DECLARACION JURADA

Yo, de nacionalidad chilena, cedula

nacional de identidad nº , casada/soltera, de profesión/oficio, domiciliada en

DECLARO BAJO JURAMENTO SOLEMNE: Ser testigo y conocer a las partes, doña
Monica _____ y don Juan _____. Desde el año _____ aproximadamente, esto en circunstancias
que era vecina/o del matrimonio conformado por ambos, cuando vivían en el hogar común.

Ahora bien desde hace más de _____ años, el marido, don Juan Carrasco, abandona la
casa familiar y Mónica queda viviendo solo con sus hijos ____,_____,______. De esto doy fè
ya que me consta en primera persona por la cercanía de nuestros domicilios.-

Afirmo que doña Mónica y don Juan Carrasco tienen una vida totalmente
independiente el uno del otro hace más de ______.

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Firma y Rut
Yo, de nacionalidad chilena, cedula
nacional de identidad nº , casada/soltera, de profesión/oficio, domiciliada en

DECLARO BAJO JURAMENTO SOLEMNE: Ser testigo y conocer a las partes, doña
Monica _____ y don Juan _____. Desde el año _____ aproximadamente, esto en circunstancias
es que actualmente soy la pareja de Juan por lo que me consta en primera persona que ambos
tienen una vida totalmente independiente el uno del otro de hace mas de ____ años.-

Con todo convivo en el mismo domicilio de Juan cual es ________________, hace ____ años.-

Doy Fè-

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Firma y Rut
Yo, de nacionalidad chilena, cedula
nacional de identidad nº , casada/soltera, de profesión/oficio, domiciliada en

DECLARO BAJO JURAMENTO SOLEMNE: Ser testigo y conocer a las partes, doña
Monica _____ y don Juan _____. Desde el año _____ aproximadamente, esto en circunstancias
que Monica es mi familiar _____.

Ahora bien desde hace más de _____ años, el marido, don Juan Carrasco, abandona la
casa familiar y Mónica queda viviendo solo con sus hijos ____,_____,______. De esto doy fè
ya que me consta en primera persona por el lazo familiar que no une.-

Afirmo que doña Mónica y don Juan Carrasco tienen una vida totalmente
independiente el uno del otro hace más de ______.

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Firma y Rut