ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO PROYECTO – ________________ 

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo, su Reglameno, aprobado por el Decreo Supremo Nº !!"#2!$2#
TR, siendo las %%%%%%%% del %%% de %%%%%%%%%% del 2!$&, en las insalaciones
de %%%%%%%%%%%%%% ' %%%%%%%%%%%%%%%%, ubicada en
 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%,
%%%%, se (an reunido los rabajadore
rabajadores
s para la
)lecci*n del Super+isor de Seguridad y Salud en el Trabajo'

eri-icando el .u*rum necesario se da inicio al proceso de elecci*n del

Super+isor de Seguridad /SS0, conando como -aciliador al 1e-e de royeco,
.uien in-orma sobre los re.uisios bsicos .ue debe reunir el SS, as4 como las
responsabilidades .ue asumir durane el per4odo a cargo de la Super+isi*n'

Los rabajadores proponen

proponen sus candidaos de enre los presenes y luego
de la +oaci*n direca, .uedan elegidos como Super+isores de Seguridad los
rabajadores siguienes5

Super+isor de Seguridad Tiular5

$'# /Nombre, DN6 y cargo .ue ocupa en la empresa0

Super+isor de Seguridad Suplenes5

$'# /Nombre, DN6 y cargo .ue ocupa en la empresa0
2'# /Nombre, DN6 y cargo .ue ocupa en la empresa0

ulminada la elecci*n del super+isor de seguridad y Salud en el Trabajo

procedieron a -irmar los rabajadores el aca en seal de con-ormidad'

APELLIDOS Y NOMBRES DN I FIRMA

 ________________, _____de _______________del 2014