2

Cursos de Especialización 2022

Diplomatura de Estudio en
Seguridad y Salud en el Trabajo

“METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES BAJO METODOLOGÍA ICAM”
Profesor: Mg. Rudy Cabeza Navarro

rudy.cabezan@gmail.com

Abril 2022
 3

SESIÓN 3

APLICACIÓN DE LA
METODOLOGÍA ICAM
(Método de Análisis de Causa de Incidentes)
 4

OBJETIVOS

Realizar la secuencia
Establecer tipos de de una investigación
eventos a investigar con
Conocer la metodología de accidentes e
la herramienta ICAM
(Método de análisis de
ICAM incidentes con alto
Causas de Incidentes) potencial aplicando la
metodología ICAM
 5

Mejores ICAM – mejor entendimiento de

fallas organizacionales, mejores acciones
preventivas y correctivas – menos lesiones
y cero fatalidades
 6

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES: Accidente e Incidente (sin daño)

Incidente

Criterio 1 de observación
POTENCIABILIDAD
Alto

Criterio 2 de observación
Accidente Incidente Alto Potencial
TIPO DE INCIDENTE

Fatal CTP STP

Criterio 3 de observación
IMPACTO

La empresa puede
proponer
Con daño material Con daño material Con daño material otros criterios

ICAM
Sin daño material
Sin daño material

ICAM
ABREVIADO
Medio Ambiente y Comunidades
 7

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES

Metodología
Metodología ICAM
ICAM Abreviado

Gerente General de la Operación designa Superintendente del área

1 Responsable
encargados
5 - 10 días (Recolección de datos, Organización de 3 – 5 días
2 Tiempo de Realización datos, ICAM, Acciones correctivas y preventivas y
Reporte)
Repositorio (donde se
3 guardará sistema de la Sistema único operativo Sistema único operativo
empresa)
Una vez validado por el responsable de la Validado por el Gerente de la compañía o
4 Cierre
investigación Superintendente del área definido.
• Gerente/Superintendente • Supervisor del área afectada
• Representante del CSSO (la cantidad opcional) • Supervisor experto
5 Equipo • Experto de otra compañía del grupo • Representante del CSSO (opcional)
• Administrador de contrato de EECC (en caso se • Administrador de contrato de EECC (en caso se
encuentre alguna involucrada) encuentre alguna involucrada)

La información es referencial, la empresa puede cambiar a los responsables

 8

ICAM: INCIDENT CAUSE ANALYSIS METHOD

(Método de Análisis de Causa de Incidentes)

ICAM se ha construido
partir del trabajo del
eminente psicólogo
organizacional y
experto en error
humano, profesor
James Reason
(Universidad de
Manchestere, UK) e
incorpora las mejoras
en las practicas de
Factores Humanos y ICAM es una metodología de análisis sistemático para una investigación
adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro de la
principios de Gestión organización en general y sistemas productivos que contribuyeron al incidente
de Riesgo.

VENTAJAS DE LA METODOLOGÍA ICAM
Modelo fácil de entender y
de fácil utilización por parte
de personal sin formación en
seguridad.
Identifica defensas ausentes
o fallidas para evitar que
errores humanos generen un
accidente.
Metodología aplicable en
accidentes e incidentes de
alto potencial complejos.
El desarrollo de la línea de
tiempo, permite ordenar y
entender los eventos que
condujeron al incidente lo
cual facilita la identificación
de las causas.
9
Metodología que por su
profundidad y amplitud
permite identificar las causas
de accidentes graves, fatales
y de alto potencial
Análisis de cada evento que
condujo a un accidentes e
incidentes de alto potencial
 10

07 PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN ICAM

Recopilación de datos Matriz de

Tabla ICAM resultados

1 2 3 4 5 6 7
Planificación de la
Acciones correctivas y
Acciones inmediatas investigación de Recopilación de datos Organización de datos Análisis ICAM Reporte de hallazgos
preventivas
accidentes

Tabla de cronogramas Factores

y procesos de los contribuyentes
5 ¿Por qué? y causas básicas
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07 PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN ICAM

Recopilación de datos Matriz de

Tabla ICAM resultados

1 2 3 4 5 6 7
Planificación de la
Acciones correctivas y
Acciones inmediatas investigación de Recopilación de datos Organización de datos Análisis ICAM Reporte de hallazgos
preventivas
accidentes

Tabla de cronogramas Factores

y procesos de los contribuyentes
5 ¿Por qué? y causas básicas
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PASO 1: ACCIONES INMEDIATAS

Respuesta a emergencias y aseguramiento del lugar

Iniciar el Plan de Determinar el nivel

Respuesta de Realizar pruebas de
necesario de la
Emergencia alcohol y drogas
investigación.

Sacar fotos/video de la
Preservar la escena del Realizar una evaluación escena antes de realizar
evento preliminar del nivel del cambios.
evento.

Identificar todas las Realizar las

Identificar e personas que podrían
implementar acciones notificaciones iniciales
tener información sobre de acuerdo con los
correctivas inmediatas el incidente y realizar requerimientos
entrevistas

PASO 1: ACCIONES INMEDIATAS
Composición del Equipo
POSICIONES DEL EQUIPO ICAM
Líder del Equipo ICAM
Facilitador ICAM
Especialista Técnico
Otros Representantes del Sitio
Otros Miembros Independientes
13
DESCRIPCIÓN DEL PUESTO
La persona mejor calificada con la experiencia y
habilidades correspondientes. Para incidentes
significativos reales, debe ser un gerente de
línea senior independiente
HSE Senior o Supervisor certificado como
Facilitador ICAM (opcional)
Habilidades específicas relevantes a la
investigación
Gerentes de línea y representantes de la fuerza
laboral con habilidades técnicas, habilidades
investigativas y/o experiencia relevante a la
naturaleza o ambiente del evento.
Expertos independientes del tema
 15

PASO 1: ACCIONES INMEDIATAS

Movilización al sitio

¿Que incluirías en el kit de investigación

para ir al sitio del evento?
 16

PASO 1: ACCIONES INMEDIATAS

Movilización al sitio
• Portapapeles, papel con líneas, papel • Envases de especímenes y bolsas zip-lock
gráfico y lápices • Sistema de Información Geográfica
• Cámara • Tarjetas “Fuera de Uso” o “Peligro”
• EPP adecuado para los requerimientos del • Candado de bloqueo
sitio • Plumones permanentes y/o de pizarra
• Cintas de barrera de alta visibilidad blanca
• Grabador de voz, pilas de repuesto, y • Pintura fluorescente en spray
cintas • Linterna y pilas
• Huincha de medir • Post It
• Tarjetas o calcomanías de identificación
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07 PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN ICAM

Recopilación de datos Matriz de

Tabla ICAM resultados

1 2 3 4 5 6 7
Planificación de la
Acciones correctivas y
Acciones inmediatas investigación de Recopilación de datos Organización de datos Análisis ICAM Reporte de hallazgos
preventivas
accidentes

Tabla de cronogramas Factores

y procesos de los contribuyentes
5 ¿Por qué? y causas básicas
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PASO 2: PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Se procede con las siguientes acciones
Visión General de la Gerencia
• Los términos de referencia, alcance de jurisdicción del Autorización para ingresar al sitio Se debe obtener
Equipo ICAM, requerimientos para privilegio profesional autorización para ingresar a la escena del evento para
legal y acuerdos de confidencialidad. asegurar que:
• Contexto del evento • La escena está segura
• Visión general de las operaciones • No se altera la evidencia sin autorización de las autoridades
• Detalles del evento, secuencia y hechos reglamentarias relevantes y el equipo de administración del
sitio

Visión General del Equipo ICAM

• Disponer visitas a la operación/sitio, entrevistas, Visita al Sitio
recolección de datos y recursos para la investigación Se debe realizar una evaluación oportuna de la escena del
• Establecer control de documentos, de los procedimientos evento para:
de registro y del reporte para la evidencia reunida • Familiarizarse
• Confirmar con el gerente de la operación/sitio las • Entender plenamente el contexto del incidente
entregas de los reportes en base al nivel de gravedad del • Estar informado con la etapa de planificación
evento.

