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1ER RETIRO DE EMAÙS - HOMBRES PARROQUIA

SAN MARTIN DE PORRES


18,19,20 NOVIEMBRE 2022

Fecha : Planilla :
1er Nombre

2do Nombre

1er Apellido

2do Apellido

Alias/Apodo C.I Nacimiento

TLF EMAIL

Ocupación Dirección

Edo Civil Bautizo Comunión Confirmación Matrimonio


Si No Si No Si No Si No
Conyugue Conyugue Hizo EMAÚS
Nombre Teléfono SI NO
Tratamiento medico o dieta especial (especifique).

Talla de franela S ( ) M ( ) L ( ) XL ( ) XXL ( )

Postulado por:

Contacto de Teléfono
Emergencia

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