Revista Europea del Corazón (2023) 00 , 1 – 17 REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac803 Enfermedad cardíaca valvular

Pautas ESC/EACTS frente a ACC/AHA

D
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para el tratamiento de la estenosis aórtica grave

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Facultad de Medicina de Temerty, 1 King's College Circle, Toronto, ONDepartamento
M5S1A8, Canadá;de Cirugía Cardíaca, Smidt Heart Institute, Centro Médico Cedars-Sinai, iC 127 San Vicente
3
Blvd a3600, Los Ángeles, CA 90048,Departamento
EE. UU.; de Cirugía Cardíaca e Investigación Cardiovascular, Instituto Cardiovascular Dedinje, Heroja Milana Tepi ć o
.a 1, Belgrado, Serbia;
tu
4
Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Centro Médico de la Universidad Erasmus, Doctor Molewaterplein 40, 3015 GD,
5
Programa
Rotterdam,
cardíaco
Paísesde
Bajos; pag
Schulich, Sunnybrook
6
.
C
Centro de Ciencias de la Salud, 2075 Bayview Ave, M4N 3M5, Universidad de Toronto, Departamento
Toronto, ON,deCanadá;
Ciencias Médico-Quirúrgicas y Biotecnologías, Universidad o Sapienza de
7 8 metro
Roma, Piazzale Aldo Moro, 5, 00185 Roma RM, Mediterranea
Italia; Cardiocentro, Via Orazio, 2, 80122 Nápoles,Facultad
NA, Italia;
de Medicina de Norwich, Universidad de East Anglia,
/mi Norwich
9 10
Parque de Investigación, Norwich Departamento
NR4 7TJ, Reino
de Unido;
Cirugía Cardiotorácica, Weill Cornell Medicine, 1300 York Ave, NY División
Nueva York,
de Cirugía
EE. UU.;
Cardiaca, Schulich Heart tu
11 rh
Centro, Departamento de Cirugía, Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, Universidad de Toronto, División
Toronto,
de Cirugía
ON, Canadá;
Cardíaca,
y Universidad de Toronto, 200 Elizabethmi
St., Toronto, ON M5G 2C4, Canadá a
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Recibido el 11 de junio de 2022; revisado el 8 de noviembre de 2022; aceptado el 19 de diciembre de 2022 d
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Escuche el resumen de audio de esta contribución. rt
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* Autor correspondiente. Teléfono: +416 340 3155, Correo electrónico: derricky.tam@gmail.com

© The Author(s) 2023. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología. Todos los derechos reservados. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@

2 G. Lee et al.

Coincidencias y divergencias clave de las directrices ESC/EACTS y ACC/AHA. ACC/AHA, Colegio Americano de Cardiología/Corazón Americano
Asociación; AS, estenosis aórtica; AVR, reemplazo de válvula aórtica; ESC/EACTS, Sociedad Europea de Cardiología/Asociación Europea de Cardiología
Cirugía Torácica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI, implante percutáneo de válvula aórtica.

Resumen D
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norte
yo
La estenosis aórtica (EA) es una afección grave y compleja, cuyo manejo óptimo continúa evolucionando rápidamente. Unao a comprensión de la actualidad
d
Las guías de práctica clínica son fundamentales para la atención eficaz del paciente y la toma de decisiones compartida. Esta mi revisión del estado del arte de la Sociedad Euro
d
Directrices de Cardiología/Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica y Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana F
ro del Corazón 2020
metro
Las pautas comparan sus recomendaciones para AS en función de la evidencia hasta la fecha. Las guías europeas y americanas h fueron generalmente congruentes
ent con la excepción de tres distinciones clave. Primero, las guías europeas recomiendan intervenir a una fracción de eyección t
tpag del ventrículo izquierdo del 55%,
s
:/
en comparación con el 60% de imágenes en serie según las pautas estadounidenses para pacientes asintomáticos. En segundo /a lugar, las directrices europeas recomiendan u
umbral de ≥ 65 años para bioprótesis quirúrgicas, mientras que las pautas estadounidenses emplean múltiples categorías C a de edad, proporcionando latitud para el paciente
d
factores y preferencias. En tercer lugar, las guías respaldan diferentes límites de edad para el reemplazo transcatéter de la metro mi válvula aórtica versus el reemplazo quirúrgico de la
evidencia. Esta revisión también analiza las tendencias que indican una proporción decreciente de reemplazos de válvulas i.C mecánicas. Finalmente, la revisión identifica brech
o
la literatura para áreas que incluyen el implante transcatéter de válvula aórtica en pacientes asintomáticos, la idoneidad depag tu los procedimientos de Ross,
.C
revascularización coronaria tant con reemplazo de válvula aórtica y AS bicúspide. En resumen, esta revisión del estado del oarte compara los últimos
metro
Directrices europeas y americanas sobre el manejo de la EA para resaltar tres áreas de divergencia: el momento de la intervención, /mi la selección de la válvula y la vigilancia.
tu
rh
Criterios de reemplazo valvular aórtico quirúrgico versus transcatéter.
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Palabras clave Estenosis aórtica • TAVI • SAVR • Directrices • Cardiopatía valvular • Válvula aórtica rt
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Introducción Múltiples comorbilidades para las que se considera la intervención
(COR 2a LOE C-LD). 5
A diferencia de las directrices de otras jurisdicciones
yo
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valvular.
y
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La estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular cardíaca la noevidencia
reumática quemás frecuente.
indica una relación volumen-resultado, ni la oi/1
1 0
(VHD), que afecta al 2% - 5% de los adultos mayores
la décadadepasada
65 años.
Las guías americanas y europeas recomiendan casos mínimos .1 para
0
ha visto una rápida sucesión de ensayos clínicos aleatorios (ECA)
Heartque examinan
Valve Centers para realizar TAVI y reemplazo quirúrgico9 3de válvula aórtica.
intervenciones transcatéter en pacientes quirúrgicos altos, intermedios y recientemente bajos. establecen que ' el Heart Team /mi
(SAVR). Las Directrices ESC/EACTS tu
rh
pacientes con SA de riesgo. Desde 2017 Sociedad Europea de ElCardiología
enfoque es (ESC)/
especialmente aconsejable para la gestión de proyectos mi de alto riesgo y
2
Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) y el a
pacientes asintomáticos...' pero esto no se proporciona comortuna recomendación formal
j/
2014 Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Corazón Americano mención El ESC/EACTS de 2021 revisó sus criterios de 2017 para mi enfatizar
h
3 a
Directrices de la Asociación
nueva
(AHA),
evidencia ha cambiado la forma en que AS del
participación es man-
tamaño del Heart Team en la toma de decisiones C
8 SAVR vs. TAVI,
4 5 0
ancianos en la práctica clínica. ESC/EACTS
y 2020
2021ACC/AHA indicando que la elección 'debe basarse en una evaluación cuidadosa 3 de la clínica,
4 /
6
Las directrices difieren en cuanto a las funciones del implantefactores
percutáneo de válvula
anatómicos aórtica
y procedimentales por el Heart Team' (COR 9 I LOE C).
8
(TAVI) y umbrales de intervención, a pesar de basarse en un Si bien la atención multidisciplinaria siempre ha existido, la 6 0 atención contemporánea
2
cuerpo de literatura con pocas excepciones. Un examen crítico El de la evidencia
enfoque Heart Team se diseñó inicialmente para la evaluación 8 de elegibilidad
b
La evidencia que respalda estas recomendaciones puede ayudar en elaSYNTAX
los médicos que atiendeny aposteriormente PARTNER
(NCT00114972) y
W
pacientes con EA. Esta revisión del estado del arte se centrará en la cirugía y así como los ensayos de Medtronic financiados
(NCT00530894), mi comercialmente
s
recomendaciones transcatéter para el manejo de AS en el 2021 ESC/CoreValve (NCT01240902). En EE.UU., formalización de
Prueba tmi la
rnorte
Directrices EACTS y 2020 ACC/AHA. El enfoque de Heart Team fue incentivado por Medicare y Medicaid. tu
las normas de financiación, que requerían que las TAVI se realizaran norte
iv conjuntamente con
17 mi
un cardiólogo intervencionista y cirujano cardíaco.
Aunque el origen rs
I. Gestión del equipo cardíaco y ity
Los inicios y la implementación específica del contexto del Heart Team pueden diferir
Toma de decisiones entre países, el Heart Team se ha expandido para convertirse s
tu
en el centro
mi
18 r
A. Equipo del corazón a las directrices americanas y europeas sobre AS. o
norte
Tanto la guía ESC/EACTS como la ACC/AHA enfatizan la im- Estudios observacionales que examinan el enfoque Heart Team 1
3 para cor-
importancia del Heart Team a través de una Clase de Recomendación
enfermedad de la arteria onaria (CAD) han encontrado que dajacomo resultado un
(COR) I/1, Declaración de nivel de evidencia (LOE) C. El equipo proceso
del corazón
de tomaes de decisiones mientras se introducen perspectivas norte posiblemente asociadas
tu
a
responsable de realizar una evaluación multidisciplinar del paciente
asociadoy del
con mejores resultados clínicos. Sin embargo, queda ry un
2
factores procedimentales para diseñar una estrategia de tratamiento
necesidad óptima.
de estudiar
Ambas los
pautas
beneficios potenciales de un enfoque 0 de Heart Team y fact-
2
referirse al Heart Team como un 'principio subyacente' resaltadofactores
por un
centrales de su éxito postulado, que pueden variar según 3 la región y la salud.
6 17 , 19
Declaración de consenso de VHD de 2019 (Tabla 1). sistema de atención.
Tanto ACC/AHA como ESC/EACTS coinciden en que los centros de alto volumen
tres se asocian con mejores resultados al tiempo que se reconoce la in-
4,5
fl uencia de otros indicadores de desempeño.
La ACC/AHA sugiere B. Estrati fi cación del riesgo
que los Heart Valve Centers son particularmente útiles para pacientes
La toma de complejos,
decisiones de TAVI frente a SAVR ahora se basa principalmente en la vida prevista
como 'pacientes asintomáticos con VHD grave' o 'pacientes con expectativa en relación con la durabilidad de la prótesis y las preferencias del paciente.

Directrices europeas vs. americanas sobre estenosis aórtica 3

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4G. Lee et al.

Sin embargo, las puntuaciones de riesgo siguen siendo un aspecto central de

A. Estenosis la evaluación
aórtica previa al procedimiento.
sintomática
estudio en pacientes con AS. Tanto ESC/EACTS como ACC/AHA Tantosoportan
ESC/EACTS como ACC/AHA hacen un COR I/1 para intervención
port the Society of Thoracic Surgeons 'Predicted Risk of Mortality 4,5
en pacientes sintomáticos con AS grave de alto El Europeo
gradiente.
(STS-PROM), la puntuación de riesgo más utilizada en amboslas guías consideran que esta recomendación está respaldada con una LOE
directrices para evaluar la idoneidad para la cirugía. Aunque este
B enes un COR
lugar de su1 designación
rec- LOE A en las guías americanas (Tabla D 2).
recomendación por parte del ACC/AHA (el ESC/EACTS no hace ninguna
El LOE más recomendación
bajo de ESC/EACTS formal).
puede explicarse por su evidencia o citada de
w
elogios con respecto a la elección de las puntuaciones de riesgo), ambos grupos 20 , 21 norte
estudios de historia natural de 1988 y 1990. además de naturales yoo
reconocer que las puntuaciones de riesgo son sólo un componente dedela historia, las pautas de ACC/AHA hicieron referencia a
estudios d a STS más recientes
mi
y el ensayo PARTNER 1B, d
Discusiones del Heart Team que incorporan estado clínico, anatomía y 20 , 22 , 23
modelos de riesgo y estudios observacionales F
4,5 ro
preferencias de los pacientes (Tabla 1). que demostró mejores resultados de supervivencia con TAVI en metro comparación
Otra consideración importante de la estratificación del riesgo
conesterapia
la fragilidad
médica cuando se
para pacientes h
sintomáticos en cirugía prohibitiva
tt
considerando la intervención SAVR o TAVI. Tanto el ESC/EACTS 24
como el pag
riesgo. s
:/
Las pautas de ACC/AHA recomiendan el uso de datos cuantitativos y estandarizados. /a
4,5 C
a
puntajes de fragilidad, como el Índice de Independencia
El CAC/ de Katz.
Estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con reducción d del ventrículo izquierdo
mi
La AHA va más allá al establecer un límite de dos en el Índice de Katz como metro
5 fracción de eyección iC
'riesgo quirúrgico prohibitivo'. .o
El AS de bajo flujo y bajo gradiente (LFLG) puede clasificarse como tu 'clásico-
El ESC/EACTS y ACC/AHA también están de acuerdo en su definición de pag
AS al' o 'AS paradójico' basado en la fracción de eyección del ventrículo .C izquierdo
'inutilidad' para pacientes con AS sometidos a evaluación para SAVR como < 12 meses o
metro
(FEVI). En LFLG AS 'clásico' con una FEVI < 50%, se vuelve crucial
de esperanza de vida. Esto es mencionado brevemente por el ACC/AHA pero ela- /mi
distinguir entre AS verdadero-severo y pseudo-severo, como eltufor-
Borrado por el ESC/EACTS a través de tablas complementarias con detalles rh
mer debe corregirse con reemplazo de válvula y este último semi trata
factores que impactan la futilidad como STS-PROM, fragilidad, desnutrición, ma- 35 a
4 con tratamiento médico para la miocardiopatía Ambas pautas trj
subyacente.
insuficiencia orgánica y disfunción cognitiva. /a
ecocardiografía de estrés con dobutamina (DSE) para con fi rmar d
v el
presencia de EAo grave-verdadero, sobre la que las guías europeas a
norte
C
II. Momento y umbrales para la intervencióncur en una recomendación de intervención COR I/1 LOE B (Tabla 4 , 5 mi 2).
-a
En las siguientes secciones, presentamos un algoritmo que unifica Desafortunadamente,
ambos la utilidad de DSE se vuelve limitada en rt situaciones donde
iC
la reserva contráctil es < 20% y el área de la válvula aórtica noyo
directrices para la gestión de AS (Figura 1) y deconstruye la secuencia /dpuede ser precisa-
mi
enfoque del momento de la intervención (Figura 2). predicho usando la ecuación de continuidad. Otras modalidades o no invasivas
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Figura 1 Factores que influyen en el modo de intervención en la estenosis aórtica. AS, estenosis aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP, percutánea
intervención coronaria; SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; STS-PROM, Riesgo Previsto de Mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos; TAVI , transcatéter-
Éter implante de válvula aórtica.

Directrices europeas vs. americanas sobre estenosis aórtica 5

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Figura 2 ESC/EACTS vs. ACC/AHA sobre el momento de la intervención. AS, estenosis aórtica; BNP, péptido natriurético sanguíneo; CCT, TC cardiaca; FEVI, ventrículo izquierdo
fracción de eyección tricular.

6 G. Lee et al.

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T 2.

Guías europeas vs. americanas sobre estenosis aórtica 7

se han sugerido para estos pacientes, como multi-slice computarizado

,
.. R tomografía (TC), resonancia magnética cardíaca, emisión de positrones
.. S d ra mi F mi : norte 36
.. . mi r A d y nortemi V tiv mi .s t; tomografía de iones y niveles de péptido natriurético tipo B (BNP).
.. s t mi a
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.. norte w t mi
1 : d pagtC norte mi d A diferencia de sus contrapartes estadounidenses, ESC/EACTS hace un esfuerzo adicional
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r .O C w b COR IIa LOE C recomendación para intervención en LFLG AS sin
.. pag F o
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.. 3 s o t ,yo reserva contráctil, particularmente cuando la puntuación de calcio o en la TC cardíaca (CCT)
.. 7 mi C tu r 9 ) mi metro w
t mi mi
w
.. 9 a t h t O pag 1 V a
nortefl o con fi rma AS grave' (Tabla 4
En 2). norte
general, hay pruebas escasas y contradictorias.
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C .. s o rmi pago L . w mi V S a yo w metro o
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, d
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norte
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pag o . d t S h
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id .. tu r v
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L F
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v .. s t yo metro id rmi tiv colegas que encontraron que la DSE no es un predictor confiable
mi.. 5 s
o o :
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yo mi s i
;
norte metrode AS grave,
mi.. 1 norte y 1 1 9 rmi s . v io
t 37
y por lo tanto los resultados
Las directrices
clínicos. europeas reconocen su
t
i 0 mi
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pag C h
th ... inorte io a
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yo 2 = pagw tmi
( norte o ra GRAMO gramo ra
F evidencia histórica que indica que los pacientes con LFLG ASpag
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t
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i orte norte s sin resistencia contráctil
o .. A C o a ( w - ty F a t io :/
norte . norte
. t o norte t s
metro is s o w yoi rL iC tC que se someten a TAVI o SAVR tienen mayor periprocedimiento /a
o .. imi C o F mi t :yo ta o d
o norte jmi C
s . tu norte s o r yoF inortemi mortalidad, pero también enfatizan los hallazgos de Tribouilloy a y colegas
ria ... d . k r mi
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s metro V tu que los pacientes que sobreviven a la intervención han disfrutado metro de una mejor FEVI y
pag ... -w ta r mi
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o .. yo . o o a R
s . o 9 C
) norte g gramo
ramo - norte
mi resultados a largo plazo que la gestión médica El
tradicional.
COR IIa .o
i n t
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S a 3 o h ti o s v
t recomendación puede verse como tolerar un mayor riesgo operatorio tu
pag para evitar
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s o = ty th a w yo
1
a pag F
yo mi .C
... yo -fl a tu inorte
w fl
o - i , subestimar la gravedad de la AS. Sin embargo, está contextualizado o por
.. a C th fl
- norteyo i mi
a
v o F
mi metro
.. rmetro yo i a
a - w ( rt w y fl
yo V afirmando que 'la toma de decisiones para tales pacientes debe /mi tener en cuenta la co-
.. o :mi w o
yo S o mi d d inorteL ; tu
.. norte d rmetro
mi n
A metro
gramo
orte t ttu mi yh
a morbilidades, grado de calcificación de la válvula, extensión rhde CAD y factibilidad de
) metro t o ri w mi C t a i s s pag
... mi ( o a
i norte
a fl s
o tu s o o r rmi rgramo
a 4
revascularización'.
Por el contrario, la ACC/AHA especula que estos
mi
a de alto riesgo
.. .s tC C d
o norte pag- C a a s h C o tr
.. v tu s metro
h
s a o igramo - s o i n orte metro
los pacientes también pueden beneficiarse de SAVR pero lasj/adecisiones deben ser individualizadas
.. O a C h a yo i C to d
.. d
porque los resultados son malos con el tratamiento médico o 5 v
.. tmi a quirúrgico'.
...
tu norte
pag En cuanto al modo de intervención, el ACC/AHA principalmente C re-
.. metro
o mi
.. C elogia SAVR para LFLG AS con LVEF reducido, indicando 'el papel -a
.. C
ia rt
.. d 5
TAVI en estos pacientes está bajo investigación'.
La ESC/EACTS cita yo i
C
... r
a mi
.. ,C un subestudio del Registro TOPAS-TAVI, lo que implica que TAVI /d puede ser
4 . . T o
mi.. . C
utilizado para esta población de pacientes, pero esto carecíai/1de una comparación SAVR
norte
i .. ;C 0
yo . rmi grupo.27
Un estudio del registro GARY de 2014 informó tasas .1más altas de
mi.. tu
s 0
id .. s
mi mortalidad post-TAVI en aquellos con AS de bajo gradiente con 9 eyección reducida
tu..
gramo
r
pag 3
/mi
.
. 38
fracción de ción en comparación con pacientes con AS de alto
S. d
o tu gradiente.
T ... o
yo rh
C .. b
, mi
A .. . PAG a
rt
mi
/ .. ;B
mi j/mi
C. d
ti Estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con ventrículo izquierdo conservado.
S ... pag h
a
mi.. mi
pag fracción de eyección C
1 .. C 8
2 .. timi 0
0 .. r Aproximadamente el 10% - 15% de los pacientes tienen LFLG3 AS con preservación
2. tu /6
.. rit FEVI, clasificada como 'AS paradójica'. Mucho queda incierto9sobre
.. a
norte 8
.. mi AS paradójico, que se refleja en la recomendación ESC/EACTS 6
0
.. pag
y 2
.. -t ción para un 'enfoque integrado' en su algoritmo de la Figura83 que termina en
... B
, b
.. PAG Evaluación e intervención de TCC 'después de una con fi rmación y cuidadosa de que el
.. norte W
.. ;B
t AS es grave' (COR IIa LOE4C). Las pautas de ACC/AHA más espe- mi
.. norte
mi s
.. ci fi camente afirman que se recomienda el reemplazo de la válvula tmi aórtica si AS es el
...
metro
mi rnorte
C causa más probable de los síntomas ', que puede sospecharse
..
..
a
yo
pag tu de un 'grave-
.. rmi 2
válvula aórtica calcificada y un área de la válvula
'(COR≤11,0
LOEcm norte iv
.. mi
v
yo 5 mi
... a
v B-NR). El ESC/EACTS indica que los datos que rodean la intervención r
s
it
de la válvula
.. C
i ción es 'controvertida' en el AS paradójico que contrasta el ACC/ y
.. rt tu
.. o
a COR 1 más fuerte de AHA (Tabla 4
Se 2).
citan tres estudios de cohortes s
.. ,
R mi
... V como proporcionar implicaciones poco claras por las directrices
r
o ESC/EACTS, que
.. A
; norte
.. is
s probablemente contribuyó al COR28 – 30
Dos
IIa.
de estos estudios, de Clavel 1
.. o 3
.. norte
mi y colegas y Mehrotra y colegas, compararon LFLG severa j
.
. t
s a
5 . iC norte
mi.. . AS a AS grave de gradiente moderado o alto. Ambos informaron tu
rt a
inorte
yo ... o
a
, que LFLG AS se asoció con una supervivencia significativamente ry peor, pero
mi.. S 2
d d ..
i .A . Clavel y sus colegas también encontraron que la supervivencia 0 podría ser mejorada
mi .
tu tu gramo .
.
1 mi 29 , 30 2
norte . yo C
mi norte El tercer estudio de Jander y collea-3
demostrado con la intervención.
ti A ... b mi
a
T d i
norteH .. v gues encontraron que LFLG AS con FEVI conservada tiene resultados similares
o A .
. inorte
mi
C / .. s d
a mi AS moderado.28 Otro estudio realizado por Tribouilloy y colegas fue
C. s iz
C .. . norte
2 A .. o metro
i
t do referenciado por las directrices europeas para flujo normal de bajo gradiente
mi 0 .. a
i
yo v anorte (NFLG) AS, pero también admitió LFLG AS con LVEF preservada como hav-
0 ....
b 2 mi
r r
a b -norte ing un pronóstico comparable a la EA leve a moderada que no fue im-
T 2 b o
A norte 31
demostrado con la cirugía.

