2004 - JAMA - Este Niño Esta Deshidratado

THERATIONALCLINICAL CLINICIAN’S CORNER
EXAMINATION
Is This Child Dehydrated?

Michael J. Steiner, MD
Darren A. DeWalt, MD, MPH
Julie S. Byerley, MD, MPH
ESCENARIOS CLÍNICOS
Caso 1
Una niña de 20 meses de edad es llevada al servicio de urgencias (ED) después de 2 días de vómitos y
diarrea. Su padre informa que ella no ha comido normalmente desde que comenzó la enfermedad y ahora
no beberá. Ella ha tenido 8 deposiciones hasta el día de hoy, pero él no cree que haya pañales con orina en
ellos. El niño parece levemente enfermo pero hace lágrimas mientras llora. Su frecuencia y calidad
respiratoria son normales, junto con sus otros signos vitales. Tiene la boca algo seca, el tiempo de llenado
capilar es de 1,5 segundos y la turgencia de la piel es normal. Su concentración de nitrógeno ureico (BUN)
en suero (sangre) es de 12 mg/dL y la concentración de bicarbonato es de 19 mEq/L.
Caso 2
Un niño de 5 meses se presenta en una clínica de atención médica en un país en desarrollo. El niño vive en
una zona muy rural y no hay agua corriente en la casa familiar. El niño comenzó a tener heces acuosas,
abundantes y sin sangre hace aproximadamente 7 días. La familia tiene paquetes de rehidratación oral de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en casa que el niño ha consumido con entusiasmo. Parecía
menos interesado en beber esta mañana, por lo que sus padres comenzaron el viaje a la clínica. El niño
©2004 American Medical Association. All rights reserved. (Reprinted) JAMA, June 14, 2004—Vol 291, No. 22 1
Downloaded From: http://jama.jamanetwork.com/ by a University Of Connecticut Health Center User on 08/14/2013
ahora está tranquilo e hiperpneico. Tiene los ojos hundidos y la boca seca. Su tiempo de llenado capilar es
de 3 segundos y su turgencia cutánea se prolonga.
Contexto
La capacidad de evaluar el grado de deshidratación de forma rápida y precisa en lactantes y niños

pequeños a menudo determina el tratamiento y la disposición del paciente.
Objetivo
Revisar sistemáticamente la precisión y exactitud de los síntomas, signos y pruebas de laboratorio básicas
para evaluar la deshidratación en bebés y niños.
Fuentes de datos Identificamos 1561 artículos potenciales mediante múltiples estrategias de búsqueda de
la base de datos MEDLINE a través de PubMed. Las búsquedas de bibliografías de artículos recuperados, la
Biblioteca Cochrane, libros de texto y colecciones privadas de expertos en el campo arrojaron 42 artículos
adicionales.
Selección de estudios Veintiséis de 1603 estudios revisados contenían datos originales sobre la precisión o
exactitud de los hallazgos para el diagnóstico de deshidratación en niños pequeños (1 mes a 5 años).
Extracción de datos Dos de los 3 autores revisaron y resumieron de forma independiente los datos para
estimar los cocientes de probabilidad (LR) de las pruebas de diagnóstico. Eliminamos 13 de los 26 estudios
debido a la falta de un estándar de diagnóstico aceptado u otra limitación en el diseño del estudio. Los
otros 13 estudios se incluyeron en la revisión.
Síntesis de datos Los signos individuales más útiles para predecir un 5 % de deshidratación en niños son un
tiempo de llenado capilar anormal (LR, 4,1; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,7-9,8), turgencia anormal
de la piel (LR, 2,5; IC del 95 %, 1,5-4,2), y patrón respiratorio anormal (LR, 2,0; IC 95%, 1,5-2,7). Las
combinaciones de signos de examen funcionan notablemente mejor que cualquier signo individual para
predecir la deshidratación. Los puntos históricos y las pruebas de laboratorio solo tienen una utilidad
modesta para evaluar la deshidratación.
Conclusiones
La evaluación inicial de la deshidratación en niños pequeños debe centrarse en estimar el tiempo de

llenado capilar, la turgencia de la piel y el patrón respiratorio y usar combinaciones de otros signos. La
relativa imprecisión e inexactitud de las pruebas disponibles limitan la capacidad de los médicos para
estimar el grado exacto de deshidratación.
JAMA. 2004;291:2746-2754
www.jama.com
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL EXAMEN CLÍNICO?
La deshidratación es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños de todo el
mundo.1,2 Las enfermedades diarreicas y la deshidratación representan hasta el 30 % de las muertes de
bebés y niños pequeños en todo el mundo; 8000 niños menores de 5 años mueren cada día debido a
gastroenteritis y deshidratación.2-4 En los Estados Unidos, los niños menores de 5 años tienen un
promedio de 2 episodios de gastroenteritis por año, lo que lleva a 2 a 3 millones de visitas al consultorio y
10 % de todos los ingresos hospitalarios pediátricos.1,5,6 Los costos directos de las visitas ambulatorias y
hospitalarias superan los $2 mil millones por año, sin incluir los costos indirectos para las familias y la
sociedad.4 A pesar de esta atención médica agresiva, hasta 300 Los niños estadounidenses todavía mueren
cada año como resultado de la gastroenteritis y la deshidratación asociada.1,6
Muchas otras enfermedades infantiles además de la gastroenteritis están asociadas con la deshidratación.
La gingivoestomatitis, la bronquiolitis, la estenosis pilórica y las infecciones bacterianas focales como la
neumonía, la meningitis y las infecciones del tracto urinario pueden provocar deshidratación. Por esta
razón, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la deshidratación son en realidad mucho más altas
que las asociadas únicamente con la gastroenteritis. La deshidratación es una preocupación tan común en
pediatría que los médicos en los consultorios de atención primaria, los servicios de urgencias y los entornos
hospitalarios evalúan el estado del volumen como parte de su evaluación. Esta evaluación ayuda a guiar la
toma de decisiones sobre la terapia y la disposición del paciente.
La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC) y la OMS han desarrollado pautas de tratamiento para la gastroenteritis basadas en la
evaluación clínica de la deshidratación. La guía de la AAP establece que “el tratamiento de un niño con
diarrea está dirigido principalmente por el grado de deshidratación presente”. 4 Recomiendan decidir
clínicamente si un paciente tiene diarrea leve (3%-5%), moderada (6%-9%). , o severamente (10%)
deshidratado y luego tratado en base a esa clasificación. El CDC utiliza una evaluación y una escala
similares en sus recomendaciones sobre el manejo inicial de la diarrea.1,3 La OMS también ha incorporado
signos de deshidratación en la Escala de Manejo Integrado de Enfermedades Infantiles, que ayuda a los
profesionales de los países en desarrollo a tomar decisiones sobre el tratamiento y la derivación. 7
Una evaluación inexacta de la deshidratación puede tener consecuencias importantes. Los déficits de
líquidos no reconocidos y no tratados pueden crear alteraciones electrolíticas, acidosis y daño de órganos
diana, incluyendo inestabilidad cardiovascular, insuficiencia renal y letargo. Estas complicaciones pueden
producir resultados devastadores que incluyen lesiones permanentes o la muerte. Por el contrario, pueden
ocurrir intervenciones innecesarias después de una evaluación errónea de que un niño tiene
deshidratación moderada o severa cuando en realidad está euvolémico o solo levemente deshidratado.5 A
pesar de las recomendaciones para la rehidratación oral en deshidratación leve o moderada, esta terapia
se usa en menos del 30%. de los casos de diarrea en los Estados Unidos para los que está indicada.8 Los
médicos pueden confiar en la rehidratación intravenosa más invasiva en parte porque sobrestiman el grado
de deshidratación. Tanto sobreestimar como subestimar el grado de deshidratación puede aumentar los
costos de atención médica y causar una morbilidad innecesaria.
Los pediatras suelen utilizar los términos deshidratación, depleción de volumen e hipovolemia
indistintamente para representar la pérdida de líquidos en entornos ambulatorios. La literatura que se
enfoca en los cambios fisiológicos causados por diferentes tipos de pérdida de líquidos diferencia entre
estos términos.9 Debido a que esta discriminación puede tener implicaciones clínicas poco claras y para
simplificar la discusión, gran parte de la literatura clínica combina terminología.10 Aquí, seguimos esta
convención y use el término deshidratación para representar todos los déficits de líquidos, excepto en
circunstancias como la pérdida de sangre total o una alteración significativa del sodio, donde las
implicaciones clínicas importantes son evidentes.
La cuantificación de la deshidratación es una habilidad importante y de uso común para la evaluación de

pacientes pediátricos. A pesar de esta importancia, la utilidad de la historia clínica, el examen físico y las
pruebas de laboratorio para evaluar la deshidratación en niños no ha sido revisada sistemáticamente. La
mayor parte de la enseñanza sobre la evaluación de la deshidratación se basa en la experiencia clínica y la
tradición médica. Realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre la precisión y exactitud de la
historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio para identificar la deshidratación en niños entre
1 mes y 5 años.
Orígenes anatómicos/fisiológicos de los signos de deshidratación Muchos signos en la evaluación pediátrica

se atribuyen a los cambios de líquidos y electrolitos causados por la deshidratación. Los primeros trabajos
para comprender la deshidratación en niños se centraron en los cambios fisiológicos intracelulares y
extracelulares asociados con la pérdida de líquidos. Los investigadores han documentado minuciosamente las
pérdidas de líquidos y electrolitos en la deshidratación e incluso han realizado biopsias del músculo de niños
con diarrea severa para comprender los cambios de electrolitos y líquidos intracelulares. directamente
proporcional al porcentaje de volumen de plasma perdido.12 Por ejemplo, los niños que habían perdido el
5% de su peso corporal perdieron aproximadamente el 5% de su volumen de plasma. Dado que el volumen
de plasma es solo un pequeño porcentaje del agua corporal total, este experimento demostró indirectamente
que la mayoría del líquido perdido en la deshidratación infantil en realidad proviene de fuentes intersticiales
o intracelulares.
La correlación de pérdidas de compartimentos de fluidos específicos con los signos físicos correspondientes
no ha sido claramente documentada. Los signos de deshidratación parecen representar una desecación real
del tejido (p. ej., membranas mucosas secas), una reacción compensatoria del cuerpo para mantener la
perfusión vital (p. ej., taquicardia) o alguna combinación de ambas (p. ej., tiempo de llenado capilar). Aunque
algunos autores ofrecen explicaciones más específicas de los compartimentos de líquidos teóricos y su
examen se correlaciona, estos 3 principios deberían ser suficientes para la evaluación clínica de los pacientes.
Cómo obtener síntomas y signos
Los profesionales de la pediatría a menudo obtienen puntos históricos de los cuidadores adultos en lugar de
directamente del paciente. Al evaluar el estado del volumen en los bebés, los médicos pueden preguntar
sobre Selection
Figure. la cantidad Process deforpañales mojados
Studies Included (sustituto de la producción de orina), la presencia o ausencia de
in Review
vómitos y diarrea, y la cantidad y el tipo de ingesta oral. Los cuidadores también informan con frecuencia su
1561 Articles Identified in Initial
de los signos del examen al 42 Articles Identified in Alternative Search
interpretación
MEDLINE Searches aclarar
Strategiessi el niño está activo, si los ojos parecen hundidos y si el
3 Textbook References
niño bebe con fuerza. Los médicos deben preguntar a los padres si han tenido éxito en la prueba de líquidos
7 Files of Experts
18 Search on Specific Dehydration
claros en el hogar, 1493 si el niño
Excluded ha sido
(No Original Data visto por otroSymptomsmédico
and Signs durante la enfermedad y la fecha y el valor de la
on Dehydration Signs in Children) 0 Cochrane Library
medición de peso más reciente del niño.1,1314 Reference Lists of
Included Articles
La capacidad de obtener algunos signos del examen se ve afectada cuando los pacientes pediátricos lloran y
68 Articles for Further Review
no cooperan. Por lo tanto, la evaluación del estado de hidratación debe progresar desde las maniobras
110 Full-Text Articles Reviewed
menos invasivas hasta las más invasivas. El examen debe comenzar con el niño al otro lado de la habitación
en26una posición cómoda (p. ej., en el regazo de los padres). Debe observarse el aspecto general, la actividad y
Met Initial Inclusion Criteria
la respuesta del niño a la estimulación. La evaluación del patrón respiratorio es importante para evaluar la
13 Studies Excluded
1 Retrospective Chart Review With Disease
-
Specific Laboratory Tests
1 Patients Part of Another Included Study
1 Method of Dehydration Examination Not
©2004 American Medical Association. All rights reserved.
Described (Reprinted) JAMA, June 14, 2004—Vol 291, No. 22 4
10 Level 5 Evidence Quality
13 Studies Included
deshidratación y todas las demás enfermedades agudas. La frecuencia respiratoria debe medirse durante 60
segundos observando los movimientos de la pared torácica con el niño tranquilo y cómodo, y luego
compararla con las normas basadas en la edad.14 En un niño potencialmente deshidratado, el examinador
debe buscar específicamente hiperpnea (respiración profunda y rápida sin otros signos de dificultad
respiratoria). angustia), sugestiva de acidosis.1 También se deben evaluar otros signos vitales, como la
temperatura, el pulso y la presión arterial, mientras el niño está cómodo.1
A continuación, el médico debe evaluar la turgencia de la piel y el tiempo de llenado capilar. La turgencia de
la piel se ha utilizado para diagnosticar la deshidratación durante más de 50 años y, cuando es anormal,
también se denomina "tenting" o "piel inelástica". pequeño pliegue cutáneo en la pared lateral del abdomen
al nivel del ombligo.15 El pliegue debe liberarse rápidamente y medirse el tiempo que tarda en volver a su
forma normal.15 No se han publicado normas claras para este tiempo y la mayoría de los médicos
simplemente califican la piel turgencia como inmediata, levemente retrasada o prolongada. El exceso de
grasa subcutánea y la hipernatremia pueden normalizar falsamente la turgencia en niños deshidratados,
mientras que la desnutrición puede prolongar falsamente el tiempo de recuperación.15,17-21 Los trastornos
primarios de la piel complican la interpretación de la turgencia de la piel.19
Para evaluar el tiempo de llenado capilar, el examinador comprime un lecho capilar superficial y estima el
tiempo que tarda en volver el color normal después de liberar la presión. El tiempo de llenado capilar varía en
función de la temperatura ambiente, el sitio de aplicación, la iluminación, los medicamentos y los cambios
autonómicos primarios (p. ej., distrofia simpática refleja) o secundarios (p. ej., shock cardiogénico).16,18,22-
24 Las temperaturas extremas del paciente también pueden afectar el tiempo de llenado capilar; por ejemplo
, los tiempos de llenado capilar se prolongan notablemente después de la inmersión en frío.25 Sin embargo,
Gorelick et al22 encontraron que la fiebre no afectó las características de la prueba en niños con vómitos,
diarrea o mala ingesta oral. Con base en los estudios disponibles, y para estandarizar las técnicas de examen,
recomendamos evaluar el tiempo de llenado capilar en un dedo con el brazo a la altura del corazón en un
ambiente cálido. La presión debe aumentarse gradualmente en la superficie palmar de la punta del dedo
distal y luego liberarse inmediatamente después de que el lecho capilar se blanquea. Se debe estimar el
tiempo transcurrido hasta la restauración del color normal. Aunque muchos médicos usan otros sitios para
medir el tiempo de llenado capilar, la mayoría de los estudios de este signo usan la superficie palmar de la
punta del dedo distal.22-26 Usando este enfoque, los valores para niños no deshidratados son menos de 1.5
a 2 segundos.25
MÉTODOS
Estrategia de búsqueda y revisión de calidad
Los artículos se identificaron mediante búsquedas directas en la base de datos MEDLINE a través del motor de
búsqueda PubMed. La primera y más amplia estrategia de búsqueda utilizó deshidratación y diagnóstico, hipovolemia
y diagnóstico, o depleción de volumen intravascular y diagnóstico. Todos estaban limitados por edad (todos los niños:
0-18 años) y fecha de publicación (enero de 1966 a abril de 2003). Estas búsquedas produjeron 1537 artículos.
Complementamos esta búsqueda preliminar con la técnica de búsqueda estandarizada utilizada en la serie "Examen
clínico racional" (disponible de los autores). Esta segunda búsqueda produjo 24 artículos adicionales.
Cada uno de los autores revisó los títulos y los resúmenes disponibles de los 1561 artículos, seleccionando para una
revisión adicional aquellos que parecían abordar la evaluación de la deshidratación en niños de 1 mes a 5 años. No
excluimos artículos si el estudio inscribió a algunos niños fuera de ese rango de edad. A través del consenso sus,
identificamos 68 artículos como posibles fuentes de datos primarios o revisiones con posibles antecedentes y listas de
referencias completas.
Para garantizar una revisión completa de la literatura, utilizamos técnicas adicionales para identificar artículos
(FIGURA). Un autor (M.J.S.) buscó síntomas y signos individuales asociados con el diagnóstico de deshidratación en
niños. Estos términos incluían llenado capilar, turgencia de la piel, llanto seco, lágrimas, membrana mucosa, ojos
hundidos, fontanela y deshidratación, gravedad específica de la orina, orina y deshidratación, hemoconcentración,
BUN, orina, presión arterial, bioimpedancia, ortostasis, respiración, padres y deshidratación, pulso, y frecuencia
cardíaca (todos los límites: de 0 a 18 años, humanos, SIN deshidratación y diagnóstico). Se revisaron la Biblioteca
Cochrane, listas de referencias de libros de texto de pediatría y examen físico,27-32 listas de referencias de todos los
artículos incluidos y artículos de las colecciones de expertos en el campo. Se identificaron cuarenta y dos artículos
potenciales a partir de las búsquedas complementarias.
Realizamos una revisión completa de los 110 artículos retenidos para identificar aquellos con datos primarios que
comparan la deshidratación con un síntoma, signo o valor de laboratorio en pacientes pediátricos. Veintiséis artículos
cumplieron con estos criterios y se sometieron a una evaluación de calidad completa utilizando un filtro metodológico
establecido que se ha utilizado y descrito de manera consistente en la serie "Examen clínico racional" ( BOX).33
Luego, un segundo autor verificó la revisión de calidad inicial. El grupo siempre llegaba a un consenso sobre el nivel
final de calidad de la evidencia asignado.
Nueve de los 110 artículos que se sometieron a una revisión de texto completo estaban escritos en idiomas distintos
al inglés. Los profesores de la facultad de medicina, los residentes o los estudiantes de nuestra institución que eran
hablantes principales del lenguaje escrito leyeron cada uno de estos artículos. Seis de estos 9 artículos no cumplieron
con los criterios de inclusión y fueron excluidos, mientras que a 3 se les asignó un nivel de calidad de evidencia basado
en una traducción del artículo.
No hay estudios sobre signos, síntomas o resultados de laboratorio del examen físico en
Box. Guidelines for Assigning Quality Levels of Evidence *

Level 1
The highest-quality evidence: independent, blind comparisons of test with a valid gold standard; large number of consecutive
patients enrolled
Level 2
High-quality study with independent, blind comparison of test with a valid gold standard; small number of consecutive patients
enrolled
Level 3
Independent, blind comparison of test with a valid gold standard; patients enrolled in a nonconsecutive fashion, using a subset or
smaller group who may have had the condition and generated definitive results on both test and gold standard
Level 4
Nonindependent comparison of a test with a valid gold standard among a “grab” sample of patients believed to have the condition
in question
Level 5
Nonindependentcomparisonoftestwithastandardofuncertainvalidity;thisstandard may incorporate the test result into the gold
standard
*In an independent comparison, neither the test result nor the gold standard result is used to select patients for the study. In a blind comparison, the
test and gold standard are each applied and interpreted without knowledge of the other’s results.
deshidratación infantil demostró criterios de calidad de la evidencia para el nivel 1 o 2. Se asignaron cuatro
estudios al nivel 3, pero 1 de estos finalmente se excluyó porque la población del estudio se superpuso con la
de otro estudio incluido.22 Doce estudios se asignaron inicialmente al nivel 4, aunque 1 fue excluido por
fallas metodológicas12 y otro fue excluido por su diseño retrospectivo y restringido a niños con estenosis
pilórica.34
Elegimos la diferencia entre el peso de rehidratación y el peso agudo dividido por el peso de rehidratación
como el mejor estándar de oro disponible del porcentaje de volumen perdido.35 Diez artículos usaron
estándares de oro basados únicamente en signos de examen o una evaluación general de deshidratación. A
estos se les asignó un nivel de calidad de evidencia de 5 y posteriormente fueron excluidos. La Figura muestra
una representación esquemática de los métodos y la TABLA 1 resume los 13 estudios incluidos.
Análisis estadístico
Informamos los datos de precisión como un rango de valores obtenidos directamente de los resultados
publicados. Se crearon tablas de dos por dos a partir de la información publicada de las estimaciones
resumidas, lo que resultó más evidente con el rango amplio de IC del 95 % en comparación con el rango más
estrecho para las estimaciones puntuales individuales. Por lo tanto, los LR resumidos minimizan el riesgo de
que los médicos confíen demasiado en la utilidad de los hallazgos clínicos.
RESULTADOS
Precisión de Síntomas y Signos
Porter et al13 evaluaron la concordancia entre la observación de los padres de los signos del examen y los
signos provocados por las enfermeras capacitadas del ED. El valor demostró una concordancia sustancial más
allá del azar cuando se evaluó una fontanela anterior hundida (=0,73) y la presencia de extremidades frías
(=0,70). Hubo un acuerdo moderado sobre la apariencia general (= 0,46), presencia de ojos hundidos (= 0,49),
ausencia de lágrimas (= 0,57) y presencia de boca seca (= 0,52).
Table 1. Summary of Included Studies
Evidence No. of
Source Quality Level Country Setting Participants Age Range Inclusion Criteria
Porter et al,13 2003 3 United States Emergency department 71 1 mo to 5 y Chief complaint of vomiting,
diarrhea, or poor oral
intake
Laron,15 1957 4 United States Hospital 21 1 mo to 3.5 y Admitted with diarrhea
Saavedra et al,16 1991 4 United States Hospital 32 2 to 24 mo Admitted with diarrhea
Duggan et al, 1996
18
4 Egypt Gastroenteritis clinic 135 3 to 18 mo Acute diarrhea and
dehydrated
Gorelick et al,35 1997 3 United States Emergency department 225 1 mo to 5 y Chief complaint of vomiting,
diarrhea, or poor oral
intake
Duggan et al, 1997
37
3 Egypt Gastroenteritis clinic 100 2 mo to 4 y 5 stools in last 24 h
(precision only)
MacKenzie et al,38 1989 4 Australia Hospital 102 4y Admitted with gastroenteritis
and dehydration
English et al,39 1997 3 Kenya Hospital 119 1 mo Admitted with malaria and
coma, respiratory distress,
or prostration
Plata Rueda and 4 Columbia Hospital 100 73 mo Admitted with diarrhea and
Diaz Cruz,40 1974 dehydration
Vega and Avner,41 1997 4 United States Emergency department 97 2 wk to 15 y Dehydrated and needed
intravenous fluids
Amin et al,42 1980 4 Indonesia Hospital 36 24 mo Admitted with diarrhea and
dehydration
Teach et al,43 1997 4 United States Emergency department 40 2 wk to 12 y Dehydrated and needed
intravenous fluids
Yilmaz et al,44 2002 4 Turkey Emergency department 168 1 to 21 mo Received intravenous fluids
and hospitalized for
gastroenteritis and
dehydration
Tres estudios incluidos informaron un acuerdo entre evaluadores entre los médicos que va desde el azar
hasta un buen acuerdo (TABLA 2).16,35,37 El acuerdo sobre la frecuencia y el patrón respiratorios puede no
ser mejor que el que ocurre por casualidad. Los otros signos tenían niveles más altos de concordancia,
aunque el rango de niveles para estos hallazgos fue amplio.
Precisión de los síntomas, signos y estudios de laboratorio
Síntomas.
Tres estudios evaluaron la precisión de la toma de antecedentes para evaluar la deshidratación.13,35,38 Los 3 estudios evaluaron
los antecedentes de baja diuresis como prueba de deshidratación. En el análisis combinado, la baja producción de orina no
aumentó la probabilidad de deshidratación del 5 % (LR, 1,3; IC del 95 %, 0,9-1,9). Porter et al13 demostraron que un historial de
vómitos, diarrea, disminución de la ingesta oral, informe de baja producción de orina, una prueba previa de líquidos claros y haber
visto a otro médico durante la enfermedad antes de acudir al servicio de urgencias produjo LR que carecían de utilidad en la
evaluación. de deshidratación Sin embargo, sus datos sugirieron que los niños que no habían sido evaluados previamente por un
médico durante la enfermedad podrían tener menos probabilidades de estar deshidratados al momento de la presentación (LR,
0,09; IC del 95 %, 0,01-1,37). De manera similar, el informe de los padres de una diuresis normal disminuye la probabilidad de
deshidratación (Gorelick et al35 informaron un LR de 0,27 [IC 95%,
0,14-0,51] y Porter et al13 reportaron un LR de 0,16 [IC 95%, 0,01-2,53]).
Señales de examen. La TABLA 3 es una lista completa de los signos individuales del examen físico y sus características de prueba en
la evaluación de niños con un 5% de deshidratación. Se incluyeron signos cuando se evaluaron en 2 o más estudios, y se realizaron
cálculos basados en resultados agrupados cuando se evaluaron en 3 o más estudios.
Se evaluaron tres signos en múltiples estudios, tenían un LR agrupado clínicamente útil para detectar un 5 % de deshidratación y
tenían IC del 95 % completamente por encima de 1,0. El tiempo de llenado capilar se evaluó en 4 estudios diferentes y la
sensibilidad combinada del tiempo de llenado capilar prolongado fue de 0,60 (IC del 95 %, 0,29 a 0,91), con una especificidad de
0,85 (IC del 95 %, 0,72 a 0,98), para detectar el 5 % deshidratación.16,35,38,39 El LR para el tiempo de llenado capilar anormal fue
de 4,1 (IC del 95 %, 1,7-9,8). Este fue el valor más alto entre los signos de examen con resultados agrupados. La turgencia anormal
de la piel tuvo un LR combinado de 2,5 (IC del 95 %,
1,5-4,2)15,18,35,38,39 y el patrón respiratorio anormal tuvo un LR combinado de 2,0 (IC del 95 %, 1,5-2,7).18,35,38,39
La presencia de extremidades frías o un pulso débil o la ausencia de lágrimas también pueden ser pruebas útiles para la
deshidratación. La ausencia de lágrimas tuvo un LR combinado de 2,3 (IC del 95 %, 0,9-5,8), pero la utilidad potencial está limitada
por un IC del 95 % amplio que
cruces 1.0.13,35,38 Dos estudios examinaron una calidad de pulso débil como prueba de deshidratación. Un estudio encontró un
LR razonablemente preciso para el pulso débil de 3,1 (95 % IC, 1,8-5,4),35 pero en el otro estudio, el 95 % IC fue demasiado amplio
para hacer una estimación razonable (LR, 7,2; 95 % IC, 0,4-150).18 Los 2 estudios que evaluaron las extremidades frías como prueba
de deshidratación encontraron estimaciones puntuales imprecisas para el LR positivo en la detección del 5 % de deshidratación (LR,
18,8; IC del 95 %, 1,133018 y LR, 1,5; IC del 95 %, 0.2-1213).
Los ojos hundidos y las membranas mucosas secas ofrecen poca ayuda clínica; ambos tenían IC estrechos del 95% pero LR
combinados de 1,7. Una frecuencia cardíaca acelerada, una fontanela hundida en los bebés pequeños y una mala apariencia
general se enseñan con frecuencia como buenas pruebas para la deshidratación. Sin embargo, la evidencia objetiva revela que
todos tienen LR resumen de menos de 2,0 e IC del 95% que cruzan 1,0.
Algunas pruebas pueden ser clínicamente útiles para disminuir la probabilidad de deshidratación. Ausencia de mucosas secas (LR,
0,41; IC 95 %, 0,21-0,79), aspecto general normal (LR, 0,46; IC 95 %, 0,34-0,61) y ausencia de ojos hundidos (LR, 0,49; IC 95 % ,
0.380.63) tenían LR agrupados de menos de 0.5.
La mayoría de los escenarios clínicos necesitarán LR más bajos que estos para descartar la deshidratación de manera efectiva. Los médicos rara
vez basan las decisiones sobre la deshidratación en un signo de examen, sino que utilizan la presencia o ausencia de grupos de
signos. Cuatro estudios evaluaron modelos de predicción clínica o grupos de signos.18,35,40,41 Vega y Avner41 evaluaron la tabla
de manera similar a la que se usa en muchos libros de texto de pediatría y también se enseña comúnmente a los estudiantes de
medicina como la mejor herramienta de evaluación para la deshidratación.30 Esta escala, que se muestra en la TABLA 4, es muy
similar a la utilizada por la AAP y los CDC en sus recomendaciones para el manejo de la gastroenteritis aguda.1,3,4 La herramienta
utiliza la evaluación de 9 hallazgos diferentes del examen físico para clasificar a los niños como leve (4%-5%), moderadamente
( 6%-9%), o severamente (10%) deshidratado. En 97 niños que acudieron al servicio de urgencias con deshidratación que requería
líquidos intravenosos, una clasificación grave en la escala tenía un LR de 3,4 (IC del 95 %, 1,5-7,7) para la presencia de al menos un
5 % de deshidratación. La clasificación de deshidratación severa también produjo un LR de 4,3 (IC del 95 %, 2,4-7,8) para al menos
un 10 % de deshidratación. Una clasificación moderada por examen fue menos útil para diagnosticar deshidratación del 5% (LR,
2,1; IC 95%, 0,9-4,8). 41Duggan et al18 evaluaron 2 escalas diferentes de evaluación de la deshidratación que clasificaron a los
niños como leves, moderados o graves según el número de signos de deshidratación presentes en el examen. Los autores
informaron el porcentaje medio final de deshidratación dentro de cada grupo, y estos promedios aumentaron significativamente a
medida que aumentaba la evaluación de la gravedad.18 Esto sugiere que a medida que aparecen más signos de deshidratación, los
niños tienden a estar más deshidratados. Plata Rueda y Díaz Cruz40 también presentaron agrupaciones de signos y síntomas que
intentaban estratificar a los niños en diferentes grados de deshidratación. Los cambios menores en el examen físico no
DEHYDRATION IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN
Table 2. Precision of Examination Signs for Dehydration
Total No. of
Finding Reference Participants Range of Values
Prolonged capillary refill 16, 35, 37 216 0.01 to 0.65
Abnormal skin turgor 35, 37 184 0.36 to 0.55
Abnormal respiratory pattern 35, 37 184 −0.04 to 0.40
Extremity perfusion 35 100 0.23 to 0.66
Absent tears 35, 37 184 0.12 to 0.75
Sunken fontanelle 37 100 0.10 to 0.27
Sunken eyes 35, 37 184 0.06 to 0.59
Dry mucous membranes 35, 37 184 0.28 to 0.59
Weak pulse 35, 37 184 0.15 to 0.50
Poor overall appearance 35, 37 184 0.18 to 0.61
Table 3. Summary Test Characteristics for Clinical Findings to Detect 5% Dehydration

LRSummary,
Value(95%CI)orRange
TotalNo.of
Finding Reference Participants Present Absent Sensitivity (95% CI) Specificity (95% CI)
Prolonged capillary refill 16, 35, 38, 39 478 4.1 (1.7 to 9.8) 0.57 (0.39 to 0.82) 0.60 (0.29 to 0.91) 0.85 (0.72 to 0.98)
Abnormal skin turgor 15, 18, 35, 38, 39 602 2.5 (1.5 to 4.2) 0.66 (0.57 to 0.75) 0.58 (0.40 to 0.75) 0.76 (0.59 to 0.93)
Abnormal respiratory pattern 18, 35, 38, 39 581 2.0 (1.5 to 2.7) 0.76 (0.62 to 0.88) 0.43 (0.31 to 0.55) 0.79 (0.72 to 0.86)
Sunken eyes 13, 18, 35, 38 533 1.7 (1.1 to 2.5) 0.49 (0.38 to 0.63) 0.75 (0.62 to 0.88) 0.52 (0.22 to 0.81)
Dry mucous membranes 13, 18, 35, 38 533 1.7 (1.1 to 2.6) 0.41 (0.21 to 0.79) 0.86 (0.80 to 0.92) 0.44 (0.13 to 0.74)
Cool extremity 13, 18 206 1.5, 18.8 0.89, 0.97 0.10, 0.11 0.93, 1.00
Weak pulse 18, 35 360 3.1, 7.2 0.66, 0.96 0.04, 0.25 0.86, 1.00
Absent tears 13, 35, 38 398 2.3 (0.9 to 5.8) 0.54 (0.26 to 1.13) 0.63 (0.42 to 0.84) 0.68 (0.43 to 0.94)
Increased heart rate 18, 35, 38 462 1.3 (0.8 to 2.0) 0.82 (0.64 to 1.05) 0.52 (0.44 to 0.60) 0.58 (0.33 to 0.82)
Sunken fontanelle 13, 18, 38 308 0.9 (0.6 to 1.3) 1.12 (0.82 to 1.54) 0.49 (0.37 to 0.60) 0.54 (0.22 to 0.87)
Poor overall appearance 13, 35, 38 398 1.9 (0.97 to 3.8) 0.46 (0.34 to 0.61) 0.80 (0.57 to 1.04) 0.45 (−0.1 to 1.02)
Abbreviations: CI, confidence interval; LR, likelihood ratio.
cambiar significativamente la probabilidad de deshidratación; sin embargo, la presencia de turgencia anormal de la piel en el abdomen, el tórax, las
extremidades y la cara combinada con ojos hundidos, membranas mucosas secas y fontanela hundida aumentó la probabilidad de deshidratación
en un 10 % (LR, 3,7; IC del 95 %, 1,6- 8.1).40
Gorelick et al35 crearon una escala que da igual peso a 10 signos comúnmente provocados: disminución de la elasticidad de la piel, tiempo de
llenado capilar superior a 2 segundos, apariencia general, ausencia de lágrimas, respiración anormal, membranas mucosas secas, ojos hundidos,
pulso radial anormal, taquicardia( frecuencia cardíaca 150/min) y disminución de la diuresis. La presencia de al menos 3 de los 10 signos tuvo una
sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,82 para detectar un 5% de deshidratación (LR positivo, 4,9; IC 95%, 3,3-7,2 y LR negativo, 0,15; IC 95%,
0,08-0,30). De manera similar, 7 de 10 signos tuvieron un LR positivo de 8,4 (IC del 95 %, 5,0-14,3) en el diagnóstico de deshidratación del 10 %.
Según el análisis de regresión logística realizado por Gorelick et al, el tiempo de llenado capilar, las membranas mucosas secas, la ausencia de
lágrimas y la apariencia general anormal contenían la mayor parte del poder predictivo. Una herramienta de evaluación simplificada que utilizó la
presencia de 2 de estos 4 signos arrojó un LR positivo de 6,1 (IC del 95 %, 3,8-9,8) para diagnosticar un 5 % de deshidratación.35
Pruebas de laboratorio. Seis estudios evaluaron la utilidad de las pruebas de laboratorio para evaluar la deshidratación (TABLA 5).38,39,41-44 Cinco
estudios evaluaron la concentración de BUN o la relación BUN/creatinina sérica como prueba para la deshidratación.38,39,42-44 Nitrógeno ureico
en sangre los puntos de corte de 8, 18 y 27 mg/dL produjeron LR que oscilaron entre 1,4 y 2,9. Yilmaz et al44 encontraron que en un grupo de niños
hospitalizados con gastroenteritis, BUN 45 mg/dL fue muy específico para al menos un 5% de deshidratación (especificidad de 1,00). Sin embargo,
este fue un estudio pequeño y el IC del 95 % estimado para un LR positivo fue de 3 a 730.
Cuatro estudios evaluaron la acidosis como prueba de deshidratación.38,39,41,44 La mayoría de
Table 4. Example of a Commonly Taught Dehydration Assessment Scale*