Reunión de Planificación
• Establecimiento de un Centro y Recursos de Investigación
• Definición de los Términos de Referencia
• Desarrollo de un Plan de Acción
• Establecimiento del Control de Documentos y Registros
 19

PASO 2: PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Carta Gantt
La Carta Gantt es una herramienta que define las actividades
necesarias para completar el trabajo de un proyecto en un plazo
determinado, y la relación lógica de ejecución entre ellas.
Carta Gantt:
Elaboración de un plan de acción, a través de una Carta Gantt,
implica las acciones y asignar las tareas, la programación y los
requerimientos, tales como :
• Inspección en el área del trabajo
• Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos,
procedimientos, documentos y organización.
• Proceso de investigación y análisis
• Proceso de comunicación (presentación, clientes interno o
externo.
• Redacción de informes
• Identificación de acciones preventivas y correctivas.
• Revisión por parte de la Gerencia.
• Cliente externo o interno
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07 PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN ICAM

Recopilación de datos Matriz de

Tabla ICAM resultados

1 2 3 4 5 6 7
Planificación de la
Acciones correctivas y
Acciones inmediatas investigación de Recopilación de datos Organización de datos Análisis ICAM Reporte de hallazgos
preventivas
accidentes

Tabla de cronogramas Factores

y procesos de los contribuyentes
5 ¿Por qué? y causas básicas
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3. RECOLECTAR DE DATOS: PEEPO

P PERSONA E ENTORNO E EQUIPOS
Método de Recopilación
Método de recopilación Método de Recopilación
• Observación, revisión • Revisión
• Entrevistas
• Inspección, fotografía • Prueba
• Declaraciones
• Reconstrucción • Operación, peritaje
• Observación

P PROCEDIMIENTOS
Método de Recopilación
• Revisión
• Comparación

ORGANIZACIÓN
Método de Recopilación
• Revisión
• Comparación
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07 PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN ICAM

Recopilación de datos Matriz de

Tabla ICAM resultados

1 2 3 4 5 6 7
Planificación de la
Acciones correctivas y
Acciones inmediatas investigación de Recopilación de datos Organización de datos Análisis ICAM Reporte de hallazgos
preventivas
accidentes

Tabla de cronogramas Factores

y procesos de los contribuyentes
5 ¿Por qué? y causas básicas
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PASO 4: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Evaluación de la información

EVALUACIÓN DE LA INFORMACIÓN
El equipo investigador debe establecer los hechos del accidente.
Por lo tanto, es importante que el equipo haga una distinción
entre los hechos y las opiniones.
 25

PASO 4: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Ejemplos: Evaluación de la información
▪ El área donde se encuentra el colaborador registra polvo de sílice libre a
Hecho
concentraciones de 0.1792mg/m3, generando problemas de salud en las
vías respiratorias, teniendo en cuenta que TWA es de: 0.05 mg/m3

▪ En el área donde trabajo existe tanto polvo de sílice que me puede matar Opinión

▪ En esta área hace mucho ruido, tarde o temprano nos vamos a quedar
Opinión
sordos

▪ Los trabajos con gatas neumáticas generan ruidos de 117 dBA, siendo
Hecho
esta exposición perjudicial, puesto que 85 dBA es lo máximo que
debemos exponernos en 08 horas.
 26

PASO 4: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Cronograma o línea del tiempo
Evento: día y hora

EVENTO
A3 ACCIONES A2 ACCIONES A1 ACCIONES B1 ACCIONES

Pre-Incidente Post-Incidente
Paso 2 Paso 1 Paso 3
Avanzar hacia delante en el
Retroceder en el tiempo,
Descripción del evento: tiempo, desde el evento o
identificar la secuencia de
Descripción del evento, identificar la secuencia
acciones anteriores al
incluyendo hora, fecha y posterior al evento hasta
evento
detalles de donde ocurrió y que la situación estuvo
personas involucradas bajo control

Paso 4

Validación de la secuencia temporal con el personal directamente involucrado en el evento. Este paso es importante para asegurar que el equipo de investigación ha entendido que los
resultados fueron las acciones que condujeron al evento
 27

PASO 4: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Proceso de los 5 Por qué?
Factores Contribuyentes: Son aquellos factores que se encuentran relacionados con los resultados del evento y apoyaron la secuencia
de acciones que generó el evento (Defensas, Acciones, Condiciones, Factores Organizacionales).
Causa Básica, Causa Subyacente, Causa Raíz: es un Factor Organizacional, según se determine por el análisis ICAM, que contribuye al
evento. Son las causas, que forman las bases sobre las cuales ocurren todas las acciones que condujeron al evento.
No Confundir: Causa Básica según el modelo de causalidad de las pérdidas (F.Bird) (Factores Personales y del Trabajo)