8 G. Lee et al.

Por el contrario, las pautas de ACC/AHA citan literatura más ESC/EACTS

reciente para
y ACC/AHA se han alineado en sus definiciones de
apoyar su COR 1, incluida una cohorte prospectiva de 2018 que ASencontró
muy grave. En Europa, los nuevos criterios permitirán más bajo riesgo
AS de bajo fl ujo con FEVI preservada asociada con mayor a 5pacientes
años a recibir una intervención temprana.
32
mortalidad que la EA de flujo moderadoFinalmente,
o alto. mientras que el beneficio de
ESC/EACTS considera que TAVI no está claro, ACC/AHA cita Características
un de pronóstico adverso D
pequeña cohorte prospectiva de pacientes con AS paradójico que exhibieron o
En pacientes asintomáticos, ACC/AHA y ESC/EACTS avalan ex- w
un aumento en el flujo valvular post-TAVI, lo que indica su hemo- norte
prueba de esfuerzo con ejercicio y la intervención posterior yo
con
o disminución del ejercicio
33
beneficios dinámicos. a
d
tolerancia al corte, independientemente de la FEVI. Ambas directrices también identifican otros mi
d
pronósticos adversos para una intervención temprana como Vmax F
ro > 5 m/s,
Progresión Vmax ≥ 0,3 m/s/año, o BNP elevado (COR II/2a LOE metro B
B. Estenosis aórtica asintomática 4,5 h
para ambas guías), pero solo cuando el riesgo del procedimiento tt es bajo.
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo pag
s
Aunque no son recomendaciones oficiales, la ESC/EACTS también :/ considera
AS asintomático presenta desafíos continuos para el momento de la /a
hipertrofia ventricular izquierda y deformación longitudinal global,C indexada
intervención. Los beneficios potenciales del reemplazo de la válvula en pacientes asintomáticos a
el volumen sistólico y el volumen de la aurícula izquierda como d
micriterios adicionales para la intervención
El AS ático debe sopesarse frente a los riesgos de la cirugía. Una consideración importante
4 metro
ción en pacientes de bajo riesgo. iC
la eración es la FEVI. .o
tu
NFLG AS con FEVI preservada es la forma más común de baja pag
Seguimiento regular .C
AS de gradiente y puede presentarse con o sin síntomas. Cuando asintomático o
metro
Para pacientes asintomáticos con EA grave que se consideran/ inadecuados
ái NFLG AS 4 id
5 d ' d d ' l l i ió i d id l i i é d b i
tomático,
y NFLG
directrices AS es considerado
de América
4,5
del Se
Norte. 'moderado'
recomienda un tanto por los regular
seguimiento europeos
para la intervención, se recomienda encarecidamente el seguimiento
tu
mi
rh a través de pruebas en serie.
recomendado mi
ya que el paciente puede deteriorarse rápidamente en AS grave sintomática,por
en el ESC/EACTS debido al potencial de rápidoar
t
deterioro. Aunque no son recomendaciones oficiales, la Uniónj/aEuropea
qué punto es necesaria la intervención.
d
Las pautas ESC/EACTS y ACC/AHA recomiendan válvulas Las pautas enfatizan un mínimo de seguimiento de 6 meses para v
a
casos graves.
norte
intervención en pacientes con EA grave asintomática y FEVI AS, ecocardiogramas seriados, pruebas de esfuerzo para la detección
C
mi
temprana de síntomas
4
4,5
< 50% (COR I/1 LOE B). ción y los niveles de
En particular, ambas directrices introdujeron recomendaciones BNP. -
a
rt
recomendaciones para la intervención en pacientes con EA asintomática y iC
yo
mi
FEVI > 50 %, que no se definían especí fi camente en versiones C.anteriores.
Cirugía cardíaca concomitante /d
o
La ACC/AHA establece que el reemplazo de la válvula aórticaLas también i
guías se puede considerar
americanas aconsejan a los pacientes con EA grave/1 asintomática al-
0
considerado en aquellos con AS grave de alto gradiente (Etapa C1)para
listo someterse a una cirugía cardíaca para recibir SAVR .1
y progresión
0 concomitante, ya que puede
disminución significativa de la FEVI en tres estudios de imagen seriados
disminuir a riesgos
los < 60% (COR 9
asociados a la intervención tardía y rehacer TAVI (COR 1
3
5 5 /mi
2b LOE B-NR). Asimismo, se agregó un COR IIa al 2021 ESC/ LOE B-NR). La ESC/EACTS no recomienda directamente la intervención tu
4 rh
Directrices EACTS que especifican que AS asintomático con FEVI con cirugía cardíaca para pacientes con EAo asintomática (Tabla mi 3).
a
< 55% podría ser considerado para intervención ' en ausenciaSin de otra
embargo, las directrices europeas ofrecen una recomendación rt general
/jmi
causa' (Tabla43). de SAVR para pacientes con AS severa (COR 1 LOE C) y/o moderada h
a
En ausencia de características adversas (ver más abajo), laAS FEVI
(COR 2a LOE C) sometido a injerto de derivación de arteriaC
óptima 8coronaria
0
umbral para pacientes asintomáticos sigue siendo controvertido (CABG) o intervención quirúrgica en la aorta ascendente4u otra
y ambos 3 válvula.
/
39 , 40 6
los grupos hacen referencia a los mismos El ESC/EACTS
estudios de re-
cohortes. 9
8
recomienda un umbral de FEVI < 55% basado en Bohbot y colegas 6
D. Tavi contra savr
' 0
2
hallazgos de que los pacientes con FEVI < 55% mostraron una mayor mortalidad com- 8
40 El algoritmo de toma de decisiones para TAVI vs. SAVR se discute b en detalle
comparado con FEVI ≥La 60%ACC/AHA
'. establece una FEVI más alta y
39 en la Sección V. En el contexto de AS asintomático, el ACC/AHA W aplica
corte de < 60% (delineado por Lancellotti y colegas ) pero requiere mi
el mismo algoritmo de selección de tratamiento TAVI vs SAVRs tmi como sintomático
ecocardiografía para mostrar una disminución progresiva de la FEVI durante tres 5
pacientes a pesar de carecer de evidencia aleatorizada (COR 1rnorte LOE B-NR).
exámenes en serie que pueden reducir el impacto de las diferencias entre evaluadores tu
La ESC/EACTS evita este enfoque liberal al afirmar que la idoneidad norte
cias en la realización e interpretación de imágenes. Como tal, el declive en serie iv
para TAVI es determinado por el Heart Team una vez que la intervención mi ha
requerido para la intervención por las pautas de ACC/AHA puede ser considerado rs
ya se ha decidido y se remite a futuras pruebas de ECA de ity
algunos consideran más conservadores a pesar de tener una FEVI más alta
TAVR TEMPRANO (NCT03042104), EASY-AS (NCT04204915) tu y
umbral que las directrices europeas. 4 s
mi que
EVOLUCIONADO (NCT03094143) como guía En(Tabla
particular,
4). mientras r
La nueva recomendación ESC/EACTS para la intervención con o
la presencia de pronosticadores adversos era previamente una norteindicación
pacientes de bajo riesgo con una FEVI > 55% y una Vmax aórtica de 1
solo para SAVR, las pautas 2021 ESC / EACTS han ampliado inter- 3
≥ 5 m/s refl eja los posibles beneficios de supervivencia de la SAVR temprana en ja
41 opciones de convención para incluir TAVI. norte
EA asintomática, demostrada por el ensayo RECOVERY. El 2021 tu
a
El ensayo AVATAR fue el primer ECA en implementar ejercicios sistemáticos ry
pruebas y evaluaciones ecocardiográficas convencionales para aislar IV. Válvula bioprotésica vs. mecánica 2
0
2
EA grave verdaderamente asintomática. Aunque sus resultados A. Umbrales de edad
fueron publicados 3
después de que se publicaron las pautas más recientes, AVATAR La elección
encontró entre la reparación de la válvula aórtica bioprotésica o mecánica ha
que la SAVR temprana también redujo las enfermedades cardiovasculares complicarse cada adversas
vez más
importantes
con el auge de TAVI, especialmente el
y eventos cerebrovasculares en comparación con el tratamiento posibilidad
conservadorde intervenciones de válvula en válvula después de una falla bioprotésica.
56
mento Estos ensayos se alinean con estudios previos que informaron Las pautas al ESC/EACTS y ACC/AHA coinciden en que la elección de la válvula es
57
decisión de reducir Vmax de ≥ 5,5 m/s a ≥ 5 m/s y establecer influenciado por la discusión del Heart Team, las preferencias informadas del paciente y
39 , 48
un corte de gradiente medio de 60 marcando
mmHg, la primera vez que contraindicaciones a la anticoagulación (COR I/1 LOE C) pero difieren en

