Asociación Benéfica Prisma Versión N°: 2

Procedimiento1.1.2.Contratación de Personal Regular Vigencia desde 17/09/19

FOR.CAPHU.RRHH.05 Página 1 de 1
DECLARACION JURADA
EJERCICIO 2023
INGRESOS REMUNERATIVOS PERCIBIDOS EN OTRO EMPLEADOR y/o ÚLTIMO EMPLEADOR.

A.- Identificación del trabajador

CHIMAYCO FARFAN
JHON

47029749

Apellidos y Nombres

DNI

Por la presente cumplo con informar que mi empleador principal (el que abona mayor remuneración)
es:

 X Asociación Benéfica Prisma con RUC. N° 20156178889  

  Otra institución: ___________________________________ Ruc: _______________

Y será la única encargada de efectuar las retenciones de Quinta Categoría durante el ejercicio gravable
del periodo actual.

REMUNERACIONES DE MÁS DE UN EMPLEADOR

En el caso de haber designado a la "Asociación Benéfica Prisma" como empleador principal, informo
que:
NO percibo otras remuneraciones de quinta categoría.
 X
SI percibo otras remuneraciones de quinta categoría
  (adjuntar documentos e informar cualquier variación)

B.- Declaración de otros Ingresos (Último empleador)

Solo ingresos percibidos por planilla (Renta de quinta categoría) en el presente año

TOTAL IMPUESTO
TOTAL INGRESO RETENIDO x Renta de
PERCIBIDO S/. 5ta categoría S/.
EMPRESA RUC FECHA DE CESE

(Adjuntar REPORTE DE RETENCIONES emitido por SUNAT (Renta 5ta Categoría), certificado de Renta de Quinta
Categoría.)

*Según la resolución de la superintendencia Nº036-98 / SUNAT, es obligación y responsabilidad del trabajador

comunicar al empleador toda variación en sus remuneraciones anuales (Base legal:Literal b) del artículo 44°
del Reglamento del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta)
Expido el presente documento con carácter de Declaración Jurada, señalando que su contenido se
ajusta a la verdad.

Fecha: 03 / 02 /2023_

___________________________
Firma

*Según la resolución de la superintendencia Nº036-98 / SUNAT, es obligación y responsabilidad del trabajador

comunicar al empleador toda variación en sus remuneraciones anuales (Base legal:Literal b) del artículo 44°
del Reglamento del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta)