratamiento fue más complicado
porque le pusieron una férula y le dieron un montón de pastillas, y tuvo que hacer después varias semanas
de rehabilitación. Recuerda que al empujar hacia atrás el extremo distal de la clavícula el hueso se movía
un poco.
¿Qué crees que le pasaba en ese momento?
Respuesta
Probablemente sufría una luxación acromioclavicular de tipo 2, con un desgarro del ligamento
acromioclavicular, pero manteniendo la integridad de los ligamentos coracoclaviculares.
6.- Sin embargo, en aquella ocasión la clavícula no podía moverse tanto con respecto al acromion, como
ocurre ahora. De hecho, al explorar su hombro observas que es posible movilizar el tercio distal de la
clavícula con respecto al acromion en cualquier dirección.
¿Por qué ocurre esto?
Respuesta
Porque en este caso se han desgarrado los ligamentos coracoclaviculares, que proporcionaban estabilidad
vertical a la articulación acromioclavicular y, probablemente, también el acromioclavicular. En la lesión
anterior se dañó solamente el ligamento acromioclavicular, sin que existiese una lesión macroscópica y,
por tanto, no había desplazamiento ni horizontal ni vertical.
7.- Escuchas al traumatólogo hablar sobre luxaciones acromioclaviculares y observas que se refiere al signo
de la tecla.
¿En qué consiste ese «signo de la tecla»?, ¿es posible que el traumatólogo toque el piano?
Respuesta
En la luxación acromioclavicular grave, con rotura de todos los ligamentos, puede ocurrir que el tercio
distal de la clavícula se encuentre elevado con respecto al acromion. Cuando se aprieta con el dedo de una
mano vuelve a su sitio, pero al soltarla asciende de nuevo, como la tecla de un piano. No hay
incompatibilidad entre ser traumatólogo y tocar el piano.
8.- El caso es que el paciente presenta dolor en el extremo de la clavícula y una importante limitación
funcional de los movimientos del hombro, con deformidad, y se queja mucho. Le han administrado
analgésicos y le han colocado hielo, pero continúa muy agitado. Los enfermeros a tu alrededor hablan de
Rockwood y de algo así como un grado 3.
¿Querrán ir a un festival de rock, o a visitar a un amigo que está en la cárcel?
Respuesta
Rockwood no es un festival de rock, y el grado 3 no tiene nada que ver con una prisión. Se trata de una
clasificación muy conocida de las luxaciones acromioclaviculares. Tu paciente presenta una luxación de
grado 3 en la clasificación de Rockwood, con rotura de los ligamentos coracoclaviculares, desgarro de la
cápsula articular e incluso una posible lesión de la inserción del deltoides. Se describen hasta seis grados.
9.- Tu paciente está preocupado porque cree que le tendrán que operar, como a otro miembro de su
equipo que sufrió recientemente una lesión parecida.
¿Crees que sería conveniente operarle?
Respuesta
En la luxación acromioclavicular de tipo 3 es posible aplicar un tratamiento conservador durante varias
semanas con inmovilización y fisioterapia, pero tratándose de un deportista es posible que su médico
decida operarle para garantizar una buena funcionalidad del hombro.
10.- Finalmente, los médicos decidieron no operar a tu paciente y te encargaron a ti de su rehabilitación.
¿Qué tendrás que hacer exactamente?
Respuesta
Iniciar los ejercicios de amplitud de movimientos tras el alivio del dolor y, después, aplicar un programa de
fortalecimiento muscular durante un período mínimo de 2 meses, que puede extenderse a 3 e incluso a 4
en algunos casos.
CASO PRÁCTICO 5. ANCIANO ENCAMADO
ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 5. ANCIANO ENCAMADO
Contextualización
Trabajas como fisioterapeuta en un hospital y te has encontrado un caso un poco complicado. No es que
sea difícil solucionarlo, pero estás encontrando problemas que no esperabas. Se trata de un hombre de 73
años de edad, que se halla en cama en el hospital. Padece una profunda depresión. Tiene muy mal carácter
y se pone muy agresivo cuando pretendes realizar las movilizaciones articulares que están indicadas en
este caso. Su familia no colabora mucho y muchas veces te impide físicamente realizar tu trabajo,
aduciendo que estás haciendo sufrir inútilmente al anciano, que sólo quiere morirse. Te das cuenta,
efectivamente, de que el paciente sufre, y quisieras ayudarle, pero no sabes cómo, y tienes miedo de la
reacción de los familiares. La nieta del anciano, preocupada por la posibilidad de que su abuelo empeore,
te pregunta por las posibles consecuencias de la falta de atención fisioterápica.
loscapítulos 6, 7, 10 y 25).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 9, 19 y 47).
Preguntas
1. La chica, que se llama Aurora y tiene 18 años, quiere a su abuelo y le asusta mucho verle así. Te
pregunta lo siguiente:
A pesar de que no se le aplica ninguna medida fisioterapéutica, ¿crees que mi abuelo podrá volver a
hacer las cosas que hacía antes si se recupera de su depresión?
Discusión
El reposo prolongado en cama deteriora las funciones motoras, especialmente en los ancianos, y reduce la
capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
2.- Aurora te cuenta que su abuelo ha ganado varias veces el campeonato de tiro con dardos en una
cervecería irlandesa de su barrio. Posee, al parecer, una gran habilidad para esto y presume de tener una
amplia movilidad en el hombro derecho. Te pregunta si podrá volver a hacerlo, y eso es demasiado para
tus nervios. Sabes bien que la inmovilidad por encamamiento puede limitar de forma marcada la movilidad
articular, pero no puedes hacer nada para evitarlo si no te permiten hacer tu trabajo. En consecuencia, le
dices a Aurora con muy malos modos que su abuelo nunca volverá a jugar a los dardos y que la culpa es de
su familia, que quiere que el anciano se muera cuanto antes para no tener que cuidarle. Aurora palidece,
seguramente porque hace mucho calor, y se va sin decir nada.
¿No te parece que probablemente Aurora está meditando en silencio tu sabia respuesta, emitida
desde un profundo conocimiento de la fisioterapia? ¿Acaso no es cierto lo que le has dicho?
Discusión
Probablemente Aurora se siente ofendida. Puedes afirmar que sin asistencia ese anciano no volverá
a moverse como antes. Sin embargo, no sabes nada sobre su familia y no es tu función hacer juicios
de valor sobre la moralidad de nadie. Lo primero que debes aprender es a respetar el sufrimiento
de los demás, sea físico o psíquico, si es que existe alguna diferencia.
3.- Por fin has comprendido tu error y te has disculpado con Aurora. Como ella es buena persona, te
perdona y te sigue consultando cosas sobre su abuelo, que continúa en el hospital sin aceptar ningún tipo
de movilización, ni activa ni pasiva, y sin levantarse de la cama. Le preocupa la posibilidad de que su abuelo
pueda tener en el futuro problemas de equilibrio, porque viven en una casa sin ascensor, con una escalera
muy estrecha y empinada. Te pregunta lo siguiente:
¿Crees que cuando le den el alta y vuelva a casa, mi abuelo podría tener más probabilidades de
caerse por esa escalera?
Discusión
El encamamiento y la inmovilización prolongados producen una disminución de la sensibilidad
propioceptiva, con pérdida del esquema corporal y de los patrones motores, que pueden dar lugar a
alteraciones del equilibrio, especialmente en los ancianos. Por tanto, efectivamente, la preocupación de
Aurora es fundada.
4.- Aurora te cuenta que ha estado viendo una película muy triste. Es un clásico del cine que le habían
recomendado. Cuenta una historia de un chico de pueblo que malvive en la gran ciudad junto a un
vagabundo lisiado con una cojera que resulta grotesca al andar. Te cuenta que su abuelo siempre fue un
hombre ágil y que incluso bailaba muy bien. Aquí se pone a llorar y tú pasas un mal rato. Decididamente,
tendrías que haber desoído los consejos de tu madre y haber sido futbolista. Cuando se tranquiliza, te
pregunta lo siguiente:
¿Es posible que si sigue así, mi abuelo acabe teniendo una deformidad en las piernas o en los brazos?
Discusión
La inmovilización prolongada en los ancianos puede producir contracturas musculares, retracciones
tendinosas y anquilosis articulares. Por tanto, la respuesta a su pregunta es que sí. ¡A ver cómo se lo dices!
5.- Otra cosa que ha observado Aurora es que su abuelo se está quedando en los huesos. El otro día
intentó moverlo en la cama y se sorprendió de lo poco que pesaba.
¿Qué está pasando?
Discusión
El encamamiento prolongado produce una importante atrofia muscular y una considerable osteoporosis.
6.- Tras varias semanas has hecho amistad con Aurora. Siempre te han recomendado no intimar con los
pacientes, pero al fin y al cabo ella no está enferma y su compañía es muy agradable. Hoy asistes, sin
embargo, a un episodio un poco desagradable: el anciano, que desde hace un tiempo venía orinándose en
la cama, no ha podido controlar la defecación. La enfermera auxiliar se ha enfadado con él, y los familiares
le han recriminado su conducta. Han llegado incluso a darle un azote, como si fuera un niño, y el anciano se
ha puesto a lloriquear.
¿Crees que el anciano se ha portado mal y merece que le riñan?
Discusión
7.- Aurora te cuenta que su abuelo no come nada. Lo que le contaste sobre la desmineralización y la atrofia
muscular no le parece causa suficiente para explicar no ya el poco peso, sino la extrema delgadez del
anciano, ni su total falta de apetito.
¿Podrías darle alguna explicación?
Discusión
La inmovilización prolongada produce con frecuencia en los ancianos una relajación de esfínteres, con
pérdida del control de la micción e incluso de la defecación. En lugar de hacer juicios de valor deberías
lograr que la familia entrase en razón para aceptar la fisioterapia y solicitar una consulta psiquiátrica para
medicar adecuadamente el grave proceso depresivo que padece probablemente ese paciente.
8.- Pasa el tiempo y la situación sigue igual. Aurora te cuenta que su abuelo está muy raro. A veces no sabe
dónde se encuentra y no reconoce bien a sus familiares. Se le olvidan las cosas y le tienes que repetir
cualquier asunto muchas veces. Todo el mundo dice que es porque sufre una depresión, pero ella cree que
eso le ocurre porque lleva semanas sin levantarse de la cama, y cree también que si te hubieran dejado
hacer tu trabajo esto no habría ocurrido.
¿Qué opinas tú sobre esto?
Discusión
El encamamiento prolongado en los ancianos puede conducir a un estado de caquexia.
9.- Hoy por fin don Anselmo, que así se llama el paciente, ha intentado levantarse un poco. Sin embargo, el
pobre hombre se ha mareado y casi se cae de la cama al suelo. Su familia se ha asustado mucho y han
decidido que no vuelva a intentar levantarse, para que no se haga daño.
¿Por qué ha ocurrido esto?, ¿crees que la familia ha tomado una decisión correcta?
Discusión
Cualquier fisioterapeuta sabe que el encamamiento prolongado de un anciano puede producir un
deterioro mental progresivo.
10.- Tras varias semanas, el paciente se halla en muy mal estado. Han aparecido úlceras por presión y una
intolerancia a los hidratos de carbono. Le cuesta respirar y un día, desgraciadamente, muere de forma
súbita. Observas un profundo dolor en su familia. Transmites tu más sentido pésame a Aurora, que te trata
de forma algo distante y que nunca más querrá volver a verte, puesto que te asociará siempre con la
trágica experiencia de la muerte de su abuelo, que no querrá volver a recordar.
¿Por qué ha ocurrido esto?