Directrices europeas vs. americanas sobre estenosis aórtica 9

Tabla 3 Estenosis aórtica asintomática

5 4
Directrices ACC/AHA 2020 Guía ESC/EACTS 2021 Comparación de la evidencia
. ....... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ..... .. ...... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ... ... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ....... . ..... ...... ....... ...... .......
3.2.3. COR 1 LOE B-NR: en asintomático 5.2.2. COR I LOE B: se recomienda intervenciónEvidencia compartida: Bohbot et al. (2019) y
39 , 40 D
pacientes con EAo severa y FEVI < 50%, en AVR EA asintomática y disfunción sistólica del Lancellotti
VI et al. (2018).Bobot et al. (2019): o
w
puede ser considerado. 3.2.3. COR 2b LOE (FEVI < 50%) sin otra causa. 5.2.2. COR estudio de cohorte que examina conservador versus norte quirúrgico
yo
o
B-NR: en pacientes asintomáticos con IIa LOE B: se debe considerar la intervención manejo
en en pacientes con EA asintomática y a
d
AS de alto gradiente y disminución progresiva AS asintomática y disfunción sistólica del VI varias FEVI: < 55 % ( n = 239), 55 % – 59 % ( n = d mi
en FEVI en al menos 3 estudios de imágenes(FEVI en serie
< 55%)
parasin otra causa. 331) y ≥ 60% (n = 1108). Resultados: 5 años F ro
metro
< 60%, se puede considerar AVR. Mortalidad Conclusiones: pacientes con FEVI < 55%
h
tenían tasas de mortalidad más altas en comparación tt con ambos
pag
s
FEVI 55% – 60% (P < 0,001) y FEVI > 60% (P < ://
a
0,001). Los pacientes con FEVI del 55 % al 60 % yC a > 60 % tenían
un pronóstico comparable. En pacientes con FEVI d
mi
metro
< 55%, el tratamiento quirúrgico inicial reduce todas iC las causas
riesgo de mortalidad (P < 0,001). Lancellotti et al..tu o (2018):
registro estudio de cohorte de la historia natural de pag
.C 1375
pacientes con EA asintomática. Resultados: o metro
pacientes con AS grave al inicio del estudio, Vmax / i> 5 m/s
m
tu
y FEVI < 60 % tenían un mayor riesgo de todas lash r causas
mi
mortalidad. Anticiparse a los juicios sobre la idoneidad a de
rt
j/
TAVI para enfermedades asintomáticas como a
d
RECUPERACIÓN.
41 v
a
norte
C
mi
Prueba de ejercicio -a
rt
3.2.3. COR 2a LOE B-NR: en aparentemente 5.2.2. COR I LOE C: la intervención es Evidencia ACC/AHA: estudios prospectivos de cohortes iC
yo
mi
pacientes asintomáticos con EA grave y recomendado en pacientes asintomáticos con y estudios de registro para apoyar el uso del ejercicio /d
Vmáx aórtica máxima o
42 – 46
bajo riesgo quirúrgico, AVR es razonable cuando: Síntomas (1)
demostrables en la prueba de esfuerzo.
pruebas y niveles de BNP. i
/1
La prueba de esfuerzo demuestra disminución 5.2.2. COR IIa LOE B: la intervención debe apoyado
ser por estudios de registro y la RECUPERACIÓN 0
.1
tolerancia al ejercicio (normalizada paraconsiderado
la edad y en pacientes asintomáticos con ensayo
FEVIque estableció los criterios de inclusión para 0 la cirugía temprana
9
sexo) o una caída en la PAS de ≥ 10 mm > Hg
55%desde
y una prueba de esfuerzo normal si el como
procedimiento
39 , 41 , 47
Vmax ≥ 4,5 m/s. Evidencia ESC/EACTS: 3
/mi
tu
línea de base al ejercicio máximo. (2) Suero el riesgo
tipo Bes bajo y uno de los siguientes parámetros
recomendaciones es en torno a la Vmáx aórtica máxima rh
el nivel de péptido natriurético (BNP) es >presentes:
3 veces (1) estenosis aórtica muy grave y el
(promedio
gradiente medio fueron apoyados por estudios mi prospectivos
a
r
estudios de bases de datos retrospectivos y detj/mi
39 , 48
normal 3. Al menos 3 estudios de imagen gradiente
seriados ≥ 60 mmHg o Vmax > 5 m/s). (2) severo cohortes.
muestra un aumento de la velocidad aórtica calcificación
≥ 0,3 m/sde la válvula (idealmente evaluadaPuntuación
por CCT) y CCT y progresión de Vmax h
a
C
por año. 3.2.3. COR 2a LOE BR: En Progresión Vmax ≥ 0,3 m/s/año. (3) Marcadamente recomendaciones respaldadas por un registro de 8 2018
49
0
3
pacientes asintomáticos con EAo muy grave niveles elevados de BNP (> 3 × corregido por edad estudiar
y sexo)
y estudios históricos de 2000 a /6
(definido como una velocidad aórtica de ≥ 5 rango m/s) ynormal) con fi rmado por repetidos 1997.
48 , 50 , 51
Recomendaciones de BNP respaldadas 9 por
8
6
bajo riesgo quirúrgico, AVR es razonable.medidas y sin otra explicación. 2 grandes estudios completados en 2014 (un registro 0
2
estudio y un estudio de cohorte prospectivo). 8
52 , 53
5.2.2. COR IIa LOE C: la intervención debe ser b
considerado en pacientes asintomáticos con y
W
caída sostenida de la PA (> 20 mmHg) durante el ejercicio mi
s
tmi
pruebas. rnorte
Cirugía cardiaca concomitante tu
norte
iv
3.2.3. COR 1 LOE B-NR: en asintomático No hay recomendaciones específicas. Evidencia ACC/AHA: estudios prospectivos de micohortes
rs
pacientes con EA grave que se someten a examinar los factores de riesgo para AS asintomático i
ty son
cirugía cardíaca para otras indicaciones, AVR es citado para sugerir un menor riesgo asociado tu scon
39 , 41 , 54 , 55 mi
indicado. AVR concomitante que una futura reoperación. o r
norte
Abreviaturas como en las Tablas 1 y 2 . VI, ventrículo izquierdo; PAS, presión arterial sistólica. 1
3
ja
norte
tu
a
 4,5 y
r2
umbrales de edad recomendados.La ACC/AHA afirma que 'los pacientesTanto ACC/AHA como ESC/EACTS hacen referencia a una0retrospectiva de 2017
2
3
< 50 años sin contraindicaciones para la anticoagulación deben estudio
obtener
de cohorte realizado por Goldstone y colegas que encontraron pros-
prótesis aórtica mecánica ' , ' los pacientes > 65 años deben obtener
tesis se una
asociaron
bioprótesis
con una menor mortalidad a los 15 años para las edades de 45 a 54 años
58
válvula tética ' y la toma de decisiones compartida y los factores
perodel
supervivencia
paciente deben
similar
determinar
Además,
en edades
los>datos
55 años.
retrospectivos mostraron
5 96
Determinar elección de válvula para 50 – 65 años (COR 2a LOESupervivencia
B-NR). a largo plazo comparable y un
entre
ECAlos
de 50
Stassano
y los 65 años.
Mientras tanto, las pautas ESC/EACTS establecen que las válvulasy colegas
mecánicas
de 55 a 70 años encontraron una ventaja de supervivencia a largo plazo, pero
debe considerarse en pacientes < 60 años (COR IIa LOE B), y bio-mayor riesgo de falla de la válvula bioprotésica a partir de los 10 años de seguimiento
4 62
válvulas protésicas en pacientes > 65 años (COR IIa LOE C) (Tabla
bajo arriba
5). Es de destacar que esto no se realizó con contemporáneo

