Colegio de Educación Profesional Técnica del

Estado de Quintana Roo

Jefatura de Proyecto de Servicios Escolares
PLANTEL LIC. JESÚS MARTÍNEZ ROSS - CHETUMAL

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
MATRICULA PERIODO FECHA
622137028 12223 2022-07-21
CARRERA
PTB en Enfermería General

NOMBRE
NAZLY NAIROBI JIMENEZ GOMEZ

DATOS GENERALES

FECHA DE NACIMIENTO: 2007-09-27 SEXO: MUJER NACIONALIDAD: MEXICANA

ENTIDAD NACIMIENTO: QUINTANA ROO CURP: JIGN070927MQRMMZA9
CRIP: 230040001201102

DOMICILIO ACTUAL DEL ALUMNO

MUNICIPIO: OTHÓN P. BLANCO LOCALIDAD: CALDERITAS

CP: 77960 COLONIA: 16 DE SEPTIEMBRE
CALLE/NUMERO: CALLE 3 5 37
CELULAR: 9831911832 TELEFONO: 9838318082 CORREO: nazlynairobi@gmail.com

DATOS DEL PADRE O TUTOR

NOMBRE: CINTHIA NIZAMAYKELI GOMEZ GOMEZ

CELULAR: 9831911832 TELEFONO: 9838318082 CORREO: nazlynairoobi@gmail.com

MUNICIPIO: OTHÓN P. BLANCO LOCALIDAD: CALDERITAS

CP: 77960 COLONIA: 16 DE SEPTIEMBRE
CALLE/NUMERO: CALLE 3 5 37
LUGAR DE TRABAJO: TELÉFONO:

DATOS MEDICOS Y DE SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUCIÓN MÉDICA: SEDENA N° AFILIACIÓN: E-322397 TIPO DE SANGRE: A+

DISCAPACIDAD: NO
ALERGIAS: NO
ENFERMEDAD CARDIACA: NO EPILEPSIA: NO
OTRAS ENFERMEDADES: Migraña con aura

2022 CONALEP QUINTANA ROO

Av. Benito Juárez 108, Col. Centro C.P. 77000. Chetumal, Quintana Roo, México
Teléfono: (01 983) 1293273 y 1293272. Correo: direcciongeneral@qroo.conalep.edu.mx
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ENCUESTA SOBRE TIC'S

¿TIENES PC (ESCRITORIO)? NO ¿TIENES LAPTOP? NO

¿TIENES SMARTPHONE? SI ¿TIENES TABLETA? NO
¿PLATAFORMA MOVIL? ANDROID ¿ACCESO A INTERNET? SI

ETNIAS

¿PERTENECES A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? NO ¿CUÁL?

¿HABLAS ALGUNA LENGUA INDÍGENA? NO ¿CUÁL?
¿HABLA TU PAPÁ ALGUNA LENGUA INDÍGENA? NO ¿CUÁL?
¿HABLA TU MAMÁ ALGUNA LENGUA INDÍGENA? NO ¿CUÁL?

¿TE SIENTES RESPETADO EN TU IDENTIDAD INDÍGENA POR LAS AUTORIDADES Y ALUMNOS DEL PLANTEL?
¿POR QUÉ NO TE SIENTES RESPETADO?

DATOS LABORALES DEL ALUMNO

LUGAR DE TRABAJO: NO TRABAJA

CARGO DESEMPEÑADO:
DOMICILIO DE TRABAJO:
TELÉFONO: EXTENSIÓN:

____________________________ ____________________________
NAZLY NAIROBI JIMENEZ GOMEZ CINTHIA NIZAMAYKELI GOMEZ GOMEZ
FIRMA DE ALUMNO FIRMA DE TUTOR

2022 CONALEP QUINTANA ROO

Av. Benito Juárez 108, Col. Centro C.P. 77000. Chetumal, Quintana Roo, México
Teléfono: (01 983) 1293273 y 1293272. Correo: direcciongeneral@qroo.conalep.edu.mx