Dehydration
Variable/Sign Mild (4%-5%) Moderate (6%-9%) Severe (10%)

General Thirsty, restless, alert Thirsty, drowsy, postural Drowsy, limp, cold,
appearance hypotension sweaty, cyanotic
extremities
Radial pulse Normal rate and Rapid and weak Rapid, thready,
strength sometimes
impalpable
Respirations Normal Deep, may be rapid Deep and rapid
Anterior fontanelle Normal Sunken Very sunken
Systolic blood Normal Normal or low Low
pressure
Skin elasticity Pinch retracts Pinch retracts slowly Pinch retracts very
immediately slowly
Eyes Normal Sunken Grossly sunken
Tears Present Absent Absent
Mucous Moist Dry Very dry
membranes
*Adapted with permission from Vega and Avner.41
Tabla 5. Resumen de las características de las pruebas de laboratorio que evalúan la deshidratación
los pacientes inscritos en estos estudios tenían diarrea aguda, una posible causa de acidosis. Mackenzie et al38 e English et al39 utilizaron un déficit de
bases superior a 7 como medida de acidosis. (El déficit de base estima la gravedad de la acidosis metabólica comparando la concentración de
bicarbonato del paciente con las normas históricas para un pH y una PCO2 dados). En ambos estudios, el LR positivo fue inferior a 2,0. Aunque Yilmaz et
al44 encontraron que una concentración absoluta de bicarbonato sérico de menos de 15 mEq/L no fue útil (LR para bicarbonato sérico bajo, 1,5; IC del
95%, 1,2-1,9), Vega y Avner41 encontraron que una concentración absoluta de bicarbonato de menos de 17 mEq/L mEq/L ofreció alguna ayuda en el
diagnóstico de niños con deshidratación del 5 % (LR, 3,5; IC del 95 %, 2,1-5,8). Teach et al43 evaluaron el ácido úrico sérico
LRSummary,
Value(95%CI)orRange
TotalNo.of Sensitivity,Value Specificity,Value
Reference Participants Present Absent (95%CI)orRange (95%CI)orRange Labo
ratory Value
Blood urea nitrogen, mg/dL
8 38, 39 2.1, 2.4 0.41, 0.76 0.38, 0.71 0.71, 0.82
18 42, 44 1.4, 2.1 0.17, 0.68 0.63, 0.90 0.55, 0.57
27 42 36 2.9 (0.9-9.5) 0.66 (0.41-1.06) 0.44 (0.19-0.68) 0.85 (0.69-1.00)

45 44 168 46.1 (2.9-733) 0.58 (0.49-0.68) 0.43 (0.34-0.52) 0.99 (0.96-1.02)
Blood urea nitrogen/creatinine 43 40 2.1 (0.5-8.9) 0.87 (0.62-1.20) 0.23 (0.01-0.46) 0.89 (0.77-1.00)
ratio 40
Bicarbonate, mEq/L
17 41 97 3.5 (2.1-5.8) 0.22 (0.12-0.43) 0.83 (0.72-0.94) 0.76 (0.64-0.88)
15 44 168 1.5 (1.2-1.9) 0.18 (0.08-0.37) 0.93 (0.88-0.98) 0.40 (0.26-0.53)
Base deficit 7 mEq/L 38, 39 1.4, 1.8 0.42, 0.68 0.67, 0.75 0.52, 0.59
pH 7.35 38 102 2.2 (1.2-4.1) 0.71 (0.53-0.95) 0.43 (0.28-0.58) 0.80 (0.70-0.91)
Anion gap 20 mmol/L 43 40 1.8 (0.8-4.2) 0.73 (0.42-1.26) 0.46 (0.19-0.73) 0.74 (0.58-0.91)
Uric acid 600 mmol/L 43 40 1.0 (0.3-3.5) 0.99 (0.69-1.42) 0.23 (0.01-0.46) 0.78 (0.62-0.93)
y un aumento de la brecha aniónica como pruebas de deshidratación, pero descubrió que los resultados
anormales no eran útiles. La gravedad específica de la orina fue evaluada por Englishetal, pero no se encontró
que estuviera significativamente correlacionada con la deshidratación.39 La única medida de laboratorio que
parece ser valiosa para disminuir la probabilidad de deshidratación del 5% es el bicarbonato sérico. Una
concentración de bicarbonato sérico de más de 15 o 17 mEq/L tiene un rango de LR de 0,18 a 0,22, lo que
reduce la probabilidad de deshidratación si el niño tiene gastroenteritis.
enteritis.41,44
Limitaciones
La literatura publicada sobre la evaluación de la deshidratación tiene limitaciones significativas que afectan
tanto la validez interna como la externa. Como se discutió en la sección "Métodos", ninguno de los estudios
identificados cumplió con los criterios de evidencia de alta calidad (nivel 1 o nivel 2) según el filtro
metodológico establecido. Los mejores estudios disponibles tenían tamaños de muestra modestos, utilizaron
pacientes no consecutivos y no compararon a los niños incluidos con los excluidos de las poblaciones de
estudio. El sesgo más común en los estudios de evidencia de nivel 4 fue que incluyeron a niños que ya se
pensaba que estaban deshidratados y que necesitaban líquidos por vía intravenosa o que fueron ingresados
en el hospital. Las pruebas de diagnóstico pueden funcionar mejor en niños que se cree que están
deshidratados en comparación con niños que solo tienen riesgo de deshidratación. Por lo tanto, puede haber
limitaciones a la generalización de estos resultados cuando se aplican a un grupo no seleccionado de niños
simplemente en riesgo de deshidratación.
Los resultados del estudio de Gorelick et al35 difieren de los de los otros estudios incluidos. Gorelick et al
evaluaron la confiabilidad entre evaluadores para 10 signos de examen físico diferentes. Los valores oscilaron
entre 0,40 y 0,75, que fueron claramente mejores que los encontrados en los otros estudios sobre precisión
de Saavedra et al16 y Duggan et al.37 La precisión de los signos también fue generalmente mejor en el
estudio de Gorelick et al que en otros incluidos. estudios. Los LR de las pruebas positivas fueron todos
estadísticamente significativos y oscilaron entre 1,8 y 11,7. Los 10 signos evaluados por Gorelick et al se
evaluaron en otros estudios. Para 9 de los 10 signos, los resultados de Gorelick et al produjeron los LR más
altos de cualquier estudio incluido, lo cual es difícil de explicar. El estudio de Gorelick et al es de alta calidad
metodológica en comparación con los otros estudios incluidos. Alcanzó un nivel de calidad de la evidencia 3
basado en una selección de pacientes no consecutiva que no introdujo un claro sesgo sistemático.
Inscribieron a un grupo relativamente grande de pacientes y los siguieron meticulosamente. Los valores de
sensibilidad de las pruebas fueron generalmente similares a los encontrados en otros estudios, pero la
especificidad fue a menudo mucho mayor. El alto porcentaje de resultados negativos verdaderos de la prueba
puede haber sido afectado por una población de pacientes con una incidencia de enfermedad relativamente
baja en comparación con los pacientes inscritos en los otros estudios.35 Más tarde se descubrió que diez de
los 26 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión una falla metodológica con el estándar de
diagnóstico y fueron excluidos del análisis final. Estos estudios utilizaron un estándar de oro para la
deshidratación basado en signos de examen o evaluación clínica. Esto representa una falla circular en la
evaluación de la utilidad de la anamnesis o el examen para establecer la deshidratación. Por el contrario, la
diferencia entre un peso enfermo y un peso rehidratado (después de la enfermedad) parece ser el mejor
estándar de diagnóstico pragmático para la deshidratación que ha sido validado en la literatura.35 Sin
embargo, pueden surgir problemas por el momento del peso de rehidratación. Por ejemplo, si se obtiene
demasiado pronto, los niños aún pueden estar deshidratados o en realidad pueden estar sobrehidratados
debido a la administración agresiva de líquidos por vía intravenosa. El momento del peso de rehidratación
varió entre los estudios incluidos, y la mayoría de los estudios usaron evaluaciones adicionales para validar su
percepción de un peso de rehidratación real. Por ejemplo, Teachetal43 usó el peso cuando los hallazgos del
examen físico se habían normalizado y la gravedad específica de la orina era baja. La incorporación de otras
evaluaciones que no se basen en el peso en el patrón oro teóricamente podría sesgar los resultados. Algunos
estudios evitaron este problema al documentar el peso de rehidratación cuando el peso medido se mantuvo
sin cambios a lo largo del tiempo. luego pueden “perder” cuando orinan.20 En estudios de gran tamaño de
muestra, es poco probable que la contribución de peso de una vejiga llena tenga un efecto importante en los
LR para los hallazgos clínicos. Además, el número de niños con peso "aumentado" o "perdido" debido a
micciones inminentes o recientes debe equilibrarse.
A los pediatras se les enseña que la hipernatremia puede alterar las características de la prueba de los signos
de deshidratación.30 Por ejemplo, la turgencia prolongada de la piel es menos sensible para detectar una
deshidratación significativa en niños con diabetes insípida y pérdida de agua pura que en niños con diarrea.15
Debido a esta experiencia clínica , algunos estudios excluyeron a los niños con hipernatremia
significativa.35,39 Otros estudios utilizaron análisis de subgrupos para demostrar que la evaluación no se
había visto afectada por la hipernatremia.38,44 Dado que las pruebas de deshidratación generalmente se
aplican sin ningún conocimiento del nivel de sodio sérico en el paciente, parece apropiado estructurar
estudios sin excluir a los niños hipernatrémicos.
LA LÍNEA DE FONDO
La deshidratación es una causa importante de morbilidad y mortalidad como complicación de la enfermedad
pediátrica. Sin embargo, la literatura que evalúa los síntomas, signos y valores de laboratorio para evaluar la
deshidratación es limitada. Se encontraron pocos estudios de alta calidad con estándares de oro precisos y
sesgo sistemático mínimo.
DESHIDRATACIÓN EN BEBÉS Y NIÑOS PEQUEÑOS
La evidencia muestra que las pruebas de deshidratación son imprecisas y, por lo general, solo muestran un
acuerdo de justo a moderado entre los examinadores. Los puntos históricos tienen una sensibilidad
moderada como prueba de detección de deshidratación. Sin embargo, los informes de los padres sobre los
síntomas de deshidratación son tan inespecíficos que pueden no ser clínicamente útiles. Los 3 mejores signos
de examen individual para evaluar la deshidratación son el tiempo prolongado de llenado capilar, la turgencia
anormal de la piel y el patrón respiratorio anormal. Los grupos de signos o el uso de escalas clínicas mejoran
las características diagnósticas. Las pruebas de laboratorio comúnmente obtenidas, como BUN y las
concentraciones de bicarbonato, generalmente solo son útiles cuando los resultados son marcadamente
anormales. Una concentración normal de bicarbonato ayuda un poco a reducir la probabilidad de
deshidratación. Estas pruebas de laboratorio no deben considerarse definitivas para la deshidratación.
La literatura reporta más de 30 pruebas potenciales para detectar la deshidratación. Este gran número no
debe distraer a los médicos de centrarse en los signos y síntomas con utilidad diagnóstica comprobada.