Discusión
La hipotensión ortostática es muy frecuente en los ancianos encamados. La decisión de la familia es la peor
que han podido tomar.
CASO PRÁCTICO 6. BALONCESTO

ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 6. BALONCESTO
Contextualización
Trabajas como fisioterapeuta en un equipo de baloncesto profesional. El entrenador es un hombre muy

exigente desde el punto de vista físico. Has intentado explicarle la necesidad de que los jugadores sean
sometidos a cuidados fisioterápicos, pero él te ha dicho que tú eres simplemente el masajista del equipo, y
que no debes opinar sobre aspectos técnicos, ni dártelas de fisiólogo deportivo. De hecho, te ha culpado
de la reciente lesión de un jugador, aduciendo que, si le hubieras dado los masajes de toda la vida en vez
de pensar en técnicas fisioterápicas raras, no hubiera ocurrido eso. Las palabras de tu entrenador te han
dejado un poco confuso. Intuyes que algo no va bien en ese equipo, pero como eres simplemente un
fisioterapeuta, es decir no eres médico ni fisiólogo deportivo, ni psicólogo, ni nada…, no te atreves a opinar
para no meter la pata. Decides por tanto asumir tu papel de masajista y no meterte en líos, porque al fin y
al cabo tienes un contrato temporal y debes pagar una hipoteca.
loscapítulos 3, 7 y 8).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 1, 3, 6 y 37).
Preguntas
1. Cuando llegas a casa y le cuentas este episodio a tu esposa, creyendo que alabaría tu prudente
decisión de pasar de todo, descubres horrorizado que ella no está de acuerdo con tu actitud. Te
pregunta para qué te han servido tantos años estudiando, y te recuerda que tu entrenador
«tampoco es médico, ni fisiólogo deportivo, ni psicólogo, ni nada…». De hecho, tampoco es
fisioterapeuta. Te vas a la cama sin cenar, muy enfadado. Por la noche te desvelas, te pones a
pensar en el hambre que tienes y te preguntas lo siguiente:
¿Qué es exactamente un «masajista»?
Respuesta
Es un término inadecuado, que implica una acepción despectiva del fisioterapeuta. Antiguamente en todo
equipo de baloncesto existía una persona que se encargaba de forma intuitiva de asumir múltiples
funciones, tales como preparador físico, fisiólogo, psicólogo, encargado del material, etc., sin tener una
formación reglada para todo ello. Sin embargo, la evolución posterior ha conducido a la creación de una
disciplina científica y de alto desarrollo técnico, como es la actual Fisioterapia Deportiva. Puedes estar
orgulloso de ser fisioterapeuta y tienes mucho que agradecer a aquellos antiguos pioneros. En cualquier
caso, ponte en tu sitio y no te dejes insultar. No permitas que nadie te impida hacer correctamente tu
trabajo. Y no vuelvas a enfadarte con tu esposa, sobre todo cuando tiene razón, ni mucho menos irte a la
cama sin cenar.
2.- Al día siguiente, de vuelta al trabajo, te encuentras de nuevo con el entrenador, que fue un gran
jugador de baloncesto, y, además, el equipo va muy bien en la competición. No sabes muy bien cómo
actuar, así que te vas a tu despacho y buscas soluciones en Internet.
¿Crees que tu entrenador no está llevando bien el equipo?
Respuesta
Evidentemente, no. La buena capacidad técnica como entrenador e incluso la buena marcha del equipo en
la competición podrían encubrir el riesgo de una progresiva sobrecarga de los jugadores, que podría
terminar en la aparición de graves lesiones. Tu trabajo consiste precisamente en evitar eso, en proteger la
salud de los jugadores, además de mejorar en lo posible su rendimiento.
3.- Vuelves a discutir con tu entrenador. Le dices que los jugadores deben descansar, pero no te hace caso
y te pide razones fisiológicas para ello. Al menos ya es algo, así que vas a tus libros y buscas argumentos
que puedan justificar la necesidad de descanso en un deportista. Descubres que la Fisiología del Deporte,
una asignatura que te resultó muy difícil en su día, puede ser muy útil en este asunto. Encuentras una
hormona del crecimiento, la GH, que podría apoyar tu opinión sobre la necesidad de descanso.
¿Qué es y para qué sirve la GH, y qué tiene que ver con el descanso y las lesiones?
Respuesta
La hormona del crecimiento (growth hormone) es un péptido liberado por la adenohipófisis con una
función hiperglucemiante y lipolítica. Estimula la síntesis proteica y favorece la aparición de un estado
anabólico que sirve, entre otras cosas, para regenerar las masas musculares. Se libera especialmente
durante las dos primeras horas de sueño profundo y puede decirse que su función es favorecer la
regeneración del organismo tras el esfuerzo.
4.- Te paras a pensar que tus jugadores funcionarían mucho mejor si alguien les administrara GH. Te has
informado y has descubierto que esta hormona se vende y es bastante barata, porque se fabrica mediante
ingeniería genética. De hecho, se puede administrar a los humanos sin problemas, aunque has leído que
puede producir diabetes e insuficiencia hepática. Cuando se lo planteas al médico del equipo, te dice que
eso es ilegal y, además, peligroso, y se niega a hacerlo. Además, hace un chiste y te dice que los jugadores
ya son bastante feos de por sí y que no hace falta administrarles GH.
¿Qué tiene que ver la fealdad con la GH?
Respuesta
Es un chiste de médicos. Las personas con una hipersecreción patológica de GH presentan un síndrome de
gigantismo, con un enorme tamaño del cuerpo, así como grandes manos y pies. La enfermedad en la vida
adulta se denomina «acromegalia» y produce una deformidad progresiva de los rasgos faciales, que
proporciona al sujeto un aspecto monstruoso característico.
5.- Como no hay manera de hacer nada con la GH, descubres otra hormona muy interesante: la
testosterona. Se trata de una hormona anabolizante, que estimula la síntesis proteica y aumenta el
volumen de las masas musculares. El médico vuelve a decirte que tampoco se pueden administrar
derivados androgénicos sintéticos a los jugadores, porque también es ilegal. Sin embargo, tú sabes que con
ese tratamiento tus jugadores sufrirían menos, rendirían mejor y tendrían menos lesiones.
Entonces, ¿por qué está prohibido usar este método?
Respuesta
No te corresponde cuestionar la legalidad vigente. La administración de derivados androgénicos puede
tener consecuencias graves para el hígado, y en algunas personas podría producir ansiedad, agresividad,
infertilidad e insomnio. Por otra parte, alterar el equilibrio hormonal del organismo es siempre incierto y
peligroso, y nunca se debe hacer a la ligera.
6.- El médico del equipo te explica que está realizando un seguimiento del índice cortisol-testosterona de
los jugadores a lo largo de la temporada, con el fin de cotejarlo con el rendimiento deportivo y la incidencia
de lesiones. Coincide contigo en que el entrenador es muy exigente físicamente y te muestra las cifras de
cortisol, que son muy elevadas en todos los jugadores. Observas que en algunos de ellos la concentración
plasmática de testosterona está disminuyendo progresivamente.
¿Qué significa esto?
Respuesta
El índice cortisol-testosterona es una buena manera de realizar un seguimiento del estado físico de un
jugador. El esfuerzo y el estrés inherente a la competición producen una elevación de los niveles
plasmáticos de cortisol. El cortisol es una hormona hiperglucemiante y lipolítica que sirve para adaptar el
organismo al estrés, a cambio de deteriorar las masas musculares y sobrecargar el hígado por un exceso de
metabolismo lipídico, así como producir un deterioro de los huesos. Su efecto es en realidad perjudicial
para el organismo a largo plazo, pero éste no podría soportar el estrés mucho tiempo sin esta hormona. La
testosterona, por el contrario, es un agente anabolizante que sirve para regenerar el organismo. Mientras
el cortisol y la testosterona están elevados, se puede decir que el jugador está bien adaptado. Cuando el
cortisol se eleva mucho y la testosterona desciende, el jugador está agotado y corre el riesgo de sufrir una
lesión.
7.- Otra cosa que te cuenta el médico del equipo es que ha realizado tests psicológicos para medir la
ansiedad precompetitiva en sus jugadores. Te sorprende comprobar que el grado de ansiedad que sufren
es elevadísimo. Existe también una importante elevación al principio de la temporada de los niveles
plasmáticos de corticotropina (ACTH).
¿Qué es esto del ACTH y por qué se eleva?
Respuesta
Es una hormona liberada por la adenohipófisis frente a la percepción de una amenaza, real o imaginaria,
para la integridad del organismo. Son las siglas en inglés de hormona adrenocórticotrópica, o
corticotropina. Su función es estimular a la corteza suprarrenal para que libere a la sangre cortisol, y
contribuya así a la adaptación al estrés.
8.- No te ha quedado muy claro el concepto de estrés. Es una palabra que estás harto de oír, pero en
realidad no entiendes bien lo que significa.
¿Qué es el estrés?, ¿es lo mismo que la ansiedad o el nerviosismo?
Respuesta
Es una reacción neuroendocrina que sirve para adaptar el organismo frente a una posible amenaza. En el
estrés agudo se liberan catecolaminas. Si se prolonga, interviene el cortisol, cuya secreción es inducida por
el ACTH hipofisario. La ansiedad es un estado psíquico de pánico o de temor, similar a la sensación de
percibir un peligro inminente. El nerviosismo es un término coloquial impreciso, que no deberías emplear.
9.- Parece que el entrenador va entrando en razón. Ahora os permite a ti y al médico regular la
alimentación, los ritmos de entrenamiento y las horas de descanso de los jugadores. Además, por fin
has podido instaurar protocolos de fisioterapia, como por ejemplo introducir las piernas de los
jugadores en una cubeta de agua muy fría durante unos instantes tras los partidos para reducir el daño
muscular. Por otra parte, el médico del equipo ha introducido en los análisis de sangre periódicos de
los jugadores la determinación de unas actividades enzimáticas musculares: creatina-cinasa (CPK),
lactato-desidrogenasa (LDH), aspartato-aminotransferasa (GOT) y triofosfato de guanosina (GPT), lo
que puede resultarte de gran utilidad
¿Por qué razón te podrían ser útiles unas actividades enzimáticas cuyo nombre ni siquiera conoces?
Respuesta
Son las isoenzimas musculares de creatín fosfokinasa, lactato deshidrogenasa, transaminasa
glutámico-oxalacético (en realidad ahora se denomina aspartato aminotransferasa, AST) y
transaminasa glutámico-pirúvica. En el baloncesto se produce un gran daño muscular, debido a que
los jugadores son personas de gran volumen que saltan continuamente. Como fisioterapeuta debes
evitar en lo posible el daño muscular porque reduce el rendimiento y favorece la aparición de
graves lesiones. La elevación en la sangre de estas enzimas indica la rotura de fibras musculares,
por lo que constituyen un buen marcador de daño muscular. Debes vigilar la evolución de estas
enzimas para comprobar la eficacia de las medidas fisioterápicas que aplicas.
10.- Finalmente, acabas por comprender que tu trabajo como fisioterapeuta en el equipo es
importantísimo y que sólo lo puedes hacer tú. El propio entrenador te ha dicho esto mismo y se ha
disculpado por llamarte masajista. Para celebrar tu éxito decides acudir a un centro a recibir un masaje
tailandés, y reconoces que tampoco es nada fácil dar este tipo de masajes, que además son muy eficaces y
agradables. Mientras lo recibes, piensas en tus cosas, y te preguntas lo siguiente:
¿Realmente hay que cuidar tanto a los jugadores?
Respuesta
CASO PRÁCTICO 7. TAICHI
ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 7. TAICHI
Contextualización
Contextualización
Trabajas como fisioterapeuta en un centro deportivo del Ayuntamiento. La monitora de taichi es una chica
que ha viajado mucho. Ha estado viviendo varios años en China, es experta en reflexoterapia y medicina
tradicional china, y es también profesora de yoga. Su ropa es extravagante y sus opiniones te parecen muy
poco científicas, pero hay algo en su carácter que te atrae. Sin embargo, tu formación científica choca con
algunos de sus puntos de vista. Tú no crees que existan meridianos por donde fluye la energía del cuerpo,
ni tampoco que la planta del pie tenga una representación topográfica de los órganos vitales cuya función
puede manipularse mediante el masaje. Eso de que el taichi es una «meditación en movimiento» te parece
absurdo, y en general todo esto de las técnicas orientales de relajación te suena a patraña.
loscapítulos 8 y 34, de este manual).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 28, 30 y 50).
Preguntas
1. La profesora de taichi, que es una chica de 30 años, es de origen vasco. Te sorprende ver que una
persona de trato tan agradable pueda dedicarse a algo que a ti te parece absurdo, y no puedes
entender su pasión por las técnicas orientales y la medicina tradicional china. Decides asistir a una
de sus clases, para informarte un poco de todo esto. Todo el mundo se ha quitado los zapatos, y los
alumnos parecen contentos y relajados. Tras el saludo inicial, suena una música tibetana y
comienza una gimnasia de estiramiento y movilización del cuerpo, combinada con ejercicios
respiratorios. No puedes evitar pensar que están muy bien diseñados.
¿Qué es esto y qué finalidad podría tener?
Discusión
Se denomina chi-kung y es una técnica milenaria para mantener en forma el cuerpo. Forma parte del
taichi, que es en realidad un arte marcial en su origen, practicado hace miles de años por los aristócratas
orientales y mantenido en secreto. Su finalidad era prepararse para la guerra, mantener la salud y
prolongar la supervivencia. Actualmente se practica habitualmente en China de forma masiva y es
conocido en todo el mundo.
2.- Has hecho amistad con la profesora y sigues asistiendo a sus clases. Tras el chi-kung vienen algunos
ejercicios de relajación. Te piden que adoptes una extraña postura: el cuerpo recto, los pies juntos, las
rodillas un poco separadas y ligeramente flexionadas, los hombros relajados, la cabeza erguida y las manos
sobre el hipogastrio. En esa extraña postura, la profesora os pide que sintáis que en cada inspiración entra
el aire hasta una bola imaginaria que se distiende y que está en vuestro interior. Esta bola, que se llama
tan-tien, según dice ella, es del color que tú quieras, y se estira y se encoge con tu respiración. En esta
postura, en silencio, pasas varios minutos sintiendo tu respiración. La verdad es que sientes una gran
relajación, percibes tu cuerpo y comienzas a experimentar una sensación de serenidad.
¿Crees que este ejercicio podría tener alguna utilidad fisioterápica?

Discusión
No es casual que sea una técnica milenaria. Mejora la mecánica ventilatoria, debido a que fortalece
los músculos espiratorios abdominales, además de producir un considerable estado de relajación.
3.- Esto te está empezando a gustar. Tras los ejercicios respiratorios comienza el auténtico taichi. Se trata
de realizar una especie de baile, con movimientos muy lentos y continuados. El cuerpo se flexiona y se
retuerce sobre sí mismo, y los brazos y las piernas parecen danzar. Las posiciones que adopta tu cuerpo te
recuerdan mucho a las artes marciales, pero a cámara lenta. El espejo del gimnasio muestra a un grupo de
personas silenciosas haciendo lentos movimientos al unísono, y te sorprende verte a ti mismo como uno
de ellos.
¿Crees que este extraño ejercicio podría conllevar alguna utilidad para el esqueleto?
Discusión
Fortalece los huesos y mejora el estado fisiológico del cartílago articular. La continua flexión de las rodillas
estimula el desarrollo de los músculos. La movilización de las articulaciones mejora la elasticidad y el
movimiento de las extremidades.
4.- La profesora, que se llama Garbiñe, te cae cada vez mejor. En tu segunda clase descubres que los otros
alumnos parecen felices de acudir al gimnasio. Nadie jadea ni suda, pero todo el mundo está de buen
humor.
¿Crees que esta vieja técnica podría tener algún efecto beneficioso para la salud?
Discusión
Mejora la coordinación de los movimientos corporales y el equilibrio. Su efecto relajante tiende a
corregir los desequilibrios neurovegetativos.
5.- Tus amigos se ríen de ti y te dicen que eso es una actividad de viejos. Sin embargo, tú afirmas que tu
interés en el taichi es puramente científico y que pronto demostrarás que es en realidad un engaño.
¿Crees que la práctica del taichi podría ser beneficiosa para la salud de una persona mayor, como
por ejemplo una mujer de 70 años?
Discusión
Es un ejercicio muy recomendable para todas las edades. Sirve para mejorar la movilidad articular y la
mecánica ventilatoria, y, además, mejora el equilibrio y la coordinación de los movimientos del cuerpo.
Supone también la práctica de ejercicios de movilización y flexibilidad, e incluye sesiones de relajación y de
masajes. Además, supone una actividad fuera de casa y un foro de relación. No es una actividad violenta y
no entraña ningún riesgo para una persona mayor, por el contrario, es muy beneficioso.
6.- En tu décima sesión ya te has leído varios libros sobre el taichi y has colocado sobre la cabecera de tu
cama un abanico chino. La profesora os propone practicar masajes. Como eres fisioterapeuta y entiendes
de esto, y como además no has perdido (espero que no lo hagas nunca) tu espíritu crítico, te preparas para
sacar defectos a esta técnica. Resulta que el masaje es en los pies. Debes tomar el pie de la señora de al
lado, que está tumbada boca arriba, y realizar rotaciones pasivas y elongaciones de cada dedo, para,
posteriormente, apretar diferentes puntos de la planta del pie y realizar rotaciones y flexoextensiones del
tobillo. La señora se queja un poco cuando mueves su pie con cierta violencia, pero tú le explicas que el
dolor es necesario.
¿Crees que estás actuando correctamente?
Discusión
No debes producir dolor en esta técnica. No se trata de rehabilitar una lesión, sino de realizar un ejercicio
pasivo suave y continuado, que permita la relajación muscular y psicológica del sujeto.
7.- Un día, en clase, la profesora os propone practicar el masaje tailandés. Os advierte de que es
peligroso, tanto para el sujeto pasivo como para vosotros, y que hay que hacerlo con cuidado.
Efectivamente, resulta ser complicado y agotador. Es preciso cargar el peso del cuerpo entero sobre el
paciente, y, en ocasiones, hay que pisarle literalmente.
¿Crees de verdad que esto podría ser peligroso?
Discusión
Sí, lo es. Podrías causar al sujeto una lesión grave si lo haces mal. De hecho, tú también podrías acabar
lesionado.
8.- En otra sesión, la profesora os habla de la medicina tradicional china. Afirma que es muy eficaz. Por
ejemplo, la acupuntura, según ella, tiene una gran utilidad para tratar dolores osteomusculares.
¿Crees que esto de pinchar agujas en distintas partes del cuerpo podría tener alguna base
científica?
Discusión
Puede ser eficaz en algunos tipos de dolor, aunque no es descartable el efecto placebo. Sin embargo,
existen estudios que demuestran un aumento en la liberación de opioides, que podrían contribuir a ese
hipotético efecto analgésico. Tan absurdo es creer algo como negarlo si no existe una base científica que
nos permita opinar. No niegues a un paciente la posibilidad de aliviar su dolor, pero tampoco permitas que
le engañen. Por otra parte, debes ser respetuoso con todas las ideas y tomar siempre lo positivo de otras
culturas.
9.- En otra clase, en la que debes hacer masajes, descubres el automasaje facial. Consiste básicamente en
pellizcarse diferentes partes de la cara y realizar estiramientos de la piel.
¿Esto también ha de servir para algo?

Discusión
Favorece el drenaje linfático facial y mejora el aporte sanguíneo. Produce también una relajación de la
musculatura facial.
10.- Tras varios años, el día de tu boda con Garbiñe, en un hermoso pueblo vasco rodeado de verdes
montañas y bajo un cielo plomizo, llegas a la conclusión de que esto del taichi te ha dado muchas
cosas. Ahora lo practicas a diario y has descubierto que es muy agradable realizarlo al aire libre.
¿Qué ventajas puede tener esto para el organismo?

Discusión
Practicar estos ejercicios al aire libre permite mejorar la percepción propioceptiva y la capacidad sensorial.
En el silencio de un parque, por ejemplo, practicar este tipo de «meditación en movimiento» permite
escuchar los ruidos de la naturaleza y produce un sorprendente estado de relajación y una sensación de
armonía con el mundo. Probablemente esto pueda contribuir a la reducción de la ansiedad y al equilibrio
vegetativo y neuroendocrino, dando lugar a una mejora en la salud. En cualquier caso, resulta agradable e
inofensivo.
CASO PRÁCTICO 8. ELECTROMIOGRAMA

ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 8. ELECTROMIOGRAMA
Contextualización
Hoy no vas a realizar ninguna movilización articular porque debes acompañar a un paciente al servicio de
neurofisiología clínica de tu hospital. Como eres una chica de 30 años, graduada recientemente en
Fisioterapia, sientes una especial predilección por los aparatos grandes, complicados y caros, cosa que
probablemente encontrarás allí. Efectivamente, el servicio es impresionante. Los registradores son
máquinas muy complejas y precisas, de alta tecnología. Te sorprende el paisaje de cableado y camillas por
todas partes. Tu paciente, que padece una extraña enfermedad neuromuscular, no parece estar muy
tranquila, y te hace algunas preguntas sobre la electromiografía. Una señora muy amable le pide que se
tumbe en una camilla y se ponga cómoda. Después coloca tres parches en su antebrazo, sobre los que
sujeta unas pequeñas pinzas que a través de unos cables de diversos colores conectan con un complicado
aparato que está situado sobre una mesa adyacente.
loscapítulos 1, 2, 3, 4, 7, 31, 32 y 38, de este manual).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 1, 4, 12, 31, 32, 35 y 43).
Preguntas
1. Tu paciente te mira, un poco inquieta. Hasta ahora no le han hecho daño, pero no se fía. Te
pregunta, con voz temblorosa, lo siguiente
¿Qué es exactamente un registro electromiográfico superficial?
Discusión
Es un registro gráfico de la actividad eléctrica del músculo esquelético. Se realiza haciendo pasar una
corriente entre dos puntos de la superficie cutánea y detectando las interferencias producidas por la
propia actividad muscular.
1. Begoña, que así se llama tu paciente (que además solía jugar habitualmente contigo al baloncesto
cuando erais niñas), se sorprende de que esa prueba pueda servir para algo. Sabe que padece una
enfermedad que tiene que ver con las motoneuronas espinales. Siempre le ha hecho gracia esa
palabra, «motoneurona», porque le suena a una neurona con casco conduciendo una moto tipo
vespa.
¿Para qué sirven las motoneuronas espinales y dónde están?
Discusión
El músculo esquelético está inervado por motoneuronas situadas en las astas anteriores de la médula
espinal. Son grandes células con largos axones que inervan varias fibras musculares y constituyen una
unidad funcional que se denomina unidad motora. Su función es activar la contracción muscular en función
de las señales recibidas desde la corteza motora.
3.- Otra cosa que Begoña no entiende es que con frecuencia le dicen que sus células musculares no son
excitadas adecuadamente, y por eso hay partes de su cuerpo que no puede mover bien. Ella pregunta
si sus músculos están bien, pero le contestan a la vez que sí y que no, y no lo acaba de comprender. Es
algo así como que los impulsos nerviosos no se generan adecuadamente en la médula espinal, pero no
es nada relacionado con el cerebro, ni tampoco con el músculo en sí mismo. Pero entonces,
¿Por qué no puede mover bien sus músculos y por qué le hacen un electromiograma?
Discusión
El músculo puede fallar por una enfermedad propia del tejido muscular, como por ejemplo una distrofia
muscular, pero también por una enfermedad neurológica, o por muchas otras cosas (tétanos, tetania
hipocalcémica, hipopotasemia, etc.). La utilidad del electromiograma radica precisamente en ayudar a
identificar estas causas. Por otra parte, una paresia parcial por un déficit neurológico puede producir una
atrofia del músculo, que también puede ser estudiada con estas técnicas.
4.- Cuando comienza el registro, la persona que dirige la prueba le pide a Begoña que se mantenga en
reposo para realizar una calibración del aparato. Observas que existe cierta actividad en reposo.
¿Por qué existe actividad si no se mueve, y por qué debe estar Begoña tumbada en una camilla
durante la prueba?
Discusión
El músculo esquelético en reposo presenta un tono muscular, que no es otra cosa que un estado
permanente de contracción de baja intensidad. Esto se debe a que el sistema nervioso mantiene
automáticamente, y de forma inconsciente en todo momento, la activación de un pequeño número de
unidades motoras, y sirve para poder mantener la postura corporal. Si el sujeto se mueve, se pone
nervioso o se queda de pie, el tono muscular aumenta y el registro es de peor calidad.
5.- Begoña se asusta un poco y te pide que le des la mano. Sin embargo, la señora que está realizando
la prueba le dice bruscamente que se calle y te prohíbe tocar a tu amiga.
¿Por qué ha dejado esta señora de ser amable, y por qué no te deja darle la mano a tu paciente?
Discusión
Cuando el sujeto habla, produce una importante contracción muscular. La bioelectricidad producida se
transmite por el cuerpo y provoca interferencias en el registro. Probablemente en este caso habrá que
repetirlo. Tocar al sujeto supone un cambio en su registro, puesto que nuestro propio cuerpo es conductor
de la corriente eléctrica. Nunca hay que tocar a un sujeto durante un registro electrofisiológico de
cualquier tipo.
6.- Como en ese servicio hace mucho calor, sacas una botella de agua que llevabas en tu mochila y te
has puesto a beber, muy cerca de la paciente. La señora que controla la prueba se enfada muchísimo
contigo y te pide que no bebas y que guardes la botella.
Decididamente, esta señora es muy maleducada y desagradable, ¿no?
Discusión
Verter agua sobre los electrodos podría suponer un grave accidente con riesgo para la paciente. Además, al
contacto con el agua el sistema de registro podría experimentar una avería irreparable, con un alto coste
económico. Utilizar agua cerca de un aparato de registro electrofisiológico es una grave negligencia. La
señora ha hecho bien en hablarte con brusquedad.
7.- Ahora que te vas entendiendo un poco mejor con esta señora que hace los registros (se llama
Aurora), le preguntas algunas cosas sobre el sistema de registro. Ella te habla de electrodos y
transductores, y tú asientes como si estuvieras entendiendo algo de lo que te dice.
¿Qué es un electrodo?, ¿qué es un transductor periférico?
Discusión
Un electrodo es cualquier objeto que transmite la corriente eléctrica de un medio físico a otro. Un
transductor periférico es un objeto que sirve para transformar una magnitud física en una señal eléctrica
detectable por un registrador. Los electrodos son los pequeños discos de plástico que ves sobre la
superficie de la piel de la paciente, y el transductor periférico es la pieza que soporta las pinzas de
conexión a los electrodos y que se conecta después al aparato de registro, que se encarga de recoger y
amplificar la señal.
8.- Te preguntas cómo es posible que un simple trozo de plástico adhesivo con una bolita metálica
pueda registrar corriente sobre la piel tan fácilmente.
¿Tiene algún truco esto?
Discusión
Sí. La superficie interna del electrodo está impregnada con un gel de transmisión que favorece el paso de la
corriente eléctrica.
9.- Una persona se asoma por la puerta y habla con Aurora. Le propone tomar un café, para que pueda
salir de la «jaula» un rato. Ambas se ríen, sin que puedas comprender por qué.
¿Por qué se ríen tanto?
Discusión
Los registros electrofisiológicos suelen realizarse en estancias preparadas especialmente para ello, con el
fin de evitar interferencias eléctricas de cualquier tipo. Normalmente, en el interior de las paredes existe
una malla metálica con esta finalidad, que se denomina «jaula de Faraday».
10.- La prueba finaliza. Todo ha ido muy bien. Aurora os comenta que por suerte Begoña no era un
hombre peludo o una mujer con mucho vello corporal. Dice además que debido al calor le preocupaba
que la paciente sudase demasiado.
¿Por qué le preocupaban estas cosas tan raras?
Discusión
El pelo y el sudor son los peores enemigos de cualquier tipo de registro electrofisiológico, debido a que
dificultan la transmisión de la corriente y pueden producir interferencias que hagan imposible la
interpretación de los registros.
CASO PRÁCTICO 9. ÚLCERAS DE DECÚBITO

ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 9. ÚLCERAS DE DECÚBITO
Contextualización
Trabajas en un hospital geriátrico contratada como fisioterapeuta. Cada día descubres nuevas cosas sobre
los ancianos, algunas buenas y otras malas. Su experiencia de la vida es muy enriquecedora y agradecen
mucho las atenciones que les prestas. Sin embargo, es triste ver el estado de abandono y soledad en el que
se encuentran muchos de ellos. Un caso que te da bastante pena es el de Fernando. Se trata de un hombre
de 80 años, asturiano y minero jubilado, que sufre una insuficiencia respiratoria y una artrosis muy
avanzada en las piernas que le produce fuertes dolores. Debido a sus dolencias, se pasa el día en la cama,
viendo la televisión, y su mal carácter hace difícil al personal del hospital convencerle para que se mueva.
Su familia nunca viene a verle, pero hoy ha aparecido su sobrino, que es un señor de trato bastante
desagradable. Ha venido a inspeccionar el estado de su tío y las atenciones que recibe, y ha descubierto
que presenta escaras en la región sacra, los codos y los talones. Se ha quejado al director del hospital, que
te ha llamado y te ha echado una buena reprimenda; es más ha amenazado con abrirte un expediente por
negligencia.
loscapítulos 6, 7, 10 y 25, de este manual].
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulos 9, 39, 42, 43 y 46.].
Preguntas
1. Este problema te tiene muy angustiada. No crees merecer una reprimenda de tu director. Tú ya le
advertiste a Fernando que si no se movía desarrollaría unas lesiones necróticas en los tegumentos
cutáneos, lo aprendiste muy bien en la facultad. Sin embargo, hay veces que piensas que tu
paciente no entiende nada de lo que le dices.
¿Te parece lógico que te responsabilicen a ti de una enfermedad de otra persona?
Discusión
Trabajar con los ancianos no siempre es agradable, pero es estrictamente necesario para evitar un
deterioro de su salud. Ser amable es importante, pero no basta. La verdad es que en este caso has hecho
muy mal tu trabajo, y el director haría bien en abrirte un expediente por negligencia. Tu responsabilidad
era movilizar a esa persona, y no lo hiciste.
2.- Tu amiga te consuela un poco, pero también te recomienda que desde ahora te tomes muy en serio
este problema de las úlceras de decúbito. Vuelves a tus libros, y tratas de informarte mejor.
¿Qué es esto de las úlceras de decúbito?
Discusión
Son zonas de necrosis de la piel que se ulceran. Se producen en las regiones corporales en las que las
prominencias óseas y las superficies duras de objetos en los que se apoya el sujeto comprimen
continuamente los tejidos, dando lugar a un estado crónico de isquemia. También se denominan escaras o
úlceras por presión, y pueden producirse por fricciones.
3.- Empiezas a pensar que este problema de las escaras podría pasar no sólo en los enfermos
encamados sino en muchos otros que permanecen en sillas de ruedas, utilizan ayudas para la
deambulación, o simplemente se mueven poco, y vas percibiendo la magnitud del problema.
¿Sabrías citar los principales factores de riesgo para la aparición de las escaras?
Discusión
Inmovilización prolongada, edad avanzada, alteraciones de la circulación sanguínea, malnutrición,
deshidratación, incontinencia urinaria y fecal.
4.- Una cosa que te preocupa es poder reconocer pronto la aparición de esas escaras en su fase inicial.
Hasta ahora nunca te habías fijado en esto, porque te daba tanto asco que nunca lo mirabas. Para
hacerlo tendrías que haber levantado las sábanas y haber movilizado el cuerpo de los pacientes, pero
eso te resultaba desagradable. Tú siempre fuiste muy sensible a los olores.
¿Acaso ser fisioterapeuta implica soportar malos olores corporales?. En cualquier caso, ¿cómo
puedo reconocer esas escaras?
Discusión
Sí. El cuerpo desprende un olor característico de cada persona. Tu profesión exige un contacto físico con el
paciente. Las escaras comienzan con un simple eritema cutáneo y evolucionan a una necrosis extensa de la
piel y de los tejidos blandos, terminando por generar una úlcera de aspecto aterrador y de graves
consecuencias. Conviene que te hartes de mirarlas.
5.- En casa con tu familia hablas de todo este conflicto que te ha surgido en el hospital. Has asimilado
ya que la prevención de las escaras es fundamental en un hospital geriátrico. Los enfermeros las curan
pero las fisioterapeutas, como tú, las previenen. Les confiesas que el olor de los hospitales te marea, y
que en el fondo la visión de la decrepitud, y en ocasiones la fealdad, de los ancianos te asusta. No
quisieras dejar nunca de ser joven, y te gusta sentir que tu aspecto es agradable para los demás. Esa
noche sueñas con Fernando; ha rejuvenecido y es un minero que se dirige a una romería en su pueblo,
con su novia. Al cruzarte con él casualmente percibes el olor de una conocida colonia masculina.
¿Crees que una mujer elegante que lleva sobre su cuerpo joyas caras, y usa una buena colonia,
puede dedicarse a la Fisioterapia en un hospital geriátrico?
Discusión
Por supuesto que sí. La elegancia es un valor cultural muy apreciado, que alegra la vida de los demás. Todo
el mundo agradecerá que huelas bien, también los ancianos, y tu amabilidad será un bálsamo para ellos.
Sin embargo, para trabajar tendrás que quitarte las joyas durante unas horas.
6.- Al día siguiente vuelves al hospital. Sientes que estás empezando a controlar la situación.
¿Qué es en realidad lo que hay que hacer esencialmente para prevenir la aparición de úlceras de
decúbito?
Discusión
Reducir la presión, evitar la fricción y los pellizcamientos sobre superficies duras, aplicar cuidados locales
de enfermería desde el principio. Muchas veces es preciso realizar injertos cutáneos o miocutáneos. En la
práctica, debes tener mucho cuidado con los ancianos encamados o inmovilizados en una silla de ruedas, y
prestar especial atención a los talones, las nalgas, la región sacra, la nuca y los codos.
7.- En las semanas siguientes empiezas a fijarte en esto y a interesarte más por tus pacientes.
Descubres que hay en realidad bastantes ancianos con este problema. Se lo dices a una de las
enfermeras, y ella se enfada contigo. Te dice que ella hace bien su trabajo, pero que hay cosas que no
se pueden evitar y que algunos pacientes no ponen nada de su parte, ni ellos ni sus familias.
¿Qué se puede hacer con estas malditas úlceras de decúbito?
Discusión
Prevenirlas en lo posible. El personal de enfermería está sometido a mucha presión. Es comprensible que
tu compañera reaccione así si le insinúas que no hace bien su trabajo. El pronóstico de una escara es bueno
si la detectas pronto y empiezas a tratarla en un estadio inicial. Sin embargo, las úlceras no tratadas que
llegan a estadios avanzados se cronifican y son muy difíciles de curar, originando un grave riesgo de
infección.
8.- Observas que este problema de las escaras aparece con más frecuencia en los diabéticos, y que en
muchos casos se producen por el frotamiento de la piel con la ropa de la cama, o con las prendas de
vestir que usa el paciente. De hecho, las escaras aparecen también en otros lugares insospechados.
¿Sabrías dar algún ejemplo?
Discusión
Los maleolos tibiales, los lugares de contacto de las cánulas colocadas de forma crónica, las prominencias
óseas que están en contacto con prótesis, etc.
9.- Un día te pones a pensar en todos los ancianos que viven abandonados en sus casas, mal atendidos,
encamados o con graves problemas de movilidad, malnutridos, deshidratados, y deprimidos. Vas
comprendiendo mejor la magnitud del problema del envejecimiento y de la atención geriátrica en
nuestra sociedad. Supones que muchos de ellos quizá sufran incontinencia urinaria y fecal y en
consecuencia podrían desarrollar graves infecciones a nivel de sus escaras.
¿Cómo se puede saber que una úlcera de decúbito se ha infectado?
Discusión
Dolor a la palpación, enrojecimiento alrededor de los bordes de la úlcera, supuración o exudado
maloliente, presencia de fiebre.
10.- Tras varios meses, todo se ha resuelto. Ya no habrá expediente por negligencia; es más: tu
supervisora te ha felicitado por tu dedicación a tu trabajo, y te has hecho muy amiga de aquella
enfermera a la que insultaste. Sin embargo, hay un detalle triste en todo esto. Fernando, el minero,
aquel con el que un día soñaste, ¿le recuerdas?, ha muerto por una septicemia. Acudes a su funeral,
vestida de forma elegante y discreta, y descubres que su familia, que nunca iba a verle, parece
tremendamente afectada por su fallecimiento.
¿Cuál puede haber sido la razón de este triste suceso?
Discusión
Discusión
Las úlceras crónicas en estadios avanzados pueden formar trayectos fistulosos que conectan con las
estructuras profundas, y que pueden dar lugar a una generalización sistémica de la infección, denominada
septicemia, que es muy peligrosa, especialmente en los ancianos.
CASO PRÁCTICO 10. INCONTINENCIA FECAL

ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 10. INCONTINENCIA FECAL
Contextualización
Trabajas en un hospital geriátrico como fisioterapeuta y has podido observar que algunos ancianos sufren
de incontinencia fecal, lo que supone un riesgo para su salud, un deterioro de su autoestima y una
sobrecarga de trabajo para los auxiliares de enfermería. Decides profundizar un poco en este tema, para
elucidar si las técnicas fisioterápicas podrían ayudarte a mejorar este aspecto de la vida de tus pacientes. El
aparato digestivo presenta una fisiología compleja. Lo estudiaste en su día, pero no lo recuerdas muy bien.
El colon generaba varias veces al día unos movimientos en masa que iban rellenando poco a poco la
ampolla rectal con material fecal. Luego estaba también aquello del esfínter anal interno y el esfínter anal
externo, pero no te acuerdas de cuál de ellos presentaba un movimiento involuntario y cuál no. Sin
embargo, la expulsión de las heces y su importancia para la vida social es algo en lo que no te habías
parado a pensar hasta ahora.
loscapítulos 18, 19 y 38, de este manual).
(Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulo 18).
Preguntas
1. Asistes a un curso sobe este tema que se imparte en tu hospital y lo primero que te preguntas es lo
siguiente:
¿A qué se refieren exactamente cuando hablan de incontinencia fecal?
Discusión
Es la imposibilidad por parte del paciente de controlar la expulsión de gas y heces por el esfínter anal.
2.- Al parecer una causa común en los ancianos con este problema es la incontinencia por rebosamiento.
Surge en el curso al que asistes un debate intenso sobre este tema entre los profesionales de enfermería,
que hablan continuamente de un término que no entiendes: «impactación fecal».
¿Qué es esto de la impactación fecal?
Discusión
El estreñimiento es muy frecuente en los ancianos, debido probablemente a una reducción de la motilidad
intestinal y a otros factores como la inmovilidad, la deshidratación o una dieta inadecuada, y que da lugar a
un riesgo de obstrucción del aparato digestivo. El acúmulo de heces duras en la ampolla rectal que impide
la evacuación se denomina «impactación fecal».
3.- A tu lado hay un enfermero escuchando el debate que te dice que es mejor meter el dedo que
meter la pata, y después se muere de risa él solo, como si hubiera hecho un chiste muy gracioso.
¿De qué se ríe?
Discusión
En los ancianos es frecuente que las heces sean pequeñas y duras, a veces pétreas; en este último caso se
denominan fecalitos. En situaciones como ésta, se requiere la utilización de enemas, y, en muchos casos, la
introducción de los dedos en el recto para extraer las heces y evitar las consecuencias de la impactación
fecal. Es una maniobra desagradable, pero necesaria para prevenir complicaciones. Tu compañero
pretendía hacer un chiste basándose en esta situación.
4.- Al parecer otra causa de incontinencia podría ser el prolapso rectal. Como todo fisioterapeuta, tú ya
sabes lo que es un prolapso y recuerdas haber tratado alguno con técnicas fisioterápicas aplicadas al
suelo pélvico.
¿Qué es un prolapso rectal?
Discusión
Es la salida de parte del recto hacia el exterior a través el esfínter anal.
5.- Terminado el curso, vuelves a tu trabajo y te enfrentas de nuevo con el problema de la

incontinencia fecal en algunos pacientes.
¿Qué objetivos concretos deberías plantearte en un paciente de este tipo?
Discusión
Debes conseguir que el paciente se valga por sí mismo para satisfacer su necesidad de eliminar las heces.
Sin embargo, también es preciso aplicar todos los cuidados necesarios para evitar las infecciones por
contaminación fecal, así como apoyar psicológicamente al paciente y a los familiares. Es importante
también actuar progresivamente, paso a paso, premiando los avances del paciente.
6.- Llegas a la conclusión de que es muy importante el hecho de que un paciente pueda realizar las
actividades de su vida diaria de forma regular, pero
¿cómo se puede conseguir eso en una persona mayor con incontinencia?
Discusión
El paciente suele tener miedo a sufrir un episodio de incontinencia en un momento inadecuado y,
frecuentemente, tiende a cambiar sus hábitos de ingesta. Debes evitar esto, puesto que puede dar lugar a
deshidratación, malnutrición y estreñimiento. Debes también calmar su ansiedad y conseguir que
mantenga unos buenos hábitos de sueño, así como promover una buena higiene durante la noche
mediante el uso de materiales absorbentes
7.- Hasta ahora parece que todas las soluciones que vas encontrando atañen más al enfermero que al
fisioterapeuta, pero hay algo que cambia en los ancianos con incontinencia fecal y que sí te concierne
directamente:
¿Qué crees que puede ser?
Discusión
El movimiento. Es muy frecuente que el paciente anciano con incontinencia fecal reduzca su movilidad,
bien sea por molestias intestinales o por miedo a sufrir un episodio de eliminación de las heces en un lugar
o situación social inadecuados. Las consecuencias de la reducción de la movilidad son bien conocidas.
8.- Todos los libros que lees sobre el funcionamiento del aparato digestivo en las personas mayores
insisten en la necesidad de realizar ejercicio físico para favorecer la motilidad intestinal, pero
¿qué se puede hacer en el caso de un paciente que está encamado y no puede moverse?
Discusión
Se pueden realizar al menos ejercicios de baja intensidad, tales como realizar ejercicios ligeros para
favorecer la motilidad intestinal, como por ejemplo sentarse o girarse en la cama.
9.- Otra cosa que has observado es que hay pacientes que no son ancianos y que también presentan
episodios de incontinencia.
¿Podrías citar ejemplos de situaciones clínicas que puedan dar lugar a esto?
Discusión
Enfermedades intestinales que cursan con diarrea, lesiones del sistema nervioso central, demencias,
neuropatías.
10.- Parece que ya vas comprendiendo mejor este problema y esto hace que te sientas más seguro en tu
profesión. Tanto es así, que aceptas tutelar a unos estudiantes en prácticas. Un día, en el hospital, uno de
ellos te pregunta lo siguiente:
La defecación, ¿es una función simpática o parasimpática?
Discusión
Parasimpática.
CASO PRÁCTICO 11. TU TESIS DOCTORAL
ANEXO 6-6. CASO PRÁCTICO 11. TU TESIS DOCTORAL
Contextualización
Has sido contratada como profesora a tiempo parcial en una facultad de Ciencias de la Salud en una
prestigiosa universidad para dar clases de Fisioterapia. Este trabajo es compatible con tu actividad como
fisioterapeuta en un hospital. Tras un año en contacto con la universidad te planteas la posibilidad de
realizar un máster de investigación y posteriormente presentar una tesis doctoral. Después de muchos
esfuerzos consigues finalizar un máster de Salud Pública y solicitas colaborar con el servicio de medicina
preventiva de tu hospital. Te aceptan y te adjudican un director de tesis. Es un señor mayor, muy serio, que
al parecer ha publicado un montón de artículos científicos. Tu trabajo de investigación formará parte de
una línea centrada en la infección nosocomial, que analizará el posible papel del fisioterapeuta en la
propagación de este tipo de infecciones hospitalarias. Vamos a ver cómo lo vas haciendo.
loscapítulos 4, 8 y 19, de este manual].
[Se recomienda también consultar el Vol. III, capítulo 39).
Preguntas
1. Lo primero que tienes que hacer es definir bien tu hipótesis de trabajo.
¿Cómo la formularías de forma sencilla?
Discusión
La infección nosocomial es un grave problema en los hospitales. El fisioterapeuta está en contacto directo
con los pacientes. En consecuencia, podría ser un factor de diseminación de la infección. Por tanto, no
sería descartable que el grado de contaminación bacteriana de su persona, su entorno y sus herramientas
pudiera ser elevado e incluso que guardase relación con el patrón característico del hospital.
2.- Parece que a tu director le ha gustado tu hipótesis. Te pide ahora que definas con precisión tus
objetivos,
¿Cómo formularías los objetivos
Discusión
El objetivo general es mejorar el conocimiento de la infección nosocomial en tu hospital y facilitar la
realización de protocolos eficaces para prevenirla. El objetivo específico es detectar la presencia de
distintas bacterias en muestras obtenidas de diversas regiones corporales de los fisioterapeutas del
hospital (fluidos nasales, faringe, yemas de los dedos, etc.), así como de distintos objetos que ellos utilizan
habitualmente o que les rodean, y comparar específicamente sus características con las de otros colectivos
del hospital (médicos, enfermeras, celadores, visitantes, cocineros, auxiliares, limpiadores, administrativos
y pacientes).
3.- Los objetivos están bien, pero ahora debes redactar la metodología. Tu director te pide que cuentes
con pelos y señales los detalles de todo lo que vas a hacer, explicando también cómo lo vas a hacer.
Esto te parece algo muy difícil, pero tu director se ofrece a ayudarte un poco.
¿Cuáles son esencialmente los puntos críticos que deberías describir en la metodología?
Discusión
Tipo de estudio, características de la muestra, procedimiento de selección, predeterminación del tamaño
muestral, criterios de inclusión y exclusión, diseño experimental y características de los grupos control y
experimental, procedimientos de análisis estadístico, duración en el tiempo, financiación, lugar de
realización y aspectos éticos de la recogida y manejo de los datos.
4.- Aunque tu director te ha especificado bien los puntos que debes detallar en la metodología, algunas
cosas no te han quedado muy claras. Por ejemplo,
¿Qué es eso de los aspectos éticos en la recogida y manejo de los datos?
Discusión
Todos los sujetos participantes en el estudio deben firmar un documento que se denomina consentimiento
informado. En él se les informa con detalle de las características del estudio, así como de sus posibles
riesgos y del tratamiento y difusión que se dará a los resultados. Además, el comité de ética de tu hospital
y el de la universidad en la que se presentará tu futura tesis deberán dar su visto bueno a tu proyecto.
Finalmente, las bases de datos que utilizarás para tu estudio habrán de estar anonimizadas, de forma que
nadie pueda reconocer la identidad de un paciente concreto.
5.- Una vez hecho todo esto, te pones a recoger los resultados. El trabajo de tomar muestras, que
realizas fuera de tus horarios laborales, resulta agotador, y te lleva casi dos años. Además, has gastado
una considerable cantidad de dinero en la realización de los correspondientes cultivos bacterianos de
esas muestras, que ha salido de un proyecto de investigación concedido a tu director por la
administración sanitaria. Ahora dispones de una inmensa cantidad de datos recogidos en una hoja de
cálculo.
¿Qué harás ahora con todo ese montón de números?
Discusión
Debes, en primer lugar, realizar una estadística descriptiva; es decir, poner sistemáticamente en
tablas y gráficos todas tus variables. Si son cuantitativas, en forma de medias, o de medianas si se
trata de distribuciones no paramétricas. Si son cualitativas, en forma de porcentajes.
6.- Te han salido un montón de tablas y gráficas, pero tu director te pide ahora que realices
comparaciones.
¿En qué consiste eso?
Discusión
Consiste en evidenciar diferencias estadísticamente significativas entre las variables. Si son cuantitativas,
utilizarás una prueba de análisis de la varianza, así como la prueba de contraste de hipótesis denominada
«t de Student» para muestras independientes. Si se trata de variables cualitativas tendrás que realizar
tablas de contingencia y utilizar la prueba «chi cuadrado de Pearson». Si las variables cuantitativas
muestran distribuciones no paramétricas, tendrás que comparar medianas y utilizar la prueba de Mann-
Whitney.
7.- Has observado un montón de cosas. Has aclarado si existía o no una diferencia en la proporción de
personas portadoras de determinadas bacterias en las fosas nasales entre distintos colectivos
profesionales del hospital. También sabes ahora en qué servicio hay un mayor grado de resistencia a la
gentamicina en las bacterias que se encuentran en la superficie de las puertas de los cuartos de baño.
Incluso sabes ahora si la contaminación por un determinado tipo de estafilococo es más frecuente en
las yemas de los dedos de los hombres con respecto al caso de las mujeres. Tu director está contento y
dice que podrás obtener conclusiones sólidas y útiles, pero que conviene que realices correlaciones e
inferencias estadísticas.
¿A qué se refiere con eso?
Discusión
El coeficiente de correlación de Pearson sirve para establecer una relación entre dos variables
cuantitativas. Si las variables no fuesen paramétricas tendrías que utilizar el coeficiente de
Spearman.
8.- Tu director te hace notar que sería interesante realizar un modelo de predicción de la infección
nosocomial en ese hospital basándose en tus datos, y que deberías intentar desarrollar una ecuación
predictiva mediante regresión logística.
¿De qué está hablando?
Discusión
La regresión logística es una técnica estadística que permite predecir el valor de una variable a partir de la
interacción de otras, tanto cualitativas como cuantitativas. Sirve por tanto también para establecer una
posible asociación estadística entre una variable dependiente (y) y la combinación de otras variables
independientes diferentes (x) mediante una ecuación.
9.- Has redactado un largo comentario sobre tus hallazgos y has sacado unas conclusiones claras.
Previamente habías realizado una profunda y extensa revisión bibliográfica sobre el tema, sin olvidar
escribir una dedicatoria y un capítulo de agradecimientos. Te ha quedado un ejemplar de tesis
perfectamente encuadernado y has realizado todos los trámites burocráticos para presentar tus resultados
frente a un tribunal en la universidad, en un acto público muy solemne que te asusta un poco. Justo unos
días antes, un compañero en la cafetería del hospital te pregunta lo siguiente:
Al realizar las comparaciones, ¿has tenido en cuenta el error alfa y el error beta?
Discusión
El error alfa es la probabilidad de afirmar que existe una diferencia entre dos variables cuando en realidad
no existe. Suele asumirse únicamente un 5 %, y por este motivo se usa el famoso valor de p < 0,05 en todos
los cálculos. El error beta es la posibilidad de no encontrar una ligera diferencia cuando en realidad existía.
Es menos importante y puede asumirse incluso un 20 %.
10.- El día de la presentación de tu tesis el tribunal te hace un montón de preguntas. Parecen muy
interesados en tus experimentos y alaban tu esfuerzo y tus planteamientos. Sin embargo, te hacen
la siguiente pregunta:
¿Por qué has utilizado la prueba de Kolmogorov-Smirnov en vez de la prueba de Shapiro-Wilk para
testar la normalidad de las distribuciones?
Discusión
Da igual uno que otro. La prueba de Shapiro-Wilk se usa para muestras de tamaño pequeño, mientras que
la de Kolmogorov-Smirnov se utiliza para muestras de mayor tamaño.
ANEXO 7. REENTRENAMIENTO AL ESFUERZO Y VUELTA A LA ACTIVIDAD DEPORTIVA
 Propuesta de programa de ejercicios. Descripción
7.1.1. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN
EJERCICIO IMAGEN DESCRIPCIÓN
Equilibrio a una pierna

(semiflexión de rodilla de la
pierna apoyada). La pierna
1 contraria en flexión de cadera.
Equilibrio a una pierna sobre un

disco propioceptivo (semiflexión
de rodilla de la pierna apoyada).
La pierna contraria en flexión de
2 cadera.

(semiflexión de rodilla de la
pierna apoyada). La pierna
contraria en flexión de cadera y lo
3 más elevada posible.
Guardando el equilibrio en el
disco propioceptivo un
compañero nos lanza un balón a
ambos lados. Pierna libre en
4 flexión y abducción de cadera.
Ejercicio 5. Guardando el
equilibrio en el disco
propioceptivo un compañero nos
lanza un balón a ambos lados.
Pierna libre en abducción de
5 cadera.
Ejercicio 6. Equilibrio con las dos

piernas sobre el disco
propioceptivo.
Equilibrio a una pierna sobre el

disco propioceptivo. Pierna libre
en flexión de cadera y flexión de
7 rodilla (90º).
Equilibrio con ambas piernas
sobre el disco propioceptivo.
Flexión de rodillas. Espalda
apoyada en el fitball contra la
8 pared.
Equilibrio a una pierna en el disco

propioceptivo. Espalda apoyada
en el fitball contra la pared.
Pierna libre en flexión de cadera y
9 flexión de rodilla.
10
Lunge frontal con las manos en la

cadera.

cadera. La pierna delantera
apoyada sobre el disco
11 propioceptivo.
cadera. Pierna trasera apoyada
12 sobre un banco sueco.
Lunge frontal con mancuernas a

cada lado. Pierna trasera sobre un
13 banco sueco.
Lunge frontal con mancuernas a

cada lado. Pierna trasera sobre un
banco sueco. Pierna delantera
14 sobre el disco propioceptivo.

