División Centro Sur

Ficha técnica de incidente grave por contacto

eléctrico

Zona Zihuatanejo
 1. DATOS GENERALES Y ANTECEDENTES 33

1.- DATOS GENERALES DEL INCIDENTE 2.- DATOS DEL TRABAJADOR LESIONADO
FECHA: 16-OCTUBRE-2022 EDAD: 39 AÑOS
HORA: 11:26 HORAS TURNO: LUNES A VIERNES
ZONA: ZIHUATANEJO CATEGORÍA: LINIERO ENCARGADO L.V.
CENTRO DE TRABAJO: ÁREA ATOYAC ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 18 AÑOS 11 MESES
LUGAR: CALLE NIÑOS HÉROES S/N, COL. 18 DE MAYO. ATOYAC DE ANTIGÜEDAD EN LA CATEGORÍA: 9 AÑOS 7 MESES
ÁLVAREZ, GUERRERO.
RAMA DE ACTIVIDAD EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE: DISTRIBUCION CAPACITACIÓN RECIBIDA: CONSTANCIA DE APTITUD EN EL PUESTO Y EN EL PUESTO
INMEDIATO SUPERIOR (SOBRESTANTE).
REQUIRIÓ ATENCIÓN MEDICA: SI INCIDENTE CON LESIÓN CON TIEMPO PERDIDO: SI
DIAGNÓSTICO: AMPUTACIÓN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO TRASNRADIAL Y QUEMADURAS DE 3ER GRADO A NIVEL ABDOMINAL.

ANTECEDENTES

El 16 de octubre de 2022, a las 03:05 horas el ingeniero de área Atoyac recibe llamada telefónica por un usuario reportando línea
de medía tensión reventada en la colonia 18 de mayo, municipio de Atoyac de Álvarez, en el estado de Guerrero,
comunicándose vía telefónica a las 03:15 horas con el liniero encargado LV (accidentando) para programar la atención de la falla.
El liniero encargado LV (accidentado) se presenta a las 07:05 horas al centro de trabajo y se traslada a las 07:13 horas al punto
del reporte con vehículo pick-up.
El liniero LV se presenta a las 08:25 horas al centro de trabajo, procede a realizar la carga de un poste de concreto en la grúa
HIAB y se traslada a las 08:47 horas al punto solicitado por el liniero encargado LV.
A las 08:30 horas el ingeniero de área recibe llamada telefónica del liniero encargado LV (accidentado), confirmando que se
encuentra una línea reventada
El sobrestante se presenta al centro de trabajo a las 10:02 horas, carga materiales (2 electrodos de tierra, cable de cobre y
remates preformados) y se traslada a las 10:16 horas al punto del reporte
 3.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE. CRONOLOGÍA 3
16 DE OCTUBRE 2022

• El sobrestante solicita
• De acuerdo con los
vía telefónica licencia
datos obtenidos de
para trabajo de
los medidores de
emergencia de línea
autogestión registran • Desmantelamiento de
reventada en MT.
evento con la leyenda de línea de baja tensión
ausencia de tensión, por en estructura R3 del
• El operador otorga la
apertura en el entronque transformador • Se registra en sistema
licencia de emergencia
del ramal 18 de mayo - económico 4562. SICOSS reporte número
en muerto con no. 5467
F8177. G9104007701 de sector
fuera.

09:24 hrs 09:40 hrs 10:09 hrs 11:31 hrs

09:35 hrs 09:55 hrs 11:06 hrs

• Apertura de transformador
eco. 4562.
• Realizan la reubicación de
poste estructura no. 718,
AP10 y desmantelamiento
de estructura no. 742,
AP10/1TR1.
• El operador del CCD intenta
comunicarse con sobrestante
vía radiofrecuencia y con
liniero de CCC vía telefónica
sin tener éxito.

Actividades ejecutadas sin dar aviso a CCD.

