MANUAL DE

PRESENTACIÓN
DE PRESTACIONES PARA
PERSONAS CON DISCAPACIDAD

2023
 MANUAL DE PRESENTACIÓN DE PRESTACIONES PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD

INSTRUCTIVO DISCAPACIDAD 2023

IMPORTANTE

EL CUMPLIMIENTO DE ESTE INSTRUCTIVO ES INDISPENSABLE

PARA GESTIONAR LA COBERTURA POR DISCAPACIDAD EN TODOS
LOS CASOS, LA RECEPCIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN NO IMPLICA
LA AUTORIZACIÓN DE LAS PRESTACIONES SOLICITADAS.

ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN

Es excluyente que la presentación de la documentación de las

prestaciones solicitadas se encuentre COMPLETA. La misma
DEBERÁ SER ENTREGADA POR EL BENEFICIARIO DE MANERA
PRESENCIAL EN LAS OFICINAS CORRESPONDIENTES:

> OCAMPO 1201, HURLINGHAM

> AV. SAN MARTIN 2868, CASEROS

PLAZO DE ENTREGA:
Desde el 1 NOVIEMBRE de 2022 al 15 DE FEBRERO 2023.
La documentación de las prestaciones que se PRESENTEN
POSTERIORMENTE A LA FECHA ESTABLECIDA, SOLO SE
RECONOCERÁ A PARTIR DE LA FECHA DE PRESENTACIÓN.

MEDIOS DE COMUNICACIÓN CON EL ÁREA DE DISCAPACIDAD

Teléfono: 4716-8722
Correo Electrónico: derivacionesespeciales@asi.com.ar

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ACLARACIONES PRELIMINARES

1. SOLO podrá darse cobertura cuando el profesional o la institución se encuentre

inscripta en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios
de Salud (RNP) y/o Servicio Nacional de Rehabilitación (SNR) (art. 29 ley 23.661)
2. SERÁN RECONOCIDAS UNICAMENTE AQUELLAS PRESTACIONES INCLUIDAS EN EL
NOMENCLADOR DE LAS PRESTACIONES BÁSICAS PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDAD, COMO ASÍ TAMBIÉN RECONOCERÁ PARA LOS PROFESIONALES
HASTA LOS VALORES RETRIBUTIVOS AUTORIZADOS POR DICHO NOMENCLADOR.
3. Las prestaciones de apoyo (terapias) solicitadas serán: entre 2 y 4 SESIONES
SEMANALES (CANTIDAD TOTAL) según el módulo integral simple, y entre 5 y 8
SESIONES SEMANALES (CANTIDAD TOTAL) según el módulo integral intensivo; de
acuerdo a las normativas vigentes.
4. Verifique que la documentación a presentar coincida con la solicitada para cada
prestación, en caso de inconsistencias o datos faltantes, se procederá a la
devolución.
5. Será indispensable la presentación de la documentación para la cobertura solicitada
PREVIA AL INICIO DE LA PRESTACIÓN SIN EXCEPCIÓN. La documentación entregada
deberá estar vigente, ser NÍTIDA y LEGIBLE. NO SE RECIBIRÁ DOCUMENTACIÓN QUE
NO PUEDA SER COMPRENDIDA.
6. Si la documentación respaldatoria tiene un vencimiento cercano a la solicitud de las
presentaciones, el prestador deberá solicitar la renovación de la misma y presentar
comprobante de trámite/ turno para renovación.
7. La documentación por cada prestación deberá ser presentada en folio y en una
carpeta que contenga todo lo solicitado, de manera prolija y ordenada.
8. La prescripción u orden médica deberá ser confeccionada por un MÉDICO (pediatra,
neurólogo, psiquiatra) de la cartilla o de un hospital estatal. Por otra parte, la fecha
de emisión la prescripción médica NO PODRÁ ser posterior a la fecha de inicio del
tratamiento solicitado en la misma.
9. LA EXISTENCIA DE COBERTURA EN AÑOS ANTERIORES AL PERIODO SOLICITADO, NO
DA DERECHO AL PROFESIONAL/ INSTITUCIÓN INTERVINIENTE A CONTINUAR CON LA
PRESTACIÓN SIN LA AUTORIZACIÓN PREVIA, NO OBLIGA A OTORGAR LA COBERTURA

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DEBIDO A QUE EN TODOS LOS CASOS SE REQUIERE EL ANÁLISIS DEL EQUIPO

INTERDISCIPLINARIO DE AUDITORIA DEL ÁREA DE DISCAPACIDAD.
10. En caso de ser necesario, el área de discapacidad podrá solicitar documentación
adicional a efectos de realizar la evaluación correspondiente.
11. Una vez autorizada la prestación, el equipo interdisciplinario podrá realizar el
seguimiento de la misma mediante visitas, llamados o entrevistas con padres y/o
profesionales en nuestra sede o en el lugar de atención.
12. Las planillas (ver Anexos) enviadas con este instructivo SON DE PRESENTACIÓN
OBLIGATORIA SIN EXCEPCIÓN.
13. Cada planilla debe completarse utilizando el mismo color de tinta (TODO EN TINTA
NEGRA O TINTA AZUL). NO se recibirán aquellas que estén confeccionados con dos
o más colores de tinta, que estén tachadas o tengan enmiendas, excepto que las
mismas se encuentren salvadas con firma y sello o aclaración del responsable de
completar y firmar. Las planillas a completar tienen carácter de documento. Las
mismas deben ser impresos en hoja simple, NO DOBLE FAZ.
14. En caso de solicitar Dependencia para las prestaciones de Hogar, Hogar con Centro
de Día, Hogar con CET, Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico, etc. se deberá
presentar el informe cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medición de
Independencia Funcional (FIM), confeccionada por un Lic. en Terapia Ocupacional
junto con un informe del prestador especificando los apoyos que se brindarán
conforme al plan de abordaje individual.
15. En caso de solicitar Dependencia para la prestación de Transporte se deberá
presentar el informe cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medición de
Independencia Funcional (FIM), confeccionada por médico tratante y/o Lic. en
Terapia Ocupacional. LA DEPENDENCIA SE RECONOCERÁ PARA AQUELLOS BENEFICIARIOS
MAYORES DE 6 AÑOS (SEIS). TODO BENEFICIARIO MENOR DE EDAD DEBERÁ VIAJAR
ACOMPAÑADO DE UN MAYOR RESPONSABLE.
16. La cobertura para traslados, en el caso de corresponder, se brindará desde el
domicilio del beneficiario al domicilio donde realiza los tratamientos y/o la
institución educativa (ida y vuelta), HASTA 1500 KM SEGÚN NORMATIVA VIGENTE.
EN AQUELLOS TRASLADOS A INSTITUCIONES EDUCATIVAS, SÓLO SE RECONOCERÁN LOS
VIAJES REALIZADOS EN DÍAS HÁBILES (DE LUNES A VIERNES, NO FERIADOS)

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DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR/ COMPLETAR POR EL BENEFICIARIO/ TITULAR

DOCUMENTACIÓN
INFORMACIÓN REQUERIDA/OBSERVACIONES
A PRESENTAR

GUIA para Control • Utilizar GUÍA para presentar la documentación

de documentación completa y ordenada de los profesionales que
de las prestaciones ofrecerán las prestaciones indicadas por el
(Anexo 01) médico tratante. (Ver Anexo 01)

GUIA para Solicitud • Utilizar GUÍA para la solicitud de transporte (ver

de Transporte Anexo 05). Recuerde incluir la justificación
(Anexo 05) médica de la imposibilidad de trasladarse en
transporte público (incluida en Anexo 03 RHC)
• Completar el FORMULARIO DECLARACIÓN
JURADA TRANSPORTE (Ver Anexo 10)
• En caso de solicitar dependencia, completar el
Anexo 09 planilla FIM y justificar dicho pedido.

GUIA para la
• Utilizar GUIA para la presentación de prestación
presentación de
en Institución (Anexo 06)
prestación en
Institución
(Anexo 06)

GUIA para la • Utilizar GUIA para la presentación de prestación

presentación del del Módulo de Apoyo a la integración escolar.
Módulo de Apoyo (Anexo 07).
a la integración
escolar
(Anexo 07)

GUIA para la • Utilizar GUIA para la presentación de la

presentación de prestación de Maestra de Apoyo (Anexo 08).
prestación de
Maestra de Apoyo
(Anexo 08)

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Certificado de • Debe estar vigente y legible.

único de • Si tiene un vencimiento cercano a la solicitud de
discapacidad (CUD) las presentaciones, deberá solicitar la renovación
del mismo y presentar comprobante de trámite/
turno para renovación.

• Certificado de alumno regular, deberá

presentarlo junto con la documentación del
Constancia escolar prestador y establecimiento educativo al inicio
del ciclo lectivo.
• Centro de Día/ CET: constancia de concurrencia

Planilla de • Conformidad por las prestaciones firmada por la

conformidad de persona con discapacidad/ familiar
prestación responsable/tutor. (Ver Anexo 02)
(Anexo 02)

Planilla de • Completar la planilla de actualización de datos

actualización de del afiliado de acuerdo a lo detallado en la misma,
datos para ser entregada junto con la documentación.
(Anexo 12)

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DOCUMENTACIÓN QUE DEBE COMPLETAR Y FIRMAR EL MÉDICO TRATANTE

DOCUMENTACIÓN
INFORMACIÓN REQUERIDA/OBSERVACIONES
A PRESENTAR

Resumen de • Debe estar confeccionado por el Médico

Historia Clínica Tratante (de cartilla u Hospital público) con sello
(Anexo 03) legible y firma.
• Deberá consignar antecedentes significativos y
evolución del cuadro en el último año.
• Detallar medicación actual/ dosis diaria.
• Plan terapéutico indicado: frecuencia y periodo
del tratamiento.

Solicitud de • Utilizar GUÍA para la presentación de

Prestaciones prestaciones ambulatorias (Ver Anexo 04)
Ambulatorias • La prescripción deberá realizarla un Médico
(Anexo 04) pediatra, neurólogo o psiquiatra de cartilla u
Hospital público.
• La prescripción médica de las prestaciones
(comprendidas en el Nomenclador de
Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad) debe constar de: datos del
beneficiario, prestación solicitada, frecuencia,
período de tratamiento y diagnóstico, sello firma
y la matrícula debe estar legible.
• No se aceptarán Solicitud de Prestaciones con
tachaduras o cambio de tinta, sin la enmienda
correspondiente.

Solicitud de • Utilizar GUÍA para la solicitud de transporte (ver

Transporte Anexo 05)
(Anexo 05) • Justificación médica de la imposibilidad de
trasladarse en transporte público (incluida en
Anexo 03 RHC)
• En caso de solicitar dependencia, completar el
Anexo 09 planilla FIM y justificar dicho pedido.

FIM (Medida de • Para las Instituciones debe ser completada por un

Independencia terapista ocupacional, no hace falta que esté
Funcional) firmado por el médico tratante.
(Anexo 09) • Para transporte debe ser completada por el
médico tratante y/o terapista ocupacional.

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ANEXO 01:
GUIA para el control de la documentación de las prestaciones

□ Certificado de Discapacidad VIGENTE.

□ Constancia de alumno regular o de concurrencia a CET
□ Resumen de historia clínica ORIGINAL: firmado por médico tratante
(pediatra, neurólogo infantil y/o psiquiatra infantil - Ver Anexo 03 RHC)

□ Prescripción médica de las prestaciones comprendidas en el Nomenclador

de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, firmada por
médico tratante.

