A QUIEN CORRESPONDA:

En fecha ___________________ del año en curso, siendo aproximadamente las

____________ es mi deseo otorgar el más amplio perdón, que en derecho
proceda por las lesiones causadas, a favor del conductor del vehículo marca
____________________con numero de placas____________ de
nombre___________________________________________ no reservándome
ningún tipo de acción ya sea de carácter penal, civil o de cualquier otra índole sin
formular querella para así convenir a mis intereses y enterado del alcance legal del
presente escrito.

ACEPTO y me doy por resarcido (a) de las lesiones causadas

NOMBRE Y FIRMA