Codigo : FO-SST-047

Elaborado por : E. Al.

Revisado por : E. A.
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Aprobado por : E. A.
Formato
Fecha de Aprobacion : 26/05/2021
Version : 00
Pagina : 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL IMC INGENIEROS S.A.C. RUC 20511006547
DOMICILIO Mza. D Lote. 1 As. las Palmeras (Km.25 de la Panamericana Sur) N° TRABAJADORES 48
TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS PARA USO ESTRUCTURAL
DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA

CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN Y USO

NOTA 1: CERTIFICO QUE HE RECIBIDO EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SUMINISTRADO POR IMC INGENIEROS S.A.C., NUEVOS Y EN BUEN ESTADO.
NOTA 2: DECLARO QUE HE RECIBIDO INFORMACIÓN Y CAPACITACIÓN SOBRE EL USO Y CONSERVACIÓN ADECUADO DE LOS EPP RECIBIDOS.
NOTA 3: ME COMPROMETO A USAR ADECUADAMENTE DURANTE LA JORNADA LABORAL LOS EPP RECIBIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES ASIGNADOS CONFORME A LOS RIESGOS DE EXPOSICIÓN, ADEMÁS DE MANTENER EN BUEN ESTADO, DANDO CUMPLIMIENTO A LAS
REGLAS Y PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS.
NOTA 4: EL USO INADECUADO O LA NO UTILIZACIÓN DE LOS EPP PUEDE DERIVARME EN INCIDENTES, ACCIDENTES O ENFERMEDADES OCUPACIONALES.

FECHA ENTREGA EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL y/o EQUIPO DE EMERGENCIA TALLA CANT. MOTIVO DEL CAMBIO FIRMA HUELLA DIGITAL

RENOVACIÓN POR DETERIORO ANTES DE PERDIDA /

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RESPONSABLE DEL REGISTRO: CARGO: FIRMA: FECHA:

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