Desafortunadamente, los datos también sugieren que los signos de deshidratación pueden ser imprecisos e
inexactos, lo que hace que los médicos no puedan predecir el grado exacto de deshidratación. Por esta razón,
estamos de acuerdo con la OMS y otros grupos que recomiendan usar el examen físico para clasificar la
deshidratación como ninguna, alguna o severa.1,45 Esta evaluación general puede luego usarse para guiar el
manejo clínico.
RESOLUCIONES DE ESCENARIO
Caso 1
Las pistas históricas proporcionadas por el padre son mínimamente útiles para evaluar la deshidratación del
niño. No hay signos presentes que aumenten la probabilidad de deshidratación. Los LR negativos asociados
con la ausencia de múltiples signos de examen y la concentración de bicarbonato sérico de 19 mEq/L hacen
que la deshidratación significativa sea mucho menos probable. Este niño probablemente no tiene
deshidratación en lugar de deshidratación leve o severa.
Caso 2
La hiperpnea, el tiempo prolongado de llenado capilar y el retraso en la turgencia de la piel aumentan la
probabilidad de deshidratación. Dado que existen múltiples signos de deshidratación, la posibilidad de
deshidratación grave debe considerarse y tratarse adecuadamente.
Author Contributions: Dr Steiner, as principal investigator, had full access to all of the data in the study and takes responsibility for the integrity of the data and the accuracy
of the data analysis.
Study concept and design: Steiner, DeWalt, Byerley. Acquisition of data: Steiner, DeWalt, Byerley. Analysis and interpretation of data: Steiner, DeWalt, Byerley.
Drafting of the manuscript: Steiner, DeWalt, Byerley. Critical revision of the manuscript for important intellectual content: Steiner, DeWalt, Byerley.
Statistical expertise: DeWalt.
Obtained funding: DeWalt.
Administrative,technical,ormaterialsupport: Steiner. Supervision: Steiner.
Funding/Support: Dr DeWalt received salary support from the Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program.
Role of the Sponsor: The sponsor played no role in the data collection and analysis, manuscript preparation, or authorization for publication. Acknowledgment: We thank
Kenneth B. Roberts, MD, Lee S. Benjamin, MD, Peter Margolis, MD, Anita K. Ying, MD, and William Miller, MD, PhD, for their thoughtful comments on drafts of the
manuscript. We also thank Marcos Mestre, MD, Myriam F. Bauer, MD, Sandro Pinheiro, PhD, Kaori Longphre, MD, and Pia J. Hauk, MD, for their assistance in translating
articles written in languages other than English.
REFERENCES
1. King CK, Glass R, Bresce JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1-16. 2. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where
and why are 10 million children dying every year? Lancet. 2003; 361:2226-2234.
3. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children. MMWR Recomm Rep. 1992;41(RR-16):1-20.
4. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the
management of acute gastroenteritis in young children.
Pediatrics. 1996;97:424-435.
5. McConnochie KM, Conners GP, Lu E, Wilson C. How commonly are children hospitalized for dehydration eligible for care in alternative settings? Arch Pediatr
Adolesc Med. 1999;153:1233-1241.
6. Glass RI, Lew JF, Gangarosa RE, LeBaron CW, Ho MS. Estimates of morbidity and mortality rates for diarrheal diseases in American children. J Pediatr. 1991;
118(4 pt 2):S27-S33.
7. Gove S. Integrated management of childhood illness by outpatient health workers: technical basis and overview. Bull World Health Organ. 2003;75:7-24.
8. Santosham M, Keenan EM, Tulloch J, et al. Oral rehydration therapy for diarrhea: an example of reverse transfer of technology. Pediatrics. 1997;100:E10. 9.
Mange K, Matsuura D, Cizman B, et al. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume depletion. Ann Intern Med. 1997;127:848-853. 10. McGee S,
Abernathy WB, Simel DL. Is this patient hypovolemic? JAMA. 1999;281:1022-1029.
11. Darrow DC. The retention of electrolyte during recovery from severe dehydration due to diarrhea. Pediatrics. 1949;3:129-156.
12. Czaczkes JW. Plasma volume as an index of total fluid loss. Am J Dis Child. 1961;102:190-193.
13. Porter S, Fleisher G, Kohane I, Mandl K. The value of parental report for diagnosis and management of dehydration in the emergency department. AnnEmerg Med.
2003;41:196-205.
14. Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia? JAMA. 1998;279:308-313.
15. Laron Z. Skin turgor as a quantitative index of dehydration in children. Pediatrics. 1957;19:816-822.
16. Saavedra JM, Harris GD, Li S, Finberg L. Capillary refilling (skin turgor) in the assessment of dehydration. Am J Dis Child. 1991;145:296-298.
17. Bruck E, Abal G, Aceto T Jr. Therapy of infants with hypertonic dehydration due to diarrhea. AmJDis Child. 1968;115:281-301.
18. Duggan C, Refat M, Hashem M, et al. How valid are clinical signs of dehydration in infants? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996;22:56-61.
19. Dorrington KL. Skin turgor: do we understand the clinical sign? Lancet. 1981;1:264-266.
20. Leung A, Robson W. Clinical signs of dehydration in children. Lancet. 1989;2:1038.
21. Dehydration and fat babies. BMJ. 1971;1:125.
22. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO, Baker MD. Effect of fever on capillary refill time. Pediatr Emerg Care. 1997;13:305-307.
23. Gorelick MH, Shaw K, Baker M. Effect of ambient temperature on capillary refill in healthy children. Pediatrics. 1993;92:699-702.
24. Brown L, Prasad N, Whitley T. Adverse lighting condition effects on the assessment of capillary refill. Am J Emerg Med. 1994;12:46-47.
25. Schriger DL, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med. 1988;17:932-935.
26. Tibby S, Hatherill M, Murdoch I. Capillary refill and core-peripheral temperature gap as indicators of haemodynamic status in paediatric intensive care patients. Arch Dis
Child. 1999;80:163-166. 27. DeGowin R. DeGowin & DeGowin’s Diagnostic Examination. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Co; 1994.
28. Nechyba C. HarrietLanePediatricHandbook. 16th ed. St Louis, Mo: Elsevier Science; 2002.
29. Sapira J. The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Md: Urban & Schwarzenberg; 1990. 30. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson
TextbookofPediatrics. 16th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000.
31. Bates B, Bickley L, Hoekelman R. AGuidetoPhysical Examination and History Taking. 6th ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co; 1995.
32. Zitelli B, Davis H. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 4th ed. St Louis, Mo: Mosby; 2002.
33. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA. 1995;273: 313-319.
34. Dawson KP, Graham D. The assessment of dehydration in congenital pyloric stenosis. N Z Med J. 1991;104:162-163.
35. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997;99:E6.
36. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB. Likelihood ratios with confidence. J Clin Epidemiol. 1991;44:763770.
37. Duggan C, Refat M, Hashem M, et al. Interrater agreement in the assessment of dehydration in infants. J Trop Pediatr. 1997;43:119-121.
38. Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet. 1989;2:605-607. 39. English M, Waruiru C, Mwakesi R, Marsh K. Signs of
dehydration in severe childhood malaria. TropDoct. 1997;27:235-236.
40. Plata Rueda E, Diaz Cruz G. Clinical and biochemical evaluation of the degree of dehydration in children with acute diarrhea [in Spanish]. BolMedHosp Infant
Mex. 1974;31:561-576.
41. Vega RM, Avner JR. A prospective study of the usefulness of clinical and laboratory parameters for predicting percentage of dehydration in children. Pediatr
Emerg Care. 1997;13:179-182.
42. Amin SS, Jusniar B, Suharjono. Blood urea nitrogen (B. U. N.) in gastroenteritis with dehydration. Paediatr Indones. 1980;20:77-82.
43. Teach SJ, Yates EW, Feld LG. Laboratory predictors of fluid deficit in acutely dehydrated children. Clin Pediatr (Phila). 1997;36:395-400.
44. Yilmaz K, Karabocuoglu M, Citak A, Uzel N. Evaluation of laboratory tests in dehydrated children with acute gastroenteritis. J Paediatr Child Health. 2002;
38:226-228.
45. AManualfortheTreatmentofDiarrhoea. Geneva, Switzerland: World Health Organization Program for Control of Diarrhoeal Diseases; 1990.

