USO CONFIDENCIAL

Fecha: 1/24/2020

N° de Solicitud:

N° de Expediente:

SOLICITUD DE AFILIACIÓN
Datos del Solicitante
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad RIF Nacionalidad

HEIDI RODRIGUEZ 14.906.742 14.906.742 VENEZOLANA

N° Teléfono Correo electrónico Red Social

Local 0212.484.30.87
Celular 0414.314.58.75
heidirodriguezflores@gmail.com
Relación con
GERENTE Monto de Facturación Promedio Mensual 900,000.00
el Comercio
Solicita POS
Contribuyente En caso afirmativo indique
Categoria Actividad Comercial por primera
Especial nombre del Banco
vez

ABASTO VENTA AL POR MENOR NO SI BANESCO

Datos del Comercio (Sólo para Afiliación Permanente)

Nombre del Comercio Razón Social RIF

Dirección del Comercio (Fiscal) Dirección donde será ubicado el Equipo (POS)
AV. SAN MARTIN CRUCE CON CALLE CIRCUNVALACIÓN, EDIF. DELTA PB LOCAL CARACAS
1

Tipo de Equipo Zona/ Apartado

Cantidad Estado Ciudad Región Municipio
Requerido Postal
1020
1 DISTRITO CAPITAL CARACAS CAPITAL LIBERTADOR

Datos del Evento (Sólo para Afiliación Temporal)

Dirección de Ubicación del Equipo

Estado Ciudad Región Municipio Zona/ Apartado Postal

En caso de seleccionar "Otro", Tipo de Equipo

Tipo de Evento Fecha Cantidad Requiere
especifique. Requerido

Inicio Asistencia en sitio

Fin Stand

Datos Financieros (del Solicitante o Comercio según corresponda)

Antigüedad con
Tipo de Persona Tipo de Cuenta Banco N° de Cuenta Abonar
la cuenta

NATURAL CORRIENTE BANESCO 0134-0251-50-2511010198 14 AÑOS

Referencias Personales
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Teléfono Parentesco

1
GARCIA M. MARISOL DE LOURDES 8.888.9986
RODRIGUEZ C. MANUEL JOSE E-838.059
Recaudos a Consignar para Afiliaciones
Permanentes (Persona Natural / Persona
Jurídica / Firma Personal)
Solicitud de Afiliación con la información debidamente
registrada. Con todos los datos de solicitante y del
comercio, dirección de ubicación, firma y huella del
solicitante (PN/PJ/ FP)
Copia de la Cédula de Identidad del titular/ Hoja tamaño
Carta. (PN /FP)
Registro de Información Fiscal (RIF) del solicitante,
socios y empresa en hoja tamaño carta, sin recortar.
VIGENTE / LEGIBLE .(PJ)
Registro de Información Fiscal (RIF) del solicitante / Registro de Información Fiscal (RIF) del solicitante
Representante Legal, tamaño carta. VIGENTE (PN/FP)
Copia de la Cédula de Identidad del solicitante y socios
en hoja tamaño carta, sin recortar. LEGIBLE (PJ)
Acta Constitutiva: debidamente ordenada, sin corte de
paginas. En los casos, de haber cambios en la sociedad
deberá anexar “Acta de Asamblea Extraordinaria” con
detalles de dichos cambios.(PJ)
Recibos de solvencia por alquiler, servicios sanitarios o
servicios de impuestos municipales.(PN/PJ)
Referencia Bancaria, en los casos de ser cuenta nueva,
el cliente debe presentar Constancia de Cuenta nueva.
Sin excepción.(PN/PJ/FP)
Copia de cheque o libreta LEGIBLE, que se visualicen el
nombre del SOLICITANTE y los (20) dígitos de la cuenta
bancaria.(PN/FP)
Copia del cheque o libreta: LEGIBLE que se visualicen el
nombre de la EMPRESA y los (20) dígitos de la cuenta
bancaria.(PJ)
Estados de cuenta sin excepción últimos TRES (3)
meses en formato PDF. En caso de no poseer
movimientos en la cuenta abono, respaldar con otro
banco que posea el solicitante. Sin excepciones(PN/FP)
Estados de Cuenta sin excepción últimos TRES (3)
meses en formato PDF. En caso de no poseer
movimientos en la cuenta abono, anexar igualmente y
adicionalmente respaldar con EDO. CTA del solicitante
o socios. (PJ)
Dos (2) fotos del local una de la fachada (entrada del
local), otra de la parte interna donde se visualice la
distribución y la mercancía. Sin excepciones.(PN/PJ /FP)
Si esta exento del I.S.L.R., anexar fotocopia del
documento de exoneración emitido por SENIAT.(PN/PJ)
Si es Contribuyente Especial, anexar fotocopia del
nombramiento emitido por SENIAT.(PN/PJ)
En caso de Profesional de libre ejercicio. Carnet del
Colegiado que lo acredite.
Doc. Arrendamiento y/o solvencia de alquiler; o Doc.
propiedad del local: LEGIBLE y VIGENTE, donde el
solicitante deberá figurar en documento. (PN/PJ /FP)
0414.239.99.15 COMADRE
0414.336.07.70 PADRE
Recaudos a Consignar para Afiliaciones Temporales
(Persona Natural / Persona Jurídica / Firma
Personal)
Solicitud de Afiliación con la información debidamente
registrada. Con todos los datos de solicitante y del
comercio, dirección de ubicación, firma y huella del
solicitante (PN/PJ/ FP)
Copia de la Cédula de Identidad del titular/ Hoja tamaño
Carta. (PN /FP)
Registro de Información Fiscal (RIF) del solicitante, socios y
empresa en hoja tamaño carta, sin recortar. VIGENTE /
LEGIBLE.(PJ)
/
Representante Legal, tamaño carta. VIGENTE (PN/FP)
Permiso del evento emitido por el ente gubernamental
correspondiente / Ente Organizador o Publicidad. (PN /PJ /FP)
Copia de cheque o libreta LEGIBLE, que se visualicen el
nombre del SOLICITANTE y los (20) dígitos de la cuenta
bancaria.(PN/FP)
Referencia Bancaria, en los casos de ser cuenta nueva, el
cliente debe presentar Constancia de Cuenta nueva. Sin
excepción.(PN/PJ/FP)
Copia del cheque o libreta: LEGIBLE que se visualicen el
nombre de la EMPRESA y los (20) dígitos de la cuenta
bancaria.(PJ)
Estados de cuenta sin excepción últimos TRES (3) meses en
formato PDF. En caso de no poseer movimientos en la
cuenta abono, respaldar con otro banco que posea el
solicitante. Sin excepciones(PN/FP)
Si esta exento del I.S.L.R., anexar fotocopia del documento
de exoneración emitido por SENIAT.(PN/PJ)
Estados de Cuenta sin excepción últimos TRES (3) meses en
formato PDF. En caso de no poseer movimientos en la
cuenta abono, anexar igualmente y adicionalmente
respaldar con EDO. CTA del solicitante o socios. (PJ)
2
Acta Constitutiva: debidamente ordenada, sin corte de
paginas.(FP)