- Lugar de los hechos -

Ramal F8177 ubicada en colonia 18 de
mayo, Atoyac de Álvarez, Guerrero..
 3.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE. CRONOLOGÍA 4
16 DE OCTUBRE 2022
• De acuerdo a los datos
obtenidos de los medidores
de autogestión, del ramal • Instalación de equipo de
F8177, registra evento con la puesta a tierra en el ramal
leyenda de restablecimiento F8177.
de tensión. Se energiza • Abren Puentes Estructura
durante un segundo 728 RP10/AP1
• El liniero encargado
LV (accidentado) llega Realizado por Sobrestante y
• Ocurre el incidente con Liniero LV
al Hospital.
lesión.
Entre 12:30 y
11:59 hrs 12:20 hrs
15:30

11:59 hrs Después

Incidente
• De acuerdo con los
datos obtenidos de 12:26 hrs
los medidores de autogestión
el ramal, abre derivado que • Móvil de CCC solicita
registran un evento con la licencia a operador de
leyenda de ausencia de CCD para atender reporte
tensión. G9104007701

• Compañeros (liniero LV,

sobrestante y liniero CCC de
guardia que se encontraba
cerca del lugar) con ayuda de
terceros realizan el rescate de
liniero accidentando. .
- Lugar de los hechos -
Ramal F8177 ubicada en colonia 18 de
mayo, Atoyac de Álvarez, Guerrero..
 4. LUGAR DEL INCIDENTE 5

Subestación San Jerónimo (JRN) F8177

circuito 04010 2
Ramal 18 de mayo F8177
1

Est. 718

Est 742
Estructura donde ocurrió
el incidente AP10/1TR1
3

Puente abierto Puente cerrado

14:21 hrs
 4. LUGAR DEL INCIDENTE
SECUENCIA DE FALLA 6

F8177
JRN04010 “18 de mayo”
Est: 728
I F RP1/AP1

ECO: 4562
Est: 718 AP1
CEPA

POSTES SOBRE CALLE

ECO: 4428

I Interruptor

ORDEN HORARIO MANIOBRA EQUIPO EJECUTÓ

1 09:24 APERTURA DE RAMAL 1F F8177 GRUPO TRABAJO F Protección con fusible
2 09:35 APERTURA TRANSFORMADOR ECO: 4562 GRUPO TRABAJO
3 09:40 RETIRO DE LINEA DE BT ECO: 4562 GRUPO TRABAJO Conductor Desenergizado
REUBICACIÓN DE POSTE Y LÍNEA EST. 718 AP1,
4 09:55 GRUPO TRABAJO Conductor Energizado
DE MT, DESCONEXIÓN TR ECO:4428
SE REGISTRA ORDEN G9104007701
5 10:09 SICOSS
(SECTOR FUERA)
6 11:31 SOLICITUD DE LICENCIA 5467 SOBRESTANTE
7 11:59 CIERRE DE RAMAL 1F F8177 ***
LINIERO
8 11:59 CONTACTO ELECTRICO EST. 718 AP1
ENCARGADO LV
9 11:59 DISPARA EL RAMAL 1F F8177
LLEGADA LINIERO ACCIDENTADO
10 12:26
AL HOSPITAL
 4. LUGAR DEL INCIDENTE
MANIOBRAS POSTERIORES AL CONTACTO ELÉCTRICO
7

F8177
JRN04010 “18 de mayo”
Est: 728
I F RP10/AP1

ECO: 4562
Est: 718 AP1
CEPA

POSTES SOBRE CALLE ECO: 4428

Puente abierto
Est. 728 RP10/AP1

ORDEN HORARIO MANIOBRA EQUIPO EJECUTO

MÓVIL CCC SOLICITA LICENCIA
1 12:26 PARA ATENCIÓN DE ORDEN F8177 LINIERO DE CCC
G9104007701
LINIERO LV Y
2 13:30 INSTALACION DE TIERRAS F8177
SOBRESTANTE
EST. 728 LINIERO LV Y
3 15:00 APERTURA DE PUENTES
RP10/AP1 SOBRESTANTE

I Interruptor

F Protección con fusible

Conductor Desenergizado

Conductor Energizado Puente cerrado

Est. 728 RP10/AP1
Equipo Puesta a Tierra
 5.- EVIDENCIAS DOCUMENTALES
ENTRADA Y SALIDA DEL CONTACTO ELÉCTRICO
8

EPP sin daños

Camisola Camisola
Interior Exterior

Playera
Algodón

.
 5.- EVIDENCIAS DOCUMENTALES
BITÁCORA DE MEDIDORES
9

Se realizó la interrogación de la bitácora de

los medidores en el área del incidente con lo
que se evidencia:
• Los trabajos se iniciaron a las 9:24 hrs.
• El cierre del CCF F8177 fue a las 11:59
hrs.
• Con los registro de los medidores se
descarta la línea reventada en M.T.
1. Se aprecia apertura del CCF F8177
2. Posteriormente se apertura el
transformador 4562 donde remata la
red de baja tensión aledaña al
trasformador donde ocurrió el
incidente, con horario 9:35 hrs, es
decir, 9 minutos después de la primera
maniobra.