cadera. Pierna atrasada apoyada
15 sobre una pelota.
Equilibrio a una pierna sentados
sobre un fitball.Pierna libre en
flexión de cadera y ligera flexión
16 de rodilla.
Equilibrio a una pierna sentados

sobre un fitball.Pierna libre en
flexión de cadera y ligera flexión
de rodilla. El compañero nos lanza
17 un balón a un lado y al otro.
Equilibrio con ambas piernas

sobre el fitballapoyado contra la
18 pared. Flexión de rodillas de 90º.
Equilibrio a una pierna sobre

el fitball apoyado contra la pared.
Flexión de rodillas de 90º. Pierna
19 libre en flexión de cadera
(semiflexionada). Pierna libre en
extensión de cadera y flexión de
rodilla. Brazos equilibrando al
20 frente sujetando una pelota.
Equilibrio a una pierna con flexión

de rodilla. Pierna libre con flexión
21 de rodilla.

de rodilla (en rotación externa).
22 Pierna libre con flexión de rodilla.

de rodilla (en rotación interna).
23 Pierna libre con flexión de rodilla.
CORE TRAINING
7.1.2. EJERCICIOS DE CORE TRAINING
Sentados sobre una pelota

equilibrio del cuerpo con flexión
1 de rodillas.
En posición decúbito pronto

apoyo en el suelo con los
2 antebrazos y las rodillas.
En decúbito prono apoyo en el

suelo con los antebrazos y las
punteras de los pies. Resto del
3 cuerpo alineado.

suelo con los antebrazos y la
puntera de un pie. Pierna libre
4 en extensión de cadera.
suelo con los antebrazos y la
puntera de un pie. Las manos
sujetan una pelota. Pierna libre
5 en extensión de cadera.
En decúbito prono. Apoyo en el

suelo con una mano y el pie
contrario. Brazo y piernas libres
en flexión de hombro y extensión
de cadera respectivamente.

suelo oon ambas manos sobre un
balón y con una pierna. Pierna
7 libre en extensión de cadera.
Apoyo lateral sobre el suelo

apoyando el antebrazo de dicho
lado y las rodillas (en
8 semiflexión)
Apoyo lateral sobre el suelo con
el antebrazo de dicho lado y los
9 pies. Cuerpo alineado.
10

el antebrazo y la pierna de dicho
lado. La pierna libre en
abducción de cadera.
11

el antebrazo y la pierna de dicho
lado. La pierna libre realiza
movimientos de flexo-extensión
de cadera.
Realizarlos 3 veces por semana en pretemporada y 2 durante la temporada. Realizar los ejercicios con las
dos extremidades (primero una y luego otra). 3 repeticiones de cada ejercicio. Mantener la posición de
equilibrio 10 segundos.
7.1.3. EJERCICIOS DE PLIOMETRÍA
Saltos a una
pierna adelante y
atrás con ligera
1 flexión de rodilla
Saltos a un lado y
al otro con ligera
2 flexión de rodilla.
Saltos a un lado y
al otro superando
un obstáculo (una
3 valla pequeña).
4 Subida a plinto.
Subidos en el
plinto, flexión de
cadera con una
pierna para
dejarnos caer al
suelo y saltar tras
haber entrado en
contacto con el
5 mismo.
Subidos en el
plinto, flexión de
cadera con una
pierna para
dejarnos caer al
suelo y saltar
(superando una
valla). tras haber
entrado en
contacto con el
6 mismo.
7
Subidos en un
banco sueco,
flexión de cadera
de una pierna
para dejarnos
caer con una sola
pierna y a
continuación
salta.
Realizarlos 2 veces por semana. 3 repeticiones por ejercicio. El trabajo de pliometría puede seguir la
siguiente progresión: trabajar con apoyo bipodal – trabajo con apoyo unipodal (ej. Ejercicio nº7).
7.1.4. EJERCICIOS DE FUERZO
Sentados en el suelo
contracción isométrica de
la pierna contra una
pelota colocada debajo
1 de la rodilla
Mantener la posición en
decúbito supino y flexión
de cadera de una pierna.
Tobillera lastrada en la
2 pierna libre
decúbito supino. Flexión y
abducción de cadera con
una pierna. Tobillera
3 lastrada en la pierna libre
decúbito supino. Flexión y
aducción de cadera con
una pierna. Tobillera
4 lastrada en la pierna libre
En decúbito prono flexión

de rodilla (una goma
elástica sujeta a una
espaldera dificultará el
movimiento)
En decúbito supino con

una pierna en flexión de
cadera y ligera
semiflexión de rodilla
tratar de lograr la
extensión de la pierna
(una goma elástica que
sujetaremos con nuestras
manos dificultará el
movimiento)
En decúbito supino con
una pierna en flexión y
aducción de cadera y
ligera semiflexión de
rodilla tratar de lograr la
extensión de la pierna
(una goma elástica que
sujetaremos con nuestras
manos dificultará el
7 movimiento)
En la máquina de
cuádriceps, extensión de
8 rodilla con ambas piernas
En la máquina de
cuádriceps extensión de
rodilla a una pierna.
(Trabajar también a la
vuelta del movimiento en
9 excéntrico.)
Figura 10. En la máquina
de isquiotibiales, flexión
de rodilla con ambas
10 piernas
11
En la máquina de
isquiotibiales, flexión de
rodilla a una pierna.
(Trabajar también en
excéntrico)
12
Sentadillas con peso en la

barra olímpica
13
En la prensa de piernas,
partiendo de flexión de
rodilla, lograr la extensión
con ambas piernas
14
En la prensa de piernas,
partiendo de flexión de
rodilla, lograr la extensión
con una pierna (trabajar
también en excéntrico)

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TEMA 1. VALORACIÓN FUNCIONAL. VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIOR E INFERIOR.

CASO CLÍNICO 1-1

Desarrollo, ampliación y resolución del caso

TEMA 01 | ENLACES DE INTERÉS

Generalidades de la valoración fisioterápica y ortopédica

AUTOR: Tamara Navarro,

Imagen obtenida de:

-Color de la piel: Depende de la presencia de melanina en la epidermis y la hemoglobina de los glóbulos

-Volumen: Determinados tejidos cutáneos y subcutáneos son especialmente extensibles y permiten la

-Observar si existen heridas, llagas, cicatrices, alguna escarificación,…

PALPACIÓN Y MOVILIDAD DE LA PIEL.

Características que debemos apreciar al realizar un pliegue cutáneo:

 Observar. Inspeccionar visualmente si hay un aumento del volumen de la articulación, un eritema

Existen varios tipos de goniómetros:

1. Observar la musculatura en sí, el aspecto y la forma del músculo.

Escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall:

Grados Término Descripción

5 Normal Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es

4 Buena Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es

3 Regular Alcanza la amplitud total disponible de movimiento sólo contra la gravedad al

2 Pobre Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad.

1 Vestigios Contracción visible o palpable sin movimiento muscular significativo.

0 Nula No se observa ni se siente contracción.

o Observación de prominencias óseas y las formas concretas de los segmentos óseos,

Existen una serie de requisitos para mantener la estática vertebral:

 Que la morfología en general de la vértebra sea correcta.

OBSERVACIÓN GENERAL DEL TRONCO. Es importante seguir siempre un orden riguroso.

Movimientos del raquis dorsal y lumbar. Medición por planos:

- Flexoextensión. Estudio del movimiento en el plano sagital.

*Prueba de Schober Lasserre.

- Inclinación lateral. Mediciones en el plano coronal.

- Rotaciones. Movimiento en el plano transversal.

VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS INFERIORES.

 Funciones estáticas: apoyo, equilibrio.

1. El examen debe realizarse en carga y descarga.

OBSERVACIÓN ESTÁTICA EN CARGA: - de frente

Imágenes obtenidas de:

* Ángulo > 5º ? pie plano.

 Fémur: realizar la medición desde el trocánter mayor hasta el epicóndilo externo.

Después, mediremos los volúmenes de la masa muscular.

VALORACIÓN DE LA CADERA: Articulación proximal del miembro inferior. Articulación coxofemoral y

Imagen obtenida de:

Imágenes obtenidas de:

MEDICIÓN ARTICULAR DE LA RODILLA:

 Flexoextensión: Colocamos al paciente en decúbito prono y flexionamos su pierna sobre el glúteo.

Imágenes obtenidas de:

EVERSIÓN (pie pronado) INVERSIÓN (pie supinado)

Imágenes obtenidas de:

VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES.

MEDICIÓN ARTICULAR DEL HOMBRO:

 Flexoextensión: el eje del goniómetro se coloca en la cara lateral de la cabeza humeral,

MEDICIÓN ARTICULAR DEL CODO:

MEDICIÓN ARTICULAR LA MUÑECA:

 Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: colocaremos el eje del goniómetro en la cara

 Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángicas: colocamos el eje del goniómetro en uno

PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE(una o varias respuestas pueden ser correctas)

 De los siguientes instrumentos, ¿cuál no se utiliza en la medición instrumental de la fuerza

 De los siguientes movimientos de la rodilla, ¿cuál es clasificado exclusivamente como

TEMA 2. LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA.

 ¿Está completa la historia?

 Gallego T. Evolución del concepto de diagnóstico en fisioterapia. Tendencias actuales:

 En relación con la valoración analítica, señale el enunciado correcto:

 ¿En qué consiste en la objetivación de la «valoración funcional»?

 ¿Está completa la historia?