10 G. Lee et al.

Tabla 4 Válvula mecánica vs bioprotésica

5 4
Directrices ACC/AHA 2020 Guía ESC/EACTS 2021 Comparación de la evidencia
. ....... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ..... .. ...... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ... ... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ....... . ..... ...... ....... ...... .......
3.2.4. COR 1 LOE C-EO: la elección de la prótesis
11.1. COR I LOE C: una prótesis mecánica esRecomendaciones basadas en gran parte en expertos
D
la válvula debe basarse en una válvula compartida
recomendado según el deseo del opinión en lugar de evidencia para ambas guías.o
w
proceso de toma de decisiones que da cuentapaciente
de la informado y si no hay norte
yo
o
valores y preferencias del paciente e incluye
contraindicaciones
un para la anticoagulación a largo plazo. a
d
discusión de las indicaciones y riesgos de 11.1. COR I LOE C: una bioprótesis es mi
d
tratamiento anticoagulante y la posible necesidad
recomendado según el deseo del rF
o
metro
y riesgos asociados con la válvula paciente informado. 11.1. COR I LOE C: un h
reintervención 3.2.4. COR 1 LOE C-EO: paraSe recomienda la bioprótesis cuando es de buena calidad. tt
pag
s
:/
pacientes de cualquier edad que requieranlaAVRanticoagulación
para quieneses improbable y en esos pacientes /a
La terapia anticoagulante AVK está contraindicada,
cuya esperanza de vida es inferior a la supuesta C
a
no se puede gestionar adecuadamente, o no se durabilidad de la bioprótesis. d
mi
metro
deseado, se recomienda un AVR bioprotésico iC
58
.o
3.2.4. COR 2a LOE BR: para pacientes < 50 años11.1. COR IIa LOE B: una prótesis mecánica Evidencia compartida: Goldstone et al. (2017): pag tu
sin contraindicaciones a la anticoagulación,
debe seconsiderarse en pacientes < 60 años. estudio de cohorte prospectivo después de cerca .C de 10
o
es razonable elegir una aorta mecánica 11.1. COR IIa LOE C: una válvula bioprotésica000 debe pacientes de 1996 a 2013. Resultado: metro
/mi
prótesis sobre válvula bioprotésica. 3.2.4. considerarse en pacientes > 65 años de edad.
prótesis mecánica se asoció con menor tu
rh
COR 2a LOE BR: para pacientes > 65 años Mortalidad a 15 años para pacientes de 45 a 54 años mi solamente.
a
que requieren AVR, es razonable elegir un Evidencia ACC/AHA: grandes estudios retrospectivos rt
j/
a
Bioprótesis sobre válvula mecánica. 3.2.4. examinando válvulas más antiguas para el rangod v 50 – 65, con todos
COR 2a LOE B-NR: para pacientes de 50 a 65 años de
59 – 61
estudios publicados cerca o antes dePara 2010. a
norte
C
mi
edad que requieren AVR y que no tienen un Grupo de > 60 años: respaldado por un ensayo aleatorizado -a realizado por
contraindicación para la anticoagulación, es Stassano et al. examinando AVR mecánico vs. rti
C
razonable individualizar la elección de un AVR bioprotésico en pacientes de 55 a 70 años. mi yo
/d
AVR mecánico o bioprotésico con Encontró que el riesgo de 10 años de válvula bioprotésica o
62 i/
1
consideración de los factores individuales del paciente y el fracaso se incrementó significativamente.
Reconoce 0
.
después de una toma de decisiones compartida e informada. falta de datos definitivos sobre anticoagulación 1 0 vs.
deterioro para el grupo de edad de 50 a 65 años.9 3ESC/EACTS
/mi
Evidencia: estudios más contemporáneos; 2 tu
rh
revisiones sistemáticas de Head et al. (2017) y Díaz mi
63 , 64 a
et al. (2019) para apoyar los umbrales de edad.rtj
/mi
11.2. COR 2a LOE BR: para pacientes con 11.3. COR I LOE B: Se recomienda OAC Evidencia compartida: Maes et al. (2018): SAPTh avs.
C
8 con
TAVI bioprotésico, aspirina 75 – 100 mg diarios
de por
es vida para los pacientes de TAVI que
DAPT tienen
mostró
otrastasas más altas de eventos adversos 0
razonable en ausencia de otras indicaciones
indicaciones para OAC. 11.3. COR I LOE A: TAPD
toda laconvidafalta de beneficios clínicos en pacientes 3
/6 isquémicos
para anticoagulantes orales. 11.2. COR 2b SeLOE
recomienda SAPT después de TAVI en pacientes
sesenta y cinco
eventos.Evidencia
con ACC/AHA: Rodés-Cabau et al. 8 9
6
B-NR: para pacientes con TAVI bioprotésico sin indicación de referencia para OAC.(2017): ensayo ARTE de SAPT vs. DAPT (n = 222)0 2
que tienen bajo riesgo de sangrado, anticoagulación después de TAVI que indica que SAPT fue superior 8 en
b
con un AVK para alcanzar un INR de 2,5 puede ser reduciendo los eventos
66
Zuo
adversos.
et al. (2019): y
W
razonable durante al menos 3 meses después de la válvula metanálisis de SAPT vs. DAPT que muestra mi s
implantación. disminución de la mortalidad a los 30 días asociada tmi
67 rnorte con
SAPT. Jochheim et al. (2019): prospectivo tu
estudios de cohorte (n = 962) mostraron NOAC y norte
iv
mi
Los AVK tuvieron sangrado comparable al año, pero r los AVK
s
68
tuvo menos eventos. José et al. (2017): ity
tu
estudio de cohorte retrospectivo que muestra que s
milos OAC
69 r
Prevención de la trombosis de la válvula transcatéter. o
norte
Makkar et al. (2015) y Chakravarty et al. (2019): 1
3
análisis secundarios ECA que muestran que losjOAC
70 , 71 a
Mejora de la hemodinámica de la válvula después norte
tu de TAVI.
Evidencia ESC/EACTS: Brouwer et al. (2020): ECAa ry
(n = 331) de SAPT vs. DAPT en pacientes con TAVI 2 con
0
ninguna otra indicación para la anticoagulación mostró 2
72
3
menos eventos hemorrágicos adversos con SAPT.
Nijenhuis et al. (2020): ECA (n = 157) de SAPT vs.
DAPT en pacientes TAVI mostró que 1 mes y
73
El sangrado al año fue menor en SAPT.
Continuado