EVENTO
A3 ACCIONES A2 ACCIONES A1 ACCIONES B1 ACCIONES

Paso 5

Identificación de acciones relevantes: Las acciones relevantes corresponden a los errores o desviaciones cometidas por las personas o acciones que no deberían
haber ocurrido
 28

PASO 4: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Proceso de los 5 Por qué?
Desarrollar un diagrama de los 5 Por Qué y etiquetar la respuesta final de cada rama como Y o N donde Y indica
que el ítem es Factor Contribuyente y N indica un Factor No Contribuyente. Los factores contribuyentes
entonces se vinculan al Factor Organizacional relevante (falla en el sistema).

Paso 1
Paso 2
Para cada acción relevante se debe
comenzar el proceso de los 5 Por Qué Etiquetar la respuesta final de cada rama como
preguntando, ¿Por Qué?‟. Continuar “Y” o “N” donde
preguntando ¿Por Qué?‟ de la respuesta Y=Factor Contribuyente
anterior hasta que no se pueda contestar N=Factor no contribuyente.
más la pregunta.

Paso 3 Paso 4
Asegurar que cada respuestas sea Cualquier acción o condición que se presuma
numerada para poder reconstruir la línea de requiere mayor investigación debe estar
claramente marcado para que esta información
tiempo y el proceso de los 5 Por Qué. sea agregada.
 29

PASO 4: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Proceso de los 5 Por qué?
EVENTO
A3 ACCIONES A2 ACCIONES A1 ACCIONES B1 ACCIONES

1 Por qué? 2 Por qué? 3 Por qué?

4 Por qué? 5 Por qué?

C3 ACCIONES C2 ACCIONES C1 ACCIONES

1 Por qué? 2 Por qué? 3 Por qué? N

Paso 6
Análisis acciones relevantes
En base a la evidencia recolectada durante la investigación analice mediante la metodología de los 5 ¿Por qué? Por que se generaron los eventos relevantes
 30

METODOLOGÍA DE LOS 5 POR QUÉ?

1 Por qué?
El análisis de los 5 ¿por qué? es uno de los
muchos métodos para encontrar la raíz de un
2 Por qué?
daño. Consiste en un método interrogativo, en
3 Por qué?
el que se pregunta por qué se produjo cada
evento que precedió al daño hasta encontrar la 4 Por qué?
causa raíz.
5 Por qué?
Generalmente, se necesitan solo 5 preguntas
para obtener la respuesta que buscas, de ahí el
nombre «5 Por qué».
 31

METODOLOGÍA DE LOS 5 POR QUÉ?

Efecto Efecto

Problema Por qué? Elemento 1 Por qué? Elemento 2………

Causa Causa
 32

CASO TOYOTA

Por qué? El fusible se quemó debido a una sobrecarga

Por qué? Los cojinetes no contaban con suficiente lubricación

Por qué? La bomba de lubricación no estaba haciendo circular suficiente aceite

Así pues, una suciedad en la bomba

debido a la ausencia de filtro generó
una sobrecarga en el fusible lo que La bomba se encontraba obstruida con virutas de metal
finalmente ocasionó la avería de la Por qué?
máquina. En este ejemplo cada causa
trae su propio efecto, por lo que
actuando sobre el quinto por qué,
debería solucionar el problema de Por qué? La bomba no cuenta con filtro. Esto causó que
raíz.
 33

METODOLOGÍA DE LOS 5 POR QUÉ? DATOS IMPORTANTES

1 Por qué? 1 Por qué? 1 Por qué?

2 Por qué? 2 Por qué? 2 Por qué?

3 Por qué?
3 Por qué? 3 Por qué?
4 Por qué?

4 Por qué? CAUSA 5 Por qué?

RAIZ
CAUSA
5 Por qué? 6 Por qué?
RAIZ

7 Por qué?
CAUSA Causa raíz: Si lo soluciones acabas
RAIZ con toda la cadena y las demás que
8 Por qué?
vengan e ella
CAUSA
RAIZ
 34

METODOLOGÍA DE LOS 5 POR QUÉ? SIMPLE

1° Por qué? 2° Por qué? 3° Por qué? 4° Por qué? 5° Por qué?