□ En caso de transporte: documentación respaldatoria completa (Ver

Anexo 05) y JUSTIFICACIÓN médica de la imposibilidad de trasladarse
en transporte público. (incluir en Anexo 03 RHC)

□ Dependencia (en el caso de corresponder): Planilla FIM completa, firmada

y sellada por el médico tratante o TO (Ver Anexo 09 FIM)

□ Documentación respaldatoria completa de los profesionales (Ver Anexo

04) por cada una de las prestaciones indicadas por el médico tratante.

□ Documentación respaldatoria completa de la Institución (Escuela Especial

– CET– CD – Formación laboral - Ver Anexo 06) indicada por el médico
tratante.

□ Módulo de Apoyo a la Integración Escolar: documentación respaldatoria

completa del Centro que brindará la prestación (Ver Anexo 07)

□ Módulo de Maestra de Apoyo: documentación respaldatoria completa del

profesional que brindará la prestación y del profesional que lo supervisa
(Ver Anexo 08)

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ANEXO 02:
PLANILLA DE CONFORMIDAD PRESTACION

Fecha: ….../……/……..
Apellido y nombre del beneficiario:
Número de Afiliado:

Yo…………………………………………………………………………………………. con Documento

Tipo (………) Nº ………………………………, doy mi conformidad respecto a la/s
prestación/es que a continuación se detallan y dejo constancia de que me han
explicado en términos claros y adecuados, comprendiendo las alternativas
disponibles.

Prestador: __________________________________________________
Período de la prestación: desde_____________ hasta________________
1. Prestación: ________________________________________________

Prestador: __________________________________________________
Período de la prestación: desde_____________ hasta________________
2. Prestación: ________________________________________________

Prestador: __________________________________________________
Período de la prestación: desde_____________ hasta________________
3. Prestación: ________________________________________________

Prestador: __________________________________________________
Período de la prestación: desde_____________ hasta________________
4. Prestación: ________________________________________________

Prestador: __________________________________________________
Período de la prestación: desde_____________ hasta________________
5. Prestación: ________________________________________________

Firma: ………………………………………………… Aclaración: …………………………………………

SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada

en nombre de…………………………………………. Manifiesto ser el familiar/ responsable /
tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es detalladas precedentemente.

Firma: ……………………………………… Aclaración: …………………………………

Tipo y N° de Documento: …………………………………….

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ANEXO 03:
PLANILLA DE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA (RHC)

Nombre y Apellido:

DNI: Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____

N° Socio/Afiliado: Edad:

DIAGNÓSTICO SEGÚN CUD/CLINICO CON TIPO DE DISCAPACIDAD FUNCIONAL

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS: historial de salud (patologías/estudios realizados/

internaciones/ intervenciones quirúrgicas).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

MEDICACIÓN: detallar medicación y dosis diaria

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

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DESARROLLO MOTOR/EMOCIONAL/COGNITIVO
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

LENGUAJE
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

AREA SOCIAL (INTERACCIONES)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PLAN TERAPEUTICO INDICADO (PRESTACIONES AMBULATORIAS): indicar cantidad de

sesiones por semana y período abarcado según normativa vigente.
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_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
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PRESTACIONES EN INSTITUCIONES Y SERVICIO DE APOYO ESCOLAR (Modulo de apoyo

a la integración escolar – Maestro de Apoyo - CET – CD – Formación Laboral): indicar
tipo de prestación requerida y período abarcado según normativa vigente.
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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PRESTACIÓN EN HOGAR y PEQUEÑO HOGAR: indicar tipo de prestación requerida y

período abarcado según normativa vigente.
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TRASLADO: para la solicitud de transporte especificar JUSTIFICACIÓN MÉDICA indicando

los motivos por los cuales la persona con discapacidad se encuentra imposibilitada de
trasladarse en transporte público. En el caso de solicitar dependencia especificar medida
según escala FIM.
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Fecha:

FIRMA Y SELLO MEDICO

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ANEXO 04:
GUÍA para la presentación DE LAS PRESTACIONES AMBULATORIAS
PSICOLOGÍA - PSICOPEDAGOGÍA - PSICOMOTRICIDAD - TERAPIA OCUPACIONAL -
KINESIOLOGÍA - FONOAUDIOLOGÍA - ESTIMULACION TEMPRANA.