2004 - JAMA - Este Niño Esta Deshidratado

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

2004 - JAMA - Este Niño Esta Deshidratado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

THERATIONALCLINICAL CLINICIAN’S CORNER

Is This Child Dehydrated?

La capacidad de evaluar el grado de deshidratación de forma rápida y precisa en lactantes y niños

La evaluación inicial de la deshidratación en niños pequeños debe centrarse en estimar el tiempo de

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), los Centros para el Control y la Prevención de

La cuantificación de la deshidratación es una habilidad importante y de uso común para la evaluación de

Orígenes anatómicos/fisiológicos de los signos de deshidratación Muchos signos en la evaluación pediátrica

Cómo obtener síntomas y signos

Estrategia de búsqueda y revisión de calidad

Box. Guidelines for Assigning Quality Levels of Evidence *

Precisión de Síntomas y Signos

Table 1. Summary of Included Studies

Precisión de los síntomas, signos y estudios de laboratorio

0,14-0,51] y Porter et al13 reportaron un LR de 0,16 [IC 95%, 0,01-2,53]).

DEHYDRATION IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

Table 2. Precision of Examination Signs for Dehydration

Table 3. Summary Test Characteristics for Clinical Findings to Detect 5% Dehydration

Table 4. Example of a Commonly Taught Dehydration Assessment Scale*

Variable/Sign Mild (4%-5%) Moderate (6%-9%) Severe (10%)

27 42 36 2.9 (0.9-9.5) 0.66 (0.41-1.06) 0.44 (0.19-0.68) 0.85 (0.69-1.00)

También podría gustarte