Elemento 1 Elemento 2 Elemento 3 Elemento 4 Elemento 5

Problema
1° Por qué? 2° Por qué? 3° Por qué? 4° Por qué? 5° Por qué?
Descripción
del Elemento 1 Elemento 2 Elemento 3 Elemento 4 Elemento 5
evento

1° Por qué? 2° Por qué? 3° Por qué? 4° Por qué? 5° Por qué?

Elemento 1 Elemento 2 Elemento 3 Elemento 4 Elemento 5

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METODOLOGÍA DE LOS 5 POR QUÉ? MULTIPLE

1° Por qué? 2° Por qué? 3° Por qué? 4° Por qué? 5° Por qué?

Elemento 1 Elemento 2 Elemento 3 Elemento 4 Elemento 5

Problema
2° Por qué? 3° Por qué? 4° Por qué? 5° Por qué?
Descripción
del Elemento 2 Elemento 3 Elemento 4 Elemento 5
evento
1° Por qué? 2° Por qué? 3° Por qué? 4° Por qué? 5° Por qué?

Elemento 1 Elemento 2 Elemento 3 Elemento 4 Elemento 5

3° Por qué? 4° Por qué? 5° Por qué?

Elemento 3 Elemento 4 Elemento 5

4° Por qué? 5° Por qué?

Elemento 4 Elemento 5
 36

EJERCICIO DE APLICACIÓN
1° Por qué? Falta de supervisión para
La revisión del programa
Choque con un árbol de repartos
2° Por qué?

Conductor gravemente
herido No responde los frenos
3° Por qué?

El conductor de un camión al descender por

una pendiente pronunciada, cuando efectuaba
Frenos en mal estado
el reparto diario de productos fabricados en
jornada de noche, por una carretera 4° Por qué?
alternativa, al estar la vía habitual colapsada
por la lluvia, y con la furgoneta auxiliar No se revisaron los frenos
sobrecargada, no les responden los frenos y
choca contra un árbol resultando gravemente
5° Por qué?
herido
Apuro en realizar la entrega
de productos – retrasos
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TALLER

▪ Recolecte evidencias mediante el PEEPO

▪ Realice la línea del tiempo, eventos relevantes y 5 porqué
 Conclusiones

© Rudy Alexis Cabeza Navarro, 2022

Diplomatura de Estudio en Seguridad y Salud en el Trabajo. “Metodologías para la Investigación de Accidentes” Tercer ciclo.
Material de enseñanza. Lima: Pontificia Universidad Católica del Perú, Cursos de Especialización – FCI.

Profesora:
Mg. Rudy Cabeza Norma Velásquez Rodríguez
Navarro
 CONCLUSIONES

No te olvides de analizar el evento Puedes hacer un check list de PEEPO

para definir si realizaras el ICAM para ayudarte a recordar los detalles
completo o el abreviado. de la información solicitada.

Las evidencias deben ser objetivas y La metodología de los 5 por que? Se

no subjetivas. divide en unicausal o pluricausal.

© Rudy Alexis Cabeza Navarro, 2022

Diplomatura de Estudio en Seguridad y Salud en el Trabajo. “Metodologías para la Investigación de Accidentes” Tercer ciclo.
Material de enseñanza. Lima: Pontificia Universidad Católica del Perú, Cursos de Especialización – FCI.

Profesora:
Mg. Rudy Cabeza Norma Velásquez Rodríguez
Navarro
 GRACIAS

GRACIAS
SESIÓN 3 Recuerden hacer sus
tareas y analizar la
APLICACIÓN DE LA
presentación
METODOLOGÍA ICAM

Mg. Rudy Cabeza

© Rudy Alexis Cabeza Navarro, 2022

Diplomatura de Estudio en Seguridad y Salud en el Trabajo. “Metodologías para la Investigación de Accidentes” Tercer ciclo.
Material de enseñanza. Lima: Pontificia Universidad Católica del Perú, Cursos de Especialización – FCI.
GRACIAS
Profesora:
Mg. Rudy Cabeza Norma Velásquez Rodríguez
Navarro