Condiciones Generales
La Solicitud debe contener la información requerida en todos los campos, sin excepción.
INVERSIONES GROSS ni sus representantes y/o agentes comerciales le solicitará bajo ningún concepto, algún
tipo de cobro adicional por la gestión, agilización o instalación  del equipo (POS).
Firma del Cliente Huella Dactilar del Pulgar Derecho

Captación propia de ACI Asignado por la Gcia. Nvos Nombre del ACI
Negocios

Uso Exclusivo del Comité

Fecha de Recepción Decisión Fecha de Decisión Observaciones

Firma del Representante

por el Comité
Junio 2018(V.7) NEG-FOR-0003
El solicitante da fe que los datos suministrados son ciertos y autoriza al personal que estime la EMPRESA a verificar los mismos ante cualquier persona natural o jurídica sea pública o
privada. Asimismo, el envio de la presente solicitud no crea ningún vínculo contractual, ni implica aceptación por parte de la EMPRESA. La denominación comercial y el logo de la
marca 1000PAGOS, son propiedad exclusiva de Inversiones Gross, C.A. RIF J-00337298-6.

USO CONFIDENCIAL
Fecha: 1/24/2020

N° de Control:

Solo para Uso Exclusivo del Comité de Evaluacion

Documentacio
Nombre y Apellido del Responsable Fecha de Recepcion Fecha de Entraga
n Completa
Si No

Datos de la Decisión
Diferido Negado
Documentacion incompleta Documentacion incompleta
Comercio de alto riesgo Comercio de alto riesgo
Informacion incongruente Informacion incongruente
Presentar recaudo adicional Presentar recaudo adicional
Documentos deteriorado / no legible Documentos deteriorado / no legible
Actividad comercial no verificable Actividad comercial no verificable
Otros Otros

Observaciones

Se Evaluará en el Proximo
Si No Firma
Comité
Junio 2018(V.7) NEG-FOR-0003
El solicitante da fe que los datos suministrados son ciertos y autoriza al personal que estime la EMPRESA a verificar los mismos ante cualquier persona natural o jurídica sea pública o
privada. Asimismo, el envio de la presente solicitud no crea ningún vínculo contractual, ni implica aceptación por parte de la EMPRESA. La denominación comercial y el logo de la
marca 1000PAGOS, son propiedad exclusiva de Inversiones Gross, C.A. RIF J-00337298-6.

3
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