Presencial

Telefnico

STFT03

REPORTE
Escrito MEDIO DE

FECHA
(dd/mm/aa)
ENTORNO
(AREA - LUGAR)

Distraccin

Prisa

Cansancio

Estrs

Uso de EPP
FORMATO
PROCESO

Exceso de Confianza
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS
CESO GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATO MATRIZ REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

CONDICIONES INSEGURAS / ASPECTOS CALIFICACIN DEL

TOS INSEGUROS
AMBIENTALES POTENCIAL DE PRDIDA

Sustancias Qumicas
Comportamiento con

Orden y Limpieza

Herramientas

Instalaciones

Instalaciones
Defectuosas
el Ambiente
Indiferencia

Superficies

Elctricas

Vehculos
Derrames

Locativas

Equipos

Otros
ALTO MEDIO BAJO
LUD EN EL TRABAJO CDIGO XXX

NDICIONES INSEGURAS VERSIN XXXX

SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS

CIERRE/
OBSERVACIN
FECHA LIMITE
ACCION RESPONSABLE
INTERVENCION