Directrices europeas vs. americanas sobre estenosis aórtica 11

Tabla 4 Continuación
5 4
Directrices ACC/AHA 2020 Guía ESC/EACTS 2021 Comparación de la evidencia
. ....... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ..... .. ...... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ... ... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ....... . ..... ...... ....... ...... .......
3.2.4. COR 2b LOE B-NR: en pacientes < 50 años No hay recomendaciones específicas. ' LaEvidencia mejor aorta
ACC/AHA: tres estudios observacionales
D
de edad que prefieren un AVR bioprotésico el y tienen
sustituto de válvula para adultos jóvenes apoyar
permanece
el aumento de los beneficios de supervivencia o de la Ross
w
anatomía apropiada, reemplazo de la aorta poco claro. En pacientes adecuadamente seleccionados, procedimiento en un amplio rango de edad y norte largo
74 – 76 yo
o
válvula por un autoinjerto pulmonar (el Rossreemplazo de la válvula aórtica usando un autoinjerto
tiempos de seguimiento.
Evidencia ESC/EACTS: a
d
procedimiento) puede ser considerado enpuede un realizarse, con tasas de supervivencia David
a largo
et al.plazo
(2019): estudio observacional de jóvenes mi
d
77 F
Centro Integral de Válvulas. y reoperación relacionada con válvulas que son pacientes
comparables
durante 18 Observacional
años. más reciente ro
a los logrados con una válvula cardíaca mecánica,estudios aportan pruebas crecientes que pueden metro
h
pero una gran experiencia en la cirugía de la raíz impacto
aórticaenesfuturas recomendaciones. tpag
requerido. ' s
:/
/a
C
a OAC, anticoagulante oral; NOAC, antagonista no vitamina K
Abreviaturas como en las Tablas 1 – 3. VKA, antagonista de la vitamina K; SAPT, terapia antiagregante plaquetaria única; TAPD, terapia antiplaquetaria dual; d
anticoagulante oral. mi
 imetro
C
.o
tu
pag
.C
o
metro
válvulas bioprotésicas y estudios más recientes no fueron citados en el ACC/apropiada […] en un centro integral de válvulas
[con] anatomía /mi'
97 , 98 5 tu
Directrices de la Las
AHA.
directrices europeas incluyen más (COR 2b LOE B-NR) o en 'pacientes seleccionados [...] pero derhalta especialización
4 mi
literatura especializada, como una revisión sistemática de estudios observacionales
en la cirugía de 2017
de la raíz aórtica (Cuadro 5). Aunque
se requiere ' las primerasa rt iteraciones
por Head y colegas que favorece las válvulas mecánicas paradel pacientes
procedimiento
< 60 de Ross sufrieron tasas más altas de fallaa j/ de la válvula, observando
63 d
años de edad. Otro metanálisis realizado por Díaz y sus colegasDesde
indicó entonces,
que los estudios tradicionales han sugerido unaa v mejor supervivencia a largo plazo cuando
100 – 103 norte
válvulas mecánicas tuvieron un beneficio de mortalidad entreen 50comparación
y 70 años con SAVR mecánico o bioprotésico. El CES/ C
mi
64
(Cuadro 5). Aunque las prótesis mecánicas han demostrado menor EACTS y ACC/AHA citan estudios observacionales pero generalmente -a
rt
riesgo de reoperación a largo plazo, el beneficio de supervivencia considerar
global la
sólo ha sido insuficiente para una recomendacióniyo
evidencia Cfuerte dada
mi
mostrado en pocos estudios que examinaron predominantemente preocupaciones
a pacientespor jóvenes.
la confusión y el sesgo. Si bien los resultados /d han sido excelentes
o
El cambio hacia la atención centrada en el paciente, combinado prestadocon de
unacentros
mayor de experiencia, observaciones del STS Adult i/
1
0
La confianza en la durabilidad de las válvulas bioprotésicas ha Lallevado
base de a un
datosaumento
de cirugía
en lacardíaca muestra que la mortalidad .1 temprana es del 2,7 % en
104 0
número de AVR bioprotésicos, con Goldstone y sus colegas informando-
centros americanos; más del doble que el SAVR convencional. 9
3
/
registrando un aumento del 11,5% en 199658al Del
51,6%
mismoen 2013.
modo,Por lo tanto, la escasa generalización de este procedimientomi
un ana- tu limita su COR. Por lo tanto, la
rh
análisis de la base de datos de cirugía cardíaca para adultos STS ESC/EACTS
encontró y que
ACC/AHA
el directrices declaraciones que un procedimiento mi de Ross
a
El porcentaje de AVR mecánicos se redujo drásticamente de 2004 ure 'puede
a realizarse' es apropiado dado el estado actual de rtevidencia
99 j/mi
2016. Parte de este cambio puede atribuirse a un cambio de dencia, actitud pero
hacia:puede fortalecerse si los datos alentadores continúan h
a
ward evitando la anticoagulación de por vida en pacientes más acumular
jóvenes.(Tabla
esto es5).probable C
8
0
combinado con suposiciones de que las válvulas bioprotésicas de nueva generación 3
/6
son duraderos y que la TAVI de válvula en válvula se puede realizar para salvar 9
vage una válvula degenerada. La ACC/AHA enfatiza la importancia
V.Tavi contra SAVR 8
6
Material complementario en línea, la Figura S1 resume las consideraciones 0 clave
2
8
de toma de decisiones compartida que considera las preferencias del paciente, anticoagulantes
5 ciones en el proceso de toma de decisiones entre TAVI y SAVR. b
y
regulación y riesgo de reintervención (COR 1 LOE C-EO) Con(Tabla 5).
W
Con respecto a la anticoagulación, las guías ACC/AHA recomiendan aspirina mi
s
de 75 – 100 mg diarios siguiendo TAVI como recomendaciónA. CORCategorías
2a. AVK de riesgo y umbrales de edad tmi
5 rnorte
la anticoagulación es solo COR 2b para TAVI indicando mayor Enincertidumbre.
las últimas dos décadas, ensayos emblemáticos como PARTNER tu 1A y el
Por otro lado, ESC/EACTS no proporciona recomendaciones específicas.
El estudio CoreValve High Risk ha demostrado que TAVI es una norte
iv alternativa eficaz
mi
recomendaciones para los pacientes de TAVI que no sean la recomendación
nativo para pacientesde solteros
de altoderiesgo
por vida
quirúrgico. Con base en rsesta evidencia, tanto el
it
terapia antiplaquetaria, con anticoagulación oral reservada para Laspacientes
guías ESC/EACTS y ACC/AHA recomiendan TAVI sobre el y tratamiento médico.
4 tu
con otras indicaciones como La COR
importancia
I. de la preferencia del paciente
terapia para pacientes para quienes la cirugía es prohibitiva o s con
mi
4,5 r
puede ser mayor en las decisiones de tratamiento donde hay STS-PROM/EuroSCORE
incertidumbre en II > 8% (COR I/1 LOE A) (Tabla Más 4).
re- o
norte
riesgos y beneficios a largo plazo. En este escenario, una explicación
cently, PARTNER
cuidadosa 3 ydeel Evolut Low Risk Trial demostraron 1 año 1
3
Las diferentes estrategias deben ser presentadas claramentesuperioridad
al paciente yyano susinferioridad a 2 años de TAVI en grupos dejabajo riesgo,
preferencia puede ser el árbitro final en la toma de decisiones.
78 , 80
respectivamente. norte
tu
a
Las guías anteriores de ACC/AHA y ESC/EACTS basaron sus ry recomendaciones de TAVI
2
elogios en las puntuaciones de riesgo. Ahora que TAVI se considera 0
2 en todo el
B. Procedimiento de Ross espectro de riesgo en pacientes de edad avanzada, ambas guías 3 han destacado la edad
El renovado interés en el procedimiento de Ross destaca otra(sustituto
opción ende la esperanza de vida) como la consideración principal después de la contabilidad
pacientes de edad joven a mediana con AS. El procedimientoing de Ross
para las
implica
preferencias del paciente, comorbilidades y características anatómicas
4,5
implante de la propia válvula pulmonar del paciente en la posición
tics aórtica
La ACC/AHA recomienda encarecidamente SAVR para edades < 65 o
y reemplazando el flujo de salida del ventrículo derecho con un
conpulmonar
esperanza
cadavérico
de vida > 20 años, TAVI para edades > 80 o con esperanza de vida
100 – 103
homoinjerto. El ACC/AHA y ESC/EACTS, respectivamente, establecen
ncia < 10 años, y toma de decisiones compartida sobre el ' equilibrio entre
que se puede considerar un procedimiento de Ross ' en pacientes
longevidad
< 50 años
esperada
de edad
del paciente y durabilidad de la válvula ' para edades de 65 a 80 años (COR 1

12 G. Lee et al.

Tabla 5 SAVR frente a TAVI

5 4
Directrices ACC/AHA 2020 Guía ESC/EACTS 2021 Comparación de la evidencia
. ....... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ..... .. ...... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ... ... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ....... . ..... ...... ....... ...... .......
Umbrales de edad
D
o
3.2.4.2. COR 1 LOE A: en sintomáticos y 5.2.3. COR I LOE B: SAVR se recomienda en Evidencia ACC/AHA: PARTNER-3: aleatorizado w
norte
pacientes asintomáticos con EA grave: (1) pacientes
< 65 más jóvenes (< 75 años) y que ensayo
son bajos que informa la superioridad de TAVI de 1yo
oaño en comparación
78 , 79 a
años de edad o con una esperanza de vidariesgo
> 20 años,
de cirugía (STS-PROM/EuroSCORE II < 4%) con SAVR. Prueba Evolut de bajo riesgo: mi d
Se recomienda SAVR. (2) 65 – 80 años de edado en pacientes operables e inadecuados ensayo aleatorizado que apoya la no inferioridad d de
80
F
ro
y sin contraindicación anatómica para para TAVI transfemoral. 5.2.3. COR I LOE A:TAVI a los 2 años. Siemieniuk et al. (2016): metro
TAVI transfemoral, SAVR o TAVI transfemoral Seesrecomienda TAVI en pacientes mayores metanálisis
(≥ 75 de 4 ECA en la comparación de TAVIh tt con
81
recomendado después de la toma de decisionesaños), ocompartida
en aquellos que son de alto riesgo
SAVR. Kumer et al. (2019): cohorte prospectiva pag
(STS-PROM/ s
:/
sobre el equilibrio entre el paciente esperado
EuroSCORE II > 8%) o no aptos para cirugía.estudio (n = 276) encontrando tasas más altasa / de válvula
82 C
a
longevidad y durabilidad de la válvula. Considerar
5.2.3.vascular
COR I LOE B: SAVR o TAVI son deterioro entre los pacientes jóvenes. Siontis d
acceso, factores cardíacos y no cardíacos, función,
recomendado para el resto de pacientes et al. (2019): metanálisis de 7 ECA principales y mi metro
mecánico vs protésico. 1. > 80 años o para de acuerdo con las características clínicas,8020 anatómicas
pacientes iC
y que encontraron que TAVI en general fue
.o
pacientes más jóvenes con una esperanza de vida <características
10 años procesales. asociado con una reducción de 2 años por todas tulas causas
pag
y sin contraindicación anatómica para transfemoral mortalidad independientemente de la puntuación .C de riesgo STS y
83
o
metro
TAVI, TAVI transfemoral se recomienda en método de TAVI.Evidencia ESC/EACTS: /mi
preferencia a SAVR. Considere la anatomía del paciente datos de registro para riesgo intermedio y altotu rh
para válvula de balón expandible o autoexpandible. pacientes, la mayoría de los cuales eran ancianos, mi indican
a
rt los datos
integridad de la válvula hasta 8 años. Sin embargo, j/a
para la durabilidad de TAVI para pacientes de bajo d riesgo es
v
solo disponible hasta por 2 años. Barbanti et al.a norte
C
(2018): Registro REPLACE de válvulas bioprotésicas mi
-a
en 288 pacientes con una edad media de 80 años. triC A las 8
años después de TAVI, falla de válvula bioprotésica yo y
mi
/d
Se produjo una disfunción valvular estructural severa o en
84 i/
4,5% y 2,4% de los pacientes, respectivamente.
didier 1
0
et al. (2018): Estudio del Registro FRANCE-2 que1 . muestra
0
9
que la tasa de válvula estructural severa 3
/
el deterioro fue del 2,5% a los 5 años y moderadomi tu
85 r
h
el deterioro fue del 13,3%. mi
a
rt
Válvula aórtica bicúspide j/mi
h
5.1.2.2. COR 2b LOE B-NR: 2. En pacientes con VAB No hay recomendaciones específicas. Evidencia ACC/AHA: Makkar et al. 2019: registro a
C
8
y AS grave sintomática, TAVI puede ser estudio de 2691 pacientes emparejados por puntaje 0
3 de propensión
86 /6
considerado como una alternativa a SAVR después de sometidos a TAVI para EA bicúspide vs tricúspide. 9
consideración de los riesgos del procedimiento específicos del paciente, Takagi et al. (2019): revisión sistemática y 8
6
0
valores, compensaciones y preferencias, y cuando el metanálisis de 12 estudios de TAVI que compararon 2
87
8
la cirugía se realiza en un Comprehensive Valve Válvulas aórticas bicúspide vs. tricúspide. b y
Centro. Kanjanahattakij et al. (2018): revisión sistemática W
mi
y metanálisis de nueve estudios que informaron s tmi TAVI
88
resultados en AS bicúspide vs tricúspide.
ESC/ rnorte
Evidencia EACTS: Forrest et al. (2020): STS/ACC norte tu
Estudio de registro de terapia valvular transcatéter iv de
mi
932 pacientes con válvula bicúspide vs. 26 154 rs itytricúspide
89
pacientes valvulares sometidos Halim a TAVI.
et al. tu
s
(2020): Terapia de válvula transcatéter STS/ACCmi r
 Estudio de registro de 5412 pacientes con válvula
norte
o bicúspide
90 1
Pacientes con válvula tricúspide sometidos
Yoon a TAVI.
3
ja
et al. (2017): estudio observacional de 561 pacientes
91 norte
sometidos a TAVI para EA bicúspide vs tricúspide.tu
a
ry
TAVI para AS asintomático 2
0
2
3.2.4.2. COR 1 LOE B-NR: en asintomático No hay recomendaciones específicas. Evidencia ACC/AHA: cita los mismos estudios 3 utilizados
pacientes con EA grave y FEVI < 50% que para informar la toma de decisiones de TAVI vs. SAVR en
tienen ≤ 80 años de edad y no tienen anatomía SA sintomático.
contraindicación para TAVI transfemoral, la
decisión entre TAVI y SAVR debe seguir
Continuado