□ Orden médica que indique cantidad de sesiones semanales y período de

prestación (según normativa vigente)

□ Plan de tratamiento y/u objetivos de trabajo

□ Presupuesto prestacional con cronograma (basado en los valores retributivos
autorizados por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad)

□ Informe de evaluación inicial o continuidad de tratamiento

□ Título habilitante
□ Matrícula profesional vigente
□ Seguro de responsabilidad civil profesional vigente
□ Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores vigente
□ Habilitación del lugar de atención
□ Planilla de Conformidad por las prestaciones firmada por la persona con
discapacidad/ familiar responsable/tutor. (ver Anexo 02)

□ CBU
□ Constancia AFIP
□ Constancia de IIBB
□ Planilla de Conformidad de Recepción de Normas operativas (Ver Anexo 11)

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ANEXO 05:
GUIA para SOLICITUD DE TRANSPORTE

ACLARACIÓN: cobertura para aquellos beneficiarios que por su patología no puedan hacer uso
del transporte público. Se deberá completar LA JUSTIFICACIÓN MEDICA DE PEDIDO DE
TRANSPORTE dentro de la planilla de RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (RHC) – ANEXO 3. Para el
adicional por dependencia el médico además deberá COMPLETAR LA PLANILLA FIM (Medida de
Independencia Funcional) - ANEXO 09.

□ Orden médica que indique período de prestación (según normativa vigente)

□ Formulario declaración jurada de transporte (ver Anexo 10)
□ Presupuesto: debe contener
□ Diagrama de traslados (recorrido) según Google Maps
□ Origen y destino de cada viaje
□ Frecuencia diaria  Cantidad de km por viaje y Valor por KM
□ Total de km por mes (hasta 1500 km) y Valor total del recorrido
□ En caso de dependencia, informe de los apoyos a brindar.
□ Habilitación Municipal Vigente
□ Póliza de seguro comercial
□ Verificación técnica vehicular
□ Licencia de conducir
□ Cedula verde o azul
□ Planilla de Conformidad por las prestaciones firmada por la persona con
discapacidad/ familiar responsable/tutor.

□ CBU
□ Constancia AFIP
□ Constancia de IIBB
□ Planilla de Conformidad de Recepción de Normas Operativas (ver Anexo 11)

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ANEXO 06:
GUÍA para la presentación de PRESTACIÓN EN INSTITUCIÓN
ESCUELA ESPECIAL – CET – CD – FORMACION LABORAL

□ Orden médica que indique jornada y categoría

□ Plan de tratamiento y/u objetivos de trabajo
□ Presupuesto prestacional con cronograma (basado en los valores retributivos
autorizados por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad)

□ Informe de evaluación inicial o continuidad

□ Constancia de Inclusión en la Agencia Nacional de Discapacidad
□ Habilitación
□ Seguro de responsabilidad civil vigente
□ Constancia de escolar: certificado de alumno regular o constancia de
concurrencia

□ Planilla de Conformidad por las prestaciones firmada por la persona con

discapacidad/ familiar responsable/tutor. (ver Anexo 02)

□ CBU
□ Constancia AFIP
□ Constancia de IIBB
□ Planilla de Conformidad de Recepción de Normas operativas (Ver Anexo 11)

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ANEXO 07:
GUÍA para la presentación de MODULO DE APOYO
A LA INTEGRACION ESCOLAR

□ Orden médica que indique período de prestación (según normativa vigente)

□ Plan de abordaje individual con detalle de adecuación curricular en caso de
corresponder, confeccionada por profesional o equipo tratante

□ Presupuesto prestacional (basado en los valores retributivos autorizados por el

Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad)

□ Informe de evaluación inicial o continuidad

□ Acta acuerdo firmada por familiar responsable/tutor, directivo de la escuela y prestador.
□ Constancia de Inclusión en la Agencia Nacional de Discapacidad
□ Habilitación en Ministerio de Salud
□ Seguro de responsabilidad civil vigente
□ Planilla de Conformidad por las prestaciones firmada por la persona con
discapacidad/ familiar responsable/tutor. (ver Anexo 02)

□ CBU
□ Constancia AFIP
□ Constancia de IIBB
□ Planilla de Conformidad de Recepción de Normas operativas (Ver Anexo 11)

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ANEXO 08:
GUÍA para la presentación de MÓDULO DE MAESTRA DE APOYO

□ Orden médica que indique período de prestación (según normativa vigente)

□ Plan de tratamiento y/u objetivos de trabajo
□ Presupuesto prestacional (basado en los valores retributivos autorizados por el
Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad)

□ DOCUMENTACION DEL PROFESIONAL QUE BRINDARA LA PRESTACIÓN: DNI,

Titulo, Matrícula y RNP en el caso de tener, seguro de responsabilidad civil
profesional y seguro de accidentes personales

□ DOCUMENTACION DEL PROFESIONAL QUE BRINDARA LA SUPERVISION: DNI,

Titulo, Matrícula, RNP, seguro de responsabilidad civil profesional, nota de
supervisión firmada y sellada

□ Planilla de Conformidad por las prestaciones firmada por la persona con

discapacidad/ familiar responsable/tutor. (ver Anexo 02)

□ CBU
□ Constancia AFIP
□ Constancia de IIBB
□ Planilla de Conformidad de Recepción de Normas operativas (Ver Anexo 11)

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ANEXO 09:
PLANILLA FIM

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ANEXO 10:
FORMULARIO DECLARACION JURADA TRANSPORTE

En la ciudad de ……………………………………………, fecha: …………/………/……….

Por medio de la presente, en mi carácter de padre/madre/tutor de

………………………………………………………………………………………………………………….

DOCUMENTO N° ……………………………………………, informo en carácter de

declaración jurada que no ha sido adquirido ningún vehículo automotor a
favor del nombrado haciendo uso de la franquicia contemplada en la Ley
19279.

FIRMA:

ACLARACIÓN:

TIPO Y NRO DE DOCUMENTO:

VINCULO:

□ MADRE
□ PADRE
□ TUTOR

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ANEXO 11:

PLANILLA DE CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN DE NORMAS

OPERATIVAS PARA LAS PRESTACIONES DE INTEGRACIÓN

Por medio del presente manifiesto que he recibido un ejemplar de

“NORMAS OPERATIVAS PARA LAS PRESTACIONES DE INTEGRACIÓN”,
con el detalle de la documentación requerida y las indicaciones para
su presentación. Tomo conocimiento y me comprometo a presentar
toda la documentación en forma completa y dentro de los plazos
estipulados en el presente Manual de Presentación de Prestaciones
para Personas con Discapacidad.

Firma y sello:

Aclaración:

D.N.I.:

Institución a la cual pertenece:

(Si corresponde)

Cargo:

Fecha:

> Devolver esta hoja completa, junto con la documentación solicitada

en el presente instructivo antes de inicio de la prestación / servicio

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ANEXO 12:
PLANILLA de ACTUALIZACION de DATOS de CONTACTO

Nombre y Apellido del Titular DNI

DOMICILIO (Calle – Nro – Localidad) NRO de AFILIADO

TEL/CEL Email

Nombre y Apellido del BENEFICIARIO con CUD DNI

DOMICILIO (Calle – Nro – Localidad) NRO de AFILIADO

TEL/CEL Email

Nombre y Apellido de MADRE/PADRE/TUTOR DNI

RESPONSABLE

DOMICILIO (Calle – Nro – Localidad) NRO de AFILIADO

TEL/CEL Email

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