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Código : FPOG-S011.

01
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO Revisión : 02
Fecha : 06-10-2017
(AST) Página : 1 de 2

Trabajo a realizar
Fecha: ……… / ……… / ………
Ubicación
Horario: hasta:
Responsable del trabajo in situ Firma:
Equipo de Protección Personal Equipos y Herramientas:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Riesgos Potenciales

Electrocución

Contacto con
Suspendidas

Lesiones en

Sustancias
Peligrosas
Caídas a

Caídas a
desnivel
Cargas

Manos
Otros Riesgos

Nivel
Pasos de la tarea (Golpeado por, atrapado por, Medidas de Control
proyección de partículas)

Especificar para cada paso


Código : FPOG-S011.01
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO Revisión : 02
(AST) Fecha : 06-10-2017
Página : 2 de 2

Nombres y Apellidos DNI Cargo Firma

Permisos requeridos:

o Trabajo en o Trabajo en o Permiso de o Espacios o Otro: ______________


Caliente Altura Excavación Confinados ______________

ÁREA TÉCNICA DE OBRA AREA SSOMA


Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:

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