TRD 4562

.

FALTA DE CONTROL
✓Análisis y Procedimientos de
tareas críticas:
Cumplimiento Inadecuado a los
procedimientos N-4001-709 "Reunión
de inicio de Maniobra” al no realizar el
análisis de riesgo y aplicar de manera
correcta las AQSV.
✓Sistema de Seguimiento:
cumplimiento inadecuado en el
seguimiento y supervisión de tareas
asignadas (programados y de
emergencia) por parte de los
mandos medios en las jornadas
laborales incluyendo guardias y
turnos continuos.
✓Reglas y permisos de trabajo:
cumplimiento inadecuado al Manual
Regulatorio de Coordinación
Operativa contenido en el Código de
RED 2.0 y Manual de Políticas,
Criterios y Lineamientos, para la
gestión de licencias en instalaciones
del sistema eléctrico de distribución.
✓Evaluación del Sistema:
Cumplimiento inadecuado a la
verificación de la calidad del Análisis
de riesgo en Sitio y RIM y Disciplina
Operativa.
✓Sistemas de Entrenamiento de
Evaluación y Seguimiento:
Cumplimiento inadecuado en el
seguimiento del personal
Ocupacionalmente expuesto en
asegurar el conocimiento y de la disciplina operativa por parte de
habilidades en los cursos prioritarios
de seguridad (tres controles).
6.- TÉCNICA ANÁLISIS SISTEMÁTICO CAUSAS (TASC) 10
CAUSAS
CAUSAS BÁSICAS O RAÍZ INCIDENTE PÉRDIDA
INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES ACTOS SUB ESTANDAR
✓ Intento inapropiado de ahorrar tiempo y
esfuerzo: No se realizan las AQSV en las
estructuras, 728 de apertura de puentes y
✓ Sin Licencia; El grupo de trabajo C
no se reporta con el CCD e inicia
718, ramal F8177 lugar de incidente con
lesión. actividades de reubicación de A
✓Refuerzo De Conducta Propia
instalaciones existentes a las 9:24
hrs. (trabajos sin gestionar licencia).
P
Inadecuado: El liniero LV, y sobrestante
son permisivos al no aplicar las AQSV, no ✓ Hacer inoperables los A
dar aviso al CCD de los trabajos a instrumentos de seguridad: El
desarrollar que no eran de emergencia grupo de trabajo solo realiza C
(reubicación de estructura AP10). apertura de CCF, no realiza la
detección de ausencia de potencial
I Amputación
FACTORES DE TRABAJO
✓ Liderazgo y/o supervisión inadecuada: El e instalación del equipo de puesta a D miembro superior
jefe inmediato no supervisa las tareas tierra.
A izquierdo
designadas en trabajos de emergencia y ✓ Falta de Advertencia: El grupo de Contacto con
programados. trabajo no coloca señalamientos de transradial y
electricidad. D
✓ Programación o planificación inadecuada advertencia “Peligro No Energizar”, quemaduras de
para trabajar: No se realiza planeación del en la estructura donde se apertura 3er grado a nivel
trabajo por parte de los trabajadores, CCF.
abdominal
sobrestante y jefe de área.
✓ No seguir Procedimientos: No se
✓ Identificación y evaluación
realiza planeación del trabajo.
deficiente de exposiciones
pérdidas: NO realizó el ARS-RIM para la
a
✓ El jefe inmediato no reporta al CCD
L
ejecución de los trabajos los trabajos de emergencia. No Í
✓ Retroalimentación Deficiente e incorrecta reporta el incidente a su jefe
del Desempeño: por parte del sobrestante, inmediato al momento que es M
de 16 supervisiones realizadas con notificado por el grupo de trabajo
IAS=100% de enero a octubre 2022, se accidentado. El jefe inmediato no I
realizo un muestreo en 6 y 5 tienen da seguimiento al reporte de
desviaciones a procedimientos escritos y 1
emergencia.
T
duplicada.
✓ Medición y evaluación deficiente del E
desempeño por parte del jefe de área al no
realizar supervisiones efectivas al personal
de Distribución a su cargo, para Confirmar,
Corregir y Enseñar así como el Seguimiento
Distribución.
✓ Comunicación y
coordinación inadecuada: El jefe de área .
no reporta a operación el aviso de falla
PRE-CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO
 7.- CONCLUSIONES 11

