PLANILLA

DE
ANTECEDENTES PERSONALES
Deporte: Fecha:

Datos Personales del Inscripto

Nombre y Apellido: DNI:

Fecha de Nacimiento: Edad: Grupo Sanguíneo:

Obra Social: Nº de Afiliado/a:

Domicilio: Localidad:

Teléfono 1: Teléfono 2:

Información Importante (Completar por la familia). Marcar con un X lo que corresponda.

SI NO
Diabetes Tipo:

Asma

Epilepsia /Convulsiones Como se manifiesta:

Alergias Especificar:

Hernias Tipo:

Problemas Cardíacos

Toma Medicación Especifique:

Vacuna Antitetánica Fecha de Aplicación:

 Observaciones que quiera agregar:

Autorizo a los/las docentes, que estén a cargo de las actividades deportivas, a tomar resoluciones
pertinentes, en caso de accidentes.
Firma:
DNI:
Aclaración: