CÓDIGO: FP-PAS PERU-64-01

SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA PARA CONDUCCIÓN / VERSIÓN: 1

OPERACIÓN VIGENTE DESDE: 21/08/2021
PAGINA 01 DE 01

Fecha de Solicitud: 18/07/2022 Área Solicitante: PROYECTOS

Datos del Candidato

VASQUEZ RODRIGUEZ
Apellidos DNI 46700896

Firma del
Nombres CRISTHIAN ANTHONY
Candidato

Cargo OPERADOR DE TRACTOR Empresa GRUPO CORPORATIVO GOLDEN S.A

Clase - Fecha
N° Licencia L46700896 - 1 AI 6/08/2031
Categoría Revalidación

Visado del Empleador (sólo para empresas contratistas)

Apellidos y Nombres del
GARCIA ANGULO VICTOR DNI 40302078
Residente
9LFWRU*DUFLD$QJXOR
FQ 9LFWRU*DUFLD$QJXOR

Firma del JQ 9LFWRU*DUFLD$QJXORF 3(

3HUXO 3(3HUXRX *UXSR

Empresa GRUPO CORPORATIVO GOLDEN &RUSRUDWLYR*ROGHQ6$

H YLFWRUJDUFLD#JROGHQSH
$SUXHERHVWHGRFXPHQWR

Residente /D$UHQD


Autorización del Gerente / Superintendente / Jefe de Área DEL Titular Minero

Firma del
Apellidos y Nombres: ALFONSO ROBERTO CAMPOS MORETTI
Autorizante
Vehículo / Equipo a Conducir / Operar
Vehículo Transporte de Personal Equipo Móvil Equipo Estacionario
1.- TRACTOR SOBRE ORUGAS 2.- 3.- 4.- Alfonso Campos Moretti
2022.07.19 06:52:44
-05'00'

Evaluación
Teoría Práctica
Oportunidad

Firma del
Fecha Fecha Firma del Instructor
1ra.

Instructor

Aprobado Desaprobado Aprobado Desaprobado

Oportunidad

Firma del
Fecha Fecha Firma del Instructor
2da.

Instructor

Aprobado Desaprobado Aprobado Desaprobado

Restricciones Médicas Firma y sello del Médico

Firmado digitalmente por Junior

APTO Meregildo Carranza
Fecha: 2022.07.19 08:12:14 -05'00'

V°B° de Superintendente de Recursos Humanos y Administración V°B° Gerente / Asistente Seguridad y Salud Ocupacional
Procede trámite: ¿SI? ¿NO? Sello y firma:
Observaciones o comentarios: Sello y firma:
 EXAMEN PSICOSENSOMETRICO PREOCUPACIONAL

N de Informe C326886 Fecha del informe 2022-07-12

Fecha de inicio 12/07/2022
Fecha de término 12/07/2022
Empresa Destino LA ARENA S.A.
Empresa Contrata GRUPO CORPORATIVO GOLDEN S.A.

INFORMACIÓN DEL EVALUADO

Apellido Paterno VASQUEZ Tipo de documento DNI
Apellido Materno RODRIGUEZ Número de documento 46700896
Nombres CRISTHIAN ANTHONY Brevete A-I
Fecha de nacimiento 11/01/1991
TIPO DE EXAMEN PSICOSENSOMETRIA PRE
Ocupación OPERADOR DE TRACTOR

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIÓN MÉDICA

BRAVO CHAVEZ BELTRAN AMARO - 42061

Evaluador PSICOLOGIA
Evaluador CLINICO

Evaluador GABINETE PSICOSENSOMETRICO

DICTAMEN: APTO SIN RESTRICCIONES

COMENTARIO: .

Huella
Evaluado: DIRECTOR MEDICO
Digital
VASQUEZ RODRIGUEZ CRISTHIAN ANTHONY
 DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES
EN TRANSPORTES
DIRECCIÓN DE CIRCULACIÓN VIAL

RECORD Nº 143873692022

Apellidos y Nombres : VASQUEZ RODRIGUEZ CRISTHIAN ANTHONY

DNI : 46700896
Nº de Licencia Correlativo : L46700896 - 1
Clase Categoría : AI
Estado : VIGENTE
Fecha de Expedición : 06/08/2021
Fecha de Revalidación : 06/08/2031
Restricciones : SIN RESTRICCIONES

DATOS DE SANCIONES

NO SE ENCONTRARON SANCIONES PARA EL ADMINISTRADO

DETALLE DE PAPELETAS IMPUESTAS

NO SE ENCONTRARON PAPELETAS PARA EL ADMINISTRADO

Fecha de Emisión 18/07/2022

Hora de Emisión 15:04:40

x La información mostrada tiene validez durante el día de emisión.

x Este documento no autoriza a conducir vehículos.
GRUPO CORPORATIVO GOLDEN

Constancia
Por el presente consta que el Sr: VASQUEZ RODRIGUEZ
CRISTHIAN, con cargo de OPRADOR DE TRACTOR, culmino y
aprobó la evaluación teórica y práctica obteniendo los
siguientes resultados.

Evaluación Teórica: 17
Evaluación Práctica: 18

15 de julio del 2022

9LFWRU*DUFLD$QJXOR
FQ 9LFWRU*DUFLD$QJXOR
JQ 9LFWRU*DUFLD$QJXOR
F 3(3HUXO 3(3HUX
RX *UXSR&RUSRUDWLYR
*ROGHQ6$
H YLFWRUJDUFLD#JROGHQ
SH
$SUXHERHVWHGRFXPHQWR
/D$UHQD