La amputación del miembro superior izquierdo transradial y quemaduras de 3er

grado a nivel abdominal , se produce cuando el Liniero Encargado L.V se posiciona
en la estructura 718 AP10, anclaje a poste una fase, y al manipular el puente de
media tensión sufre contacto con electricidad, recibiendo descarga eléctrica,
teniendo entrada por abdomen lado izquierdo y salida por mano izquierda,

los factores que contribuyeron fue que:

• El grupo de trabajo, NO ejecutó las Actividades que Salvan Vidas (detectar

ausencia de potencial, instalación de equipo de puesta a tierra y letrero “Peligro
No Energizar”) en la estructura donde se suscitó el evento no deseado.

• El grupo de trabajo solicitó una licencia de emergencia para “reparación de una

línea reventada”, sin embargo los trabajos que realizaban eran de reubicación de
estructuras, los cuales no correspondían con los criterios para considerarse
como trabajo de emergencia de acuerdo, con lo indicado en el Manual de
Políticas, Criterios y Lineamientos para la gestión de licencias.
 8.- ATENCIÓN Y AVANCE DE LAS MEDIDAS PREVENTIVO CORRECTIVAS Y 43
SANCIONES ADMINISTRATIVAS
Fecha
MPC Responsable Estado
compromiso
Difusión del boletín del incidente con lesión en el ámbito de la División Centro Sur. Gerente 04/11/2022 Atendido
Asegurar la correcta operación de la consola de grabación de radio comunicaciones del Centro de
Gerente 01/03/2023 Atendido
Control de Distribución
Los jefes de departamento de Zona deberán realizar una visita mensual a todos los centros de
trabajo asegurando y participando en la RIJ, planeación de gabinete (cuando aplique), verificando la
retroalimentación por parte del jefe inmediato en la calidad de análisis de riesgo RIM, el cumplimiento
Gerente Permanente Atendido
de los controles operativos en las maniobras de alto riesgo desarrolladas por el personal de campo
mediante una supervisión efectiva priorizando la supervisión de personal de turnos mixtos y fines de
semana.
Asegurar el cumplimiento a la capacitación para la formación prioritaria de Seguridad, De acuerdo a
correspondiente del Personal ocupacionalmente expuesto y jefes de área u oficina de los procesos Gerente programa de Atendido
operativos. capacitación
Asegurar que todo el personal adscrito al proceso de CCC invariablemente se debe reportar con el
Gerente 28/10/2022 Atendido
CCD o Centro de Control de Baja Tensión al inicio del turno según corresponda.
Realizar un plan de acción para normalizar todos los puntos de riesgo critico donde exista la Gerente
28/10/2022 Atendido
instalación de listón fusible sin el porta fusible y estructuras fuera de norma.
Identificar a los mandos medios con personal a cargo en las categorías de alto riesgo que tengan en
su historial antecedentes laborales de sanciones administrativas por violaciones e incumplimientos Gerente 17/11/2022 Atendido
normativos y establecer un plan de acción con base la gravedad detectada.

Actualización en horarios de relevadores. Gerente 30/11/2022 Atendido

Reforzar el seguimiento de la Disciplina Operativa con la aplicación preventiva de cero Tolerancia en

Gerente Permanente Atendido
materia de seguridad a los trabajadores permisivos y reincidentes.

TRABAJADOR SANCIÓN
Jefe de Oficina
Rescisión de la relación laboral
Distribución Atoyac
Liniero LV Rescisión de la relación laboral
Sobrestante Rescisión de la relación laboral
Jefe Departamento
Suspensión en funciones y salarios por 5 días
Distribución Zona
Superintendente de
Suspensión en funciones y salarios por 3 días
Zona