Directrices europeas vs. americanas sobre estenosis aórtica 13

Tabla 5 Continuación
5 4
Directrices ACC/AHA 2020 Guía ESC/EACTS 2021 Comparación de la evidencia
. ....... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ..... .. ...... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ... ... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ....... . ..... ...... ....... ...... .......
las mismas recomendaciones que para los sintomáticos
pacientes 3.2.4.2. COR 1 LOE B-NR: para D
o
w
pacientes asintomáticos con EA grave y un norte
yo
o
prueba de esfuerzo anormal, AS muy grave, rápido a
d
progresión, o un BNP elevado (COR 2a mi
d
indicaciones para AVR), se recomienda SAVR en F
ro
preferencia a TAVI. metro
h
tt
TAVI no transfemoral pag
s
:/
No hay recomendaciones específicas. 5.2.3. COR IIb LOE C: TAVI no transfemoral Evidencia de ACC/AHA: subestudio PARTNER-1 /a por
C
a
puede ser considerado en pacientes que sonElmariah et al. en 2017 mostró una d
mi
inoperable e inadecuado para TAVI transfemoral. riesgo desproporcionadamente mayor de mortalidad metro cardíaca
iC
en pacientes con disfunción del VI que se sometieron .o a
92
TAVI transapical. tu
pag
.C
o
Transeúnte enfermedad de las arterias coronarias metro
/mi
14.1.2. COR 2a LOE C-LD: en pacientes sometidos 5.2.3. COR
a I LOE C: SAVR se recomienda enEvidencia ACC/AHA: hace referencia a un tu
rh
reparación o reemplazo de la válvula con signi pacientes
fi cantecon estenosis aórtica severa sometidos
revisión dea Bajaj et al. (2017) y el TAVR-LM mi
a
93 , 94 rt
CAD proximal, CABG es razonable para selectiva CABG o intervención quirúrgica en el ascendente Registro por Chakravarty et al. (2016). j/
a
pacientes 14.1.1. COR 2a LOE C-LD: en pacientes aorta u otra válvula. 5.2.3. CORIIa LOE C: Hace referencia a un estudio observacional de Thalji d
v et al.
a
sometidos a TAVI con significativo principal Se izquierdo
debe considerar
o SAVR en pacientes con que muestra resultados favorables para aquellos norte con
C
mi
CAD proximal con o sin angina, estenosis aórtica moderada sometida a CABG enfermedad
o arterial coronaria concomitante con -a CABG
95 rt
revascularización por PCI antes de TAVI esintervención quirúrgica en la aorta ascendente y SAVR
o sobre SAVR solo. ESC/EACTS iC
razonable. 14.1.1. COR 2a LOE C-LD: en otra válvula después de la discusión del Heart Evidencia:
Team.no PCIaborda PCI pre-TAVI. Ambas cosas yo
mi
/d
pacientes con AS significativa y CAD significativa
y TAVI pueden realizarse de forma combinada directrices
o esperan datos de ACTIVACIÓN y o i/1
que consiste en una bifurcación compleja izquierda
procedimientos
principalescalonados
y/o de acuerdo con la clínica TAVR-PCI. 0
.1
CAD multivaso con una puntuación SYNTAX >situación, 33, patrón de CAD y extensión de 0
9
SAVR y CABG son razonables y preferibles miocardio en riesgo ' 3
/mi
sobre TAVI y PCI. tu
rh
mi
Abreviaturas como en las Tablas 1 – 4 . CAD, enfermedad de las arterias coronarias; CABG, injerto de derivación de arteria coronaria; ICP, intervención coronaria a percutánea; SAVR, reemplazo valvular aórtico quirúrgico;
rt
STS-PROM, Society of Thoracic Surgeons' Predicted Risk of Mortality. j/
mi
h
a
C
8
0
3
/6
9
5 78 , 80 8 6
LOE A). El ESC/EACTS utiliza un límite de edad general, indicando reportaron
que ' SAVR
no inferioridad entre TAVI y SAVR después de 2 años. 0
2
se recomienda en pacientes más jóvenes < 75 años que tienen Finalmente,
bajo riesgo ladeACC/AHA pareció basar su recomendación en8pacientes
b
cirugía (STS-PROM/EuroSCORE II < 4%) ' y ' se recomienda TAVI > 80 años en un metanálisis de 2019 de siete ECA importantes y realizado por Siontis y
4 W
en pacientes ≥ 75 años' (COR I LOE A) (Tabla Los autores
4). indican colegas, que encontraron una reducción en la mortalidad pormi todas las causas a los 2 años en
s
que el límite de edad está destinado a sustituir la esperanza de TAVI
vidaindependientemente
y es sólo de la puntuación de riesgo de STS;tmi este estudio fue reconocido pero
83 rnorte
relevante cuando se considera el riesgo quirúrgico general y la nofragilidad.
se considera evidencia de apoyo según las directrices ESC/EACTS. tu
Las disparidades de edad entre las pautas y la crudeza percibida Las pautas ESC/EACTS citan registros observacionales como norte
i
v
mi
de este enfoque han suscitado cierta controversia. El ACC/AHA REPLACE
cita un y FRANCE-2, el último de los cuales demostró un 5s r años
ity
combinación de revisiones sistemáticas, ECA y estudios observacionales tasa de deterioropara estructural
recomendar severo de la válvula del 2,5% y deterioro moderado
85 tu
corregir SAVR para < 65 años en base a la falta de datos de seguimiento empeoramiento de TAVIdel antes
13,3% de tras
Estos
TAVI. estudios contrastaron cons miun
r
más de 5 años. Metanálisis de Siemieniuk y colegas de 2016 Estudio de cuatro de 2015 de > 12 500 pacientes SAVR que reveló un explante o de 10 años
norte
ensayos aleatorizados, que propusieron un límite de 65 y 80 años tasa para
de solo 5,6% para pacientes < 60% y 8,1% para pacientes 1 de 60 a 80 años
3
105
TAVI y SAVR, respectivamente, encontraron el mayor tiempo de (Cuadro
seguimiento
4). del estudio ja
ser de 3 años.81
La única evidencia citada de inferioridad de TAVI para Ninguno
pacientes
de los datos antes mencionados proporciona evidencia norte sólida para la
tu
a
< 65 años fue un estudio de cohorte prospectivo realizado porumbrales Kumar y de colegas,
edad establecidos por la guía ACC/AHA y ESC/EACTS- ry
2
que encontró que entre 276 receptores de TAVI, las tasas más líneas.
altas deDesde
abandono
la publicación
de la válvula
de las directrices ESC/EACTS de0 2021, los resultados
82 2
deterioro fueron prominentes entre los pacientes SOCIO
más3jóvenes. de los ensayos NOTION y UK TAVI proporcionaron más claridad 3 sobre
y el Evolut Low Risk Trial son referidos por ACC/AHA como pruebas
Pacientes de riesgo bajo a intermedio ≥ 70 años con un EuroSCORE
dencia que respalda la "ausencia de diferencia" entre SAVR y TAVI
II < 4%.para
Como
los pacientes
el primer ensayo pragmático iniciado por un investigador que permite la
5
65 – 80 años de edad.
Mientras que PARTNER 3 demostró un menor usoriesgo
de cualquier
de válvula con marcado CE, los hallazgos del ensayo TAVI del Reino Unido sobre TAVI no
Mortalidad a 1 año, accidente cerebrovascular y rehospitalización
inferioridad
asociados
en comparación
con TAVI, con SAVR a 1 año reforzó que TAVI puede
78 106
los resultados a más largo plazo del ensayo PARTNER 3 siguen sersiendo
aplicable
inciertos.
a pacientes de bajo riesgo en entornos
ocho
del
años
mundo real.
Esta tendencia se puede anticipar con base en el ensayo de bajo
datos riesgo
de seguimiento
Evolut, que del ensayo NOTION, que no informó diferencias

