SEÑOR NOTARIO:

En el protocolo a su cargo sírvase usted elevar a

escritura pública, la siguiente declaración juramentada, la misma que se
regirá bajo las siguientes cláusulas estipulativas:

Primera: Compareciente:

Interviene en la celebración de este acto, la

señor _________, ecuatoriano, con cédula de ciudadanía Nro.
_________, estado civil soltero, estudiante, domiciliada en esta ciudad
Santa Rosa Provincia de El Oro, de ____edad, sin ningún impedimento
legal para declarar.

Segunda: Declaración Juramentada:

Por medio de esta manifestación

de voluntad, el compareciente, ______, libre y voluntariamente,
declara bajo juramento, lo siguiente:

1. Que desde el mes ___ del año __ hasta la actualidad me

encuentro viviendo en el domicilio ubicado ____ de mi señor Padre que
responde a los nombres de JOSÉ ANTONIO MURILLO CALDERÓN, con
C.C. _______, en razón que no soy propietario de ningún bien inmueble
en esta ciudad de Santa Rosa, ni en ningún lugar del país.

2. Debo manifestar que el suscrito ______ desde la fecha _________

hasta la actualidad no he tenido contacto con mi señora madre que
responde a los nombres de __________ con C.C. ______

3. Además, declaro bajo juramento que desde la fecha antes

manifestada hasta la actualidad no he vivido ni vivo con mi señora
madre ________, en razón de que ella se encuentra viviendo en los
ESTADO UNIDOS DE NORTEAMERICA, por tal razón reitero desde esa
fecha vivo en el domicilio de mi señor padre _________

4. Por último manifiesto de ser necesario autorizo, de ser procedente

se verifique ante el director o persona Encargada de Migración de El
Oro, para constatar la salida del país de mi señora madre __________
con C.C. _______

Tercera: Cuantía: indeterminada.

 Usted, señor Notario se dignará adicionar las demás formas
de ley, para la plena validez de este acto.

Señor Notario: