BELTRAN BRITO CASAMAYOR LLP

ATTORNEYS AT LAW
DATE:_______
CLIENT INFORMATION

Name:YADI ANDREA HERNÁNDEZ SANCHEZ

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(Nombre) First (Primer Nombre) Middle (Segundo Nombre) Last (Apellido) U.S.
Address: 2124 NE 183 RD STREET

MIAMI - FLORIDA 33179

_____________________________________________________________
City (Ciudad) State (Estado) Zip Code (Código Postal)

Foreign Address: CALLE 33 A # 19-20

__________________________________________________________________________________________ APT 1501

(Dirección) Street (Calle) Apartment (Apartamento)

BOGOTA. COLOMBIA
City (Ciudad) State (Estado) Country (Pais) Zip Code (Código Postal)

Telephone 1:747 2575188 Telephone 2: _____________________________

(Teléfono)

E-Mail 1: andreah@desborde-media.com E-Mail 2: _____________________________

(Correo Electrónico)

Please tell us who referred you to our firm: __________________________________

(Por favor escriba quien lo refirió a esta firma:)

Date and Place of Birth: 10/04/1979 BOGOTA COLOMBIA

(Fecha y Lugar de Nacimiento) mm/dd/yyyy City (Ciudad) Country (País)

Passport #: AW264954 Passport Expiration Date: 10/02/1979

(No. de Pasaporte) (Fecha de Vencimiento de Pasaporte) (mm/dd/yyyy)

Do you hold multiple passports? YES

(Tiene usted más de un pasaporte)

Social Security #: 095922077

(No. de Seguro Social)

Marital Status: ___Single X Married ____Divorced ___Separated ____Widow

(Estado Civil) (Soltero) (Casado) (Divorciado) (Separado) (Viudo)

*If you are unsure about an answer, please leave the space blank and the attorney working on your case shall confirm all necessary
information.

*Si no está seguro de que contestar, por favor de dejar el espacio en blanco y el abogado trabajando en su caso confirmara
cualquier dato necesario.
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DATE:_______
Highest Level of Education:TÉCNICO PROFESIONAL
(Nivel más alto de educación)

PLEASE COMPLETE IF YOU HAVE A CURRENT US VISA/POR FAVOR DE LLENAR SI TIENE UNA
VISA AMERICANA:

Type of Visa:O1 Issue Date: 20/10/2022 Visa Expiration Date: 28/06/2025

(Tipo de Visa) (Fecha de Emisión) (mm/dd/yyyy) (Fecha de Vencimiento de Visa Actual) (mm/dd/yyyy)

Last Entry: 01/20/2023 Port of Entry: LAX

(Última Entrada) (mm/dd/yyyy) (Puerto de Entrada)

Current Stay Expires: 06/28/2025

(Fecha de Vencimiento de Estadía) (mm/dd/yyyy)

Have you ever been arrested? (Yes / X No) Traffic Violations: (Yes / X No)
(Tiene algún antecedente criminal) (Si/No) (Violaciones de Tránsito) (Si/No)

Explain: _________________________________________________________________________
(Explicar)

Are you currently employed in the United States? If so, please provide your employer’s name and
address.
(Usted está trabajando en los EE.UU.? De ser asi, por favor de escribir el nombre y dirección de su empleador)

PROCORSHOW LLC – 19655 E COUNTRU CLUB DRIVE – MIAMI – FLORIDA – 33180

If you currently have a company willing to sponsor you for a work visa, what is the name of the
company?
(Usted tiene una compañía/empresa que esta dispuesta a servir como su sponsor para su visa de trabajo? De ser asi, por favor de escribir el nombre y
dirección de su empleador)

__________________________________________________ _______________________

Are you currently in the United States and if so, do you plan to stay in the United States during this
process?
(Se encuentra usted dentro de los Estados Unidos ahora y de ser asi, planifica quedarse dentro del país durante el proceso?)

*If you are unsure about an answer, please leave the space blank and the attorney working on your case shall confirm all necessary
information.

*Si no está seguro de que contestar, por favor de dejar el espacio en blanco y el abogado trabajando en su caso confirmara
cualquier dato necesario.
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NO

ONLY COMPLETE THIS PAGE IF APPLICABLE/SOLAMENTE LLENE ESTA PAGINA SI APLICA A USTED

Spouse’s Name: ANDRES CAMILO LAGUNA HERNANDEZ_ Spouse’s Nationality: COLOMBIANO

(Nombre del cónyuge) (Nacionalidad de cónyuge)

Spouse’s Date and Place of Birth: 08/13/1986. GIRARDOT . COLOMBIA

__________________________ ______
(Fecha y Lugar de Nacimiento del cónyuge) mm/dd/yy City (Ciudad) Country (País)

Spouse’s Occupation: STAGE MANAGER

(Ocupación del cónyuge)

Children’s Names: ________________________________

(Nombres de sus hijos) _____________________________

_________________________________

Children’s Date and Place of Birth: _____/_____/______ ______________ _______________ (Fecha y

Lugar de Nacimiento de sus hijos) _____/_____/______ _________________ _______________
_____/_____/______ _________________ _______________

Do you plan to include your spouse/children in your petition? YES

(Incluirá a su conyugue/hijo/a(s) en su solicitud?)

*If applicable please send a copy of your spouse/children’s U.S. visas and biographical page of
their passport with this form.*

*Si aplica por favor envié una copia de las visas de su conyugue/hijo/a(s) y la página biográfica de
sus pasaportes con esta planilla.*

*If you are unsure about an answer, please leave the space blank and the attorney working on your case shall confirm all necessary
information.

*Si no está seguro de que contestar, por favor de dejar el espacio en blanco y el abogado trabajando en su caso confirmara
cualquier dato necesario.