14 G. Lee et al.

en todas las causas de mortalidad, accidente cerebrovascular, colegas

infartode deestudios
miocardio
observacionales
o insuficiencia yvalvular
el Registro TAVR-LM
5 , 93 , 94
entre TAVI y SAVR, indica que los beneficios de TAVI resultan estudiar. En última instancia, la evidencia de TAVI más PCI sigue siendo incierta.
107
puede extenderse a largo
Finalmente,
plazo. los resultados a 5 años del ensayo
tain El ACC/AHA
SURTAVI agrega que en ' CAD significativo (reducción luminal
108
también apoyan la durabilidad de TAVI en pacientes de riesgo>intermedio.
70 % de diámetro, reserva de caudal fraccional < 0,8, instantáneo sin ondas
Estos hallazgos, además del TAVI del Reino Unido de 5 años yratio el TAVI
< 0,89),
de 10bifurcación
años compleja LMCAD y/o CAD multivaso
D
Los resultados de NOTION, que se esperan en breve, pueden proporcionar
con una puntuación una mayor
SYNTAX
claridad
> 33a' la
, CABG
orientación. o los preferidos
y SAVR siguen siendo
4
w
líneas y la incertidumbre actual sobre el umbral de edad óptimo intervención
para (COR 2a LOE C) (TablaAunque
5). el ACC/AHA es norte
yo
o
TAVI y el grado en que la edad debe jugar un factor en el totalmás específico en la definición de parámetros de CAD susceptibles a de intervención
d
mi
proceso de toma de decisiones después de considerar las comorbilidades
en VHD, ambas delpautas
paciente,
esperan datos de la ACTIVACIÓN en curso d
F
ro
ncias y presentación anatómica. (ISRCTN75836930) y TAVR-PCI (NCT04310046). metro
Ad á h i á b d SAVR
 Además, aunque hay comparativamente más pruebas de SAVR tpag
h
B. Válvula aórtica bicúspide más CABG, es principalmente observacional e indica una mayor
s peri-
://
riesgo
La TAVI se considera cada vez más para pacientes de bajo riesgo operativo
y más conmuchos
jóvenes, el potencial de mejores resultados a largo
a plazo
95 C
enpautas
comparación con aquellos que no están revascularizados a el momento de la SAVR.
en
de los cuales pueden tener anatomía de válvula bicúspide. Las de ACC/AHA d
mi
seguir recomendando que estos pacientes sean tratados con SAVR, con metro
5
i
C
TAVI recibiendo un COR 2b (LOE B-NR) como Esto es porque B. Enfermedad de la válvula mitral concomitante
alternativa. .o
tu
todos los ECA grandes que compararon SAVR y TAVI han excluido mitral y la regurgitación se pueden observar con pag
específicamente
La estenosis .CAS grave, ya sea
enfermedad de la válvula de la cúspide. Si bien ESC/EACTS no ofrece recomendaciones oficiales o
como afección valvular primaria o secundaria a aumento del ventrículo
metro izquierdo.
ciones para las válvulas aórticas bicúspides específicamente,presiones
sus directrices establecen que recomiendan el ecocardiograma /mi
laterales. Ambas guías tu transtorácico.
' SAVR sigue siendo más apropiado ' en bicúspide AS y en aquellos condiferenciar
as- r
h
rafia para entre enfermedad mitral primaria y secundaria.
mi
4 a
aortopatía asociada (Tabla Hasta
4). la fecha, NOTION-2 (NCT02825134)
La insuficiencia mitral primaria grave es una indicación para lart cirugía de válvula mitral.
j/a
es el único ensayo TAVI vs. SAVR que incluye pacientes con AS bicúspide,
gery junto con SAVR, que no está respaldado por recomendaciones d oficiales.
4,5 v
lo que destaca la necesidad de ensayos aleatorios que examinen específicamente
pero descritas en ambas guías. a
norte
el papel de TAVI en esta población. C
mi
-a
Resumen de la comparación de pruebas rt
iC
C. Tavi no transfemoral yo
El enfoque óptimo para gestionar AS continúa evolucionando.mi /dTAVI tiene
Si bien se prefiere el acceso transfemoral, los pacientes con contraindicaciones o
desempeñó un papel clave en la interrupción de las nociones mantenidas i/1 durante mucho tiempo sobre los pacie
al acceso transfemoral puede beneficiarse de enfoques alternativos como
para la intervención, sus opciones y su pronóstico. Como era de 0 esperar, el
.1
acceso axilar. Aún así, no hay evidencia sólida que respalde su seguridad.
Las guías ACC/AHA y ESC/EACTS fueron generalmente congruentes 0
9
y eficacia.
109
Las guías ESC/EACTS reconocen la limitación 3
donde la evidencia estaba disponible. Las áreas de divergencia /mirepresentan campos
papel destacado del acceso alternativo a través de una nuevadonde recomendación que tu
la evidencia emergente puede tener implicaciones sustanciales rh (Figura 1).
mi
Se puede considerar la TAVI no transfemoral en pacientes inoperantes. Ambas pautas se basaron en gran medida en datos de observación a en estas áreas,
4 rt
apto e inadecuado para transfemoral TAVI' (COR IIb LOE Él C). que están sujetos a confusión y sesgo y, por lo tanto, tienen limitaciones j/
mi
h
ACC/AHA no hace recomendaciones directas pero advierte que confiabilidad en la información de las recomendaciones de tratamiento. a
C
8
según un subestudio PARTNER I de 2017, la TAVI transapical seLas asocia
variaciones en las definiciones de COR y LOE también pueden 0 haber influido en la
5 , 92 3
con mayor mortalidad y debe ser un último recurso (Tabla 4).Recomendaciones ACC/AHA y ESC/EACTS. El ACC/AHA /6
9
directrices ofrecieron más granularidad entre LOE al especificar 8
6 si
0
VI. Otras Consideraciones estudios no aleatorizados (B-NR), estudios aleatorizados (BR),8 2 datos limitados
b
A. Enfermedad de la arteria coronaria del transeúnte (C-LD) u opiniones de expertos (C-EO) informaron la recomendación. y
W
Estudios observacionales han sugerido que la prevalencia deSin CADembargo,
con de aproximadamente 25 categorías de recomendaciones mi
discutidos, 12 fueron s
La EA grave puede oscilar entre el 40 % y el 75 %, dependiendo de la definición de clasificados con el mismo COR, y ocho tmi
110 , 111 también compartieron LOE idénticos. Cuando las pautas divergieron, rnorte principalmente
CAD utilizado. Sin embargo, grandes ECA como NOTION, SURTAVI, tu
y el Evolut Low Risk Trial han excluido tradicionalmente a los diferíanpacientes encon
pequeños grados, con cinco COR separados por unnorte
iv
nivel. Nosotros
Encontré una instancia donde el mismo COR y evidencia citada miresultaron
CAD principal izquierdo (LMCAD), puntaje SYNTAX> 22 o corona percutánea r
s
en un it
intervención quirúrgica (PCI) dentro de los 30 días, lo que resultó enLOE más alto por el ACC/AHA que el ESC/EACTS.
un número y
80 , 112 , 113 En general, las citas fueron más escasas en las guías ESC/EACTS, tu lo que hace
número de pacientes revascularizados. El reciente ensayo PARTNER 3 s
mi
es difícil determinar la justificación de algunas recomendaciones. r
pacientes excluidos con una puntuación SYNTAX > 32, CAD compleja y o
norte
LMCAD, pero un pequeño subconjunto de las cohortes TAVI (6,5%) Además, la ESC/EACTS hace menos recomendaciones oficiales
y SAVR 1
3
78
Basado en observaciones de que
(12,8%) fueron sometidos a revascularización. largaeldata
ACC/AHA, como lo ejemplifica su enfoque generalizadoj para
a
ICP
datos cionales, las pautas ESC / EACTS y ACC / AHA respaldan el desempeño pre-TAVI, TAVI en pacientes asintomáticos, EA bicúspide y tuel
norte

ing SAVR para AS moderado o asintomático durante CABG cuando Procedimiento de Ross. Esta revisión destacó 26 ACC/AHA y a ry24 ESC/
Recomendaciones EACTS. El ACC/AHA hizo seis recomendaciones 2
adecuado. El ESC/EACTS enumera graves (COR I LOE C) y moderados 0
no discutido 2
CABG. por ESC/EACTS, comparado con tres ESC/EACTS3
4
AS (COR IIa LOE C) como indicación de SAVR concomitante con
recomendaciones
Sin embargo, optan por no abordar PCI pre-TAVI, sino que sugieren 'PCI no discutidas por el ACC/AHA.
y TAVI pueden realizarse como procedimientos combinados o por etapas
de acuerdo con la situación clínica, el patrón de CAD y la extensión del miocardio
4
dium en riesgo
Por' el
. contrario, la ACC/AHA afirma que la PCI pre-TAVI es
Conclusiones
razonable en pacientes con LMCAD significativo o CAD proximal La nueva evidencia continúa anulando las recomendaciones actuales para AS
(COR 2a LOE C-LD), y hace referencia a un metanálisis de Bajaj administración.
y Las pautas ESC/EACTS 2021 y ACC/AHA 2020

Directrices europeas vs. americanas sobre estenosis aórtica 15

fueron en gran medida congruentes y diferían principalmente en 10. (i) la intervención

Greason de FEVI
KL, Eleid MF, Nkomo VT, King KS, Williamson EE, Sandhu GS, et al.
Predictores de mortalidad a 1 año después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter. Tarjeta J
umbrales en AS asintomático, (ii) umbrales de edad para SAVR vs. TAVI,
Surg 2018;33 :243 – 249. https://doi.org/10.1111/jocs.13574
y (iii) umbrales de edad para válvulas mecánicas versus bioprotésicas
11. Pilgrim T, Franzone A, Stortecky S, Nietlispach F, Haynes AG, Tueller D, et al.
( Gráficamente abstracto ). Lo que permanece constante es la importancia
Predicción de de la adaptación.
la mortalidad después del reemplazo valvular aórtico transcatéter: validación externa
ing marcos a nivel de la población para servir a los individuos mediante
del modelo lade
unificación de pacientes
registro de terapia valvular transcatéter. Circ Cardiovasc Interv 2017; 10:
D
e005481. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENCIONES.117.005481 o
preferencias con las recomendaciones del Heart Team. w
12. Edwards FH, Cohen DJ, O'Brien SM, Peterson ED, Mack MJ, Shahian DM, et norte al.
Desarrollo y validación de un modelo de predicción de riesgo de mortalidad yo
o hospitalaria tras
a
Agradecimientos Reemplazo transcatéter de válvula aórtica. JAMA Cardiol 2016; 1:46 – 52.dhttps://doi.org/10.
mi
1001/jamacardio.2015.0326 d
Ninguno. 13. A fi lalo J, Alexander KP, Mack MJ, Maurer MS, Green P, Allen LA, et al. Evaluación F
ro de la fragilidad
ment en el cuidado cardiovascular de los adultos mayores. J Am Coll Cardiol metro 2014; 63 :747 – 762.
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